{"id":17146,"date":"2013-10-26T13:15:55","date_gmt":"2013-10-26T11:15:55","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=17146"},"modified":"2013-10-26T13:17:00","modified_gmt":"2013-10-26T11:17:00","slug":"manejo-disfuncion-erectil-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-disfuncion-erectil-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Manejo de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil en atenci\u00f3n primaria"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><b>Manejo de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil en atenci\u00f3n primaria<\/b><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resumen:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La disfunci\u00f3n er\u00e9ctil es un problema de salud mundial que afecta a un gran porcentaje de la poblaci\u00f3n; entre el 10-25% de los varones de edad media y avanzada. Aunque suele ser poco diagnosticado, existen tratamientos eficaces que consiguen buenos resultados en un alto porcentaje de casos. La mayor\u00eda de las disfunciones er\u00e9ctiles son abordables desde atenci\u00f3n primaria, de ah\u00ed la importancia que tiene el m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria en el reconocimiento y orientaci\u00f3n diagn\u00f3stica, as\u00ed como tratamiento de dicha patolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Manejo de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil en atenci\u00f3n primaria<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Encarnaci\u00f3n S\u00e1nchez Jim\u00e9nez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, diagn\u00f3stico, tratamiento<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La disfunci\u00f3n er\u00e9ctil (DE) es la incapacidad persistente de conseguir y mantener una erecci\u00f3n suficiente que permita una relaci\u00f3n sexual satisfactoria. Se trata de un problema benigno relacionado con los aspectos f\u00edsicos y psicol\u00f3gicos de la salud que tiene un impacto significativo en la calidad de vida de las personas afectadas y en la de sus parejas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las cifras difieren seg\u00fan el \u00e1mbito y cohorte etaria de la poblaci\u00f3n estudiada, as\u00ed como del criterio de evaluaci\u00f3n utilizado. En el estudio EDEM realizado en Espa\u00f1a, se ha visto que el 12% de los hombres de 25 a 70 a\u00f1os presentan disfunci\u00f3n er\u00e9ctil.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La disponibilidad de nuevos f\u00e1rmacos seguros y c\u00f3modos para el tratamiento de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, y el inter\u00e9s por el problema ha potenciado el aumento de consultas por este motivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">FISIOPATOLOG\u00cdA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen tres mecanismos b\u00e1sicos que pueden ocasionar disfunci\u00f3n er\u00e9ctil: 1) incapacidad para iniciar la erecci\u00f3n (causa psic\u00f3gena, endocrina o neur\u00f3gena); 2) insuficiencia de llenado (arteri\u00f3gena), o 3) incapacidad para almacenar un volumen de sangre suficiente en la red lagunar. Estas causas no son excluyentes entre s\u00ed, y en muchos pacientes existen m\u00faltiples factores que contribuyen a la aparici\u00f3n de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">CAUSAS disfunci\u00f3n er\u00e9ctil DISFUNCI\u00d3N ER\u00c9CTIL<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el 80% de los casos de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil existe una causa org\u00e1nica y en un 20% psicol\u00f3gica. La enfermedad cardiovascular es la causa org\u00e1nica m\u00e1s frecuente de aparici\u00f3n de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil (70%), seguida de etiolog\u00eda neurol\u00f3gica (10-20%), hormonal (5-10%), por f\u00e1rmacos y por alteraciones del pene.