{"id":16514,"date":"2013-10-08T11:22:48","date_gmt":"2013-10-08T09:22:48","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=16514"},"modified":"2013-10-08T11:27:16","modified_gmt":"2013-10-08T09:27:16","slug":"apendicitis-munon","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/apendicitis-munon\/","title":{"rendered":"Apendicitis del mu\u00f1\u00f3n. Una entidad rara"},"content":{"rendered":"

Apendicitis del mu\u00f1\u00f3n. Una entidad rara<\/strong><\/p>\n

RESUMEN<\/p>\n

La inflamaci\u00f3n del residuo de la base apendicular es una rara complicaci\u00f3n postapendicectom\u00eda.
\nEs un diagn\u00f3stico de alta sospecha cl\u00ednica aun en pacientes con antecedente de apendicectom\u00eda, ya que cl\u00ednicamente se manifiesta igual que una apendicitis aguda, con un abordaje oportuno para una intervenci\u00f3n inmediata y evitar el alto riesgo de comorbilidades y hasta la mortalidad.<\/p>\n

Se reporta el caso de un paciente masculino joven, que fue sometido a apendicectom\u00eda abierta hace 14 a\u00f1os, a su ingreso con datos cl\u00ednicos y paracl\u00ednicos altamente sugestivos de apendicitis, realizando laparotom\u00eda exploradora, encontrando absceso en fosa iliaca derecha, mismo que se realiza drenaje y resecci\u00f3n de mu\u00f1\u00f3n apendicular sin complicaciones.
\n<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Apendicitis del mu\u00f1\u00f3n. Una entidad rara<\/strong><\/p>\n

1. L\u00f3pez Montero Marisol, Residente de Cuarto A\u00f1o de Cirug\u00eda General del Nuevo Sanatorio Durango.
\n2. Palma Ram\u00edrez Ernesto Javier, Residente de Tercer A\u00f1o de Cirug\u00eda General del Nuevo Sanatorio Durango.
\n3. Hern\u00e1ndez Aguilar Sergio Profesor Adjunto del Curso de Cirug\u00eda General y Jefe de Cirug\u00eda General del Nuevo Sanatorio Durango.
\n4. Hern\u00e1ndez Ortega Jos\u00e9 Luis, Jefe de Divisi\u00f3n de Cirug\u00eda General y Profesor Titular del Curso de Cirug\u00eda General del Nuevo Sanatorio Durango.<\/p>\n

Palabras clave: Apendicitis mu\u00f1\u00f3n, apendicectom\u00eda incompleta.<\/p>\n

Summary<\/p>\n

The remnant inflamation of apendicular base is a rare complication of post-appendectomy status. It\u00b4s a high suspected clinical diagnosis even in patients with a history of post-appendectomy status, as manifested clinically as acute appendicitis, with an appropriate approach for an inmediate intervention and avoid the high risk of morbidity and even mortality.<\/p>\n

We report a case of a young male patient, who was underwent to open appendectomy 14 years ago, at admissi\u00f3n whith clinical signs and highly suggestive clinical laboratories of appendicitis, performing laparotomy, finding an abscess in right lower quadrant that was drained and resection of appendicular stump without complications.
\nKeywords: Stump appendicitis, incomplete appendectomy.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

La apendicitis del mu\u00f1\u00f3n cuenta con una incidencia muy baja, por lo tanto es poco frecuente, y es ocasionada por la misma fisiopatolog\u00eda de la apendicitis aguda, y las mismas manifestaciones cl\u00ednicas, por lo que todos los cirujanos deben tener la sospecha de esta entidad, ante la evidencia cl\u00ednica para evitar el retraso en su tratamiento definitivo, conduciendo a un desenlace catastr\u00f3fico. Aqu\u00ed comentamos el caso de una apendicitis del mu\u00f1\u00f3n y su manejo quir\u00fargico.<\/p>\n

