El\u00a0\u00edleo biliar\u00a0es un tipo de\u00a0obstrucci\u00f3n intestinal\u00a0provocado por un\u00a0c\u00e1lculo biliar\u00a0de grandes dimensiones, que ha sido expulsado por la\u00a0v\u00eda biliar, a trav\u00e9s de una v\u00eda an\u00f3mala al est\u00f3mago\u00a0o al\u00a0intestino delgado. El nivel de la obstrucci\u00f3n suele ser en la uni\u00f3n ileocecal, es decir la uni\u00f3n del intestino delgado con el\u00a0intestino grueso.<\/p>\n
Dicho c\u00e1lculo en el tubo digestivo progresa produciendo dolores c\u00f3licos intestinales y avanza hasta obstruirlo totalmente, con distensi\u00f3n abdominal, v\u00f3mitos, falta de eliminaci\u00f3n de materia fecal y gases, deshidrataci\u00f3n etc.<\/p>\n
<\/p>\n
\u00cdleo Biliar. Presentaci\u00f3n de un caso<\/b><\/p>\n
Dr. Gabriel Rodr\u00edguez Gonz\u00e1lez. Especialista de segundo grado en Cirug\u00eda General y Profesor Auxiliar<\/p>\n
Lic. Yosmel G. Sierra Ortega. Enfermero Intensivista y Profesor Instructor<\/p>\n
Mancomunidad de Dominica. Jornada Cient\u00edfica. Hospital Princess Margaret. Servicio de Cirug\u00eda<\/p>\n
Se realiza en este trabajo la presentaci\u00f3n de un caso de un paciente de 60 a\u00f1os, femenina que acude al cuerpo guardia del Hospital Princess Margaret, con abdomen distendido, no expulsi\u00f3n de heces y gases y vomito con contenido biliar con signo y s\u00edntomas cl\u00ednicos de una oclusi\u00f3n intestinal, en el mes de marzo del 2013, determin\u00e1ndose como una situaci\u00f3n de urgencias.<\/p>\n
Palabras clave: <\/b>\u00cdleo biliar, c\u00e1lculo biliar, obstrucci\u00f3n, intestino delgado.<\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N<\/span><\/b><\/p>\n El s\u00edndrome obstructivo puede ser causado por\u00a0problemas\u00a0intr\u00ednseco, extr\u00ednseco, cong\u00e9nito o intraluminal. En este \u00faltimo apartado se encuentra el \u00edleo biliar, enfermedad poco com\u00fan en el medio y que produce solo 1 a 3% de las obstrucciones no estranguladas de intestino delgado en pacientes menores de 65 a\u00f1os; y que aumenta hasta 25% en pacientes mayores de esta edad. Es una entidad cl\u00ednica diagnosticada ocasionalmente que conlleva un margen significativo de complicaciones y mortalidad que oscila entre 12 y 27%. Lo anterior es reflejo de la edad avanzada de los pacientes, las condiciones cl\u00ednicas, as\u00ed como de la alta incidencia de\u00a0enfermedades\u00a0concomitantes como la\u00a0diabetes mellitus,\u00a0hipertensi\u00f3n\u00a0arterial, problemas cardiovasculares y\u00a0obesidad. Otros factores que tambi\u00e9n contribuyen a agravar el pron\u00f3stico de estos pacientes, es el grado de deshidrataci\u00f3n e hipovolemia con que ingresan al quir\u00f3fano y es la propia cirug\u00eda otro factor de morbimortalidad importante.<\/p>\n El \u00edleo biliar fue descrito inicialmente por\u00a0Barthol\u00edn\u00a0en 1645 durante una\u00a0autopsia\u00a0y Courvousier en 1890 public\u00f3 una serie de 131 casos. Se considera una evoluci\u00f3n excepcional de la colelitiasis.<\/p>\n Debido a su dif\u00edcil diagn\u00f3stico tiene un alto \u00edndice de complicaciones y una mortalidad que se encuentra entre 12 y 27%. S\u00f3lo del 1 al 15% de las f\u00edstulas biliodigestivas producen \u00edleo biliar, el cual tiende a pasar inadvertido en muchos de los casos, interpret\u00e1ndose como un\u00a0c\u00f3lico biliar\u00a0o episodios de\u00a0colecistitis aguda.