{"id":16188,"date":"2013-09-20T11:11:42","date_gmt":"2013-09-20T09:11:42","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=16188"},"modified":"2020-12-08T10:49:42","modified_gmt":"2020-12-08T09:49:42","slug":"tromboembolismo-pulmonar-revision-bibliografica-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tromboembolismo-pulmonar-revision-bibliografica-diagnostico\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Diagn\u00f3stico de tromboembolismo pulmonar"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Diagn\u00f3stico de tromboembolismo pulmonar<\/b><\/h3>\n

DEFINICI\u00d3N<\/b><\/p>\n

Se define con el nombre de tromboembolismo pulmonar (TEP) al estado cl\u00ednico y anatomopatol\u00f3gico producido por la interrupci\u00f3n del riego sangu\u00edneo de una porci\u00f3n del pulm\u00f3n por obstrucci\u00f3n de su vaso aferente. El embolismo pulmonar agudo, muchas veces no diagnosticado en vida, ha sido reconocido como una complicaci\u00f3n com\u00fan y la causa de muerte de muchos pacientes cl\u00ednicos, quir\u00fargicos, traumatol\u00f3gicos, ortop\u00e9dicos y ginecol\u00f3gicos.<\/p>\n

<\/p>\n

Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Diagn\u00f3stico de tromboembolismo pulmonar<\/b><\/p>\n

* Rodolfo Leandro Rodr\u00edguez G\u00f3mez<\/p>\n

** Tahyvan Clemente B\u00e1ez.<\/p>\n

* Especialista de primer grado e Medicina Interna, Especialista de segundo grado en Medicina Intensiva y Emergencias, Profesor Asistente.<\/p>\n

** Licenciado en Enfermer\u00eda. Especialista de primer grado en Enfermer\u00eda intensiva y emergencias. Master en urgencia y emergencias m\u00e9dicas. Miembro titular de la sociedad cubana de Enfermer\u00eda. Profesor instructor.<\/p>\n

Hospital General Camilo Cienfuegos. Sancti Spiritus. Cuba<\/p>\n

La gran mayor\u00eda de los \u00e9mbolos se originan como trombos en las venas profundas del miembro inferior, se desprenden y son transportados al pulm\u00f3n. El embolismo es con frecuencia de car\u00e1cter repetitivo, y los pacientes corren el riesgo de morir en uno de los episodios, o de desarrollar un cor pulmonar cr\u00f3nico.<\/p>\n

Numerosas sustancias pueden entrar en el sistema venoso para terminar obstruyendo los vasos de la circulaci\u00f3n pulmonar, lo que constituye el llamado embolismo pulmonar. Dentro de estos, existen muchos tipos en funci\u00f3n de las sustancias de que se trate. Los trombos son con mucho los \u00e9mbolos pulmonares cl\u00ednicamente significativos m\u00e1s frecuentes (tromboembolismo pulmonar). Otras formas de embolismo menos frecuentes se producen por la presencia de g\u00e9rmenes en estos trombos (embolismo s\u00e9ptico), o por fragmentos de cualquier \u00f3rgano o secreci\u00f3n corporal o incluso materiales extra\u00f1os como aire, grasa, l\u00edquido amni\u00f3tico, etc.<\/p>\n

Incidencia<\/b><\/p>\n

La relaci\u00f3n trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar (TEP) es obligada y en la pr\u00e1ctica m\u00e9dica cl\u00ednica imposible de desvincular. En sentido general el TEP fatal var\u00eda del 1 al 4%. Un 30% son mortales en ausencia de diagn\u00f3stico y tratamiento. Debemos tener en cuenta que dos tercios de las trombosis venosas profundas (TVP) son cl\u00ednicamente silentes y el tromboembolismo pulmonar (TEP) mortal tiene s\u00edntomas de TVP en menos de un tercio de los pacientes. De los pacientes quir\u00fargicos obst\u00e9tricos y politraumatizados presentan enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa de un 10 a un 40%.<\/p>\n