REPORTE DE CASO<\/p>\n

Masculino de 23 a\u00f1os de edad el cual cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:
\nAlergias negadas, enfermedades cr\u00f3nico degenerativas negadas, quir\u00fargicos: apendicectom\u00eda abierta hace 14 a\u00f1os , con posterior complicaci\u00f3n de hernia incisional, misma que se repar\u00f3 hace 2 a\u00f1os complic\u00e1ndose con absceso de pared abdominal el cual se dreno y resolvi\u00f3 favorablemente, transfusiones durante el drenaje de absceso de pared abdominal sin reacciones adversas, alcoholismo y tabaquismo negado.<\/p>\n

Su padecimiento lo inicia 24 horas antes de su ingreso, posterior a la ingesta de alimentos colecistoquin\u00e9ticos e irritantes, caracterizado por dolor a nivel de epigastrio tipo punzante, intensidad 3 de 10, intermitente, sin irradiaciones ni exacerbaciones acompa\u00f1ado de fiebre cuantificada en 39\u00b0C, por lo que acude a facultativo quien prescribe ciprofloxacino, butilhioscina y paracetamol sin mostrar mejor\u00eda, agreg\u00e1ndose diarrea sin moco ni sangre, as\u00ed como migraci\u00f3n del dolor a fosa iliaca derecha de la misma intensidad, adem\u00e1s de nausea sin llegar al v\u00f3mito, por lo que acude nuevamente con facultativo quien decide ser canalizado a instituci\u00f3n hospitalaria donde se decide su ingreso para iniciar protocolo de estudio, a la exploraci\u00f3n f\u00edsica con fascies \u00e1lgica, fiebre de 39\u00b0C, FC 90\/min, FR 24\/min, deshidrataci\u00f3n de mucosas, abdomen plano, con presencia de cicatrices previas, con hiperestesia e hiperbaralgesia, resistencia muscular voluntaria, doloroso a la palpaci\u00f3n media y profunda en fosa iliaca derecha, con punto Mc Burney, signos de Lanz, Capurro, Rovsing, Morrison, Dunphy, talo percusi\u00f3n, psoas, obturador positivos, peristalsis aumentada en intensidad y frecuencia, resto sin datos patol\u00f3gicos.<\/p>\n

Laboratorios- Hemoglobina 16.5g\/dl, leucocitos 14.600, neutr\u00f3filos 87%, bandas 12%, resto normal.
\nSe solicita tomograf\u00eda computarizada de abdomen en fase simple y contrastada la cual reporta asas intestinales distendidas, identific\u00e1ndose imagen hiperdensa, redondeada en topograf\u00eda cecoapendicular, con discreto engrosamiento de la pared del colon, presentando reforzamiento a la aplicaci\u00f3n de contraste , observando estriaci\u00f3n de la grasa pericol\u00f3nica, adem\u00e1s de l\u00edquido libre en fosa iliaca derecha, concluyendo la presencia de probable apendicolito residual a descartar probable ap\u00e9ndice epiploico calcificado. (Figura 1)<\/p>\n

Por lo que se somete a laparotom\u00eda exploradora encontrando liquido libre en cavidad abdominal de caracter\u00edsticas purulentas, f\u00e9tido, a nivel de fosa iliaca derecha, y presencia de tejido licuefacto a nivel de ciego y adherencias asa-pared, realizando adherenciolisis de las misma, dejando observar la presencia de mu\u00f1\u00f3n apendicular de 2cm aproximadamente, con perforaci\u00f3n de aproximadamente 1cm de di\u00e1metro, en la parte media, adem\u00e1s de palpar un apendicolito de 1.5x 1.5cm de di\u00e1metro, extray\u00e9ndolo en su totalidad y realizando la resecci\u00f3n de mu\u00f1\u00f3n apendicular, manej\u00e1ndolo con t\u00e9cnica de Pouchet, se realiza exploraci\u00f3n de intestino delgado, v\u00e1lvula ileocecal, y resto de colon sin evidencia de perforaci\u00f3n, o compromiso vascular; se coloca drenaje dirigido a fosa iliaca derecha y se env\u00eda pieza quir\u00fargica al servicio de patolog\u00eda mismo que reporta: mu\u00f1\u00f3n apendicular con inflamaci\u00f3n aguda fibrinopurulenta, ulceraci\u00f3n y perforaci\u00f3n, con abundante tejido de granulaci\u00f3n, no hay evidencia de neoplasia maligna, ni presencia de trofozoitos amebianos. (Figura 2)<\/p>\n