<\/p>\n Generalmente el ‘\u00edleo biliar’ se observa en pacientes de edad avanzada. Un gran c\u00e1lculo vesicular pasa al duodeno (raramente al est\u00f3mago) luego de producir un proceso inflamatorio perivesicular que adhiere la ves\u00edcula al mismo y por dec\u00fabito genera una f\u00edstula o comunicaci\u00f3n colecistoduodenal. Dicho c\u00e1lculo en el tubo digestivo progresa produciendo dolores c\u00f3licos intestinales (oclusi\u00f3n intermitente o suboclusi\u00f3n) y avanza hasta obstruirlo totalmente. (Con distensi\u00f3n abdominal, v\u00f3mitos, falta de eliminaci\u00f3n de materia fecal y gases, deshidrataci\u00f3n etc).<\/p>\n Las radiograf\u00edas de abdomen muestran: aire en las v\u00edas biliares, dilataci\u00f3n de intestino delgado con niveles hidroa\u00e9reos y muchas veces imagen del gran c\u00e1lculo en alg\u00fan lugar del abdomen fuera de la regi\u00f3n biliar. La ecograf\u00eda y T.A.C. tambi\u00e9n aportan elementos de diagn\u00f3stico. El tratamiento es quir\u00fargico. Si es posible exprimir el c\u00e1lculo a trav\u00e9s de la uni\u00f3n el intestino delgado con el colon (riesgo de desgarro) y all\u00ed abandonarlo para su libre evacuaci\u00f3n. Generalmente es necesario abrir el intestino y extraer en c\u00e1lculo suturando luego dicha apertura. Deber\u00e1 explorarse todo el intestino delgado pues podr\u00eda tratarse de un doble c\u00e1lculo que emigr\u00f3. Situaci\u00f3n que debe sospechar cuando el primero es un lito facetado. No se recomienda tratar simult\u00e1neamente la enfermedad vesicular. Las complicaciones y mortalidad est\u00e1n relacionadas con el tiempo de evoluci\u00f3n y estado del paciente.<\/p>\n OBJETIVO GENERAL:<\/span><\/b><\/p>\n Demostrar que dentro de la etolog\u00eda de la oclusi\u00f3n intestinal el \u00edleo biliar es una de las causas a tener en cuenta.<\/p>\n OBJETIVO ESPECIFICO.<\/span><\/b><\/p>\n Analizar que un paciente femenino, con factores predisponentes a padecer oclusi\u00f3n intestinal, se debe tener en cuenta el \u00edleo biliar.<\/p>\n MATERIALES Y M\u00c9TODOS: <\/span><\/b><\/p>\n El estudio se basa en la presentaci\u00f3n de un caso de una paciente adulta femenina de 60 a\u00f1os, que acude al cuerpo de guardia, en el mes de marzo del 2013, procedente de su hogar con antecedentes de salud anterior, con un cuadro de abdomen agudo, con signos cl\u00ednicos y radiol\u00f3gicos de obstrucci\u00f3n intestinal, el cual es valorado y se decide tratamiento el quir\u00fargico de urgencia por una oclusi\u00f3n intestinal mec\u00e1nica.<\/p>\n La operaci\u00f3n se realiza con previa correcci\u00f3n del balance hidromineral, se le coloca sonda nasograstrica y vesical y antibioticoterapia durante 8 horas.<\/p>\n El procedimiento quir\u00fargico fue laparotom\u00eda exploradora. Se revisa la cavidad abdominal, constatando marcada dilataci\u00f3n de todo el intestino delgado hasta la uni\u00f3n ileocecal.<\/p>\n ANTECEDENTES Y FUNDAMENTACI\u00d3N TE\u00d3RICA:<\/span><\/b><\/p>\n Se denomina \u00edleo biliar a la obstrucci\u00f3n\u00a0mec\u00e1nica\u00a0del intestino delgado o del colon como consecuencia del pasaje de uno o m\u00e1s litos a trav\u00e9s de una f\u00edstula biliodigestiva.<\/p>\n ETIOLOG\u00cdA Y EPIDEMIOLOGIA<\/b><\/p>\n El \u00edleo biliar es una complicaci\u00f3n de la colelitiasis. El incremento de la expectativa de vida, ha aumentado la prevalencia de esta complicaci\u00f3n y su incidencia es de 0,4 a 0,6% de todos los pacientes con litiasis biliar.<\/p>\n Suele<\/p>\n <\/p>\n presentarse en pacientes de edad avanzada de entre 65 y 75 a\u00f1os, cuyo promedio es de 72 a\u00f1os. La enfermedad ocurre con mayor frecuencia en mujeres, en una proporci\u00f3n de 3,5:1, porque se sabe que las enfermedades de la v\u00eda biliar ocurren con m\u00e1s frecuencia en este\u00a0grupo, pero no existen estudios que respalden esa afirmaci\u00f3n.