RESUMEN:<\/p>\n
La neumon\u00eda es un cuadro infeccioso cuya incidencia est\u00e1 en clara relaci\u00f3n con la edad del paciente. En pacientes institucionalizados constituye la 2\u00aa causa de muerte en general y la 1\u00aa por cuadro infeccioso. La clasificaci\u00f3n de la Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of American ha generado una controversia con las neumon\u00edas adquiridas en la comunidad (NACS) entre los investigadores Europeos que ponen m\u00e1s \u00e9nfasis en la importancia de la situaci\u00f3n funcional del paciente para la estratificaci\u00f3n del riesgo como de m\u00e1s utilidad a la hora de tomar decisiones cl\u00ednicas y pron\u00f3sticas.<\/p>\n
<\/p>\n
Neumon\u00eda en pacientes con demencia avanzada<\/b><\/p>\n
Antonio Cardona Pel\u00e1ez. M\u00e9dico. Grupo El Yate.<\/p>\n
PALABRAS CLAVE: Neumon\u00eda, edad, situaci\u00f3n funcional, estratificaci\u00f3n, riesgo, CURB-65.<\/p>\n
KEY WORDS: Pneumonia, age, functional status, stratification, risk, CURB-65.<\/p>\n
ABSTRACT: Pneumonia is an infectious whose incidence is clearly related to the patient’s age. In institutionalized patients is the 2nd leading cause of death in general and the 1st due to infections. The classification of the Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of American has generated a controversy with the NACS among European researchers that put more emphasis on the importance of the functional status of the patient for risk stratification as more useful when clinical and prognostic decisions.<\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N.<\/p>\n
Podr\u00edamos definir la neumon\u00eda como una infecci\u00f3n aguda del par\u00e9nquima respiratorio, con un cuadro cl\u00ednico caracter\u00edstico y que va acompa\u00f1ado de infiltrados en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax. Este cuadro es de un gran impacto sanitario, tal es as\u00ed que ya Sir William Osler la defini\u00f3 como \u201cthe old man\u00b4s friend\u201d.<\/p>\n
Hoy en d\u00eda esa asociaci\u00f3n con la edad sigue vigente, tal es as\u00ed que el 70% de los ingresos por neumon\u00eda en adultos los son por encima de los 65 a\u00f1os. Un dato com\u00fan de consenso es que la incidencia de esta enfermedad aumenta con la edad, siendo el cuarto diagn\u00f3stico m\u00e1s frecuente al alta hospitalaria en mayores de 65 a\u00f1os\u00a0(1) y la sexta causa de muerte (2).<\/p>\n
La neumon\u00eda se muestra como la segunda causa de infecci\u00f3n entre los ancianos que viven en Residencias de la tercera edad y la 1\u00aa causa de muerte por infecci\u00f3n (3). La incidencia es de 3,4 casos por mil habitantes y a\u00f1o en mayores de 75 a\u00f1os. En residencias de ancianos la incidencia es mayor en torno a 365 casos por mil habitantes y a\u00f1os, siendo la mayor causa de traslado al hospital (4).<\/p>\n
ETOLOG\u00cdA.<\/p>\n
La primera causa de neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC), incluidos los mayores de 65 a\u00f1os, es el Streptococcus pneumoniae. Seguida de Haemophilus influenzae sobre todo en aquellos con enfermedades subyacentes como EPOC o tabaquismo, siendo infrecuente en adultos. La infecci\u00f3n por Moraxella catarrhalis es m\u00e1s rara y afecta m\u00e1s a pacientes ancianos con EPOC y por \u00faltimo el Staphylococcus aureus t\u00edpico en pacientes m\u00e1s j\u00f3venes inmunodeprimidos (VIH avanzada).<\/p>\n
En caso neumon\u00eda por aspiraci\u00f3n los g\u00e9rmenes m\u00e1s frecuentes son los anaerobios seguidos de S. aureus, H. Influenzae y S. pneumoniae.<\/p>\n
En las neumon\u00edas que aparecen en residencias asistidas, los agentes m\u00e1s frecuentes son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, bacilos gran negativos y anaerobios (5).<\/p>\n