En estudios realizados en EE.UU, se inform\u00f3 una incidencia de tromboembolismo venoso de alrededor de 1 en 1.000 habitantes por a\u00f1o. Se puede estimar que m\u00e1s de 250.000 pacientes son hospitalizados por a\u00f1o en aquel pa\u00eds por tromboembolismo venoso. Alrededor de 35.000 mueren por esta enfermedad. Alrededor de un tercio de estas muertes ocurren en la primera hora ulterior al episodio. Evans (1970), en 2241 estudios necr\u00f3psicos encontr\u00f3 el 5% de tromboembolismos pulmonares (TEP) masivos. En el Hospital Arnaldo Mili\u00e1n Castro en 10 a\u00f1os de trabajo la frecuencia de diagn\u00f3stico con confirmaci\u00f3n necr\u00f3psica promedia 12 % existiendo un patr\u00f3n uniforme en los grupos et\u00e1reos de 40 a 80, siendo una rareza \u00e9sta complicaci\u00f3n en el paciente joven. La morbilidad se incrementa con la edad y predomina el sexo masculino sobre el femenino 2,4\/1. En el Hospital Camilo Cienfuegos la frecuencia de diagn\u00f3stico con confirmaci\u00f3n necr\u00f3psica oscila entre un 8 y 10%.<\/p>\n

Etiolog\u00eda y patogenia.<\/b><\/p>\n

\"tromboembolismo-pulmonar\"<\/a>
Tromboembolismo pulmonar<\/figcaption><\/figure>\n

Los tromboembolismos pulmonares (TEP) m\u00e1s importantes son los procedentes de una trombosis venosa profunda (99%). Generalmente (95%), el trombo se genera en las venas de los miembros inferiores, venas profundas del muslo y pelvis, popl\u00edteas, femorales e il\u00edacas. Desde all\u00ed se originan la mayor\u00eda de los TEP cl\u00ednicamente significativos. En la patogenia del tromboembolismo pulmonar (TEP), en primer lugar se produce el desarrollo de trombosis venosa, seguido de los efectos que producen los \u00e9mbolos en los pulmones.<\/p>\n

Las tres causas que se han considerado como generadoras de trombosis venosas son:(Virchow 1956)<\/p>\n

1) Una lesi\u00f3n primaria de la \u00edntima que involucra el endotelio, la cual produce una reacci\u00f3n inflamatoria y secundariamente trombosis.<\/p>\n

2) Un retardo del flujo que determina una adhesi\u00f3n de los elementos figurados de la sangre a la \u00edntima, generando trombosis.<\/p>\n

3) Un incremento de la coagulabilidad de la sangre por cambios en las propiedades f\u00edsicas o qu\u00edmicas de los elementos hem\u00e1ticos.<\/p>\n

Las peculiaridades anat\u00f3micas del sistema venoso en el miembro inferior y en la pelvis son igualmente importantes.<\/p>\n

Factores de riesgo<\/b><\/h5>\n
    \n
  1. Edad: Por encima de 40 a\u00f1os sumada a otros factores.<\/li>\n
  2. Enfermedad neopl\u00e1sica.<\/li>\n
  3. Sepsis: En estados post-quir\u00fargicos generalmente por g\u00e9rmenes gram-negativos.<\/li>\n
  4. Trombosis venosa profunda presentes.<\/li>\n
  5. Antecedentes de tromboembolismo pulmonar (TEP).<\/li>\n
  6. Venas varicosas.<\/li>\n
  7. Traumatismos importantes de miembros inferiores con o sin cirug\u00eda.<\/li>\n
  8. El riesgo resulta directamente proporcional al n\u00famero de reintervenciones quir\u00fargicas.<\/li>\n
  9. La anestesia general conlleva un riesgo mayor sobre cualquier otro tipo.<\/li>\n
  10. Tiempos quir\u00fargicos prolongados.<\/li>\n
  11. Terapia estrog\u00e9nica con mayor riesgo si se asocia a tabaquismo.<\/li>\n
  12. La cirug\u00eda del trasplante renal mantiene riesgos durante meses sin relaci\u00f3n con el rechazo.<\/li>\n
  13. Cirug\u00eda correctora de la escoliosis.<\/li>\n<\/ol>\n