En el postoperatorio el paciente se encuentra con respuesta favorable, afebril, iniciando la via oral a las 48 horas, el abdomen con herida quir\u00fargica limpia, sin salida de exudado purulento, el drenaje tipo penrose con gasto escaso serohem\u00e1tico, resto del abdomen se encuentra blando, con peristalsis adecuada en intensidad y frecuencia, sin datos de irritaci\u00f3n peritoneal. Por lo que se decide su egreso a las 72 horas de postoperado en adecuado estado, tolerando adecuadamente la v\u00eda oral y sin complicaciones.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

<\/p>\n

La apendicitis del mu\u00f1\u00f3n es una entidad poco frecuente en aquellos pacientes postapendicectomizados, descrita por primera vez por Baumgardner. (2) Se calcula que aproximadamente se presenta en 1:40 000-50 000 casos postapendicectomizados. (4)<\/p>\n

Se ha podido ver su incremento debido al auge que ha adquirido la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica y debido a la falta de pericia por el cirujano, as\u00ed como la visi\u00f3n en 2D que solo proporciona el laparoscopio, aunado a la presencia de tejido inflamado, infectado, friable y las variantes anat\u00f3micas, ocasionando mayor riesgo para no identificar adecuadamente la base del ap\u00e9ndice, y como consecuencia dejar un mu\u00f1\u00f3n apendicular largo de m\u00e1s de 5mm, elevando as\u00ed el riesgo de inflamaci\u00f3n y acumulaci\u00f3n de materia fecal dentro de la luz del mu\u00f1\u00f3n apendicular. (1,2, 5, 6, 9)<\/p>\n

La formaci\u00f3n de un coprolito y hacerse manifiesto cl\u00ednicamente puede llevar meses o a\u00f1os, en un promedio desde 2 meses hasta 50 a\u00f1os, provocando el incremento de la presi\u00f3n intraluminal, ocasionando a diversos grados de inflamaci\u00f3n del mu\u00f1\u00f3n apendicular y cuando sobrepasa los 65mmHg provoca la perforaci\u00f3n de dicho mu\u00f1\u00f3n apendicular hasta un 68%. (1, 5, 6, 7)<\/p>\n

Debido al antecedente de apendicectom\u00eda, ocasiona que tanto para el m\u00e9dico de primer contacto y para el cirujano, pueda pasar desapercibida esta entidad, aunque su manifestaci\u00f3n cl\u00ednica es igual que la apendicitis aguda; llevando al retraso en el diagn\u00f3stico y por lo tanto en el tratamiento definitivo exponiendo al paciente a un estado de alto riesgo para complicaciones inmediatas y mediatas, incrementando el porcentaje de morbimortalidad. (10)
\nEn ocasiones la presentaci\u00f3n cl\u00ednica se puede ver entorpecida si existe previa medicaci\u00f3n analg\u00e9sica o antibi\u00f3tica, al ignorar esta patolog\u00eda debido al antecedente quir\u00fargico, modificando la evoluci\u00f3n natural de la enfermedad con distorsi\u00f3n del cuadro cl\u00ednico, provocando la complicaci\u00f3n del proceso inflamatorio-infeccioso con riesgo de compromiso de \u00f3rganos adyacentes; tambi\u00e9n se debe valorar el estado nutricio, hemodin\u00e1mico e inmunol\u00f3gico del paciente, la edad, el tiempo de evoluci\u00f3n y morbilidades cr\u00f3nicas agregadas, dependiendo de tal valoraci\u00f3n ser\u00e1 la evoluci\u00f3n, pudiendo presentarse peritonitis localizada o generalizada. Existen otras patolog\u00edas asociadas al mu\u00f1\u00f3n apendicular, como tumoraciones (mucocele), abscesos, hemorragia de tubo digestivo bajo. (2)<\/p>\n