CLASIFICACI\u00d3N.<\/p>\n
Hasta el a\u00f1o 2005 las neumon\u00edas se clasificaban en: Neumon\u00eda adquirida en comunidad (NAC), Neumon\u00eda de adquisici\u00f3n hospitalaria (NAH) y Neumon\u00eda en pacientes inmunodeprimidos. En este a\u00f1o las sociedades American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America propone la actualizaci\u00f3n de las gu\u00edas cl\u00ednicas con una nueva clasificaci\u00f3n: Neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC), Neumon\u00eda de adquisici\u00f3n hospitalaria (NAH), Neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n, Neumon\u00eda en paciente inmunodeprimido y Neumon\u00eda relacionada con asistencia sanitaria o Neumon\u00eda asociada a cuidados de salud (NACS).<\/p>\n
Este concepto de las neumon\u00edas adquiridas en la comunidad (NACS) surge por la recopilaci\u00f3n de datos retrospectivos de EE.UU. que agrupan una poblaci\u00f3n no hospitalaria pero que est\u00e1 en frecuente contacto con el Sistema Sanitario y por lo tanto, con mayor riego de infecciones por g\u00e9rmenes multirresistentes. Teniendo esto en cuenta dividen a su vez las neumon\u00edas adquiridas en la comunidad (NACS) en cuatro grupos:<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hospitalizaci\u00f3n durante dos d\u00edas o m\u00e1s en los 90 d\u00edas previos.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Residentes en centros asistenciales (Residencias).<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En tratamiento ambulatorio endovenoso con quimioterapia, hemodi\u00e1lisis o curas de lesiones cut\u00e1neas en os \u00faltimos 30 d\u00edas.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Convivientes de portadores cr\u00f3nicos de pat\u00f3genos resistentes.<\/p>\n
Estamos ante el 17-22% de las neumon\u00edas que se atienden en un hospital, mostrando una mayor mortalidad que depende fundamentalmente de la edad y la situaci\u00f3n funcional previa del paciente. La capacidad funcional basal del paciente es un factor directamente asociado a mayor mortalidad siendo 1.4 veces m\u00e1s frecuente en pacientes que requieren de silla de ruedas y cuatro veces superior en los encamados (3).<\/p>\n
CONTROVERSIA.<\/p>\n
Ante esta clasificaci\u00f3n son cada vez son m\u00e1s los autores Europeos que se muestran partidarios en reevaluar el t\u00e9rmino neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC) aportando diversas razones: Consideran que la poblaci\u00f3n que agrupa este tipo de poblaci\u00f3n es muy heterog\u00e9nea en cuanto a factores de riesgo, comorbilidad, estado funcional, etc.; El t\u00e9rmino neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC) no tiene en cuenta la gravedad de la neumon\u00eda, los factores de riesgo individuales para g\u00e9rmenes multiresistentes ni la epidemiolog\u00eda local; Los estudios realizados en hospitales Europeos en pacientes ingresados por NAC, entre ellos el de Carratal\u00e0 et al. en nuestro medio a\u00edslan como germen m\u00e1s frecuente el S. pneumoniae (28%) seguido de H. Influenzae (12%) y P. aeruginosa y S. aureus solo en un 1.6 y 2.4% respectivamente (1).<\/p>\n
Parece que estos ancianos mueren generalmente por ser mayores y tener peor estado funcional basal independientemente de donde se origina el proceso infeccioso, bien sea en Residencia o Comunidad. Todo lo anteriormente expuestos lleva cada vez a m\u00e1s investigadores a darle m\u00e1s importancia a la <\/p>\n
<\/p>\n
valoraci\u00f3n del riesgo individual de neumon\u00eda por g\u00e9rmenes multirresistentes en los ancianos, teniendo especialmente en cuenta el estado funcional (6), el riesgo de aspiraciones y el uso de antibi\u00f3ticos previos.<\/p>\n
ESTRATIFICACI\u00d3N DEL RIESGO.<\/p>\n
