La invaginaci\u00f3n intestinal (INV), tambi\u00e9n llamada intususcepci\u00f3n intestinal, es una patolog\u00eda aguda grave pedi\u00e1trica (en el adulto se presenta como sub-aguda) (2)<\/sup>. Dicha patolog\u00eda consiste en la introducci\u00f3n de un segmento del intestino en el segmento contiguo distal al mismo, progresando la invaginaci\u00f3n por la propia peristalsis fisiol\u00f3gica.<\/p>\n Las consecuencias mec\u00e1nicas de la invaginaci\u00f3n intestinal son la obstrucci\u00f3n y la isquemia, \u00e9sta \u00faltima se produce debido a que el mesenterio se invagina junto al intestino. Aproximadamente el 90% de las invaginaciones intestinal son ileoc\u00f3licas; las restantes son: ileoileales, ileocecoc\u00f3licas, (\u00e9stas \u00faltimas son muy raras) (3)<\/sup>.<\/p>\n Se presenta fundamentalmente durante el primer a\u00f1o de vida sobre todo en torno a los 6 meses. La incidencia global se cifra de 1\u20195 a 4 casos por cada 1000 reci\u00e9n nacidos vivos y su predominio es claramente masculino tanto en idiop\u00e1ticas como en las secundarias (4)<\/sup>. Es m\u00e1s frecuente en invierno y primavera, lo que sugiere que las infecciones virales producen hipertrofia linfoide del intestino que desencadena la invaginaci\u00f3n intestinal. Sin embargo, s\u00f3lo una minor\u00eda de pacientes con invaginaci\u00f3n intestinal tienen infecci\u00f3n viral como pr\u00f3dromo de la enfermedad, y en algunos hospitales la invaginaci\u00f3n intestinal es com\u00fan a lo largo de todo el a\u00f1o (3)<\/sup>. Normalmente la invaginaci\u00f3n intestinal infantil es idiop\u00e1tica, pero en la secundaria su causa inmediata es una dismotilidad intestinal y la causa remota es una enteritis (bacteriana o v\u00edrica), solo menos del 10% de los casos ser\u00eda una invaginaci\u00f3n intestinal secundaria en la que cualquier otra patolog\u00eda servir\u00eda como desencadenante, el m\u00e1s habitual es el divert\u00edculo de Meckel, aunque otros condicionantes ser\u00edan: p\u00f3lipos de \u00edleon o colon, linfomas y linfosarcomas, hemangioma, duplicaci\u00f3n intestinal \u00f3 p\u00farpura de Sch\u00f6nlein Henoch (4). <\/sup><\/p>\n Los pacientes con invaginaci\u00f3n intestinal presentan dolor abdominal c\u00f3lico severo (que ocasiona llanto irritable), v\u00f3mitos alimenticios que se tornan biliosos a medida que avanza el cuadro, inicialmente emisi\u00f3n de heces normales que al cabo de unas horas, se vuelven mucoides y de color rojo oscuro aspecto de \u201djalea de grosella\u201d .Su presentaci\u00f3n cl\u00ednica t\u00edpica cursa en ciclos de 10-15 min. Pasadas unas 10-12 horas el lactante entra en fase de letargia y palidez cutaneomucosa, siendo el inicio del shock (4).<\/sup> No todos los hallazgos est\u00e1n presentes en todos pacientes.<\/p>\n En los a\u00f1os cincuenta se instaur\u00f3 como regla general su reducci\u00f3n mediante el enema opaco o de bario. La sustituci\u00f3n de \u00e9ste enema por el neumoenema (aire) cobr\u00f3 auge en la d\u00e9cada de los 80. En los \u00faltimos 100 a\u00f1os la invaginaci\u00f3n intestinal ha sido tratada por medios quir\u00fargicos. (5)<\/sup><\/p>\n Recientemente, el empleo de ultrasonidos en el hidroenema (suero fisiol\u00f3gico), en lugar de radiaciones ionizantes, intenta desplazar al neumoenema.