Juan Arsenio Garcel\u00e1n Trigo*, Manuel Tello Moreno, Manuel Jes\u00fas Rabaza Espigares, Ildefonso Talavera Mart\u00ednez, Antonio Bedmar P\u00e9rez, Isabel Romero Manj\u00f3n.<\/p>\n
\u00a0<\/sup>UGC Diagn\u00f3stico por la imagen, Hospital San Agust\u00edn de Linares, Avda. San Crist\u00f3bal s\/n, Linares (Ja\u00e9n), Espa\u00f1a.<\/p>\n * Autor para correspondencia: Juan Arsenio Garcel\u00e1n Trigo.<\/p>\n Palabras clave:<\/b> Fournier, Gangrena, Necrosis, TC, radiolog\u00eda<\/p>\n Resumen:<\/b><\/p>\n M\u00e9todos: Hemos revisado el historial cl\u00ednico y pruebas de imagen realizadas en 7 casos confirmados mediante intervenci\u00f3n quir\u00fargica en nuestro hospital, en un per\u00edodo de tiempo que abarca de enero a abril de 2013.<\/p>\n Resultados: De los 7 casos confirmados, en 3 de ellos se llego al diagn\u00f3stico mediante pruebas de imagen (2 TC, 1 eco) con hallazgo destacado de presencia de gas en tejidos blandos, en otros 2 se realiz\u00f3 radiograf\u00eda simple de abdomen que no fueron diagn\u00f3sticas, en los restantes 2 casos no se realizaron pruebas diagn\u00f3sticas complementarias siendo intervenidos de forma urgente. Como factores predisponentes m\u00e1s habituales se objetiv\u00f3, sexo masculino, edad entre 45 y 55 a\u00f1os, diabetes mellitus, obesidad y hepatopat\u00eda m\u00e9dica cr\u00f3nica.<\/p>\n Conclusiones: Pese a que no son imprescindibles para el diagn\u00f3stico de gangrena de Fournier, las pruebas de diagn\u00f3stico por la imagen pueden ayudar a un diagn\u00f3stico precoz de dicha patolog\u00eda, y sobre todo el TC delimitar su extensi\u00f3n de forma prequir\u00fargica.<\/p>\n Key Words: <\/b>Fournier, Gangrene, Necrosis, CT, radiology.<\/p>\n Abstract:<\/b><\/p>\n Introduction and objectives: Fournier gangrene is a relatively uncommon disease, with high lethality, which must be treated aggressively, for this as early as possible diagnosis is essential. Our aim is to evaluate the use of diagnostic imaging in this entity as well as most common findings in these studies.<\/p>\n Methods: We reviewed the medical record and imaging studies performed in 7 cases in our hospital, confirmed by surgery, over a period of time spanning from January to April 2013.<\/p>\n Results: Out of 7 confirmed cases, 3 of them reached diagnosis by imaging studies (2 CT, 1 echography), with outstanding finding of gas in soft tissues, in other 2 cases plain abdominal radiography was performed, not being diagnostic, in the remaining 2 cases no imaging studies were performed, being operated as emergency. Most usual predisposing factors founded were, male sex, age between 45 and 45 years, diabetes mellitus, obesity and chronic hepatopathy.<\/p>\n Conclusions: Although not being mandatory for Fournier gangrene diagnosis, imaging studies can help early diagnosis of this disease, and specially CT show its preoperative extension form.<\/p>\n Texto: <\/b><\/p>\n Introducci\u00f3n:<\/b> La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante r\u00e1pidamente progresiva, que constituye una emergencia quir\u00fargica, con considerable mortalidad potencial que alcanza entre un 15 y un 50%, seg\u00fan series (1,2)<\/sup>. <\/b><\/p>\n Es una patolog\u00eda inflamatoria-infecciosa relativamente infrecuente que afecta la regi\u00f3n genital externa, perineal y perianal, presentando habitualmente de flora polimicrobiana, con m\u00e1s de 3 microorganismos distintos de media, siendo el m\u00e1s com\u00fan E. coli, seguido de bacteroides y estreptococos (3)<\/sup>.<\/p>\n Hasta en un 90% de los casos, puede identificarse una clara causa desencadenante, siendo la m\u00e1s habitual la existencia de patolog\u00eda perianal (abscesos, f\u00edstulas, perforaciones col\u00f3nicas\u2026), otras causas predisponentes pueden ser enfermedades genitourinarias y afectaciones cut\u00e1neas locales, quedando aproximadamente un 10% de los casos con causa no identificada (4)<\/sup>. Poseen asimismo gran importancia en el desarrollo de esta patolog\u00eda la existencia de factores predisponentes destacando entre ellos diabetes mellitus (40-60%), obesidad y enolismo, como factores predisponentes menos habituales se encuentran tabaquismo, trauma local, antecedente quir\u00fargico, proceso maligno local, uso de esteroides, radio o quimioterapia. Como factores predisponentes no modificables se encuentran el sexo masculino, si bien no es una patolog\u00eda exclusiva de varones (proporci\u00f3n var\u00f3n: mujer de 10:1), y edad media presentando significativo aumento de incidencia entre 45 y 60 a\u00f1os, si bien puede darse en todas las edades (5)<\/sup>.