RESUMEN<\/b><\/p>\n
Objetivos:<\/b> El objetivo de este documento es aportar al profesional de Enfermer\u00eda un cuerpo de conocimientos actualizado que sirva de gu\u00eda para la atenci\u00f3n y vigilancia de la gestante con analgesia epidural en el parto y el manejo de las posibles complicaciones asociadas a la t\u00e9cnica.<\/p>\n
M\u00e9todos:<\/b> La elaboraci\u00f3n del presente art\u00edculo se sustenta en una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica de la informaci\u00f3n en las principales bases de datos biom\u00e9dicas tales como Pubmed, Cochrane Library, SciELO y Cuiden.<\/p>\n
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Manejo de complicaciones de la analgesia epidural obst\u00e9trica. Actuaci\u00f3n de Enfermer\u00eda<\/b><\/p>\n
Autora: Myriam Mart\u00edn Castillo. Matrona Hospital Ernest Lluch de Calatayud, Zaragoza. Profesora Universidad San Jorge de Zaragoza<\/p>\n
Resultados:<\/b> Actualmente existe consenso en considerar la analgesia epidural como el m\u00e9todo ideal para paliar el dolor durante el trabajo de parto, dado que proporciona a la madre alivio de la sensaci\u00f3n dolorosa, al tiempo que le permite participar activamente en el nacimiento de su hijo. Sin embargo, como todo acto m\u00e9dico no es una t\u00e9cnica exenta de riesgos potenciales que han de tenerse presentes. Los efectos adversos que pueden presentarse var\u00edan desde frecuentes y de baja repercusi\u00f3n cl\u00ednica tales como parestesias, temblores, febr\u00edcula, hipotensi\u00f3n\u2026 hasta los m\u00e1s improbables pero de graves consecuencias sobre el estado materno-fetal como es el caso de la punci\u00f3n intravascular o subaracnoidea accidental.<\/p>\n
Conclusiones:<\/b> Es un deber del profesional de Enfermer\u00eda implicado en la asistencia de la mujer durante el trabajo de parto y postparto el riguroso conocimiento de las peculiaridades de la t\u00e9cnica epidural y sus potenciales complicaciones asociadas, con el fin de tomar decisiones y actuaciones fundamentadas en el conocimiento cient\u00edfico.<\/p>\n
PALABRAS CLAVE: <\/b>Analgesia epidural. Parto. Cuidados de Enfermer\u00eda<\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n
El dolor es un componente insoslayable del parto en los humanos. Si bien la experiencia y la expresi\u00f3n del dolor en el parto se muestra variable dependiendo de la cultura, factores emocionales, educacionales, caracter\u00edsticas de personalidad\u2026 numerosos estudios demuestran que la inmensa mayor\u00eda de las mujeres lo califican como severo (con cierta variabilidad en su definici\u00f3n entre insoportable: 20%, intenso: 30% y moderado: 35%) mientras que tan s\u00f3lo el 15% se\u00f1alan una intensidad m\u00ednima.<\/p>\n
La analgesia epidural lumbar es considerada en la actualidad, como el modo m\u00e1s eficaz y seguro para tratar el dolor del trabajo de parto siendo la forma de analgesia m\u00e1s habitual en los servicios obst\u00e9tricos de Maternidades de todo el pa\u00eds dotados de personal entrenado en su administraci\u00f3n, control y manejo.<\/p>\n
La analgesia epidural en el parto tiene una serie de evidentes ventajas que no por ello deben hacernos obviar que, como toda t\u00e9cnica o procedimiento en medicina, no est\u00e1 exenta de cierto riesgo de complicaciones que pueden aparecer durante o tras la realizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica.<\/p>\n
Si bien es cierto que las potenciales complicaciones de la analgesia epidural en el \u00e1mbito obst\u00e9trico son poco frecuentes y de gravedad variable, el conocimiento de las mismas, as\u00ed como su manejo, es de obligado cumplimiento por el profesional encargado del cuidado materno-fetal. De dicho conocimiento y de la celeridad en poner en marcha las medidas oportunas depender\u00e1 el que los problemas derivados de la t\u00e9cnica de analgesia epidural obst\u00e9trica pasen de ser situaciones graves y catastr\u00f3ficas a circunstancias no deseables pero controladas.<\/p>\n
El objetivo de este trabajo es mostrar una informaci\u00f3n actualizada y adaptada al quehacer profesional del enfermero de las principales complicaciones potenciales asociadas a la t\u00e9cnica epidural. Se presentan los distintos contenidos atendiendo a la vertiente fisiopatol\u00f3gica, cl\u00ednica y terap\u00e9utica y se ofrece un manejo de las mismas desde la \u00f3ptica de la Enfermer\u00eda sustantiva.<\/p>\n
MATERIAL Y M\u00c9TODO<\/b><\/p>\n
