Resumen. <\/b><\/p>\n
Introducci\u00f3n<\/b>. Los pacientes con enfermedades colest\u00e1sicas del h\u00edgado, como la cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primara, y colestasis intrahep\u00e1tica muy frecuentemente aquejan intenso prurito.<\/p>\n
Resultados<\/b>. Las bases fisiol\u00f3gicas de este importante s\u00edntoma son aun oscuras, donde juegan papeles importantes varios mediadores qu\u00edmicos que incluyen el \u00e1cido lipofosfat\u00eddico, las sales biliares, opioides, histamina, y metabolitos de la progesterona.<\/p>\n
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Enfrentamiento del prurito secundario a enfermedades hep\u00e1ticas <\/b><\/p>\n
Abbell Am\u00eds Heredia Cardoso. Especialista de primer grado en Medicina Intensiva. Instructor. Hospital Provincial Cl\u00ednico Quir\u00fargico. Amalia Simoni. Camag\u00fcey. Cuba.<\/p>\n
Alfredo Arredondo Bruce. Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Cl\u00ednico Quir\u00fargico. Amalia Simoni. Camag\u00fcey. Cuba<\/p>\n
Osmany del Risco Morales. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Instructor. Hospital Provincial Cl\u00ednico Quir\u00fargico. Amalia Simoni. Camag\u00fcey. Cuba<\/p>\n
Abstract. <\/b><\/p>\n
Introduction.<\/b> Patients with cholestatic liver diseases such as primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis and intrahepatic cholestasis of pregnancy commonly complain of pruritus. Result.<\/b> The underlying pathogenesis remains obscure with several mediators possibly playing an important role; these include lysophosphatidic acid, bile salts, opioids, histamine and progesterone metabolites. Discussion<\/b>. We describe in this review novel insights into the pathogenesis and management of pruritus in patients with cholestasis.<\/p>\n
Key word<\/b>. Cholestatic, pruritus, lysophosphatidic acid<\/p>\n
Discusi\u00f3n.<\/b> En este estudio se hace una revisi\u00f3n de los adelantos actuales en las alteraciones fisiol\u00f3gicas de la colestasis y el tratamiento de los pacientes que sufren de este s\u00edntoma.<\/p>\n
Palabra clave<\/b>. Colestasis, prurito, acido lipofosfat\u00eddico.<\/p>\n
Introducci\u00f3n. <\/b><\/p>\n
El prurito o picaz\u00f3n, es un s\u00edntoma muy com\u00fan en los pacientes con enfermedad colest\u00e1sica. Generalmente se aceptan varios mecanismos fisiopatol\u00f3gicos como posibles explicaciones al sustrato de este s\u00edntoma, sin embargo los mecanismos exactos de la fisiopatolog\u00eda en la enfermedad hep\u00e1tica colest\u00e1sica aun son inciertos, lo que complica m\u00e1s sus indeseables manifestaciones.<\/p>\n
El prurito severo puede debilitar al paciente y causar una intensa degradaci\u00f3n de la calidad de vida, debido a la naturaleza subjetiva, se mantiene como un desaf\u00edo significante para el m\u00e9dico pr\u00e1ctico al evaluar y tratar oportunamente a los pacientes colest\u00e1ticos. En esta revisi\u00f3n se se\u00f1alan nuevos aspectos de la fisiopatolog\u00eda, la evaluaci\u00f3n y la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica de este s\u00edntoma para finalmente alcanzar la mejor\u00eda de estos pacientes.<\/p>\n
Resultados <\/b><\/p>\n
Epidemiolog\u00eda. El prurito es un s\u00edntoma com\u00fan en muchas enfermedades de que afectan las v\u00edas biliares produciendo colestasis como en la cirrosis biliar primaria (CBP). (1)<\/sup> Se ha reportado que hasta 69% de los pacientes con colestasis padecen de prurito y en un 75% de los pacientes portadores de cirrosis biliar primaria (CBP), reportan este s\u00edntoma mucho antes de la aparici\u00f3n de otros s\u00edntomas. (2)<\/sup> Esto identifica al prurito como un marcador cl\u00ednico potencial para la Cirrosis biliar primaria, al ser una manifestaci\u00f3n muy precoz de esta enfermedad.