<\/p>\n Presenta una progresi\u00f3n r\u00e1pida, con un avance de la necrosis de hasta 2-3 cm por hora (6)<\/sup>, por tanto es fundamental alcanzar un diagn\u00f3stico tan precoz como sea posible, tradicionalmente el diagn\u00f3stico de esta entidad se realizaba mediante exploraci\u00f3n cl\u00ednica siendo los s\u00edntomas m\u00e1s habituales edema escrotal, dolor local, hiperemia, prurito, crepitaci\u00f3n (entre un 19-64% de los casos), fiebre y presencia de secreci\u00f3n maloliente (2,4,7)<\/sup>.<\/p>\n Con el progresivo aumento de realizaci\u00f3n de estudios de imagen en \u00e1reas de urgencias el diagn\u00f3stico mediante pruebas de imagen de esta entidad se ha hecho m\u00e1s com\u00fan (8)<\/sup>, siendo la TC el estudio m\u00e1s adecuado para la valoraci\u00f3n de esta patolog\u00eda, ya que permite alcanzar un diagn\u00f3stico precoz y eval\u00faa con exactitud la extensi\u00f3n de la necrosis incluyendo y la posible diseminaci\u00f3n a retroperitoneo, asimismo puede contribuir a demostrar causa desencadenante del proceso (9,10)<\/sup>. El hallazgo principal en TC es la presencia de enfisema subcut\u00e1neo en \u00e1rea genital que diseca siguiendo planos fasciales, que pueden asimismo estar engrosados y asociar existencia de colecciones y\/o abscesos (8,9,10)<\/sup>. Otras t\u00e9cnica de imagen como la ecograf\u00eda o radiolog\u00eda simple de abdomen poseen menor sensibilidad y especificidad, con escasa utilidad en evaluaci\u00f3n de la extensi\u00f3n, si bien ocasionalmente pueden sugerir diagn\u00f3stico ante hallazgo de gas subcut\u00e1neo en regi\u00f3n perineal (11)<\/sup>.<\/p>\n El tratamiento debe ser necesariamente agresivo, dadas las caracter\u00edsticas de la entidad, consistiendo en administraci\u00f3n de antibioterapia de amplio espectro y desbridamiento quir\u00fargico agresivo de tejido no viable, no siendo excepcional la necesidad de varias intervenciones para eliminar totalidad del tejido necrosado. El diagn\u00f3stico precoz y un desbridamiento quir\u00fargico completo se han demostrado como los factores m\u00e1s importantes en la mejora de la supervivencia.<\/p>\n M\u00e9todos<\/b>: Hemos revisado la base de datos de nuestro centro hospitalario en el sureste de Espa\u00f1a, en busca de diagn\u00f3stico de gangrena de Fournier, durante los primeros meses, de Enero a Abril de 2013.<\/p>\n Se consider\u00f3 diagn\u00f3stico positivo de gangrena de Fournier la existencia de confirmaci\u00f3n quir\u00fargica del proceso. Se realiz\u00f3 revisi\u00f3n de historial cl\u00ednico con atenci\u00f3n a presentaci\u00f3n cl\u00ednica, proceso diagn\u00f3stico, evoluci\u00f3n y factores predisponentes asociados. Se analizaron asimismo estudios de imagen realizados en los casos, en b\u00fasqueda de signos radiol\u00f3gicos de gangrena de Fournier, fundamentalmente presencia de gas en partes blandas y posibles complicaciones asociadas.<\/p>\n Resultados: <\/b>Encontramos 7 casos de gangrena de Fournier siendo todos ellos varones, con edad media (entre 45 y 55 a\u00f1os) en 6 de los 7 casos (85%), como factores predisponentes m\u00e1s habituales encontramos obesidad (71%) DM (57%) hepatopat\u00eda (57%) y tabaquismo (42%).