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Causa &#8211; Ejemplo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Edad<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Psicol\u00f3gica: Depresi\u00f3n, ansiedad, tensi\u00f3n ps\u00edquica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Enfermedad cr\u00f3nica: diabetes mellitus (DM), hipertensi\u00f3n arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC), hipercolesterolemia, insuficiencia renal, enfermedad hep\u00e1tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Neurol\u00f3gica: Enfermedad cerebral, lesi\u00f3n medular, enfermedad espinal, lesi\u00f3n del nervio pudendo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vascular: Arteriosclerosis, cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, enfermedad vascular perif\u00e9rica, insuficiencia venosa, alteraciones cavernosas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">F\u00e1rmacos: Antihipertensivos, antidepresivos, estr\u00f3genos, antiandr\u00f3genos, narc\u00f3ticos, ansiol\u00edticos, neurol\u00e9pticos, diur\u00e9ticos, antagonistas H2, anticonvulsivantes, clonidina, guanetidina, metildopa, ketoconazol, clofibrato<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras: Consumo de marihuana, hero\u00edna y coca\u00edna, abuso de alcohol y tabaco. Traumatismo o cirug\u00eda p\u00e9lvica. Alteraciones en el pene.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ORIENTACI\u00d3N DEL DIAGN\u00d3STICO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante realizar una entrevista cl\u00ednica completa que incluya datos cl\u00ednicos, psicol\u00f3gicos y de historia sexual. En un ambiente relajado se hablar\u00e1 sobre el grado de armon\u00eda en las relaciones de pareja, la situaci\u00f3n emocional, la forma de aparici\u00f3n y la duraci\u00f3n del problema as\u00ed como las posibles consultas y tratamientos realizados previamente. Es necesario conocer la calidad de las erecciones, tanto las relacionadas con la actividad sexual como las erecciones matutinas, en t\u00e9rminos de rigidez y duraci\u00f3n. Esta informaci\u00f3n unida a los otros datos de la historia cl\u00ednica nos permiten orientar la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil hacia su causa org\u00e1nica o psicol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ya hemos mencionado anteriormente, existen varias causas de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"text-decoration: underline;\">Causa Psic\u00f3gena<\/span>: varones j\u00f3venes, erecciones matutinas, situaciones emocionalmente intensas, antecedentes previos de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil con resoluci\u00f3n espont\u00e1nea<\/li>\n<li><span style=\"text-decoration: underline;\">Causa arterial<\/span>: varones mayores, aparici\u00f3n gradual, antecedentes de enfermedad cr\u00f3nica, uso de f\u00e1rmacos.<\/li>\n<li><span style=\"text-decoration: underline;\">Causa vascular venosa<\/span>: dificultad para mantener la erecci\u00f3n del pene una vez establecida<\/li>\n<li><span style=\"text-decoration: underline;\">Causa Hormonal<\/span>: p\u00e9rdida del inter\u00e9s sexual<\/li>\n<li>Puede ocurrir que la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil sea la forma de presentaci\u00f3n de una <span style=\"text-decoration: underline;\">enfermedad cardiovascular o de diabetes<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay que distinguir la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil de otras alteraciones sexuales como la eyaculaci\u00f3n precoz, la eyaculaci\u00f3n retrasada o inhibida y la p\u00e9rdida de la libido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo ello nos puede resultar de utilidad para la orientaci\u00f3n del diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen cuestionarios estandarizados sobre la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil como el IIEF [\u00cdndice internacional de la funci\u00f3n er\u00e9ctil], el SHIM [Cuestionario sobre salud sexual masculina] y el EDITS [Cuestionario de satisfacci\u00f3n del tratamiento de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El IIEF [\u00cdndice internacional de la funci\u00f3n er\u00e9ctil] se trata de un cuestionario que presenta una sensibilidad y especificidad adecuadas. Ha sido traducido y validado al espa\u00f1ol y se compone de 15 preguntas que eval\u00faan cinco aspectos en las cuatro \u00faltimas semanas: funci\u00f3n er\u00e9ctil, funci\u00f3n org\u00e1smica, deseo sexual, satisfacci\u00f3n coital y satisfacci\u00f3n general. Es \u00fatil para detectar las \u00e1reas de dificultad y conocer el grado de severidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La puntuaci\u00f3n m\u00e1xima del apartado de funci\u00f3n er\u00e9ctil integrado por 10 preguntas, es de 30; de manera que entre 6 y 10 puntos se considera disfunci\u00f3n er\u00e9ctil grave, entre 11 y 16 disfunci\u00f3n er\u00e9ctil moderada, entre 17 y 25 disfunci\u00f3n er\u00e9ctil leve y entre 26 y 30 no existe disfunci\u00f3n er\u00e9ctil.