Como resultado de la controversia anterior en los \u00faltimos a\u00f1os se ha potenciado la necesidad de estratificar la gravedad de la neumon\u00eda para poder tomar una decisi\u00f3n cl\u00ednica y valorar pron\u00f3sticamente al paciente. Para ello se han utilizado los siguientes \u00edndices, el PSI (el m\u00e1s utilizado y validado), el CURB-65 y posteriormente el CURB-75 m\u00e1s espec\u00edfico para mayores de 65 a\u00f1os.<\/p>\n
El PSI (Pneumonia Severity Index) fue desarrollado por Fine et al. En 1997. Consta de 20 items de datos demogr\u00e1ficos, comorbilidad, nivel de conciencia, datos de laboratorio y radiogr\u00e1ficos. Con todos ellos se obtiene una estratificaci\u00f3n del riesgo en cinco niveles de los cuales del I al III recomienda tratamiento ambulatorio; del III-IV ingreso hospitalario y el V ingreso en UCI. Como limitaciones se han descrito su complejidad y la dificultad para obtener la informaci\u00f3n en algunos niveles asistenciales como es el caso de Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n
El CURB-65 intenta subsanar estas limitaciones valorando solamente 5 \u00edtems que son f\u00e1cilmente disponibles en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica: Confusi\u00f3n, urea, frecuencia respiratoria, tensi\u00f3n arterial y edad; existe incluso una versi\u00f3n simplificada para el uso ambulatorio. Ver tabla 1.<\/p>\n
Un par de metaan\u00e1lisis muestran que estos tres \u00edndices son comparables, si bien el PSI es m\u00e1s sensible y el CURB-65 el m\u00e1s espec\u00edfico en la predicci\u00f3n de mortalidad (1).<\/p>\n
Existe una escala modificada CURB-75 para la valoraci\u00f3n pron\u00f3stica inicial de los pacientes mayores de 65 a\u00f1os (la edad aisladamente no es una raz\u00f3n suficiente para clasificar a todos los mayores de 65 a\u00f1os como de riesgo elevado) (7).<\/p>\n
MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS.<\/p>\n
La cl\u00ednica caracter\u00edstica en pacientes ancianos fr\u00e1giles suele ser diferente a la del paciente m\u00e1s joven, as\u00ed los signos m\u00e1s frecuente que aparecen en la neumon\u00eda son la taquipnea, tos y fiebre, pero se estima que en un 30-35% de los pacientes fr\u00e1giles no aparece alguno de estos signos. Un 30-a 50% de los casos aparecen sin fiebre, el 55% sin tos y el 45% sin disnea, e incluso, un 20% sin ninguno de ellos(8).<\/p>\n
Ante cualquier anciano con deterioro generalizado reciente y\/o descompensaci\u00f3n aguda de enfermedades concomitantes, debemos tener un alto grado de sospecha de neumon\u00eda.<\/p>\n
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.<\/p>\n
La prueba de primera elecci\u00f3n es la Radiograf\u00eda de t\u00f3rax, con un 7% aproximadamente de falsos negativos y en pacientes encamados su sensibilidad es de un 65% en la radiograf\u00eda inicial. Por lo que hay que valor la conveniencia de repetirla a las 24-48 horas. Esta prueba ayuda a realizar diagn\u00f3stico diferencial con otras enfermedades, establecer la gravedad del proceso y ayuda al pron\u00f3stico.<\/p>\n
De los marcadores biol\u00f3gicos, el m\u00e1s usado es la PCR, la cual es \u00fatil para el diagn\u00f3stico si PCR> 33 y seguimiento (PCR>106 sugiere gravedad del proceso) (1).<\/p>\n
Diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico, han sido objeto de un intenso debate dado que los hemocultivos no identifican el germen causante en el 50% de los casos y pueden demorar el inicio del tratamiento. La American Thoracic Society no recomienda los estudios microbiol\u00f3gicos de rutina (9). Deben tomarse dos hemocultivos en caso de pacientes con ingreso en UVI o con factores de riesgo de bacteriemia.<\/p>\n
TRATAMIENTO.<\/p>\n