<\/p>\n En cuanto a la reducci\u00f3n de la invaginaci\u00f3n intestinal, en el pasado el m\u00e9todo radiol\u00f3gico cl\u00e1sico era el enema opaco o de bario hidrost\u00e1tico, pero se ha desechado debido al peligro de perforaci\u00f3n y de irradiaci\u00f3n que se produce tanto al paciente y al explorador. En la actualidad se est\u00e1 utilizando el neumoenema en el que se emplea aire como contraste y control radiosc\u00f3pico, pero posteriores estudios nos llevan a una nueva alternativa: el hidroenema, en el que el contraste es el suero fisiol\u00f3gico y no hay irradiaci\u00f3n de ning\u00fan tipo. Si fracasa esta opci\u00f3n se terminar\u00eda por pasar a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n Las tasas de reducci\u00f3n con el neumoenema son del 80 \u2013 90%, mientras que con enema de bario el rango era del 45 \u2013 50% (6). <\/sup>El neumoenema es el sistema de elecci\u00f3n m\u00e1s utilizado para reducir la invaginaci\u00f3n intestinal pedi\u00e1trica en nuestro servicio.<\/p>\n Objetivo general<\/b><\/p>\n <\/p>\n – Garantizar una atenci\u00f3n sanitaria eficaz, segura y de calidad a los pacientes que acuden a nuestro servicio con invaginaci\u00f3n intestinal.<\/p>\n Objetivo especifico<\/b><\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Reflejar de una manera clara y concisa los distintos pasos a seguir para que la prueba se realice de una forma r\u00e1pida y segura.<\/p>\n PROCEDIMIENTO Y RECURSOS NECESARIOS<\/b><\/p>\n Esta prueba se realiza en una sala dotada de telemando con escopia. ANEXO 1<\/b><\/p>\n Profesionales implicados<\/b><\/p>\n El equipo es interdisciplinario, formado por Facultativos ( Radi\u00f3logo especializado, cirujano pedi\u00e1trico, anestesista) Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda (DUE) y Auxiliar de Enfermer\u00eda.<\/p>\n Todos los miembros del equipo tienen conocimiento sobre el procedimiento de la invaginaci\u00f3n intestinal lo que nos va a permitir una disminuci\u00f3n significativa de la radiaci\u00f3n.<\/p>\n Material (2)<\/sup><\/p>\n El personal de Enfermer\u00eda debe preparar el material necesario, medicaci\u00f3n, fluidoterapia, carro de parada y anestesia y todo el material que pueda precisarse en la prueba radiol\u00f3gica.<\/p>\n Material del personal<\/p>\n Material del procedimiento<\/p>\n Preparaci\u00f3n del paciente (2-6)<\/sup><\/p>\n Una vez confirmado el diagnostico de invaginaci\u00f3n intestinal por el radi\u00f3logo mediante ecograf\u00eda de abdomen y\/o radiograf\u00eda (Rx) simple de abdomen (en la cual veremos: ausencia de neumatizaci\u00f3n en marco c\u00f3lico y sobretodo, presencia de efecto masa en vac\u00edo e hipocondrio derecho), se proceder\u00e1 al intento de reducci\u00f3n mediante neumoenema. (2) <\/sup>ANEXO 3 <\/b><\/p>\n El cirujano pedi\u00e1trico debe estar siempre disponible, ya que con esta estrecha colaboraci\u00f3n las perforaciones durante la reducci\u00f3n no suelen representar un problema serio.<\/p>\n Antes de comenzar con la reducci\u00f3n de la invaginaci\u00f3n intestinal, el cirujano pedi\u00e1trico debe informar a la familia del procedimiento (consentimiento oral, escrito).<\/p>\n EN LA SALA DE RAYOS:<\/p>\n – Identificar correctamente al paciente una vez que llega.<\/p>\n – Comprobar que ha sido firmado el consentimiento informado.<\/p>\n – Colocar en una posici\u00f3n lo m\u00e1s c\u00f3moda posible al paciente para la realizaci\u00f3n de la prueba y para administrar los cuidados de Enfermer\u00eda que se precisen.<\/p>\n – Canalizar una v\u00eda venosa perif\u00e9rica, sino la tuviese, con llave de tres v\u00edas para pasarle medicaci\u00f3n y sueros.<\/p>\n – Monitorizar al paciente para ver en todo el proceso la frecuencia cardiaca, electrocardiograma y pulsioximetr\u00eda verificando continuamente sus constantes vitales.<\/p>\n DESARROLLO DE LA T\u00c9CNICA: (2-5-7)<\/sup><\/p>\n – Posici\u00f3n del paciente: dec\u00fabito supino sobre la mesa de Rx.