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El SHIM [Cuestionario sobre salud sexual<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">masculina] es una versi\u00f3n abreviada del IIEF [\u00cdndice internacional de la funci\u00f3n er\u00e9ctil] del que se han seleccionado 5 preguntas, y explora los \u00faltimos seis meses. Es \u00fatil como herramienta de cribado para detectar disfunci\u00f3n er\u00e9ctil en grupos de riesgo (sensibilidad= 0.98, especificidad=0.88); consider\u00e1ndose disfunci\u00f3n er\u00e9ctil cuando la puntuaci\u00f3n es igual o inferior a 21.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El\u00a0<strong>examen f\u00edsico<\/strong>\u00a0incluye datos de los sistemas vascular (TA, pulsos perif\u00e9ricos, soplos inguinales), neurol\u00f3gico (reflejos anal, cremast\u00e9rico y bulbocavernoso) y endocrino (ginecomastia), al mismo tiempo que se explora al aparato genital para descartar la presencia de problemas en el pene, como la enfermedad de Peyronie o la alteraci\u00f3n del tama\u00f1o de los test\u00edculos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las pruebas de\u00a0<strong>laboratorio<\/strong><b>\u00a0<\/b>se orientan a la sospecha cl\u00ednica, es recomendable medir la glucemia, la HbA1c, el colesterol, la funci\u00f3n renal y la TSH. Existe la recomendaci\u00f3n de realizar determinaciones de testosterona y prolactina aunque no hay acuerdo sobre la necesidad de hacerlo de manera rutinaria. Se desconoce el nivel necesario de testosterona para mantener la erecci\u00f3n ya que est\u00e1 en relaci\u00f3n con otros factores como los niveles de LH. Es razonable solicitar niveles de testosterona matutina en los pacientes con alteraci\u00f3n de los caracteres sexuales secundarios o en un var\u00f3n mayor de 50 a\u00f1os que presenta disfunci\u00f3n er\u00e9ctil y p\u00e9rdida de la libido. Si la testosterona est\u00e1 disminuida se pensar\u00e1 en hipogonadismo de inicio tard\u00edo y se valorar\u00e1 la necesidad de solicitar la determinaci\u00f3n de prolactina y de PSA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay una serie de pruebas complementarias que no forman parte de la evaluaci\u00f3n b\u00e1sica, que se solicitar\u00e1n para completar el estudio en casos seleccionados como valoraci\u00f3n vascular (Test de inyecci\u00f3n intracavernosa de f\u00e1rmacos vasoactivos, Eco Doppler peneano din\u00e1mico, cavernosometr\u00eda din\u00e1mica y arteriograf\u00eda selectiva pudenda interna), valoraci\u00f3n neurol\u00f3gica (Biotensiometr\u00eda peneana, potenciales evocados somatosensoriales, velocidad de conducci\u00f3n del nervio dorsal, reflejo bulbocavernoso y electromiograf\u00eda cavernosa), monitorizaci\u00f3n de la erecci\u00f3n (registro de la rigidez y tumescencia nocturna y test de estimulaci\u00f3n visual) y valoraci\u00f3n psicol\u00f3gica especializada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">DISFUNCI\u00d3N ER\u00c9CTIL Y CARDIOPAT\u00cdA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la evaluaci\u00f3n de los pacientes con cardiopat\u00eda que consultan por disfunci\u00f3n er\u00e9ctil es preciso conocer el riesgo que supone la actividad sexual y el uso de f\u00e1rmacos destinados a mejorar la respuesta er\u00e9ctil. Las recomendaciones sobre el manejo de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil son objeto de revisi\u00f3n frecuente en la medida en la que se conocen cada vez mejor las propiedades farmacol\u00f3gicas de estos medicamentos y sus efectos sobre la actividad muscular cardiaca y la seguridad cardiovascular global<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Riesgo Bajo<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Asintom\u00e1tico desde el punto de vista cardiovascular.<\/li>\n<li>Menos de tres factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (excluido g\u00e9nero)<\/li>\n<li>Angina estable.