<\/p>\n Esta patolog\u00eda representa del 1,5 al 15% de todas las oclusiones intestinales mec\u00e1nicas.<\/p>\n PATOGENIA Y FISIOPATOLOG\u00cdA<\/b><\/p>\n Para producirse la f\u00edstula biliodigestiva un c\u00e1lculo erosiona la pared de la ves\u00edcula y del tubo digestivo. Un\u00a0proceso\u00a0inflamatorio previo, con reducci\u00f3n del flujo arterial en la pared vesicular, disminuci\u00f3n del drenaje venoso y linf\u00e1tico, junto con el aumento de la\u00a0presi\u00f3n\u00a0intraluminal en la ves\u00edcula, determinan la perforaci\u00f3n con fistulizaci\u00f3n y ulterior evacuaci\u00f3n del c\u00e1lculo hacia el tubo digestivo.<\/p>\n Se describe que s\u00f3lo 1-15% de las f\u00edstulas biliodigestivas producen \u00edleo biliar. La mayor\u00eda de los c\u00e1lculos que pasan al tubo digestivo se expulsan por el ano o se vomitan; al parecer el di\u00e1metro m\u00ednimo del\u00a0c\u00e1lculo\u00a0necesario para producir obstrucci\u00f3n intestinal es de 2,5 cm, a menos que exista otra causa de estenosis intestinal.<\/p>\n La formaci\u00f3n de la f\u00edstula biliodigestiva pasa generalmente inadvertida, interpret\u00e1ndose el cuadro como c\u00f3lico biliar o episodios de colecistitis aguda, otras veces puede cursar con melenas.<\/p>\n La f\u00edstula biliodigestiva m\u00e1s frecuentemente encontrada fue la colecistoduodenal 65-77%, los otros tipos que se asocian a \u00edleo biliar son: colecistoc\u00f3lica 10-25%, colecistog\u00e1strica 5%, y otra mucho menos frecuente la col\u00e9doco-duodenal. En algunos casos no es necesaria la formaci\u00f3n de f\u00edstula como tal, en presencia de enfermedades del esf\u00ednter de Oddi, o si se ha realizado alguna intervenci\u00f3n quir\u00fargica ampliando la papila.<\/p>\n Se han reportado casos de \u00edleo biliar en pacientes colecistectomizados, lo que ha llevado a pensar que peque\u00f1os c\u00e1lculos formados en las v\u00edas biliares dilatadas podr\u00edan pasar al tubo digestivo, bien por una f\u00edstula o bien por la papila, actuando luego como n\u00facleo sobre el que se depositar\u00e1n concreciones fecales o medicamentosas.<\/p>\n El \u00edleo biliar se presenta en pacientes de edad avanzada con antecedentes de dolor c\u00f3lico biliar que cedieron espont\u00e1neamente, posterior al cual se presenta el cuadro de obstrucci\u00f3n intestinal completa o incompleta que se conoce como s\u00edndrome de Karewsky. Esto se presentar\u00eda por los intentos del c\u00e1lculo biliar en el tubo digestivo de vencer el punto de enclavamiento, fen\u00f3meno que se conoce como obstrucci\u00f3n acrob\u00e1tica.<\/p>\n PRESENTACI\u00d3N CL\u00cdNICA<\/b><\/p>\n La presentaci\u00f3n cl\u00ednica del \u00edleo biliar es especifica y m\u00e1s de la tercera parte de los pacientes no cuentan con\u00a0historia\u00a0de s\u00edntomas biliares.<\/p>\n La obstrucci\u00f3n intestinal\u00a0mec\u00e1nica\u00a0con dolor abdominal y v\u00f3mitos\u00a0es la presentaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s com\u00fan, pero esta suele ser insidiosa por el llamado fen\u00f3meno de \u00abtumbling\u00bb en el que el lito que obstruye continuamente migra, liberando parcialmente la\u00a0luz\u00a0intestinal para posteriormente impactarse distalmente y obstruir nuevamente el intestino. a Seg\u00fan a qu\u00e9 nivel se produzca la obstrucci\u00f3n, los v\u00f3mitos pueden ser biliosos con distensi\u00f3n o no del estomago, sugiriendo una oclusi\u00f3n alta; mientras que si los v\u00f3mitos son fecaloides y hay distensi\u00f3n abdominal hace sospechar una obstrucci\u00f3n baja. La hemorragia digestiva\u00a0es una presentaci\u00f3n poco frecuente, se puede deber al sangrado por perforaci\u00f3n fistulosa, entonces, ante toda hemorragia del tracto digestivo seguida de obstrucci\u00f3n intestinal debe hacer pensar en un \u00edleo biliar.