La elaboraci\u00f3n del presente art\u00edculo se sustenta en una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica de la informaci\u00f3n en las principales bases de datos biom\u00e9dicas tales como Pubmed, Cochrane Library, SciELO y Cuiden. Para la b\u00fasqueda se ha utilizado los descriptores: analgesia epidural (epidural analgesia), parto (delivery), complicaciones (complications), plan de cuidados de Enfermer\u00eda (nursing care plan)… y el operador boleano \u201cAND\u201d, no habi\u00e9ndose utilizado limitadores. Se incluyeron art\u00edculos en lengua espa\u00f1ola e inglesa y que contaran con caracter\u00edsticas metodol\u00f3gicas adecuadas primando los metaan\u00e1lisis, las revisiones sistem\u00e1ticas y los ensayos cl\u00ednicos aleatorizados.<\/p>\n
Tambi\u00e9n se han revisado los documentos de recomendaciones y posicionamiento de la Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia y Estrategia de Atenci\u00f3n al Parto Normal del Ministerio de Sanidad.<\/p>\n
RESULTADOS<\/b><\/p>\n
Pese a las ineludibles ventajas de la analgesia epidural, \u00e9sta, como cualquier procedimiento en medicina, no es una t\u00e9cnica exenta de riesgos. Los efectos adversos que pueden presentarse var\u00edan desde algunos m\u00e1s frecuentes y de relativamente poca importancia tales como: prurito, hipotensi\u00f3n, parestesias\u2026 hasta los menos frecuentes y potencialmente graves que incluso ponen en peligro la salud y el bienestar materno fetal, pudiendo incluso provocar incapacidades futuras. (1)<\/sup><\/p>\n A continuaci\u00f3n se presenta una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de las principales complicaciones que pueden presentarse tanto durante la t\u00e9cnica de analgesia epidural obst\u00e9trica o como consecuencia de la administraci\u00f3n de la misma. Se describe su mecanismo fisiopatol\u00f3gico, los signos y s\u00edntomas cl\u00ednicos que han de alertar y hacer sospechar al profesional de su aparici\u00f3n, as\u00ed como la actuaci\u00f3n a llevar a cabo para evitar o aminorar sus consecuencias.<\/p>\n HIPOTENSI\u00d3N ARTERIAL <\/span><\/p>\n La hipotensi\u00f3n arterial, definida como un descenso del 25-30% de la tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica previa y\/o por debajo de 100 mmHg, es el efecto colateral m\u00e1s frecuente de la analgesia epidural, estim\u00e1ndose una frecuencia en torno al 1-3% de los casos. (2)<\/sup><\/p>\n Presenta una alta morbi-mortalidad materna y fetal, por lo que es fundamental su prevenci\u00f3n y en \u00faltimo t\u00e9rmino su diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n Aparece como resultado del bloqueo simp\u00e1tico del territorio espl\u00e1cnico (bloqueo <\/p>\n <\/p>\n auton\u00f3mico preganglionar de fibras \u03b2), con la consiguiente vasodilataci\u00f3n y disminuci\u00f3n de la precarga cardiaca y por tanto ca\u00edda de la tensi\u00f3n arterial lo cual conlleva a su vez efectos, tanto maternos como fetales al disminuir la perfusi\u00f3n del territorio placentario. (3)<\/sup><\/p>\n Otras causas de su aparici\u00f3n, menos frecuentes, y de mayor gravedad pueden ser consecuencia de un bloqueo simp\u00e1tico excesivo, tal como ocurre en los casos de bloqueo epidural o intradural alto o bloqueo intradural o subdural accidental, por inyecci\u00f3n intravenosa del anest\u00e9sico local, anafilaxia, embolismo, cuadro vaso-vagal\u2026<\/p>\n La hipotensi\u00f3n materna, suele tratarse de modo profil\u00e1ctico con la administraci\u00f3n previa al bloqueo anest\u00e9sico de 500-1000 cc de fluidos, generalmente soluci\u00f3n salina fisiol\u00f3gica o Ringer Lactato y el control cada 3-5 minutos de la tensi\u00f3n arterial los primeros 20 minutos as\u00ed como su adecuada vigilancia posterior, y colocando a la parturienta en dec\u00fabito lateral izquierdo una vez se han alcanzado niveles eficaces y paralelos de analgesia. No obstante, seg\u00fan una revisi\u00f3n de la Biblioteca Cochrane, la administraci\u00f3n profil\u00e1ctica de l\u00edquidos previo a la t\u00e9cnica es s\u00f3lo \u00fatil en los casos en que son empleados anest\u00e9sicos locales a altas dosis, no siendo \u00e9sta la pauta habitual en nuestro medio donde la tendencia predominante es el uso de soluciones diluidas de anest\u00e9sico local o asociaciones de \u00e9ste con opi\u00e1ceos (fentanilo generalmente). (4,5)<\/sup><\/p>\n Sin embargo, la escasa base de pruebas de los estudios incluidos en dicha revisi\u00f3n no permite establecer una conclusi\u00f3n determinante con respecto a la utilidad o no, as\u00ed como los posibles efectos perniciosos de la precarga con l\u00edquidos al utilizar anest\u00e9sicos epidurales en dosis bajas. Entre estos efectos desfavorables de la precarga, Check y cols. establecen que la infusi\u00f3n de un volumen de cristaloides superior a 500 ml, se asocia a una hipodinamia uterina, probablemente por inhibici\u00f3n transitoria de la secreci\u00f3n de hormona antidiur\u00e9tica y secundariamente de oxitocina en la hip\u00f3fisis posterior, si bien hemos de ser prudentes al considerar la contribuci\u00f3n taxativa de este hecho