    <\/p>\n

    14.\u00a0Pr\u00f3tesis totales de cadera.<\/p>\n

    15. Inmovilizaciones prolongadas.<\/p>\n

    16. Embarazo y puerperio temprano, asociados a pre-eclampsia, eclampsia o ces\u00e1rea, con asociaci\u00f3n o antecedentes de trombosis venosa profunda.<\/p>\n

    17. Enfermedades del coraz\u00f3n: Insuficiencia card\u00edaca cong\u00e9nita, fibrilaci\u00f3n auricular cr\u00f3nica, infarto del ventr\u00edculo derecho, endocarditis bacteriana.<\/p>\n

    18. Enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (Hiperviscosidad sangu\u00ednea, hipertensi\u00f3n pulmonar, reposo obligado y las sepsis frecuentes)<\/p>\n

    Cl\u00ednica <\/b><\/p>\n

    El diagn\u00f3stico cl\u00ednico es muy dif\u00edcil ya que sus signos y s\u00edntomas generalmente son inespec\u00edficos . Los s\u00edntomas incluyen disnea, tos, dolor pleur\u00edtico y hemoptisis. Entre los signos f\u00edsicos se encuentran taquicardia, taquipnea, fiebre, cianosis, e hipertensi\u00f3n. Puede tambi\u00e9n haber signos de tromboflebitis. Estos signos cl\u00ednicos son muy variables. Se han reconocido tres s\u00edndromes cl\u00ednicos muy diferenciados:<\/p>\n

    – Infarto pulmonar. Hay un comienzo brusco del dolor pleur\u00edtico y disnea. Puede haber hemoptisis. El diagn\u00f3stico diferencial primario es la neumon\u00eda.<\/p>\n

    – Cor pulmonale agudo. Si el embolismo es masivo, puede haber colapso, s\u00edncope, ansiedad, y posiblemente dolor tor\u00e1cico. El examen f\u00edsico revela taquipnea, pulmones claros, y evidencia de fallo ventricular derecho. El diagn\u00f3stico diferencial principal es el infarto agudo de miocardio o el Shock.<\/p>\n

    – Disnea inexplicada. Si el embolismo pulmonar no es masivo y no ocurre el infarto pulmonar, el \u00fanico s\u00edntoma puede ser la disnea aguda. El examen f\u00edsico revela taquipnea y pulmones claros.<\/p>\n

    Las pruebas diagn\u00f3sticas para trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores pueden incrementar la probabilidad de TEP ante la sospecha cl\u00ednica.<\/p>\n

    Los cambios electrocardiogr\u00e1ficos son variables, aparecen pronto y suelen ser transitorios. Son secundarios a la hipertensi\u00f3n pulmonar aguda y a la hipoxemia, y por tanto son m\u00e1s frecuentes en el TEP masivo. El cl\u00e1sico patr\u00f3n S 1-Q 3-T 3 de cor pulmonale agudo se encuentra raramente.<\/p>\n

    Tambi\u00e9n se utilizan la gasometr\u00eda arterial (inespec\u00edfica) o la cuantificaci\u00f3n plasm\u00e1tica del d\u00edmero D, que generalmente son insuficientes para el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    Ex\u00e1menes Radiol\u00f3gicos<\/b><\/p>\n

    El primer paso es la radiograf\u00eda del t\u00f3rax y el estudio isot\u00f3pico de ventilaci\u00f3n perfusi\u00f3n. Este \u00faltimo es positivo cuando hay defectos de perfusi\u00f3n sin defecto de ventilaci\u00f3n.<\/p>\n

    RADIOGRAF\u00cdA SIMPLE DEL T\u00d3RAX.<\/p>\n

    \"TEP-radiografia-simple-torax\"<\/a>
    TEP. Radiograf\u00eda simple de t\u00f3rax<\/figcaption><\/figure>\n