<\/p>\n En 3 de los 7 casos (42 %) se alcanz\u00f3 el diagn\u00f3stico mediante t\u00e9cnicas de imagen, TC en 2 casos y ecograf\u00eda en uno, siendo la presencia de gas en partes blandas el hallazgo diagn\u00f3stico fundamental. En otros 2 casos se realiz\u00f3 Rx simple de abdomen como estudio \u00fanico de imagen, no contribuyendo al diagn\u00f3stico en ambos casos, si bien los estudios simples de abdomen no fueron informados, en an\u00e1lisis retrospectivo de de ellos uno de ellos pudo apreciarse ac\u00famulo de gas an\u00f3malo a nivel perineal. En los restantes 2 casos no se realizaron estudios de imagen siendo intervenidos de urgencia tras exploraci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n En su evoluci\u00f3n, 2 casos (28%) requirieron reintervenciones, no siendo necesarias nuevas pruebas de imagen para indicaci\u00f3n de cirug\u00eda. Asimismo 2 casos (28%) requirieron ingreso en unidad de cuidados intensivos, ambos casos presentaban previamente hipertensi\u00f3n portal secundaria a hepatopat\u00eda. 1 caso (14%) falleci\u00f3 durante su ingreso hospitalario a causa de comorbilidad asociada.<\/p>\n A continuaci\u00f3n presentamos un resumen de las principales caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y hallazgos en los casos con estudios de imagen realizados:<\/p>\n Caso 1: Var\u00f3n de 50 a\u00f1os sin antecedentes patol\u00f3gicos de inter\u00e9s salvo obesidad, consult\u00f3 por proctalgia y tumoraci\u00f3n anal de d\u00edas de evoluci\u00f3n, en anal\u00edtica presentaba datos de sepsis. Se realiz\u00f3 TC de pelvis urgente, sin contraste endovenoso, que demostr\u00f3 gas en regi\u00f3n isquiorrectal derecha con extensi\u00f3n en herradura a ra\u00edz del escroto (figura 1), Se realiz\u00f3 drenaje y desbridamiento con buena evoluci\u00f3n en planta hasta alta.<\/p>\n Figura 1: Reconstrucciones coronales muestran gas en regi\u00f3n isquiorrectal derecha<\/p>\n Caso 2: Var\u00f3n de 48 a\u00f1os con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, obesidad, cirrosis en\u00f3lica con hipertensi\u00f3n portal secundaria, varices esof\u00e1gicas y rectales. Acude a urgencias por deterioro de estado general e ictericia, secundaria a descompensaci\u00f3n de hepatopat\u00eda de base. Durante ingreso se solicita ecograf\u00eda escrotal por tumoraci\u00f3n y dolor local, en eco se objetiva tumefacci\u00f3n marcada de tejido celular subcut\u00e1neo y partes blandas a nivel escrotal, con testes de aspecto normal, se aprecia gran cantidad de gas que produce artefacto a nivel escrotal (figura 2), sugestivo de absceso escrotal, probable gangrena de Fournier. Tras cirug\u00eda se confirma absceso por Enterococo Facium y Escherichia coli, el paciente present\u00f3 curso postoperatorio en UCI complicado, ascitis a tensi\u00f3n, insuficiencia hepatorrenal y encefalopat\u00eda hep\u00e1tica, entrando en coma irreversible, con resultado final de \u00e9xitus.<\/p>\n Figura 2: presencia de gran cantidad de gas en regi\u00f3n escrotal que ocasiona artefactos (a,e,f); tumefacci\u00f3n e hipervascularizaci\u00f3n de partes blandas con testes normales (b,d), \u00e1reas de colecci\u00f3n y necrosis (c).<\/p>\n Caso 3: Var\u00f3n de 49 a\u00f1os con antecedentes de hepatopat\u00eda en\u00f3lica y obesidad. Acude a urgencias por proctalgia y tumoraci\u00f3n perianal de 3 d\u00edas de evoluci\u00f3n, con fiebre, en anal\u00edtica presenta leucocitosis, neutrofilia y alteraci\u00f3n de coagulaci\u00f3n. Se realiza TC urgente sin contraste intravenoso, mostrando abundante gas en fosa isquiorrectal derecha, con tumefacci\u00f3n de partes blandas (figura 3). Con diagn\u00f3stico de gangrena de Fournier se realiza cirug\u00eda urgente. Tras sucesivas curas, con buena evoluci\u00f3n en planta es dado de alta.<\/p>\n Figura 3: abundante gas en regi\u00f3n isquiorrectal derecha<\/p>\n Caso 4: Var\u00f3n de 51, a\u00f1os con antecedentes de DM tipo II, obesidad y hepatopat\u00eda cr\u00f3nica con hipertensi\u00f3n portal secundaria. Acude a urgencias por cuadro de malestar general y fiebre. Como estudio de imagen se realiza Rx simple de abdomen (figura 4), no informada. En exploraci\u00f3n f\u00edsica se refiere necrosis grasa anorrectal, con diagn\u00f3stico de gangrena de Fournier se interviene de forma urgente. Tras alta reingresa por nuevo cuadro requiriendo reintervenci\u00f3n, varias curas, estancia de 7 d\u00edas en UCI y transfusiones. Dado de alta tras lenta recuperaci\u00f3n en planta.<\/p>\n![\"gangrena-Fournier-gas-tomografia\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-gangrena-Fournier-gas-tomografia.jpg\")
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