a una distocia del motor del parto, dado lo limitado en el tiempo de dicho efecto, estimado en aproximadamente 20 minutos. (6)<\/sup><\/p>\n En los casos de ces\u00e1rea, en los que el bloqueo se realiza a nivel de la met\u00e1mera T4, la incidencia de hipotensi\u00f3n arterial alcanza el 20 % de los casos, por lo que parece existir consenso en la realizaci\u00f3n de profilaxis de la hipotensi\u00f3n con al menos 1000 cc de soluci\u00f3n cristaloide: suero fisiol\u00f3gico o Ringer Lactato. (7)<\/sup><\/p>\n En caso de hipotensi\u00f3n arterial establecida, la forma de proceder por el profesional de Enfermer\u00eda ser\u00eda la siguiente:<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Colocar a la embarazada en dec\u00fabito lateral izquierdo con la finalidad de liberar la compresi\u00f3n del \u00fatero gr\u00e1vido sobre los grandes vasos y mejorar as\u00ed el intercambio \u00fatero placentario.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Administraci\u00f3n de volumen v\u00eda intravenosa: Coloides y\/o Cristaloides.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Administraci\u00f3n de ox\u00edgeno en mascarilla con FiO2 de 0,5.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Efedrina en bolos de 5-10 mg cada 3-5 minuto seg\u00fan orden facultativa.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Comprobaci\u00f3n del estado fetal mediante monitorizaci\u00f3n continua.<\/p>\n BLOQUEO FALLIDO O INCOMPLETO<\/span><\/p>\n El fallo completo<\/b> del bloqueo anest\u00e9sico suele ser consecuencia de un fallo en la t\u00e9cnica anest\u00e9sica, concretamente de una colocaci\u00f3n inadecuada del cat\u00e9ter epidural, de tal forma que \u00e9ste queda posicionado bien por fuera del ligamento amarillo, en el espacio paravertebral, o bien sale por un agujero de conjunci\u00f3n. Su incidencia est\u00e1 directamente relacionada con la experiencia del anestesi\u00f3logo en la pr\u00e1ctica de la t\u00e9cnica epidural. La conducta a seguir en estos casos es realizar nuevamente la t\u00e9cnica y posicionar el cat\u00e9ter en el lugar adecuado. (8, 9)<\/sup><\/p>\n El fallo incompleto<\/b> del bloqueo anest\u00e9sico es dentro de las complicaciones t\u00e9cnicas, la m\u00e1s frecuente de todas ellas con una incidencia en lo que analgesia epidural en el parto respecta, de en torno a un 6% si bien algunas series reflejan una incidencia mayor tal como la de Burstal y colaboradores con un 14% de los casos 10<\/sup><\/p>\n Dentro de \u00e9sta podemos distinguir:<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Analgesia unilateral<\/b>: ocurre en el 3% de las parturientas y es debido a una distribuci\u00f3n an\u00f3mala de los anest\u00e9sicos; suele ser consecuencia de la introducci\u00f3n excesiva de cat\u00e9ter epidural (3-5 cm se consideran suficientes) lo cual condiciona bien su salida a trav\u00e9s de un agujero de conjunci\u00f3n, bien una disposici\u00f3n muy anterior o lateral de \u00e9ste en el espacio epidural. En la mayor parte de los casos, estos eventos suelen resolverse extrayendo 1-2 cm el cat\u00e9ter e inyectando una nueva dosis del anest\u00e9sico local. Cuando esta forma de proceder no soluciona el caso, es necesario realizar una nueva punci\u00f3n.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En otras ocasiones es la presencia de un tabique medial en el espacio epidural o la punci\u00f3n del espacio paravertebral los que condicionan la difusi\u00f3n unilateral del anest\u00e9sico local y el consiguiente fallo de la t\u00e9cnica. En estos casos, colocando a la parturienta en dec\u00fabito lateral durante un periodo de tiempo m\u00e1s o menos prolongado, es frecuente que la zona declive alcance un nivel anest\u00e9sico mayor y por consiguiente est\u00e9 m\u00e1s anestesiada que la zona proclive solvent\u00e1ndose de este modo el caso. (8,10)<\/sup><\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Analgesia incompleta<\/b>: durante el periodo de dilataci\u00f3n, el dolor principalmente radica a nivel de las met\u00e1meras T10, T11, T12 y L1, por lo tanto es necesario bloquear s\u00f3lo estos segmentos para aliviar el dolor durante este periodo.<\/p>\n Durante el per\u00edodo expulsivo del parto es necesario extender el bloqueo a las ra\u00edces sacras, ya que a nivel de ellas se integra la sensibilidad de todo el perin\u00e9.<\/p>\n El no bloquear estas ra\u00edces nerviosas en cada estad\u00edo del parto produce un inadecuado tratamiento del dolor aun cuando la t\u00e9cnica haya sido realizada de modo correcto.<\/p>\n No obstante, aun estando bien emplazado el cat\u00e9ter, la parturienta puede referir dolor por la utilizaci\u00f3n de una dosis inadecuada de anest\u00e9sico local en relaci\u00f3n a la concentraci\u00f3n (soluciones muy diluidas del anest\u00e9sico local) o vol\u00famenes bajos, de tal forma que no se alcanza el nivel analg\u00e9sico necesario.