<\/p>\n Dentro de los aspectos hemodin\u00e1micos si los v\u00f3mitos persisten agravando la deshidrataci\u00f3n, aparecer\u00e1n cambios circulatorios como taquicardia, disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n venosa central y del gasto cardiaco y, en su fase final hipotensi\u00f3n y shock hipovol\u00e9mico. Finalmente, la distensi\u00f3n intestinal dar\u00e1 lugar al aumento de la presi\u00f3n intraabdominal con disminuci\u00f3n del retorno venoso y la elevaci\u00f3n del diafragma con el consiguiente compromiso de la\u00a0respiraci\u00f3n.<\/p>\n Es de especial importancia se\u00f1alar, que normalmente la mucosa del tracto gastrointestinal act\u00faa como barrera inmunol\u00f3gica contra los g\u00e9rmenes que se encuentran en la luz intestinal. Sin embargo, durante un periodo de estasis, se produce una proliferaci\u00f3n bacteriana y la pared pierde la capacidad de barrera permitiendo que los g\u00e9rmenes ingresen al torrente sangu\u00edneo. Este proceso se conoce con el nombre de \u00abtraslocaci\u00f3n bacteriana\u00bb. Este hecho condiciona todav\u00eda en la actualidad la\u00a0actitud\u00a0terap\u00e9utica preoperatoria y la necesidad o no del uso de antibi\u00f3ticos.<\/p>\n SEMIOLOG\u00cdA<\/b><\/p>\n Los siguientes pasos son los que se realizan en general ante la sospecha de un \u00edleo, sin tener en cuenta su causa:<\/p>\n LABORATORIO<\/b><\/p>\n En el laboratorio podemos encontrar leucocitosis leve,\u00a0signos\u00a0de deshidrataci\u00f3n; con\u00a0pruebas\u00a0de\u00a0funci\u00f3n\u00a0hep\u00e1tica alteradas en un tercio de los pacientes y desequilibrio hidroelectrol\u00edtico el cual variara dependiendo a qu\u00e9 altura se encuentre la obstrucci\u00f3n, de esta manera, si esta es proximal dar\u00e1 a una mayor p\u00e9rdida de\u00a0agua, sodio, potasio, cloro, hidrogeniones ( agravada por los v\u00f3mitos), lo que conduce a la deshidrataci\u00f3n, con hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis metab\u00f3lica. Por el contrario, en las oclusiones d\u00edstales la perdida de electrolitos es sensiblemente menor, probablemente en relaci\u00f3n a una menor perdida de \u00e1cido clorh\u00eddrico. La deshidrataci\u00f3n, tambi\u00e9n se acompa\u00f1a como es de esperar de oliguria, azoemia y hemoconcentraci\u00f3n.<\/p>\n DIAGNOSTICO<\/b><\/p>\n La radiograf\u00eda simple de abdomen se considera la herramienta b\u00e1sica para el diagnostico y frecuentemente\u00a0muestra\u00a0un patr\u00f3n no especifico<\/p>\n <\/p>\n de obstrucci\u00f3n intestinal (fig. 1, 2, 3).<\/p>\n TRATAMIENTO<\/b><\/p>\n La presencia de alteraciones metab\u00f3licas graves que pueden acompa\u00f1ar a la obstrucci\u00f3n debe condicionar el momento de la obstrucci\u00f3n. La secuencia l\u00f3gica\u00a0en este tipo de pacientes es:\u00a0investigaci\u00f3n\u00a0diagnostica, recuperaci\u00f3n del\u00a0estado\u00a0general y por ultimo cirug\u00eda. La recuperaci\u00f3n del estado se logra mediante la colocaci\u00f3n de una v\u00eda central que permitir\u00e1 controlar los requerimientos de l\u00edquidos y electrolitos (soluci\u00f3n salina isot\u00f3nica), as\u00ed como tomar las muestras anal\u00edticas necesarias para el\u00a0control\u00a0seriado, todos los pacientes necesitaran la colocaci\u00f3n