    Es el primer estudio ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP). En un alto porcentaje las radiograf\u00edas de t\u00f3rax son normales. M\u00e1s frecuentemente tendr\u00e1n alteraciones, pero generalmente inespec\u00edficas.<\/p>\n

    Raramente una combinaci\u00f3n de hallazgos es fuertemente sugerente de TEP en la situaci\u00f3n cl\u00ednica apropiada. Realmente no permiten establecer un diagn\u00f3stico, pero puede orientar junto con la cl\u00ednica y al laboratorio. Adem\u00e1s son esenciales para interpretar los estudios isot\u00f3picos de ventilaci\u00f3n perfusi\u00f3n.<\/p>\n

    La Rx simple refleja los cambios patofisiol\u00f3gicos del tromboembolismo pulmonar (TEP). Algunos de los hallazgos m\u00e1s importantes son los siguientes:<\/p>\n

    \"TEP-signo-de-Westermak\"<\/a>
    TEP. Signo de Westermak<\/figcaption><\/figure>\n

    Figura 2: Muestra Signo de Westermak, Joroba de Hampton, Amputaci\u00f3n vascular y Atelectasias.<\/p>\n

    Aspecto normal<\/b>: puede ocurrir incluso con embolismos extensos o grandes. Es especialmente v\u00e1lido si la gammagraf\u00eda contiene defectos en la perfusi\u00f3n.<\/p>\n

    P\u00e9rdida de volumen pulmonar.<\/b> La manifestaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de la p\u00e9rdida de volumen regional asociada a tromboembolismo pulmonar (TEP) es una elevaci\u00f3n unilateral del diafragma. Tambi\u00e9n puede haber descenso de la cisura mayor. Es m\u00e1s frecuente cuando existe infarto.<\/p>\n

    Oligohemia<\/b>: puede ser local o generalizada. Es local cuando es por embolismo en una arteria grande en cuyo caso se producen unos pulmones radiotransparentes de forma regional. La vasoconstricci\u00f3n de los vasos distales al embolo producen el llamado signo de Westermark. Es un hallazgo frecuente. Son importantes las radiograf\u00edas comparativas. T\u00edpico del tromboembolismo pulmonar (TEP) sin infarto.<\/p>\n

    Cuando la oligoemia es generalizada ocurre en los TEP difusos de peque\u00f1os vasos. Se acompa\u00f1a de hipertensi\u00f3n pulmonar.<\/p>\n

    Agrandamiento de la la arteria pulmonar (S. de Fleischner)<\/b>: Ocurre en el lugar del impacto del \u00e9mbolo<\/p>\n

    Cambios cardiacos (cor pulmonale)<\/b>. Poco frecuente. M\u00e1s frecuente en los TEP perif\u00e9ricos m\u00faltiples. Se produce un aumento del tama\u00f1o cardiaco por dilataci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho y la arteria pulmonar principal.<\/p>\n

    Pulm\u00f3n un radiopaco regional<\/b>. Se produce en el tromboembolismo pulmonar (TEP) con infarto hemorr\u00e1gico. Aparece una opacidad homog\u00e9nea en forma de c\u00fapula con su base en la pleura: Joroba de Hampton. Suele localizarse en la periferia pulmonar, sobre todo en el seno costofr\u00e9nico o junto a una cisura. Es m\u00e1s frecuente en base pulmonar derecha. Raramente tiene broncograma a\u00e9reo.<\/p>\n

    El Infarto pulmonar engloba desde la lesi\u00f3n reversible de la congesti\u00f3n hemorr\u00e1gica (35%) hasta el infarto con necrosis irreversible (menos del 5%). Visto de perfil, se ve el borde pleural bien definido, y la interfase pulmonar mal definida. Visto de frente, se ve una sombra difusa, mal definida, redondeada,<\/p>\n