<\/p>\n En otras ocasiones, aparece un dolor a nivel inguinal unilateral, sobretodo derecho, en la zona de distribuci\u00f3n del nervio \u00edleo-hipog\u00e1strico, como <\/p>\n <\/p>\n consecuencia del bloqueo incompleto de T10. Por otra parte, es tambi\u00e9n t\u00edpico el dolor severo de las presentaciones occ\u00edpito-posteriores, con distribuci\u00f3n de predominio lumbar por la presi\u00f3n ejercida por la presentaci\u00f3n sobre las estructuras p\u00e9lvicas y el expulsivo prolongado t\u00edpico de este tipo de distocias. En el \u00faltimo estadio del parto, el dolor perineal continuo obedece a la falta de anestesia de las ra\u00edces sacras S1-S2.<\/p>\n El tratamiento de estas complicaciones consiste en reposicionar el cat\u00e9ter (sacar 1-2 cm si se introdujo m\u00e1s de 5 cm) y\/o a la parturienta (dec\u00fabito lateral ipsilateral al lado no anestesiado) y administrar una nueva dosis de anest\u00e9sico local hasta alcanzar el nivel analg\u00e9sico deseado. (8)<\/sup><\/p>\n PUNCI\u00d3N DE LA DURAMADRE<\/span><\/p>\n La punci\u00f3n accidental de la duramadre por la aguja o cat\u00e9ter es una complicaci\u00f3n frecuente que var\u00eda del 0,9% al 4,4%, si bien su incidencia con una t\u00e9cnica depurada deber\u00eda ser inferior al 1%. (11)<\/sup><\/p>\n Tras la punci\u00f3n de la duramadre con una aguja de Tuohy de calibre 18 (aguja utilizada para la cateterizaci\u00f3n epidural), es probable la perforaci\u00f3n de la duramadre y la consiguiente salida de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR). La salida de LCR condiciona una disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n intracraneal (en concreto en el espacio subaracnoideo pasa de los 5-15 cm H2O a los 4 cm H2O o incluso menos); dicha disminuci\u00f3n de presi\u00f3n condiciona una vasodilataci\u00f3n venosa, como mecanismo compensatorio y en consonancia con la teor\u00eda de Monro-Kellie, que postula que \u201cel volumen intracraneal es constante, es decir, que la suma de los vol\u00famenes cerebral, sangu\u00edneo intracraneal y de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) es constante\u201d. La fuga de LCR, provoca la hipotensi\u00f3n endocraneal y el consiguiente descenso de estructuras intracraneales con tracci\u00f3n del tentorio, nervios y vasos men\u00edngeos. Esto genera estimulaci\u00f3n dolorosa de los nervios que inervan las meninges, que se intensifica cuando el paciente abandona el dec\u00fabito supino, al sentarse o en bipedestaci\u00f3n ya que en estos casos, por acci\u00f3n de la gravedad, la salida de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) a trav\u00e9s del orificio abierto en la duramadre es mayor. (12)<\/sup><\/p>\n Bien se trate de una punci\u00f3n dural evidente, bien sea una punci\u00f3n dural inadvertida, el cuadro cl\u00ednico es caracter\u00edstico: hasta en un 80% de los casos el s\u00edntoma dominante es cefalea de predominio fronto-occipital, pudiendo acompa\u00f1arse de otros s\u00edntomas constitutivos del denominado s\u00edndrome post-punci\u00f3n dural tales como dolor\/rigidez de cuello, espalda y hombros, fotofobia, n\u00e1useas, mareos, anorexia\u2026 s\u00edntomas derivados de la afecci\u00f3n del VI par craneal o nervio oculomotor externo (13)<\/sup>\u2026.<\/p>\n Por el motivo comentado anteriormente, es muy caracter\u00edstico de este tipo de cefalea que cede con el dec\u00fabito supino y se exacerba al sentarse\/incorporarse y con Valsalva (tos, defecaci\u00f3n, esfuerzos\u2026). Esta \u00faltima caracter\u00edstica ha de ser valorada en el diagn\u00f3stico diferencial y ha de alertar al profesional encargado del cuidado materno-fetal en la identificaci\u00f3n de esta complicaci\u00f3n.<\/p>\n No obstante, resulta importante rese\u00f1ar que aproximadamente hasta en un 33% de los casos, tras un intento de bloqueo epidural, la punci\u00f3n de la duramadre pasa inadvertida, por lo que se hace fundamental mantener las normas de seguridad y vigilancia tras cada administraci\u00f3n.<\/p>\n La sintomatolog\u00eda puede iniciarse inmediatamente, en la sala de dilataci\u00f3n, obligando a colocar a la parturienta en dec\u00fabito supino, aquejada de fuerte cefalea y sensaci\u00f3n de mareo o bien iniciarse horas despu\u00e9s de la punci\u00f3n, en el postparto, generalmente cuando la paciente intenta incorporarse, siendo esto \u00faltimo lo m\u00e1s frecuente.<\/p>\n La duraci\u00f3n del cuadro es autolimitada, con una evoluci\u00f3n natural hacia la resoluci\u00f3n espont\u00e1nea en el 72% de los casos en los 7 primeros d\u00edas. (14)<\/sup><\/p>\n Es preciso se\u00f1alar que en la paciente obst\u00e9trica con cefalea tras punci\u00f3n dural, la severidad del cuadro se ve agravada por el hecho de que la madre puede verse incapacitada para cuidar a su reci\u00e9n nacido.