<\/p>\n – Una vez anestesiado el paciente se realiza una radiograf\u00eda simple de abdomen (si no se ha hecho previamente).<\/p>\n – Se introduce por el recto una sonda Foley de calibre grueso de 20 a 24 Fr (dependiendo de la edad del paciente) coloc\u00e1ndola en la ampolla rectal y rellenando el bal\u00f3n entre 10 y 15 cc de suero fisiol\u00f3gico (SF). Se tracciona suavemente de la sonda hacia el esf\u00ednter anal para sellarlo. (2)<\/sup><\/p>\n – Fijar la sonda con varias tiras cruzadas de esparadrapo ancho sujetando las nalgas firmemente una contra otra impidiendo as\u00ed la salida de la sonda y que fugue aire a trav\u00e9s del orificio anal durante la exploraci\u00f3n. (7)<\/sup><\/p>\n – Si el paciente es ni\u00f1o colocar un protector gonadal sobre los testes.<\/p>\n – Conectar el man\u00f3metro a la sonda e iniciar bajo control fluorosc\u00f3pico el bombeo manual de aire. Se procurar\u00e1 mantener una presi\u00f3n constante intrac\u00f3lica entre 80 y 100 mm de Hg, sin sobrepasar jam\u00e1s los 120 mm de Hg.<\/p>\n – Insuflar el colon hasta delimitar la cabeza de la invaginaci\u00f3n. Se mantiene la presi\u00f3n indicada durante 3 minutos o hasta que haya paso franco de aire hacia asas ileales medias. Si durante el primer intento no se consigue la desinvaginaci\u00f3n, se recomienda la descompresi\u00f3n del colon, dejando que el ni\u00f1o se relaje y descienda la presi\u00f3n abdominal.<\/p>\n – Posteriormente, se pueden realizar dos intentos con intervalos de 2-3 minutos entre ellos, con un incremento de la presi\u00f3n, y con duraci\u00f3n no mayor de 3-5 minutos. (7)<\/sup><\/p>\n – Una vez reducida la invaginaci\u00f3n el paciente es hospitalizado durante 24 horas para observaci\u00f3n. Antes de darlo de alta es conveniente hacer una radiograf\u00eda simple de abdomen de control ya que a veces ha habido casos de reinvaginaci\u00f3n en ese periodo de tiempo.<\/p>\n ANEXO 4 <\/b><\/p>\n Una vez terminada la exploraci\u00f3n el auxiliar de Enfermer\u00eda responsable reorganizar\u00e1 la sala y se encargar\u00e1 de la limpieza de todo el material utilizado.<\/p>\n Complicaciones (6)<\/sup><\/p>\n Si no se trata, la invaginaci\u00f3n intestinal puede provocar complicaciones graves. Estas complicaciones est\u00e1n directamente relacionadas con la cantidad de tiempo transcurrido entre el momento en que ocurre la invaginaci\u00f3n y el momento en que se trata. La mayor\u00eda de los lactantes que se tratan durante las primeras 24 horas se recuperan completamente sin problemas y su pron\u00f3stico es muy bueno. Aunque si se demora en el tiempo el tratamiento, aumenta el riesgo de complicaciones, que incluyen lesiones tisulares irreversibles, perforaci\u00f3n intestinal, infecci\u00f3n e, incluso, muerte.<\/p>\n El tratamiento no se debe posponer, en muchos casos el diagn\u00f3stico precoz permite tratar la invaginaci\u00f3n intestinal con \u00e9xito sin que el ni\u00f1o necesite pasar por el quir\u00f3fano.<\/p>\n Las tasas de recurrencia oscila entre el 4% y el<\/p>\n <\/p>\n 10% y generalmente tienen lugar a las 72 horas inmediatamente posteriores al procedimiento. Si esto ocurriera, deber\u00eda volver a intentarse la reducci\u00f3n no quir\u00fargica al menos una vez m\u00e1s pues un tercer intento tambi\u00e9n podr\u00eda ser \u00fatil, pero probablemente en estos casos, la intervenci\u00f3n quir\u00fargica ser\u00eda lo m\u00e1s recomendable.<\/p>\n Las tasas de perforaci\u00f3n oscilan entre el 1% y el 3%, y la perforaci\u00f3n es menos grave cuando se emplea agua o medios de contraste acuosos en lugar de bario.