Nos centraremos en tratamiento de aquellos casos de paciente mayores de 65 a\u00f1os, teniendo siempre en cuenta que la administraci\u00f3n del antibi\u00f3tico debe realizarse lo antes posible, si puede ser en el Servicio de urgencias y siempre antes de las 8 horas del diagn\u00f3stico. Mantendremos el antibi\u00f3tico al menos 48-72 horas despu\u00e9s del control de la fiebre y siempre como m\u00ednimo 5 d\u00edas. Debemos valorar a la hora de elegir el antibi\u00f3tico su relaci\u00f3n seguridad \u2013 coste.<\/p>\n
Las recomendaciones para el tratamiento se recogen en la tabla 2.<\/p>\n
TABLAS:<\/p>\n
| CURB-65<\/b><\/td>\n | Puntuaci\u00f3n total<\/b><\/td>\n | Mortalidad<\/b><\/td>\n | \u00a0<\/b><\/td>\n<\/tr>\n| FACTORES CL\u00cdNICOS<\/b><\/td>\n | PUNTOS<\/b><\/td>\n | <\/td>\n | <\/td>\n | <\/td>\n<\/tr>\n | Confusi\u00f3n<\/b><\/td>\n | 1 punto<\/td>\n | 0<\/td>\n | 0,6%<\/td>\n | *<\/td>\n<\/tr>\n | BUN> 19 mg\/dl<\/b><\/td>\n | 1 punto<\/td>\n | 1<\/td>\n | 2,7%<\/td>\n | **<\/td>\n<\/tr>\n | FR> 30 rpm<\/b><\/td>\n | 1 punto<\/td>\n | 2<\/td>\n | 6,8%<\/td>\n | ***<\/td>\n<\/tr>\n | PAS<90 mmHg o PAD<60 mmHg<\/b><\/p>\n | Edad > 65 a\u00f1os.<\/b><\/td>\n 1 punto<\/p>\n | 1 punto<\/td>\n 3<\/p>\n | 4<\/td>\n 14%<\/p>\n | 27%<\/td>\n ****<\/td>\n<\/tr>\n | \u00a0<\/b><\/td>\n | <\/td>\n | <\/td>\n | <\/td>\n | <\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n | * Bajo riesgo.<\/b><\/p>\n ** Considerar tto. ambulatorio.<\/b><\/p>\n *** Corta hospitalizaci\u00f3n o tto. ambulatorio estrechamente supervisado.<\/b><\/p>\n ****Neumon\u00eda grave; ingresar y considerar ingreso en UCI<\/p>\n Tabla 1 Estratificaci\u00f3n riesgo seg\u00fan CURB-65.<\/p>\n Neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC) con tratamiento domiciliario<\/b><\/p>\n <65 a\u00f1os sin enfermedad subyacente cr\u00f3nica<\/b><\/p>\n Germen m\u00e1s com\u00fan: Neumococo<\/p>\n Antibi\u00f3tico de primera elecci\u00f3n: Amoxicilina (1 gramo\/8 horas) v\u00eda oral 10 d\u00edas.<\/p>\n Antibi\u00f3tico alternativo:<\/p>\n Levofloxacino (500 mg\/24 horas) o Moxifloxacino (400 mg\/24 horas) v\u00eda oral 7-10 d\u00edas.<\/p>\n <\/p>\n >65 a\u00f1os o con enfermedad subyacente cr\u00f3nica y\/o fumador.<\/b><\/p>\n Germen m\u00e1s com\u00fan: H. Influenzae<\/p>\n Antibi\u00f3tico de primera elecci\u00f3n: Amoxicilina con \u00e1cido clavul\u00e1nico (875mg\/125 mg\/8 horas) o (2000\/125 mg\/12 horas)<\/p>\n Antibi\u00f3tico alternativo: Levofloxacino (500 mg\/24 h) o Moxifloxacino (400mg\/24 horas) v\u00eda oral 7-10 d\u00edas<\/p>\n Neumon\u00eda por probable etiolog\u00eda por g\u00e9rmenes at\u00edpicos.<\/b><\/p>\n Antibi\u00f3tico de primera elecci\u00f3n: Azitromicina (500mg\/24 h) v\u00eda oral 3 d\u00edas<\/p>\n Antibi\u00f3tico alternativo: Si sospecha de C. burnetti o Chlamydia spp. doxiciclina (100mg\/12 horas) v\u00eda oral 7 a 10 d\u00edas.<\/p>\n Sospecha etiol\u00f3gica que no orienta a ning\u00fan germen<\/b><\/p>\n Antibi\u00f3tico de primera elecci\u00f3n: Levofloxacino (500 mg\/24 horas) o moxifloxacino (400 mg\/24 horas) v\u00eda oral 7-10 d\u00edas.<\/p>\n Antibi\u00f3tico alternativo:<\/p>\n Amoxicilina (1 gramo\/8 horas) v\u00eda oral 10 d\u00edas asociada a un macr\u00f3lido como azitromizina (500mg\/24 horas) v\u00eda oral 3 d\u00edas.<\/p>\n Neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC) con tratamiento en el hospital<\/b><\/p>\n Neumon\u00edas sin criterio de gravedad.<\/b><\/p>\n Germen m\u00e1s com\u00fan: S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus y bacilos gramnegativos ent\u00e9ricos.<\/p>\n Antibi\u00f3tico de primera elecci\u00f3n: Levofloxacino 500 mg \/12 horas durante 5 d\u00edas v\u00eda intravenosa.<\/p>\n Antibi\u00f3tico alternativo: Amoxicilina clavul\u00e1nico (1000 mg\/200mg\/ 8 horas v\u00eda intravenosa o ceftriaxona (1 gramo\/24 h) v\u00eda intravenosa.