<\/li>\n<li>Infarto de miocardio antiguo no complicado.<\/li>\n<li>Clase I NYHA (New York Health Association).<\/li>\n<li>Revascularizaci\u00f3n coronaria con \u00e9xito.<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n arterial (HTA) bien controlada.<\/li>\n<li>Enfermedad valvular leve.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este grupo de pacientes son de bajo riesgo y no necesitan una evaluaci\u00f3n especial antes de iniciar o reanudar la actividad sexual o utilizar f\u00e1rmacos con este fin.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Riesgo intermedio o indeterminado<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>M\u00e1s de tres factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (excluido g\u00e9nero).<\/li>\n<li>Angina estable moderada.<\/li>\n<li>Infarto de miocardio reciente (&gt;2 y &lt;6 semanas).<\/li>\n<li>Clase II NYHA.<\/li>\n<li>Secuelas no card\u00edacas de enfermedad arterioescler\u00f3tica (como Ictus o enfermedad vascular perif\u00e9rica).<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n arterial (HTA) controlada de manera irregular.<\/li>\n<li>Enfermedad valvular leve moderada.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En estos pacientes no se conoce bien el grado de riesgo y es necesario realizar estudios para clasificarlos en el grupo de riesgo bajo o riesgo alto. Puede ser necesario consultar con cardiolog\u00eda antes de iniciar o reanudar la actividad sexual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Riesgo Alto<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Arritmia de alto riesgo.<\/li>\n<li>Angina inestable o refractaria.<\/li>\n<li>Infarto de miocardio reciente (menos de dos semanas).<\/li>\n<li>Clase III\/IV de la NYHA.<\/li>\n<li>Miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica obstructiva u otras miocardiopat\u00edas.<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n arterial (HTA) mal controlada.<\/li>\n<li>Enfermedad valvular moderada\/grave.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes en este grupo se encuentran sintom\u00e1ticos, la actividad sexual supone un riesgo. Es necesario que sean evaluados y tratados por el cardi\u00f3logo, no es recomendable la actividad sexual hasta conseguir la estabilidad desde el punto de vista cardiol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00bfCU\u00c1NDO DERIVAR A SEGUNDO NIVEL?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><\/strong><b>1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>Patolog\u00eda urol\u00f3gica que lo requiera o duda diagn\u00f3stica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>Patolog\u00eda endocrinol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>Pacientes a los que es preciso realizar estudio vascular o neurol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>Patolog\u00eda psiqui\u00e1trica que precise tratamiento en segundo nivel.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>Cardiopat\u00eda de moderado y alto riesgo para la actividad sexual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>6.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>Cuando el paciente o su m\u00e9dico desean realizar estudios adicionales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>7.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>Fallo de tratamiento de primera l\u00ednea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento debe ser etiol\u00f3gico siempre que sea posible y no s\u00f3lo tratar los s\u00edntomas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si la causa de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil se atribuye a enfermedad org\u00e1nica cr\u00f3nica buscaremos un buen control de la enfermedad adem\u00e1s de insistir en la modificaci\u00f3n de factores de riesgo. La disponibilidad de f\u00e1rmacos que tratan con \u00e9xito la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil no quiere decir que exista un tratamiento curativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo s\u00ed que podemos hablar de posible curaci\u00f3n cuando la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil se debe a causa psic\u00f3gena, cuando est\u00e1 ocasionada por