RESUMEN<\/b><\/p>\n
La isquemia mesent\u00e9rica aguda se define como el cese abrupto del flujo sangu\u00edneo en la circulaci\u00f3n intestinal, y tiene una alta morbi-mortalidad de hasta el 90%. Para el diagn\u00f3stico debe contar con una sospecha de la misma, adem\u00e1s que en la actualidad el est\u00e1ndar de oro es la angiograf\u00eda, adem\u00e1s de ser terap\u00e9utica.<\/p>\n
El tratamiento ser\u00e1 encaminado de acuerdo a la causa que origin\u00f3 dicha patolog\u00eda, adem\u00e1s de requerir la mayor\u00eda de los casos un tratamiento quir\u00fargico oportuno para incrementar el pron\u00f3stico favorable\u00a0 a\u00fan as\u00ed se ven involucrados m\u00faltiples factores metab\u00f3licos, como sist\u00e9micos.<\/p>\n
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Isquemia mesent\u00e9rica aguda. Entidad con alto \u00edndice de mortalidad<\/b><\/p>\n
L\u00f3pez Montero Marisol*, Solano Stahl Jorge Mauricio**, Hern\u00e1ndez Ortega Jos\u00e9 Luis***, Hern\u00e1ndez Aguilar Sergio****.<\/p>\n
* Residente de cuarto a\u00f1o de Cirug\u00eda General del Hospital Nuevo Sanatorio Durango.<\/p>\n
** Cirujano General de Hospital Trinidad.<\/p>\n
***Jefe de Divisi\u00f3n de Cirug\u00eda General y Profesor titular del curso de Cirug\u00eda General de Hospital Nuevo Sanatorio Durango.<\/p>\n
**** Jefe de Cirug\u00eda General y Profesor adjunto del curso de Cirug\u00eda General de Hospital Nuevo Sanatorio Durango.<\/p>\n
Presentamos el caso de una paciente que acude a valoraci\u00f3n especializada posterior a 8 d\u00edas del inicio de s\u00edntomas, presentando inestabilidad hemodin\u00e1mica, as\u00ed como dolor desproporcionado a la exploraci\u00f3n f\u00edsica, con datos francos de irritaci\u00f3n peritoneal, realizando laparotom\u00eda exploradora con necrosis extensa de intestino delgado y colon, presentando choque s\u00e9ptico y posterior deceso.<\/p>\n
Palabras clave:<\/b> isquemia mesent\u00e9rica, trombosis venosa, embolia arterial, venosa.<\/p>\n
ABSTRACT<\/b><\/p>\n
Acute mesenteric ischemia is defined as the abrupt cessation of blood flow in the intestinal circulation, and has a high morbidity and mortality of up to 90%. For diagnosis should have a suspicion of it, also at present is the gold standard angiography, in addition to be therapeutic. The treatment will be directed according to the cause that led to this pathology, and require most cases the surgical treatment appropriate to increase the prognosis still involving many metabolic factors, such as systemic. We report the case of a patient who comes to specialized assessment 8 days after the onset of symptoms, presenting hemodynamic instability and pain disproportionate to physical laexploraci\u00f3n with peritoneal irritation francs data, performing exploratory laparotomy with extensive necrosis of the small intestine and colon presenting septic shock and subsequent death.<\/p>\n
Keywords:<\/b> mesenteric ischemia, venous thrombosis, arterial embolism, venous.<\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n
La isquemia mesent\u00e9rica aguda (IMA) puede definirse como el cese abrupto del flujo sangu\u00edneo en la circulaci\u00f3n intestinal, que compromete las necesidades metab\u00f3licas llegando a poner en riesgo la viabilidad de los \u00f3rganos afectados, esta representa aproximadamente el 0.01% de la poblaci\u00f3n en general, con predominio en el sexo femenino, entre la sexta y s\u00e9ptima d\u00e9cada de la vida.<\/p>\n
La principal causa de isquemia mesent\u00e9rica es el embolismo arterial present\u00e1ndose en un 40-50% de los casos, siguiendo por orden de frecuencia la trombosis arterial en un 15-30% y finalmente la trombosis de origen venoso en el 5-10%. Dicha patolog\u00eda aumenta su incidencia a mayor edad, asociada a entidades como arritmias,\u00a0 ateroesclerosis, insuficiencia card\u00edaca, cirrosis\u00a0 hep\u00e1tica\u00a0 con hipertensi\u00f3n portal, estado de hipercoagulabilidad con mutaci\u00f3n del factor V de Leiden, deficiencia de prote\u00edna C o S, neoplasias o cirug\u00eda reciente. Cuenta con una mortalidad del 30-90% dependiendo del tiempo de evoluci\u00f3n y de la gravedad de la misma. (1,2,3)<\/sup><\/b><\/p>\n CASO CL\u00cdNICO<\/b><\/p>\n Paciente femenina de 41 a\u00f1os de edad la cual inicia padecimiento 8 d\u00edas previos a su ingreso con dolor abdominal a nivel de epigastrio y mesogastrio tipo c\u00f3lico, intensidad 9\/10, que se generaliza, y exacerba a los cambios posturales, agreg\u00e1ndose n\u00e1usea y llegando al v\u00f3mito en m\u00faltiples ocasiones, as\u00ed como escalofr\u00edos y elevaci\u00f3n de la temperatura no cuantificada por lo que acude con facultativo quien prescribe medicamentos no especificados sin mostrar mejor\u00eda, decide ingerir infusi\u00f3n de hierbas no especificadas, mostrando mejora parcial, sin embargo tres d\u00edas posteriores comienza con incremento de la intensidad del dolor, intolerancia a la v\u00eda oral, sin poder canalizar gases ni evacuar, posteriormente decide acudir a instituci\u00f3n para valoraci\u00f3n: a su ingreso con alteraci\u00f3n hemodin\u00e1mica: hipotensi\u00f3n 80\/50mmHg, taquicardia, disnea, disociaci\u00f3n toracoabdominal, diafor\u00e9tica, abdomen globoso a expensa de importante distensi\u00f3n abdominal, con hiperestesia e hiperbaralgesia, resistencia muscular involuntaria, doloroso a la palpaci\u00f3n media y profunda generalizado, peristalsis abolida, von Blumberg positivo.