El diagn\u00f3stico adem\u00e1s de la cl\u00ednica podemos apoyarnos en la Tomograf\u00eda de abdomen misma que puede reportar signos secundarios a apendicitis como: apendicolito, estriaci\u00f3n de la grasa mesent\u00e9rica de vecindad o engrosamiento focal de la pared de ciego, que se conoce como signo de la \u201cCabeza de flecha\u201d, que consiste en la colecci\u00f3n de contraste en la porci\u00f3n superior del ciego apuntando hacia el origen del ap\u00e9ndice. Por lo tanto la tomograf\u00eda adem\u00e1s de orientarnos al diagn\u00f3stico, ayuda a excluir otros diagn\u00f3sticos (enfermedad de Crohn, tuberculosis, patolog\u00eda ginecol\u00f3gica. (1, 3, 5, 6, 7,8)<\/p>\n

De acuerdo a la experiencia de los cirujanos existen diversas t\u00e9cnicas tratamiento quir\u00fargico de acuerdo a la afecci\u00f3n del tejido circundante, que puede ir desde una inflamaci\u00f3n aguda localizada en el mu\u00f1\u00f3n residual, sin compromiso de la base, hasta fen\u00f3menos inflamatorios mixtos-agudos y cr\u00f3nicos que afectan estructuras vecinas. (4)<\/p>\n

Las opciones quir\u00fargicas disponibles seg\u00fan el grado de afecci\u00f3n para tratar una apendicitis del mu\u00f1\u00f3n:<\/p>\n

1. Apendicectom\u00eda del mu\u00f1\u00f3n. Indicada cuando hay inflamaci\u00f3n que se limita al mu\u00f1\u00f3n apendicular sin compromiso cecal, y la t\u00e9cnica puede realizarse por v\u00eda laparosc\u00f3pica o abierta y es la misma t\u00e9cnica que la apendicectom\u00eda convencional.
\n2. Resecci\u00f3n en cu\u00f1a de la pared cecal con cecorraf\u00eda primaria e ileostom\u00eda en asa protectora. Indicada cuando existe compromiso grave de la pared cecal y dudas en la viabilidad tisular, siempre y cuando no exista compromiso de la v\u00e1lvula ileocecal, adem\u00e1s de colocaci\u00f3n de drenajes, la ileostom\u00eda en asa se puede cerrar 8-12 semanas despu\u00e9s.
\n3. Hemicolectom\u00eda derecha con:
\na. Ileotransversoanastomosis. Para restauraci\u00f3n inmediata del tr\u00e1nsito intestinal, todo depende de las condiciones fisiol\u00f3gicas del paciente y que no exista la necesidad de una laparotom\u00eda abreviada.
\nb. Ileostom\u00eda terminal y cierre en bolsa de Hartmann. En aquellos pacientes con comorbilidades asociadas que requieran de un tiempo quir\u00fargico breve.
\nc. Ileostom\u00eda terminal y construcci\u00f3n de f\u00edstula mucosa. Solo indicada en aquellos casos en los que exista obstrucci\u00f3n distal del colon.
\n4. Cecostom\u00eda m\u00e1s drenaje de colecciones l\u00edquidas infectadas. En pacientes con alto porcentaje de mortalidad, que debe solo realizarse cirug\u00eda de control de da\u00f1os, que incluye el control de la contaminaci\u00f3n y sangrado, para evitar el agotamiento fisiol\u00f3gico del paciente. (4)<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/p>\n

La apendicitis del mu\u00f1\u00f3n es una patolog\u00eda quir\u00fargica poco frecuente, sin embargo siempre debe tenerse presente al contar con la cl\u00ednica y apoyo paracl\u00ednico, aun en pacientes posapendicectomizados para llevar a cabo un abordaje oportuno individualizando las condiciones generales del paciente para realizar el tratamiento quir\u00fargico m\u00e1s adecuado seg\u00fan el grado de proceso inflamatorio-infeccioso, y as\u00ed tener un desenlace satisfactorio con el restablecimiento intestinal y recuperaci\u00f3n del paciente lo m\u00e1s pronto posible.<\/p>\n