de una sonda vesical para el control de la diuresis horaria. Debido a la traslocaci\u00f3n bacteriana, el uso de antibi\u00f3ticos de amplio espectro se discute en la actualidad sin haber llegado a una conclusi\u00f3n definitiva. As\u00ed mismo estos pacientes se van a beneficiar de la colocaci\u00f3n de una sonda gastrointestinal (nasog\u00e1strica o nasoent\u00e9rica) y la aspiraci\u00f3n continua. Este procedimiento va a eliminar de forma inmediata s\u00edntomas como las nauseas y v\u00f3mitos. La sonda nasog\u00e1strica tiene la ventaja de una f\u00e1cil colocaci\u00f3n, as\u00ed como de permitir una aspiraci\u00f3n g\u00e1strica selectiva, lo cual es especialmente importante en el momento de la\u00a0inducci\u00f3n anest\u00e9sica para evitar la aspiraci\u00f3n bronquial. Por otro lado, la ventaja del tubo nasoent\u00e9rico seria la aspiraci\u00f3n de tramos d\u00edstales del intestino que facilitaran el tratamiento y cierre de la pared abdominal tras la cirug\u00eda.<\/p>\n El tratamiento consiste en la extracci\u00f3n quir\u00fargica del c\u00e1lculo enclavado (enterolitotom\u00eda) para solucionar la obstrucci\u00f3n intestinal. Algunos autores sostienen que la cirug\u00eda en un tiempo (enterolitotom\u00eda y colecistectom\u00eda) reducir\u00eda la morbilidad al reducir la incidencia de c\u00e1ncer vesicular, evitar nuevos episodios de colecistitis y cerrando la f\u00edstula se evitar\u00eda la mala absorci\u00f3n, eventuales episodios de colangitis y la p\u00e9rdida de peso. As\u00ed mismo estos autores indican este tipo de cirug\u00eda en pacientes con\u00a0riesgo\u00a0quir\u00fargico que se encuentran dentro de los m\u00e1rgenes aceptables. Teniendo en cuenta que esta patolog\u00eda generalmente se produce en personas de edad avanzada, que tienen mayor posibilidad de complicaciones debido a que poseen su capacidad fisiol\u00f3gica limitada, varios d\u00edas de oclusi\u00f3n con las complicaciones que esto conlleva, y que adem\u00e1s poseen gran compromiso inflamatorio en el hipocondrio derecho hace que solo realizando una enterolitotom\u00eda como procedimiento inicial siga hoy de elecci\u00f3n, sobre todo si se tiene en cuenta que en un gran n\u00famero de los casos la f\u00edstula puede cerrar espont\u00e1neamente.<\/p>\n En los casos en que el c\u00e1lculo est\u00e1 firmemente impactado en el intestino, puede ser fragmentado a trav\u00e9s de la enterotom\u00eda y extra\u00eddo a trav\u00e9s de un \u00e1rea de intestino sano. Solo en caso de perforaci\u00f3n es necesario realizar una resecci\u00f3n intestinal. La operaci\u00f3n se completa con el examen del resto del intestino delgado, en especial por encima de la obstrucci\u00f3n, para asegurarse de que no existen otros c\u00e1lculos. Por lo general en la f\u00edstula colecistocol\u00f3nica el c\u00e1lculo se elimina espont\u00e1neamente por el ano. Cuando esto no ocurre debido a la presencia de\u00a0procesos\u00a0inflamatorios previos, la extracci\u00f3n del c\u00e1lculo con resecci\u00f3n de la zona estenosada o la colotom\u00eda distal con extracci\u00f3n de este son alternativas validas.<\/p>\n PRONOSTICO<\/b><\/p>\n Debido al olvido de c\u00e1lculos en la primera operaci\u00f3n en el duodeno o en el intestino, o el pasaje de nuevos c\u00e1lculos vesiculares a trav\u00e9s de la f\u00edstula, se ha estimado en alrededor del 6 al 11% el riesgo de recurrencia del \u00edleo biliar. Con lo que respecta a la mortalidad operatoria esta ha disminuido notablemente en los \u00faltimos a\u00f1os siendo inferior al 15% probablemente debido a un diagnostico y tratamiento precoz, a un significativo avance en el manejo anestesiol\u00f3gico, de antibioticoterapia profil\u00e1ctica y de una mejor recuperaci\u00f3n postoperatoria.