<\/p>\n Cuenta con paracl\u00ednicos que reportan leucocitos de 7600, neutr\u00f3filos 46%, sin bandemia, elevaci\u00f3n de \u00e1cido l\u00e1ctico y acidosis\u00a0 metab\u00f3lica.\u00a0 Se realiza laparotom\u00eda exploradora encontrando l\u00edquido purulento f\u00e9tido de aproximadamente 1500cc, as\u00ed como necrosis de aproximadamente 2 metros de yeyuno, necrosis en parches salteados de colon ascendente, y parte del colon transverso, dilataci\u00f3n de asas intestinales aproximadamente 8cm de di\u00e1metro, se decide cierre de cavidad abdominal, con deceso de la paciente en 24 hrs posteriores. (Figuras 1 y 2, siguiente p\u00e1gina)<\/p>\n <\/p>\n DISCUSI\u00d3N<\/b><\/p>\n La isquemia mesent\u00e9rica aguda (IMA) se manifiesta cl\u00ednicamente por un dolor desproporcionado, se presentan otros datos cl\u00ednicos inespec\u00edficos como nausea, v\u00f3mito, distensi\u00f3n abdominal, diarrea, sangre oculta en heces o sangrado franco, y en enfermedad m\u00e1s avanzada se presenta disfunci\u00f3n respiratoria, falla renal, falla hep\u00e1tica, encefalopat\u00eda y muerte. (1,2)<\/sup><\/p>\n En su fisiopatolog\u00eda se presenta una disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo incapaz de cumplir con las necesidades metab\u00f3licas, esto secundario a embolias o trombosis arteriales o venosas.<\/p>\n El tono del m\u00fasculo liso de los vasos mesent\u00e9ricos es autorregulado, mientras que el flujo sangu\u00edneo espl\u00e1cnico de reposo representa aproximadamente el 10% del gasto card\u00edaco, aumentando hasta un 35% postprandial. 1,3,6<\/sup> <\/b>Al verse afectado el flujo sangu\u00edneo se eleva la presi\u00f3n de la vena porta y mesent\u00e9rica superior, con el consecuente aumento de la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica intestinal, ocasiona edema de pared, finalmente p\u00e9rdida de la barrera intestinal, permitiendo la traslocaci\u00f3n bacteriana con endotoxemia llevando al paciente a una falla multiorg\u00e1nica, como es el caso de nuestro paciente que debido a su larga evoluci\u00f3n presenta una isquemia mesent\u00e9rica fuera de tratamiento quir\u00fargico evolucionando a un choque s\u00e9ptico, para finalmente llegar al deceso. Existen factores de mal pron\u00f3stico, mismos que present\u00f3 nuestra paciente al momento de su ingreso como la acidosis metab\u00f3lica, elevaci\u00f3n de \u00e1cido l\u00e1ctico, tambi\u00e9n se considera otro factor la insuficiencia renal.<\/p>\n En la actualidad sigue siendo la angiograf\u00eda el est\u00e1ndar de oro para el diagn\u00f3stico adem\u00e1s de ser terap\u00e9utica, y la Tomograf\u00eda axial computarizada en su fase simple y contrastada (TAC), para sospecha de trombosis venosa mesent\u00e9rica, sin embargo en casos francos de irritaci\u00f3n peritoneal la conducta a seguir debe ser quir\u00fargica, como fue el caso. (1,2,4,5)<\/sup><\/b><\/p>\n El tratamiento depender\u00e1 de la causa que condicione la isquemia mesent\u00e9rica, ya sea embolia, trombosis, arterial o venosa, de manera inicial estos pacientes presentan una alta p\u00e9rdida de l\u00edquidos por fuga a tercer espacio por lo que resulta vital una adecuada reposici\u00f3n de l\u00edquidos con monitoreo hemodin\u00e1mico continuo, con la precauci\u00f3n en el uso de medicamentos vasopresores e inotr\u00f3picos, para evitar una agravaci\u00f3n de la vitalidad de tejidos y \u00f3rganos afectados, as\u00ed tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta la necesidad de iniciar un esquema de antibiograma con amplio espectro y el manejo adecuado de la patolog\u00eda desencadenante. (<\/b>1)<\/sup><\/p>\n CONCLUSI\u00d3N<\/b><\/p>\n La alteraci\u00f3n en la circulaci\u00f3n intestinal provoca diversos cambios no solo en el tracto intestinal, tambi\u00e9n sist\u00e9mico secundario a la reperfusi\u00f3n ocasionada por los radicales libres y otras toxinas que lleva a falla multiorg\u00e1nica y muerte. Por lo tanto esta entidad representa un reto para el cirujano, teniendo este posible diagn\u00f3stico en mente para no demorar una intervenci\u00f3n oportuna, ya que de esto depende el pron\u00f3stico del paciente. En el caso de nuestra paciente el bajo nivel socio-econ\u00f3mico contribuy\u00f3 de manera desfavorable para recibir una atenci\u00f3n especializada a destiempo, misma que acude en una etapa cl\u00ednica muy avanzada.<\/p>\n