<\/p>\n El abordaje y tratamiento en la cefalea y s\u00edndrome post-punci\u00f3n dural consiste en: (15,16,17,18,19)<\/sup><\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Postural<\/b>: reposo en cama en dec\u00fabito supino o lateral. Evitar todo tipo de esfuerzos, con el fin de no interferir con el cierre del orificio dural. Es preciso indicar que el reposo no previene la aparici\u00f3n de cefalea, si bien retrasa su aparici\u00f3n.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hidrataci\u00f3n<\/b>: se instaura con el fin de restituir el volumen de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo perdido hacia el espacio epidural. Es importante que los l\u00edquidos contengan cafe\u00edna tales como t\u00e9, caf\u00e9, refrescos de cola con el fin de sumar el efecto beneficioso de la cafe\u00edna.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sobrehidrataci\u00f3n<\/b>: si bien en algunos protocolos es frecuente encontrar la pauta de hiperhidrataci\u00f3n con 3000 cc v\u00eda oral o parenteral (soluciones cristaloides), su papel parece incierto, no existiendo pruebas consolidadas de su beneficio. Adem\u00e1s, la hiperhidrataci\u00f3n aumenta la producci\u00f3n de orina condicionando al paciente a incorporarse con frecuencia para miccionar, lo cual resulta en una desventaja.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Faja<\/b>: al aumentar la presi\u00f3n intra-abdominal, \u00e9sta se transmite al espacio subdural, por lo que en algunos casos se ha mostrado eficaz para disminuir la cefalea, si bien resulta inc\u00f3modo en el caso concreto de las pu\u00e9rperas.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Medidas f\u00edsicas<\/b>: compresas o geles fr\u00edos, para aliviar la rigidez de nuca.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Inyecci\u00f3n de soluci\u00f3n salina v\u00eda epidural<\/b>: se trata de un tratamiento f\u00e1cil, r\u00e1pido y eficaz en algunos casos, si bien su efecto es transitorio en la mayor\u00eda de los casos.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Farmacol\u00f3gico<\/b>: los objetivos est\u00e1n encaminados a reemplazar el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) perdido, sellar el orificio dural, controlar la vasodilataci\u00f3n cerebral y tratar s\u00edntomas asociados (ansiol\u00edticos\u2026.):<\/p>\n La mejora es moment\u00e1nea, ya que no restablece la din\u00e1mica normal de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) y por tanto la cefalalgia se reanuda una vez desaparece el efecto de <\/p>\n <\/p>\n la cafe\u00edna.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Parche hem\u00e1tico<\/b>: de elecci\u00f3n en caso de no respuesta al tratamiento conservador; es considerado en la actualidad como el \u201cgold est\u00e1ndar\u201d de los tratamientos para la cefalea postpunci\u00f3n dural. Se reserva a aquellos casos refractarios al tratamiento conservador o con s\u00edntomas severos e invalidantes.<\/p>\n Descrito por Gormley, consiste en la inyecci\u00f3n epidural de 10-20 cc de sangre aut\u00f3loga extra\u00edda en condiciones de asepsia de una vena antecubital , a nivel del orificio dural; parece que la sangre actuar\u00eda como procoagulante aumentando la proliferaci\u00f3n fibrobl\u00e1stica y de col\u00e1geno y acelerando de esta forma su cierre.<\/p>\n Es eficaz entre el 70-98% de los casos, pudiendo repetirse en caso de fracaso del primer intento a las 24 horas. Despu\u00e9s del parche hem\u00e1tico, se coloca a la paciente en dec\u00fabito supino y se limita su actividad durante las 24 horas siguientes. Sus contraindicaciones son las mismas que las de las diferentes t\u00e9cnicas epidurales: coagulopat\u00eda, leucocitosis, fiebre, dificultades t\u00e9cnicas, negativa de la paciente\u2026<\/p>\n INYECCI\u00d3N INTRAVASCULAR ACCIDENTAL<\/span><\/p>\n La punci\u00f3n y\/o canulaci\u00f3n de venas epidurales en una paciente obst\u00e9trica tiene una incidencia variable en torno al 3-18 % de los casos, porcentaje nada desde\u00f1able en comparaci\u00f3n con el 3-5 % de incidencia fuera del estado de gravidez. Este hecho es favorecido por la mayor ingurgitaci\u00f3n de los vasos peridurales durante el embarazo, ya que el retorno venoso se ve dificultado por el \u00fatero gestante. Tanto la administraci\u00f3n accidental intravascular como intradural de dosis importantes de anest\u00e9sicos locales suponen la principal causa de mortalidad materna por analgesia epidural. (9, 20)<\/sup><\/p>\n Este suceso puede verse disminuido, mediante una serie de consideraciones t\u00e9cnicas tales como (8)<\/sup>:<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Evitar avanzar el cat\u00e9ter m\u00e1s de 3-5 cm en el espacio epidural<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Evitar introducir el cat\u00e9ter mientras la mujer tiene una contracci\u00f3n o est\u00e1 haciendo un esfuerzo.