lesiones traum\u00e1ticas arteriales en varones j\u00f3venes y en algunos casos de etiolog\u00eda endocrinol\u00f3gica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La deficiencia de testosterona puede estar ocasionada por insuficiencia testicular o por insuficiencia hipot\u00e1lamo\/ hipofisaria, y por tanto es conveniente que sea estudiada en el segundo nivel. En los casos en los que se han<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">excluido otras causas endocrinol\u00f3gicas de insuficiencia testicular se puede recurrir a tratamiento sustitutivo con testosterona, su uso est\u00e1 contraindicado en pacientes con historia de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata o con s\u00edntomas de prostatismo, la prescripci\u00f3n de andr\u00f3genos debe ir acompa\u00f1ada de seguimiento para detectar precozmente la aparici\u00f3n de problemas de pr\u00f3stata o h\u00edgado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento con testosterona puede mejorar la respuesta er\u00e9ctil al provocar dilataci\u00f3n arterial de los cuerpos cavernosos pero no es efectivo en todos los casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes j\u00f3venes con disfunci\u00f3n er\u00e9ctil y antecedentes de traumatismo perineal o p\u00e9lvico se pueden beneficiar del tratamiento con revascularizaci\u00f3n siempre que la lesi\u00f3n traum\u00e1tica est\u00e9 localizada, sea reconocible por arteriograf\u00eda y que el resto del \u00e1rbol vascular est\u00e9 sano<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TRATAMIENTO DE 1\u00aa L\u00cdNEA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Inhibidores de la PDE5<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La PDE5 es una enzima que hidroliza la enzima guanosin monofosfato (GMPc) en el tejido cavernoso del pene, convirti\u00e9ndola en GMP. La inhibici\u00f3n de la PDE5 aumenta el nivel de GMP, lo que induce relajaci\u00f3n de la musculatura cavernosa y vascular con la consiguiente vasodilataci\u00f3n y erecci\u00f3n del pene.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">F\u00e1rmacos inhibidores de la PDE5:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">Sildenafilo:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Es efectivo a los 30-60 minutos en presencia de estimulaci\u00f3n sexual.<\/li>\n<li>Su efecto se reduce tras una comida copiosa.<\/li>\n<li>Su vida media aproximada es de 4 horas.<\/li>\n<li>Se comercializa en dosis de 25, 50 y 100 mg.<\/li>\n<li>Se recomienda iniciar el tratamiento con 50 mg, la dosis se modificar\u00e1 seg\u00fan los resultados y los efectos secundarios.<\/li>\n<li>Ha demostrado su utilidad frente a placebo en los casos de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil en pacientes diab\u00e9ticos y sometidos a prostatectom\u00eda radical.<\/li>\n<li>Es el f\u00e1rmaco m\u00e1s conocido del grupo y el m\u00e1s seguro.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vardenafilo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es efectivo a los 30 minutos en presencia de estimulaci\u00f3n sexual<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Las comidas con alto contenido graso pueden hacer que disminuya su absorci\u00f3n.<\/li>\n<li>Sus propiedades farmacocin\u00e9ticas y vida media son similares a Sildenafilo (4 horas aproximadamente).<\/li>\n<li>Se presenta en comprimidos de 5, 10 y 20 mg<\/li>\n<li>La dosis de comienzo se establece en 10 mg y se adapta en funci\u00f3n de resultados y efectos secundarios.<\/li>\n<li>Ha demostrado su utilidad frente a placebo en los casos de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil en pacientes diab\u00e9ticos y sometidos a prostatectom\u00eda radical.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tadalafilo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es efectivo a los 30 minutos en presencia de estimulaci\u00f3n sexual.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Su absorci\u00f3n no est\u00e1 alterada por los alimentos.<\/li>\n<li>Su estructura qu\u00edmica es diferente de las dos anteriores.<\/li>\n<li>Tiene una vida media de 17.5 horas, lo que permite su toma hasta 24 horas antes de la actividad sexual.<\/li>\n<li>Se presenta en comprimidos de 10 y 20 mg.