    <\/p>\n

    simulando una neumon\u00eda parcheada o un \u00e1rea de edema.<\/p>\n

    Es importante su evoluci\u00f3n para el diagn\u00f3stico. Generalmente el tromboembolismo pulmonar (TEP) desaparece de periferia a centro, de forma gradual manteniendo su homogeneidad y su forma (\u00abMelting sign\u00bb o hielo fundido). Esto ocurre al contrario que las neumon\u00edas en resoluci\u00f3n. La hemorragia suele aclararse en 4-7 d\u00edas, sin secuelas. Sin embargo el infarto puede durar unos 20 d\u00edas de media, pudiendo llegar hasta 5 semanas.<\/p>\n

    Si ya ha habido necrosis, puede persistir una cicatriz fibrosa, evidenciada como opacidades lineales en el par\u00e9nquima.<\/p>\n

    Derrame pleural<\/b>: Es la regla en los casos de infarto pulmonar. Generalmente es unilateral, pero puede ser bilateral, aunque es generalmente asim\u00e9trico.<\/p>\n

    Atelectasias<\/b> laminares<\/b>. Se ven frecuentemente como sombras lineales en el \u00e1rea de un tromboembolismo pulmonar (TEP), con o sin infarto.<\/p>\n

    TEP asociado a enfermedad cardiaca o pulmonar<\/b>. Un fallo cardiaco izquierdo, con derrame pleural bilateral, etc\u00e9tera, puede camuflar un tromboembolismo pulmonar (TEP) con o sin infarto.<\/p>\n

    ARTERIOGRAF\u00cdA PULMONAR<\/p>\n

    Consiste en inyectar contraste con un cat\u00e9ter con el extremo en la arteria pulmonar derecha o izquierda (tambi\u00e9n se puede medir la presi\u00f3n en la arteria pulmonar). Es la t\u00e9cnica individual m\u00e1s fiable y con mayor utilidad para el diagn\u00f3stico de tromboembolismo pulmonar (TEP), aunque hay dificultades para interpretar las embolias subsegmentarias. No debe olvidarse tampoco su 4% de morbilidad y 0.2% de mortalidad.<\/p>\n

    \"angioTAC-trombo-oclusivo-pulmonar\"<\/a>
    AngioTAC. Trombo oclusivo pulmonar<\/figcaption><\/figure>\n

    Figura 3. <\/b>Angio TAC que revela un trombo oclusivo en el tronco de la arteria pulmonar derecha y trombos menores en la arteria pulmonar izquierda (flechas).<\/p>\n

    Indicaciones<\/b>:<\/p>\n

    La indicaci\u00f3n primaria es la duda diagnostica persistente, que suele producirse por una gammagraf\u00eda indeterminada.<\/p>\n

    Otras indicaciones:<\/p>\n

    Presencia de enfermedad pulmonar previa extensa, que pueda interferir todas las pruebas.<\/p>\n

    Posibilidad de embolismo masivo para el que se contemple embolectom\u00eda o una interrupci\u00f3n de la vena cava.<\/p>\n

    Contexto cl\u00ednico en el que la anticoagulaci\u00f3n tenga un riesgo particularmente alto (roturas internas, ictus, \u00falcera p\u00e9ptica, o sangrado gastroduodenal, por ejemplo).<\/p>\n

    Pacientes j\u00f3venes previamente sanos con menor riesgo de recurrencias y morbilidad que el de complicaciones de una terapia anticoagulante a largo plazo.<\/p>\n

    Hallazgos Angiogr\u00e1ficos<\/b>.<\/p>\n

    El signo primario para el diagn\u00f3stico es la observaci\u00f3n directa de un defecto de repleci\u00f3n intraluminal. Puede verse como una radiolucencia intraluminal persistente, central o marginal, sin obstrucci\u00f3n completa al flujo sangu\u00edneo.<\/p>\n

    Otros criterios, secundarios, no son diagn\u00f3sticos pero pueden orientarnos hacia algunas \u00e1reas y hacer una arteriograf\u00eda segmentaria o con enclavamiento.<\/p>\n

    1. Obstrucci\u00f3n brusca, amputaci\u00f3n, de una arteria pulmonar sin visualizar un defecto de llenado intraluminal.<\/p>\n