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Lubricar el espacio epidural con 2-3 ml de anest\u00e9sico antes de introducir el cat\u00e9ter.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Aplicaci\u00f3n de t\u00e9cnicas para confirmar el emplazamiento del cat\u00e9ter en el espacio epidural, que servir\u00e1n tanto para detectar una punci\u00f3n venosa como una punci\u00f3n en el espacio subaracnoideo, tales como: (21,22)<\/sup><\/p>\n La inyecci\u00f3n subaracnoidea implicar\u00eda un bloqueo intradural con manifestaciones tales como: hormigueos, calor en extremidades, impercepci\u00f3n total de contracciones y\/o bloqueo motor uni\/bilateral.<\/i><\/p>\n La inyecci\u00f3n intravascular produce un elevaciones de la frecuencia cardiaca y\/o de la tensi\u00f3n arterial iguales o superiores al 25% que persiste m\u00e1s de 20-30 segundos, acompa\u00f1ado de evidente disminuci\u00f3n de la din\u00e1mica uterina, sabor met\u00e1lico, sensaci\u00f3n de mareo o ac\u00fafenos<\/i><\/p>\n La administraci\u00f3n intravenosa del anest\u00e9sico local genera una reacci\u00f3n t\u00f3xica grave caracterizada por efectos en el Sistema Nervioso Central y cardio-vasculares.<\/p>\n Sobre el sistema nervioso central (SNC), la administraci\u00f3n intravenosa de bajas dosis de anest\u00e9sico local produce sensaci\u00f3n de mareo y v\u00e9rtigo, seguido de alteraciones visuales y auditivas tales como alteraciones para la acomodaci\u00f3n y ac\u00fafenos; tambi\u00e9n es frecuente el sabor met\u00e1lico y las parestesias periodontales. Dosis mayores de anest\u00e9sico local producen signos objetivos de toxicidad en el sistema nervioso central (SNC) de naturaleza excitatoria: escalofr\u00edos, contracciones musculares, temblor\u2026 posteriormente pueden aparecer convulsiones generalizadas t\u00f3nico-cl\u00f3nicas y si la dosis es mayor, aparece tras la fase excitatoria, un estado de depresi\u00f3n generalizada con depresi\u00f3n respiratoria y parada.<\/p>\n La toxicidad cardiovascular es consecuencia de la acci\u00f3n directa del anest\u00e9sico local sobre el m\u00fasculo cardiaco y m\u00fasculo liso vascular perif\u00e9rico. Los anest\u00e9sicos locales v\u00eda intravenosa producen una disminuci\u00f3n de la velocidad de despolarizaci\u00f3n celular y de la duraci\u00f3n del potencial de acci\u00f3n, lo cual se traduce en el ECG como un aumento del segmento PR y de la duraci\u00f3n del complejo QRS. Adem\u00e1s ejercen una acci\u00f3n inotr\u00f3pica negativa sobre el m\u00fasculo cardiaco dosis dependiente. Los efectos vasculares perif\u00e9ricos de los anest\u00e9sicos locales se caracterizan cl\u00ednicamente por incrementos en la frecuencia cardiaca y en la tensi\u00f3n arterial.<\/p>\n Respecto a los efectos de una inyecci\u00f3n intravascular accidental sobre el reci\u00e9n nacido, podemos encontrar en las primeras ocho horas de vida, una disminuci\u00f3n del reflejo de Moro, disminuci\u00f3n de sensibilidad a la punci\u00f3n, de la fuerza y del tono muscular; adem\u00e1s de una metabolizaci\u00f3n m\u00e1s lenta del anest\u00e9sico por parte del neonato.<\/p>\n La reacci\u00f3n t\u00f3xica por inyecci\u00f3n intravascular de anest\u00e9sicos locales es una urgencia vital, una actuaci\u00f3n r\u00e1pida y coordinada en estos casos puede evitar consecuencias dram\u00e1ticas (20)<\/sup>:<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Detener la inyecci\u00f3n\/ perfusi\u00f3n del anest\u00e9sico<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Colocar a la embarazada en dec\u00fabito lateral<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Administrar ox\u00edgeno al 100%<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Asegurar ventilaci\u00f3n (valorar necesidad de intubaci\u00f3n)<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Monitorizar ventilaci\u00f3n, oxigenaci\u00f3n, ECG y presi\u00f3n arterial<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Control de convulsiones (diacepam, tiopental)<\/p>\n <\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Corregir hipotensi\u00f3n arterial: l\u00edquidos y vasopresores<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En caso de parada cardiaca, iniciar maniobras de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar:<\/p>\n INYECCI\u00d3N SUBARACNOIDEA ACCIDENTAL<\/span><\/p>\n Tal como se ha referenciado anteriormente, es una de las complicaciones m\u00e1s graves. Su incidencia se sit\u00faa en torno a 1 de cada 10000 casos. Ocurre por punci\u00f3n y\/o paso del cat\u00e9ter