<\/p>\n INDICACIONES (3)<\/sup><\/p>\n Del neumoenema: (1-4)<\/sup><\/p>\n – Edad > 3 meses y < 2 a\u00f1os<\/p>\n – Evoluci\u00f3n < 48 horas<\/p>\n – Examen f\u00edsico sin irritaci\u00f3n peritoneal, ni distensi\u00f3n severa.<\/p>\n La sospecha de invaginaci\u00f3n intestinal constituye una urgencia. Es imperativa la consulta en cirug\u00eda, no s\u00f3lo para el diagn\u00f3stico cl\u00ednico, sino porque el cirujano es quien debe decidir si se procede a la reducci\u00f3n con neumoenema o se interviene directamente.<\/p>\n Los ni\u00f1os con sospecha de invaginaci\u00f3n intestinal deben ser examinados radiol\u00f3gicamente s\u00f3lo cuando se encuentran hemodin\u00e1micamente estables. En todo momento el ni\u00f1o debe estar acompa\u00f1ado por personal de Enfermer\u00eda cualificado que tenga unos conocimientos b\u00e1sicos de la t\u00e9cnica diagnostica y conozca a la perfecci\u00f3n el material que se ha de utilizar.<\/p>\n De la cirug\u00eda: (8)<\/sup><\/p>\n – Sospecha de sufrimiento intestinal con signos de shock<\/p>\n – Signos de irritaci\u00f3n peritoneal (peritonitis) o de perforaci\u00f3n intestinal (neumoperitoneo)<\/p>\n – Evoluci\u00f3n mayor der 48 horas de la invaginaci\u00f3n intestinal.<\/p>\n – Fracaso tres veces de la reducci\u00f3n hidrost\u00e1tica.<\/p>\n CONTRAINDICACIONES (1-4-9)<\/sup><\/p>\n Las contraindicaciones absolutas del neumoenema:<\/p>\n – El neumoperitoneo<\/p>\n – La evidencia cl\u00ednica de peritonitis.<\/p>\n – Signos de obstrucci\u00f3n intestinal.<\/p>\n – Ni\u00f1os en estado de shock.<\/p>\n – Ni\u00f1os con s\u00edntomas de m\u00e1s de 24 horas de evoluci\u00f3n o rectorragia.<\/p>\n VENTAJAS (1-5)<\/sup><\/p>\n La principal ventaja del Neumoenema con respecto al Enema opaco, es que la fuerza la ejerce el explorador por lo que hay menos peligro de perforaci\u00f3n y aunque el control es radiosc\u00f3pico en ambos, en el Neumoenema se irradia menos al paciente y al explorador.<\/p>\n La principal ventaja del Hidroenema con respecto al Neumoenema, es que el control es ecogr\u00e1fico por lo que no emite radiaciones ionizantes. Adem\u00e1s como actualmente la ecograf\u00eda es la exploraci\u00f3n inicial en todo sospecha de invaginaci\u00f3n intestinal, esta t\u00e9cnica nos permite realizar en la misma sala el diagn\u00f3stico y el tratamiento del ni\u00f1o.<\/p>\n CONCLUSIONES<\/p>\n Actualmente el tratamiento para la invaginaci\u00f3n intestinal infantil de forma conservadora sigue siendo el neumoenema guiado por fluoroscopia, por la baja dosis de radiaciones ionizantes y por el f\u00e1cil control sobre el paciente. Es un m\u00e9todo que ofrece un elevado porcentaje de \u00e9xito y bajo en complicaciones.<\/p>\n Es el tratamiento de elecci\u00f3n en el manejo inicial de la invaginaci\u00f3n pues es efectivo en un (97-98%), m\u00e1s seguro, r\u00e1pido, menor costo que los enemas hidrost\u00e1ticos y con menos complicaciones. (5)<\/sup><\/p>\n Como hemos comentado anteriormente como nueva innovaci\u00f3n ha surgido el hidroenema en la que se utiliza suero salino con gu\u00eda ecogr\u00e1fica y aporta unos \u00edndices de \u00e9xito similares a los otros m\u00e9todos adem\u00e1s de evitar la exposici\u00f3n a las radiaciones ionizantes por lo que puede ser una alternativa v\u00e1lida. Es seguro y efectivo en un 96,4%, similar a los otros m\u00e9todos.<\/p>\n ANEXO 1<\/b><\/p>\n Telemando con escopia<\/p>\n ANEXO 2<\/b><\/p>\n Material mesa instrumental<\/p>\n <\/p>\n ANEXO 3<\/b><\/p>\n Invaginaci\u00f3n<\/p>\n\n
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