    2. Defectos focales de perfusi\u00f3n (llenado asim\u00e9trico).<\/p>\n

    Cuando se ven precozmente los defectos de repleci\u00f3n, pueden ser sorprendentemente grandes, 8-12 mm de di\u00e1metro y 5-15 cm de longitud. Despu\u00e9s de la trombolisis puede aparecer como placas exc\u00e9ntricas que estrechan la luz irregularmente.<\/p>\n

    Pueden medirse presiones en las arterias pulmonares, previo a la angiograf\u00eda. A veces puede hacerse en la infusi\u00f3n de fibrinol\u00edticos en el tronco de la arteria pulmonar para la disoluci\u00f3n de los \u00e9mbolos, sobre todo en la fase inicial del tromboembolismo pulmonar (TEP). La angiograf\u00eda pulmonar es el examen de primera elecci\u00f3n en el paciente hospitalizado con hemodinamia comprometida o con claros factores de riesgo o alta sospecha cl\u00ednica de embolia pulmonar. Este procedimiento adem\u00e1s posee un rol terap\u00e9utico muy importante en los casos de embolia pulmonar masiva, que aunque represente el 3 a 4% del total de embolia pulmonar, tiene una mortalidad que bordea el 60 a 70% (P masivo).<\/p>\n

    \"TEP-angiografia-venosa-sustraccion-digital\"<\/a>
    TEP. Angiograf\u00eda venosa por sustracci\u00f3n digital<\/figcaption><\/figure>\n

    Figura 4: Se aprecia una obliteraci\u00f3n masiva de la arteria pulmonar izquierda<\/p>\n

    Angiograf\u00eda Venosa Con Sustracci\u00f3n Digital<\/b>.<\/p>\n

    Es menos costoso, m\u00e1s segura, m\u00e1s r\u00e1pida y m\u00e1s f\u00e1cil de realizar que una angiograf\u00eda convencional, pero hay dudas sobre que sea un sustituto aceptable de ella.<\/p>\n

    GAMMAGRAF\u00cdA:<\/p>\n

    Dado que la angiograf\u00eda pulmonar es cara, agresiva y laboriosa, actualmente se acepta que la gammagraf\u00eda de ventilaci\u00f3n- perfusi\u00f3n es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n como procedimiento inicial en el diagn\u00f3stico del embolismo. Se trata de una evidencia indirecta de tromboembolismo pulmonar (TEP), ya que existen otras causas que alteren la perfusi\u00f3n pulmonar.<\/p>\n

    Un estudio prospectivo (PIOPED) determin\u00f3 que una gammagraf\u00eda normal excluye el diagn\u00f3stico de TEP. Sin embargo solo son normales un 14% de los estudios. Son m\u00e1s frecuentes los resultados indeterminados. Una gammagraf\u00eda de probabilidad intermedia representa un 30% de posibilidades de tromboembolismo pulmonar (TEP), mientras la probabilidad alta en la gammagraf\u00eda implica un 85% de<\/p>\n

    <\/p>\n

    posibilidades de TEP. Por tanto un estudio positivo tiene un valor diagnostico limitado.<\/p>\n

    TOMOGRAF\u00cdA COMPUTARIZADA Y RM<\/b><\/p>\n

    En pacientes en los que est\u00e1 contraindicada la arteriograf\u00eda pulmonar, la RM y TC son alternativas no invasivas.<\/b>La TC puede llegar a convertirse en la t\u00e9cnica de imagen inicial ante la sospecha. Tiene m\u00e1s fiabilidad y precisi\u00f3n que la gammagraf\u00eda y es menos invasiva y m\u00e1s sencilla de realizar que la arteriograf\u00eda.<\/p>\n