epidural al espacio intradural o subaracnoideo. Actualmente el uso de soluciones diluidas y dosis bajas de anest\u00e9sico local, ayudan a minimizar esta complicaci\u00f3n, siendo de aparici\u00f3n excepcional 23, 24<\/sup><\/p>\n Tras una inyecci\u00f3n accidental de anest\u00e9sico local en el espacio intradural los niveles anest\u00e9sicos ascienden hasta T5-T9, ocasionando imposibilidad para movilizar las piernas (bloqueo motor) e hipotensi\u00f3n arterial. Dosis mayores (volumen anest\u00e9sico epidural total) pueden acarrear la instauraci\u00f3n de un bloqueo sensitivo y motor total (raquianestesia total) de consecuencias muy graves y manifestado por hipotensi\u00f3n arterial, bradicardia, insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular, p\u00e9rdida de consciencia y midriasis. (25)<\/sup><\/p>\n La raquianestesia total es la forma m\u00e1s grave de inyecci\u00f3n subaracnoidea accidental; puede tener un inicio r\u00e1pido o insidioso. Los signos iniciales que la har\u00e1n sospechar son voz ronca, agitaci\u00f3n y disnea; su evoluci\u00f3n si no se inician las maniobras pertinentes para revertir el cuadro es hacia hipotensi\u00f3n franca y p\u00e9rdida de consciencia.<\/p>\n Para evitar y\/o diagnosticar con la m\u00ednima demora la inyecci\u00f3n subaracnoidea accidental es fundamental seguir una serie de normas b\u00e1sicas: (8)<\/sup><\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Utilizar dosis test, cuyos efectos cl\u00ednicos tal como fue comentado en el apartado anterior nos alertar\u00edan sobre esta complicaci\u00f3n<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Realizar el test de aspiraci\u00f3n, comprobando que no aparece l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR)<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Administrar dosis fraccionadas<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Valorar regularmente el nivel de bloqueo alcanzado<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Registrar las constantes hemodin\u00e1micas antes y despu\u00e9s de cada administraci\u00f3n de anest\u00e9sico local<\/p>\n Si a pesar de las mencionadas precauciones, se produjera la inyecci\u00f3n subaracnoidea accidental, la actuaci\u00f3n a seguir ser\u00eda:<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Colocar a la paciente en dec\u00fabito lateral izquierdo<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Administrar ox\u00edgeno al 100% (mascarilla)<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Valorar la necesidad de intubaci\u00f3n de la paciente con presi\u00f3n positiva<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Canulaci\u00f3n de v\u00eda venosa y administraci\u00f3n de coloides y cristaloides<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Si es posible aspirar 20-30 ml de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) a trav\u00e9s del cat\u00e9ter<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Administrar Efedrina para mantener la tensi\u00f3n arterial<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Finalizar la gestaci\u00f3n<\/p>\n ANALGESIA EPIDURAL Y FIEBRE<\/span><\/p>\n Desde que en 1989 se publicara el primer trabaj\u00f3 que demostr\u00f3 la asociaci\u00f3n existente entre la epidural para el parto y la aparici\u00f3n de fiebre materna, son muchos los trabajos que han demostrado incrementos en la temperatura, en cualquier caso no superiores a 1\u00baC a partir de las 4-5 horas de analgesia epidural, si bien se ha concluido que estos aumentos no suponen efectos perniciosos sobre el estado materno-fetal (26,27)<\/sup><\/p>\n En los \u00faltimos a\u00f1os, han aparecido estudios de tipo prospectivo y de impacto, que han tratado de establecer con exactitud la asociaci\u00f3n entre ambas variables, epidural y fiebre materna. Si bien en pacientes no obst\u00e9tricas, el bloqueo neuroaxial se asocia con un descenso de la temperatura corporal secundario a la vasodilataci\u00f3n en los dermatomas anestesiados, lo que conlleva una redistribuci\u00f3n del calor a la periferia y disipaci\u00f3n del mismo (28)<\/sup>, los efectos sobre mujeres en proceso de parto son dispares. La explicaci\u00f3n de este fen\u00f3meno viene dada por las siguientes hip\u00f3tesis:<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los bloqueos del neuroeje incrementan la respuesta hipert\u00e9rmica propia del consumo metab\u00f3lico durante el parto. (29)<\/sup><\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El bloqueo simp\u00e1tico secundario a la epidural disminuye la sudoraci\u00f3n y anula la hiperventilaci\u00f3n fisiol\u00f3gica por dolor, lo que disminuye la p\u00e9rdida de calor por evaporaci\u00f3n. (30)<\/sup><\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El bloqueo epidural modifica