<\/p>\n DISCUSI\u00d3N:<\/span><\/b><\/p>\n Paciente femenina de 60 a\u00f1os, raza negra, con antecedentes de epilepsia, hipertensi\u00f3n arterial (HTA), que acude al cuerpo de guardia del Hospital Princess Margaret, refiriendo que desde hace mas menos 5 d\u00edas, venia presentando dolor abdominal a tipo c\u00f3lico, aumento de volumen del abdomen, no expulsi\u00f3n de heces ni de gases, y v\u00f3mitos con contenido bilioso, se decide su ingreso en la sala de cirug\u00eda de mujeres, en espera de valoraci\u00f3n de de cirug\u00eda, al examen f\u00edsico mucosas secas, tendencia al pliegue cut\u00e1neo.<\/p>\n Frecuencia cardiaca: 110 latidos por minuto.<\/p>\n Abdomen globuloso, doloroso a la palpaci\u00f3n superficial y profunda, timpanismo generalizado y ruidos hidroa\u00e9reos aumentados. En los ex\u00e1menes complementarios, hemograma y qu\u00edmica sangu\u00ednea sin alteraciones.<\/p>\n En radiograf\u00eda de abdomen simple: vista de t\u00f3rax, distensi\u00f3n de la c\u00e1mara g\u00e1strica, con elevaci\u00f3n del hemidiafragma izquierdo; vista de abdomen distenci\u00f3n marcada de todo el intestino delgado con m\u00faltiples niveles hidroa\u00e9reos en escalera, por lo cual se decide, tratamiento quir\u00fargico, con diagnostico de oclusi\u00f3n intestinal mec\u00e1nica baja (Intestino delgado) de etiolog\u00eda no precisada. En la laparotom\u00eda realizada, se constata el diagnostico un \u00edleo biliar, al encontrarse masa p\u00e9trea, impactada en \u00edleo terminal sospechando la presencia de c\u00e1lculo biliar como causa de la oclusi\u00f3n intestinal, se ampl\u00eda la incisi\u00f3n abdominal revisando proceso plastronado que compromete ves\u00edcula biliar y la uni\u00f3n duodeno-g\u00e1strica, ves\u00edcula biliar repleta de litiasis, por lo cual se confirma el diagn\u00f3stico de f\u00edstula biliar interna con oclusi\u00f3n intestinal mec\u00e1nica por litiasis vesicular.<\/p>\n Se realiza colecistectom\u00eda, con reparaci\u00f3n del orificio fistuloso, constat\u00e1ndose posible estenosis p\u00edloro-duodenal, por lo que se decide, realizar gastro-yeyuno con yeyunos-yeyunostom\u00eda laterolateral, siendo remida la paciente a la sala de UCI, egresa al 10 d\u00eda de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica con evoluci\u00f3n favorable.<\/p>\n CONCLUSIONES:<\/span><\/b><\/p>\n <\/p>\n ANEXOS:<\/span><\/b><\/p>\n Figura 1<\/p>\n Figura 1: Radiograf\u00eda de abdomen en dec\u00fabito donde se ve una\u00a0imagen\u00a0de\u00a0densidad\u00a0c\u00e1lcica hacia el hipocondrio derecho compatible con litiasis vesicular.<\/p>\n Figura 2<\/p>\n Figura 2: Radiograf\u00eda de abdomen en dec\u00fabito en la cual se observa dilataci\u00f3n de la c\u00e1mara g\u00e1strica, \u00edleo de tipo mec\u00e1nico, con yeyuno e \u00edleon dilatado, no se observa\u00a0gas\u00a0en el colon, adem\u00e1s se observa una imagen c\u00e1lcica en fosa iliaca derecha (flecha<\/b>).<\/p>\n Figura 3<\/p>\n Figura 3: Acercamiento del \u00e1rea de fosa iliaca, se aprecia una imagen c\u00e1lcica redondeada por delante del hueso iliaco, probablemente compatible con lito biliar con\u00a0migraci\u00f3n\u00a0ent\u00e9rica e impactado en la v\u00e1lvula ileocecal.<\/p>\n Figura 4<\/p>\n Figura 5<\/p>\n Figura 6. Enterolitotom\u00eda<\/p>\n <\/p>\n Figura 7. Enterolitotom\u00eda<\/p>\n Figura 8. Ex\u00e9resis del C\u00e1lculo<\/p>\n\n
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