<\/li>\n<li>La dosis de inicio recomendable es la de 10 mg.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Caracter\u00edsticas de los inhibidores de la PDE5<\/p>\n<table width=\"397\" border=\"1\" cellspacing=\"0\" cellpadding=\"0\">\n<tbody>\n<tr>\n<td valign=\"top\" width=\"123\">Par\u00e1metro<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p><span style=\"text-decoration: underline;\">Sildenafilo<\/span><\/p>\n<p>Vardenafilo<\/p>\n<p>Tadalafilo<\/p>\n<p>Dosis oral en mg<\/p>\n<p>25-100<\/p>\n<p>10-20<\/p>\n<p>10-20<\/p>\n<p>Pico de concentraci\u00f3n en minutos60<\/p>\n<p>40-60<\/p>\n<p>120<\/p>\n<p>Vida media en horas3-4<\/p>\n<p>4-5<\/p>\n<p>17,5<\/p>\n<p>Interacci\u00f3n con alimentosS\u00ed<\/p>\n<p>S\u00ed<\/p>\n<p>No<\/p>\n<p>Interacci\u00f3n con alcoholNo<\/p>\n<p>No<\/p>\n<p>No<\/p>\n<p>Excreci\u00f3nHeces 80%<\/p>\n<p>Orina 13%Heces 91-95%<\/p>\n<p>Orina 2-6%Heces 61%<\/p>\n<p>Orina 36%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los efectos secundarios que pueden ocasionar los inhibidores PDE5 se encuentran:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cefalea<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rubor<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Congesti\u00f3n nasal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dispepsia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El Sildenafilo<b> <\/b>y Vardenafilo pueden presentar alteraciones visuales (cambio en la percepci\u00f3n de los colores) en un porcentaje bajo de casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El<b> <\/b>Tadalafilo puede ocasionar dolor lumbar en una proporci\u00f3n igualmente baja de pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha observado una prolongaci\u00f3n del intervalo Q-T con el Vardenafilo lo que obliga a tener precauci\u00f3n en los pacientes que usen f\u00e1rmacos con este mismo efecto (quinidina, procainamida, sotalol y amiodarona). Los efectos secundarios suelen desaparecer tras su utilizaci\u00f3n continuada y la tasa de abandono por este motivo es similar a placebo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Contraindicaci\u00f3n absoluta de los inhibidores de PDE5:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Nitratos: pueden producir una hipotensi\u00f3n potencialmente mortal<\/li>\n<li>Si un paciente desarrolla angina mientras utiliza un inhibidor de la PDE5 ha de usar otro f\u00e1rmaco y nunca nitritos, si es necesaria la introducci\u00f3n de nitritos se realizar\u00e1 transcurridas 24 horas (48 si se trata de tadalafilo) y bajo observaci\u00f3n cl\u00ednica<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Contraindicaciones relativas de los inhibidores de PDE5:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2013\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Isquemia coronaria activa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2013\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Insuficiencia cardiaca congestiva con tensi\u00f3n arterial baja<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2013\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Precauci\u00f3n en varones con insuficiencia renal o hep\u00e1tica severa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2013\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Deben pasar m\u00e1s de 24 horas entra la<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">toma de inhibidores de la PDE5 y el uso de nitritos (48 horas si se trata de Tadalafilo)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2013\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No se debe usar en pacientes con retinitis pigmentaria<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2013\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Asociaci\u00f3n con antagonistas alfa adren\u00e9rgicos (usados para la hipertrofia benigna de pr\u00f3stata). Sildenafilo: no asociar en dosis de 50 y 100 mg. Vardenafilo: contraindicaci\u00f3n absoluta de asociaci\u00f3n. Tadalafilo: se puede asociar a tamsulosina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Agonistas dopamin\u00e9rgicos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Apomorfina sublingual es un agonista dopamin\u00e9rgico que act\u00faa aumentando el est\u00edmulo