<\/p>\n La cirrosis biliar primaria no es la \u00fanica enfermedad que se presenta con intenso prurito; los pacientes con colangitis esclerosante primaria tambi\u00e9n sufren de intenso prurito durante el curso de la enfermedad. Una importante disquisici\u00f3n debe ser hecha en los pacientes con Colangitis esclerosante primaria (EP), los cuales en su gran mayor\u00eda est\u00e1n asintom\u00e1ticos al momento del diagn\u00f3stico, lo que hace dif\u00edcil de estimar la aparici\u00f3n del prurito. (1)<\/sup><\/p>\n El predominio del prurito en pacientes con colestasis es muy com\u00fan, pero esencialmente subjetiva, por lo que no se sustenta en un fundamento adecuado para el diagn\u00f3stico. Sin embargo, su presencia como s\u00edntoma debe incitar la consideraci\u00f3n de enfermedad colest\u00e1sica en el diagn\u00f3stico diferencial. Es m\u00e1s, el prurito en las enfermedades hep\u00e1ticas colest\u00e1sicas tiene aspectos cl\u00ednicos espec\u00edficos que faltan en otras causas de prurito; a menudo se generaliza y se describe como \u00abestar en una cama de cactus\u201d, \u00abirritaci\u00f3n\u201d, \u00abduro de eliminar\u201d, \u00absensaci\u00f3n de alfileres y agujas\u00bb y \u00abgatear\u00bb por los pacientes y diferentes a otras causas prurito, el rascado no parece mejorar el prurito colest\u00e1sico. (3) <\/sup><\/p>\n El prurito tambi\u00e9n tiene un aspecto importante en la aparici\u00f3n de la colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo donde lleva un alto riesgo para el resultado perinatal. El prurito en CIE normalmente se localiza en palmas y plantas de pacientes con CIE. (4)<\/sup><\/p>\n Patog\u00e9nesis. En a\u00f1os recientes, se han reconocido varios mecanismos involucrados en el prurito de la colestasis. Se propone que la colestasis produce secreci\u00f3n de sustancias pruriginosas a partir del h\u00edgado; esto estimula las fibras neurales en la piel, lo que trasmite el est\u00edmulo a la m\u00e9dula espinal y como consecuencia al cerebro. Las sustancias pruriginosas que est\u00e1n aumentadas en el plasma de pacientes con el colestasis tambi\u00e9n pueden penetrar la barrera hemato encef\u00e1lica y alterar los neurotransmisores. (5) <\/sup><\/p>\n A\u00fan no se conoce la codificaci\u00f3n central y perif\u00e9rica que producen picaz\u00f3n, aunque existen varias teor\u00edas acerca de circuitos neurales y su trasmisi\u00f3n aun no se han esclarecido.<\/p>\n A continuaci\u00f3n explicamos algunas de estas teor\u00edas<\/p>\n Circuitos neurales<\/b>. Existen varias teor\u00edas que intentan explicar la codificaci\u00f3n perif\u00e9rica de la picaz\u00f3n. La teor\u00eda de la intensidad indica que la sensaci\u00f3n es tra\u00edda por el mismo grupo neuronal que lleva el estimulo doloroso, donde el estimulo del prurito produce un estimulo neuronal m\u00e1s d\u00e9bil que el del dolor, (6)<\/sup> Esta diferencia en la intensidad apunta para explicar la diferencia en la percepci\u00f3n de picaz\u00f3n y dolor. Esta teor\u00eda fue desafiada al demostrar que el incremento del estimulo pruriginoso no llevo a la transici\u00f3n a la sensaci\u00f3n de dolor. Igualmente al disminuir la estimulaci\u00f3n dolorosa no apareci\u00f3 el prurito. (7) <\/sup><\/p>\n Por otro lado, la teor\u00eda de especificidad propone que <\/p>\n <\/p>\n conjuntos diferentes de fibras aferentes transportan las sensaciones de picaz\u00f3n o dolor. Esta teor\u00eda se apoy\u00f3 por el descubrimiento de que con un elevado umbral, las fibras activadas d\u00e9bilmente por histamina pertenecen a diferentes neuronas nociceptivas. (8)<\/sup> Esta teor\u00eda, sin embargo, se debilit\u00f3 cuando se detect\u00f3 que en estas fibras el est\u00edmulo nociceptivo producido por la administraci\u00f3n de capsaicin demostr\u00f3 su selectividad pero no especificidad. (9) <\/sup><\/p>\n En el nivel espinal, el subconjunto de fibras con sinapsis a receptores pruriginosos est\u00e1 en las neuronas del cuerno dorsal en la l\u00e1mina superior de la m\u00e9dula espinal. (10)<\/sup> Varios est\u00edmulos pruriginosos pueden activar estas fibras que incluyen las histamin\u00e9rgicos, el receptor del p\u00e9ptido secretor de gastrina y la serotonina. (11)<\/sup><\/p>\n Merece la pena recordar que cuando algunas fibras sensoriales nociceptivas son destruidas por ablaci\u00f3n, aparece una reducci\u00f3n significativa en la respuesta al prurito. (12)<\/sup> Esto puede indicar que los receptores