\"TAC-abdomen-coprolito\"<\/a>
TAC abdomen. Coprolito<\/figcaption><\/figure>\n
\"TAC-abdomen-apendicitis\"<\/a>
TAC abdomen. Apendicitis<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 1. Tomograf\u00eda axial computarizada de abdomen contrastada donde se observa imagen sugestiva de coprolito al interior de remanente apendicular.<\/p>\n

<\/p>\n

\"cirugia-apendicitis\"<\/a>
Cirug\u00eda apendicitis<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 2. Mu\u00f1\u00f3n apendicular con la presencia de coprolito en su interior de aproximadamente 1cm di\u00e1metro<\/p>\n

\u00a0Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

1. Carcac\u00eda I.D,\u00a0V\u00e1zquez J.L, Iribarren M, Pardellas H. Diagnostico preoperatorio por m\u00e9todos de imagen de una apendicitis del mu\u00f1on. Radiologia. 2007; 49 (2): 133-5.<\/p>\n

2. Robledo F, Bojalil L, Vargas A, Torres L, Valle Y. Apendicitis del mu\u00f1on apendicular. Informe de caso. Cirugia y Cirujanos. 2005; 73 (4):311-314.
\n3. Berrogain MC, Gonz\u00e1lez N, Rocha S, Daher C, Moguillansky S. Apendicitis del mu\u00f1\u00f3n apendicular. RAR. 2012; 76 (1): 51-53.
\n4. Garc\u00eda LM, Hern\u00e1ndez EF, Ayar CB, Rodriguez CE, L\u00f3pez JO, Nu\u00f1ez O y cols. Opciones quir\u00fargicas para el tratamiento de la apendicitis del mu\u00f1on. Reporte de un caso y revisi\u00f3n de la literatura. Rev Sanid Milit Mex 2011; 65 (5): 255-257.
\n5. Ismail I, Iusco D, Jannaci M, Navarra GG, Grassi A, Bonomi S y cols. Prompt recognition of stump appendicitis is important to avoid serious complications: a case report. Cases Journal 2009; 2: 1-4.
\n6. Uludag M, Isgor A, Basak M. Stump appendicitis is a rare delayed complication of appendicectomy: A case report. World Journal Gastroenterology 2006; 12 (33): 5401-5403.
\n7. Shin LK, Halpern D, Weston SR, Meiner EM, Katz DS. Prospective CT Diagnosis of Stump Appendicitis. AJR 2005;184: S62\u2013S64.
\n8. Gasmi M, Fitouri F, Sahli S, Jema\u00ef R, Hamzaoui M. A stump appendicitis in a child: a case report. Italian Journal of Pediatrics. 2009; 35: 1-3.
\n9. Roberts KE, Starker LF, Duffy AJ, Bell RL, Bokhari J. Stump Appendicitis: A Surgeon\u2019s Dilemma. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2011; 15: 373\u2013378.
\n10. Awe JAA, Soliman AM, Gourdie RW. Stump Appendicitis: An Uncompleted Surgery, a Rare but Important Entity with Potential Problems. Case Reports in Surgery. 2013; 1-4.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":16515,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[49],"tags":[464,2796,460,854,2799,2798,1158,2795,2797,2800],"class_list":["post-16514","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-cirugia-general-aparato-digestivo","tag-apendicectomia","tag-apendicectomia-incompleta","tag-apendicitis","tag-complicacion","tag-drenaje","tag-fosa-iliaca-derecha","tag-laparotomia","tag-munon","tag-postapendicectomia","tag-reseccion","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nApendicitis del mu\u00f1\u00f3n. Una entidad rara<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Apendicitis del mu\u00f1\u00f3n. Una entidad rara RESUMEN La inflamaci\u00f3n del residuo de la base apendicular es una rara complicaci\u00f3n postapendicectom\u00eda. 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