proer\u00e9ctil a trav\u00e9s de la v\u00eda nerviosa hipotal\u00e1mica. La absorci\u00f3n sublingual produce en poco tiempo una concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica adecuada y una r\u00e1pida aparici\u00f3n de la acci\u00f3n, la erecci\u00f3n se produce en una media de 1 a 19 minutos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El efecto secundario m\u00e1s importante es la n\u00e1usea (7%). Los estudios post comercializaci\u00f3n realizados con la Apomorfina han demostrado que es m\u00e1s efectiva en pacientes con impotencia de car\u00e1cter psicog\u00e9nico y lesi\u00f3n org\u00e1nica leve, se reservar\u00e1 para los caso en los que est\u00e9n contraindicados los inhibidores de la PDE5.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3. Dispositivo de vac\u00edo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Genera una presi\u00f3n negativa que atrae la sangre venosa al pene, manteniendo la erecci\u00f3n mediante una banda externa que se coloca en la base del pene para retener el flujo. No debe de usarse m\u00e1s de 30 minutos en cada ocasi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es un dispositivo que se acepta mejor en personas mayores con pareja estable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los efectos adversos que presenta son dolor en el pene con sensaci\u00f3n de adormecimiento y retraso en la eyaculaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4. Terapia psicosexual<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con problemas psicol\u00f3gicos pueden mejorar con la terapia psicosexual sola o combinada con tratamiento farmacol\u00f3gico. Los resultados de la terapia psicosexual son muy variables.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se remitir\u00e1 para terapia psicol\u00f3gica a los pacientes que lo soliciten y a los que presentan trastornos psicol\u00f3gicos severos que no responden al tratamiento<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TRATAMIENTO DE 2\u00aa L\u00cdNEA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Inyecci\u00f3n intracavernosa.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alprostadilo (prostaglandina E1) ha demostrado resultados significativos comparado con placebo.<\/li>\n<li>La erecci\u00f3n aparece a los 5-15 minutos en el 60-90% de los casos, la duraci\u00f3n depende de la dosis inyectada.<\/li>\n<li>Se recomienda usar entre 2.5 y 60 \u03bcg por inyecci\u00f3n, se aconseja no aplicar m\u00e1s de tres inyecciones semanales con un per\u00edodo m\u00ednimo de 24 horas entre inyecciones.<\/li>\n<li>Su uso est\u00e1 contraindicado en varones con hipersensibilidad al f\u00e1rmaco y en los casos de riesgo de priapismo (leucemia, mieloma m\u00faltiple, policitemia o trombocitopenia). Como efecto indeseable se puede presentar erecci\u00f3n prolongada, dolor en el pene y fibrosis.<\/li>\n<li>La dosis inicial de la inyecci\u00f3n intracavernosa se debe aplicar bajo la supervisi\u00f3n directa de un profesional de la salud.<\/li>\n<li>Se debe advertir a los pacientes que acudan a la consulta del ur\u00f3logo si una erecci\u00f3n se prolonga m\u00e1s de cuatro horas, de no aplicar tratamiento inmediato se pueden provocar lesiones en el m\u00fasculo intracavernoso de car\u00e1cter irreversible.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de la erecci\u00f3n prolongada consiste en aspirar la sangre del pene con aguja hasta conseguir la flacidez. Si este tratamiento no es eficaz, o aparece de nuevo la erecci\u00f3n, se recomienda la utilizaci\u00f3n de una inyecci\u00f3n intracavernosa de 200 \u03bcg de fenilefrina cada cinco minutos que se aumentar\u00e1 a 500 \u03bcg si es necesario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No hay datos que nos permitan identificar a pacientes que tienen m\u00e1s riesgo de presentar erecci\u00f3n prolongada durante el tratamiento (6%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes que han presentado erecci\u00f3n prolongada tras el uso de Alprostadilo han de disminuir la dosis en las siguientes inyecciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Terapia intrauretral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prostaglandina E1 se puede administrar en su presentaci\u00f3n semis\u00f3lida para aplicaci\u00f3n intrauretral, es una alternativa menos invasiva que la inyecci\u00f3n y los ensayos cl\u00ednicos ofrecen buenos resultados frente a placebo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No hay estudios que comparen resultados del Alprostadilo intrauretral frente al intracavernoso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes son la hipotensi\u00f3n y el dolor de pene. No est\u00e1 comercializado en Espa\u00f1a, s\u00ed en algunos pa\u00edses de Europa y en EE.UU.