las se\u00f1ales t\u00e9rmicas de tal modo que s\u00f3lo persiste la sensaci\u00f3n de fr\u00edo, produci\u00e9ndose temblores incontrolados e hipertermia. (31)<\/sup><\/p>\n Esta asociaci\u00f3n entre epidural y aumento t\u00e9rmico, puede tener implicaciones sobre la evoluci\u00f3n del parto y la asistencia neonatal, cuando la temperatura alcanza el umbral de fiebre (38\u00baC). De este modo, ante la presencia de fiebre materna intraparto, dado la imposibilidad de descartar que la causa de \u00e9sta sea de origen infeccioso, es frecuente que siguiendo los protocolos de las Maternidades se inicie quimioprofilaxis a la parturienta as\u00ed como pruebas anal\u00edticas y antibioterapia al neonato. (32)<\/sup><\/p>\n Seg\u00fan las fuentes consultadas, la recomendaci\u00f3n de varios autores es revisar los criterios obst\u00e9tricos (taquicardia, l\u00edquido amni\u00f3tico meconial\u2026) y pedi\u00e1tricos antes de la realizaci\u00f3n rutinaria de pruebas neonatales y establecimiento de quimioprofilaxis en los casos de fiebre intraparto tras analgesia epidural. El conocimiento del personal encargado de la atenci\u00f3n materno-fetal de esta asociaci\u00f3n, as\u00ed como la adopci\u00f3n de medidas f\u00edsicas para bajar la temperatura en mujeres con analgesia epidural, pueden evitar la adopci\u00f3n de actuaciones innecesarias. (33, 34)<\/sup><\/p>\n DISCUSI\u00d3N<\/p>\n La analgesia epidural es un m\u00e9todo seguro y efectivo de alivio del dolor durante el parto. Es considerada la t\u00e9cnica est\u00e1ndar de la analgesia obst\u00e9trica ya que consigue un alivio del dolor conservando la sensaci\u00f3n y manteniendo la capacidad motora. Por otra parte, ha demostrado tener efectos m\u00ednimos sobre el feto y la evoluci\u00f3n del parto.<\/p>\n A pesar de sus ineludibles ventajas, <\/p>\n <\/p>\n es obligaci\u00f3n de los profesionales encargados de la atenci\u00f3n de la mujer durante el proceso de parto y postparto (anestesistas, matronas, enfermeras, ginec\u00f3logos\u2026) el conocimiento de las potenciales complicaciones y efectos secundarios que pudieran surgir as\u00ed como las intervenciones encaminadas a solventarlos con el fin de adecuar sus actuaciones sobre la base de la evidencia cient\u00edfica. La continua aparici\u00f3n de literatura al respecto basada en ensayos, estudios, revisiones sistem\u00e1ticas\u2026obliga al profesional a la revisi\u00f3n y a veces replanteamiento y modificaci\u00f3n de nuestra pr\u00e1ctica diaria, como sucede con la precarga con l\u00edquidos para evitar la hipotensi\u00f3n postepidural, o reconsideraci\u00f3n de la fiebre intraparto de causa infecciosa por citar alguno de los abordados en este trabajo.<\/p>\n CONCLUSIONES<\/p>\n S\u00f3lo con el conocimiento de la \u00faltima evidencia cient\u00edfica podremos asegurar una asistencia s\u00f3lida y de calidad para la mujer que ha optado por este m\u00e9todo de alivio del dolor durante el proceso de parto.<\/p>\n El papel de Enfermer\u00eda es de capital importancia en este sentido. Los enfermeros, como profesionales de los cuidados, han de conocer las particularidades de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica, as\u00ed como los efectos secundarios y posibles complicaciones derivados de la misma con rigor cient\u00edfico y determinaci\u00f3n. S\u00f3lo de este modo ser\u00e1n capaces de realizar una exhaustiva valoraci\u00f3n de las necesidades de la poblaci\u00f3n obst\u00e9trica que optan por este tipo de analgesia y de este modo planificar sus cuidados y brindar \u00e9stos de una forma organizada y sistem\u00e1tica.<\/p>\n Por otra parte, tal como ha quedado reflejado en el presente trabajo al no ser la analgesia epidural una t\u00e9cnica inocua, resultar\u00edan de indudable utilidad la realizaci\u00f3n de estudios que valoren la verdadera incidencia de aparici\u00f3n de complicaciones de esta t\u00e9cnica en la poblaci\u00f3n obst\u00e9trica con la finalidad de informar correctamente a las parturientas sobre los beneficios y los verdaderos riesgos que pudieran derivarse de su empleo y de esta forma ayudar a las mujeres, protagonistas absolutas de su parto a tomar una decisi\u00f3n lo m\u00e1s fundamentada posible sobre la elecci\u00f3n o no de esta posibilidad.<\/p>\n BIBLIOGRAF\u00cdA<\/b><\/p>\n 1 Calvo M, Gilsanz F, Palacio F, Fornet I, Arce N. 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Actuaci\u00f3n de Enfermer\u00eda RESUMEN Objetivos: El objetivo de este documento es aportar al profesional de Enfermer\u00eda un cuerpo de conocimientos actualizado que sirva de gu\u00eda para la atenci\u00f3n y vigilancia de la gestante con analgesia epidural en el parto y el manejo de las posibles complicaciones asociadas … <\/p>\n\n
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