    Inicialmente en se hicieron estudios con TC centrados fundamentalmente en la detecci\u00f3n de \u00e9mbolos grandes en las arterias pulmonares principales. Los equipos modernos (t\u00e9cnicas helicoidales o de haz de electrones) han mejorado la calidad de la imagen, y hoy es posible visualizar tanto \u00e9mbolos centrales m\u00e1s sutiles, como arterias pulmonares realzadas con contraste hasta niveles segmentarios e incluso subsegmentarios, con sensibilidad y especificidad superiores al 90%. Adem\u00e1s puede ayudar al diagn\u00f3stico de otras causas de la sintomatolog\u00eda (por ejemplo, una disecci\u00f3n a\u00f3rtica).<\/p>\n

    El signo m\u00e1s fiable es la demostraci\u00f3n de un defecto de repleci\u00f3n en una arteria pulmonar, rodeado de contraste. A veces existe agrandamiento de la arteria.<\/p>\n

    El infarto pulmonar se presenta en TC como una opacidad en forma de cu\u00f1a, con base pleural, que puede cavitarse. Con la administraci\u00f3n de contraste intravenoso existe en realce perif\u00e9rico, pero no central.<\/p>\n

    La RM ha demostrado ser una t\u00e9cnica prometedora en la identificaci\u00f3n de \u00e9mbolos pulmonares centrales. Los \u00e9mbolos se visualizan como \u00e1reas de se\u00f1al alterada que se mantienen en todas las fases del ciclo cardiaco.<\/p>\n

    M\u00c9TODOS DE DIAGN\u00d3STICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico de trombosis venosas profundas puede ser \u00fatil para determinar la probabilidad de embolismo pulmonar. Se ha demostrado que el 70% de pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) ten\u00edan evidencia cl\u00ednica de trombosis en las venas profundas de los miembros inferiores. Para este diagn\u00f3stico deben realizarse pruebas diagn\u00f3sticas especiales.<\/p>\n

    FLEBOGRAF\u00cdA (VENOGRAF\u00cdA).<\/b><\/p>\n

    Ha sido la prueba tradicional en el diagn\u00f3stico de las trombosis venosas profundas (TVP). Sigue siendo una prueba controvertida. Tiene el inconveniente de que es dolorosa y puede inducir trombosis en un 3-4% de pacientes. Se recomienda en pacientes con un embolismo pulmonar recurrente si se contempla la posibilidad de trombectom\u00eda y ligadura venosa, sobre todo si no tiene \u00e9xito el tratamiento anticoagulante. Actualmente ha sido reemplazada por estudios no invasivos.<\/p>\n

    VENOGRAF\u00cdA POR RM.<\/b><\/p>\n

    Mediante RM puede visualizarse todo sistema venoso. Es una prueba \u00fatil sobre todo para la vasculatura p\u00e9lvica. Tiene buena sensibilidad y especificidad, pero su alto coste y poca accesibilidad lo excluyen como estudio de rutina.<\/p>\n

    ECOGRAF\u00cdA DOPPLER.<\/b><\/p>\n

    Las ventajas de la ecograf\u00eda son que se trata de un m\u00e9todo no invasivo, con alta aceptaci\u00f3n por el paciente y sin radiaci\u00f3n. Permite la visualizaci\u00f3n directa de los sistemas venosos superficial y profundo. Tambi\u00e9n permite la visualizaci\u00f3n de trombos parcialmente oclusivos.<\/p>\n

    Como desventajas, est\u00e1 que depende de la habilidad del operador, y puede ser dif\u00edcil identificar trombos en la pantorrilla.<\/p>\n

    La t\u00e9cnica consiste en hacer cortes transversales con un transductor lineal de 7.5 MHz, comenzando sobre el ligamento inguinal, y caudalmente, siguiendo el curso del sistema venoso profundo. Se comprime la vena y se colapsa presionando levemente la sonda y retirando la presi\u00f3n. Esto se repite cada 1 \u00f3 2 cm. Puede valorarse tambi\u00e9n con Doppler espectral o color, valorando las caracter\u00edsticas del flujo en todas las venas profundas: espontaneidad, fases respiratorias, augmentaci\u00f3n (aumento tras compresi\u00f3n distal) y reflujo.<\/p>\n

    Los criterios de trombosis venosa son:<\/p>\n