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3. Terapia t\u00f3pica Alprostadilo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los ensayos cl\u00ednicos que comparan la terapia t\u00f3pica con Alprostadilo frente a placebo ofrecen resultados limitados, asoci\u00e1ndose irritaci\u00f3n de la piel del pene.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente en Espa\u00f1a el Alprostadilo s\u00f3lo est\u00e1 disponible en la presentaci\u00f3n intracavernosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TRATAMIENTO DE 3\u00aa L\u00cdNEA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Pr\u00f3tesis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puede ser una soluci\u00f3n en los pacientes en los que han fracasado las medidas anteriores. Existen dos tipos de pr\u00f3tesis una de ellas es hinchable (se utiliza en el 95% de los casos) y la otra est\u00e1 realizada con material maleable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es un procedimiento invasivo, irreversible y con complicaciones como son la infecci\u00f3n, la perforaci\u00f3n del glande y los fallos mec\u00e1nicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay situaciones en las que es el \u00fanico recurso terap\u00e9utico como la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil secundaria a diabetes de larga evoluci\u00f3n, donde la respuesta a inhibidores PDE5 y a Alprostadilo es nula o muy baja.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe la informaci\u00f3n de que los pacientes se muestran satisfechos con los resultados obtenidos aunque no hay ensayos cl\u00ednicos de buena calidad que lo cuantifiquen<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">OTROS TRATAMIENTOS<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Yohimbina: los estudios existentes son de validez cuestionable<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Trazodona, L- arginina y Pentoxifilina no tienen indicaci\u00f3n en su ficha t\u00e9cnica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ALGORITMO DE MANEJO<\/p>\n<figure id=\"attachment_17147\" aria-describedby=\"caption-attachment-17147\" style=\"width: 410px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/manejo-disfuncion-erectil-algoritmo.gif\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-17147\" alt=\"manejo-disfuncion-erectil-algoritmo\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/manejo-disfuncion-erectil-algoritmo.gif\" width=\"420\" height=\"524\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-17147\" class=\"wp-caption-text\">Manejo de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil. Algoritmo<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Bibliograf\u00eda:<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Disfunci\u00f3n er\u00e9ctil: Medline Plus<\/p>\n<p><span style=\"text-align: justify;\">Enciclopedia M\u00e9dica. Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Disfunci\u00f3n er\u00e9ctil: Fisterra.com. Atenci\u00f3n Primaria en la Red. Gu\u00edas cl\u00ednicas. Urolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Kevin T. McVary. Pgs: 306-310. Harrison Medicina Interna v. 1.ediorial MC GRAW HILL. 16 edici\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Trastorno de la excitaci\u00f3n sexual. Parte V. Pgs: 1060-1068. Atenci\u00f3n Primaria: concepos, organizaci\u00f3n i pr\u00e1ctica cl\u00ednica v.2. editorial ELSEVIER. 6 edici\u00f3n<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil en atenci\u00f3n primaria Resumen: La disfunci\u00f3n er\u00e9ctil es un problema de salud mundial que afecta a un gran porcentaje de la poblaci\u00f3n; entre el 10-25% de los varones de edad media y avanzada. 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