<\/p>\n Neumon\u00edas con criterios de gravedad.<\/b><\/p>\n Germen m\u00e1s com\u00fan: S. pneumoniae, L. pneumophila, H. influenza, S. aureus y bacilos gramnegativos ent\u00e9ricos.<\/p>\n Antibi\u00f3tico de primera elecci\u00f3n: Ceftriaxona (1 o 2 gr \/24 h) v\u00eda intravenosa + Levofloxacino (500\/12 horas) v\u00eda intravenosa.<\/p>\n Si factores de riesgo de Pseudomona aeruginosa cefepima \/2 gramos\/8 horas) v\u00eda intravenosa + levofloxacino 500\/12 mg\/24 horas) v\u00eda intravenosa.<\/p>\n Antibi\u00f3tico alternativo: Ceftriaxona+ azitromicina (500 mg\/24 horas) iv. Durante tres d\u00edas.<\/p>\n Si alergia betalact\u00e1micos levofloxacino iv a\u00f1adiendo aztreonam (2 gramos\/8 horas) o amikaina (15 mg\/kg\/24 h) iv si hay sospecha de P. aeruginosa.<\/p>\n Neumon\u00edas por aspiraci\u00f3n.<\/b><\/p>\n Antibi\u00f3tico de primera elecci\u00f3n: Amoxicilina clavul\u00e1nico 2000\/200 mg\/8 h) v\u00eda intravenosa.<\/p>\n En neumon\u00edas graves ertapenem (1 gramo\/24 horas) iv + levofloxacino 500 mg \/12 horas) v\u00eda intravenosa.<\/p>\n Antibi\u00f3tico alternativo: Si alergia a betalact\u00e1micos: Clindamicina (600 mg\/6 horas) iv + levofloxacino (500 mg\/12 horas).<\/p>\n Tabla 2 Tratamiento de las NAC.<\/p>\n Bibliograf\u00eda<\/p>\n 1. Actualizaci\u00f3n de la neumon\u00eda en el anciano. H. Torres, Olga, y otros, y otros.<\/b> 2, Barcelona\u00a0: El Servier, 2013, Rev Esp Geriatria Gerontolog\u00eda., Vol. 48, p\u00e1gs. 72-78.<\/p>\n 2. \u00bfEs adecuado ingresar a los ancianos con neumon\u00eda en las Unidades de Corta Estancia? H. Torres, Olga y Ruiz, Dimingo.<\/b> 2011, Rev Exp Geratr Geront, Vol. doi:10.1016\/j.regg.2011.04.007.<\/p>\n 3. Neumon\u00eda en la poblaci\u00f3n mayor de 70 a\u00f1os y con estado funcional limitado: estudio caso-control de pacientes institucionalizados. Serra Sanchis, B., y otros, y otros.<\/b> 11, 2007, Rev Clinica Espa\u00f1ola, Vol. 207, p\u00e1gs. 548-54.<\/p>\n 4. Neumon\u00eda adquirida en comunidad en los servicios de urgencias espa\u00f1oles. Moya Mir, M.S.<\/b> 1, 2009, Rev. Esp Quimioterapia, Vol. 22, p\u00e1gs. 1-3.<\/p>\n 5. Estudio y tratamiento de las neumin\u00edas de adquisici\u00f3n comunitaria en los adultos.Medicina . Pach\u00f3n, Jer\u00f3nimo, y otros, y otros.<\/b> 2, Barc\u00a0: s.n., 2009, Medicina Clinica, Vol. 133, p\u00e1gs. 63-73.<\/p>\n 6. Functinal status as a risk factor for mortality in very elderly patientes with pneumonia. Cabr\u00e9, Mateu, y otros, y otros.<\/b> 5, Barc\u00a0: s.n., 2008, Medicina Cl\u00ednica, Vol. 131, p\u00e1gs. 167-70.<\/p>\n 7. Utilidad de la escala de severidad modificada CRB75 en el manejo del paciente anciano en neumon\u00eda adquirida en comunidad. Ochoa Gondar, Olga, y otros, y otros.<\/b> Vol. http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.aprim.2012.12.005.<\/p>\n 8. Vega Andi\u00f3n, Jos\u00e9 Manuel y Rodriguez Pascual, Carlos.<\/b> Tratado de Geriatr\u00eda para residentes. 1. s.l.\u00a0: Sociedad Espa\u00f1ola de Geriatria y Gerontolog\u00eda. p\u00e1gs. 417-428.<\/p>\n 9. Neumon\u00eda adquirda en comunidad. Manejo en la unidad de urgencias. Moreno Martinez, Diego Alberto.<\/b> 2, Bogot\u00e1\u00a0: s.n., 2008, Universidad M\u00e9dica Bogot\u00e1, Vol. 49, p\u00e1gs. 221-230.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Neumon\u00eda en pacientes con demencia avanzada RESUMEN: La neumon\u00eda es un cuadro infeccioso cuya incidencia est\u00e1 en clara relaci\u00f3n con la edad del paciente. En pacientes institucionalizados constituye la 2\u00aa causa de muerte en general y la 1\u00aa por cuadro infeccioso. La clasificaci\u00f3n de la Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of American ha … <\/p>\n |