pruriginosos dentro de las neuronas nociceptivas comprenden un grupo muy selectivo. Cuando este subgrupo se activa aparece una sensaci\u00f3n de prurito, pero si aparece un est\u00edmulo nocivo se inhibe la respuesta pruriginosa y aparece una respuesta dolorosa. (11) <\/sup><\/p>\n El \u00e1cido lisofosfat\u00eddico<\/b> descrito en el a\u00f1o 2004 por el Hashimoto et al. cuando la estimulaci\u00f3n intrad\u00e9rmica indujo el prurito con una respuesta similar a la de los ratones con histamina. El tratamiento previo con un antagonista del receptor de la histamina y capsaicina t\u00f3picos inhibieron esta respuesta. Esto sugiri\u00f3 que la inducci\u00f3n de prurito por LPA estaba mediada por los receptores de la histamina. (7) <\/sup><\/p>\n Recientemente, se obtuvo de pacientes colest\u00e1sicos el incremento de expresi\u00f3n de autotaxina, la enzima que convierte el lisofosfatidilcolina en \u00e1cido lisofosfat\u00eddico, (13) <\/sup>el aumento en la producci\u00f3n local de LPA cerca de las terminaciones nerviosas amiel\u00ednicas estimul\u00f3 los potenciales de acci\u00f3n a lo largo de las fibras del nervio produciendo una respuesta pruriginosa. Esta caracter\u00edstica no fue demostrada en otros mediadores como las sales biliares, la triptasa, sustancia P, o opiodes-mu. (12)<\/sup> Tambi\u00e9n se ha notado el aumento de la autotaxina en pacientes con colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo. Por consiguiente, la autotaxina puede jugar un papel importante para la aparici\u00f3n de prurito en los pacientes con enfermedad colest\u00e1tica intrahep\u00e1tica. (14) <\/sup><\/p>\n En el a\u00f1o 1967, las sales biliares<\/b> se propusieron como sustancias pruriginosas en la piel de pacientes con colestasis (14)<\/sup> Esto se apoy\u00f3 en la dram\u00e1tica reducci\u00f3n del prurito en pacientes en los cuales se extrajo la bilis a trav\u00e9s de un drenaje naso biliar o m\u00e9todos extracorp\u00f3reos. Esto, sin embargo, es una observaci\u00f3n general y no es lo suficientemente espec\u00edfica para determinar el valor de bilis en la patog\u00e9nesis de prurito.<\/p>\n La evidencia que se opone al papel de bilis en la patog\u00e9nesis del prurito incluye el hecho que no existe ninguna correlaci\u00f3n establecida entre las concentraciones de sales biliares y la severidad de prurito. (14)<\/sup> Los pacientes con fluctuaciones en la intensidad del prurito no muestran cambios en el contenido s\u00e9rico de sales biliares. (13)<\/sup> Ocasionalmente desde un punto de vista cl\u00ednico, muchos pacientes con intensa colestasis, y elevaci\u00f3n de sales biliares en el suero no experimentan prurito. (12)<\/sup><\/p>\n El \u00e1cido obetic\u00f3lico, es un derivado sint\u00e9tico de \u00e1cido del quenodeoxic\u00f3lico que es un agonista del receptor nuclear del farnesoide asociado con una disminuci\u00f3n en la s\u00edntesis de \u00e1cidos biliares. La administraci\u00f3n de \u00e1cido obetic\u00f3lico estuvo asociada con aumento del prurito en pacientes con cirrosis biliar primaria. (15)<\/sup> Esto apoya la evidencia de que las sales biliares pueden jugar un papel indirecto en el prurito pero necesita una mayor investigaci\u00f3n.<\/p>\n El sistema end\u00f3geno de los opioides<\/b> tiene dos componentes en la piel: el primer componente consiste en p\u00e9ptidos como las encefalinas y endorfinas, y el segundo componente comprende los receptores del opioide (mu, kappa y delta). (9,12)<\/sup><\/p>\n Los receptores Mu y Kappa, pueden actuar como modulador-demodulador de la picaz\u00f3n en el sistema nervioso central. Los agonistas de Mu son a favor del prurito, mientras los agonistas de la kappa son anti prur\u00edticos. (10, 12) <\/sup>Entonces se ha reconocido que un desbalance entre estos receptores puede producir prurito a trav\u00e9s de v\u00edas sist\u00e9micas y perif\u00e9ricas, los receptores agonistas Mu junto a un agonista de los receptores perif\u00e9ricos, loperamida, induce reacciones pruriginosas en ratones. Por otro lado, los agonistas opioides delta selectivos no hicieron produjeron igual reacci\u00f3n. (13)<\/sup><\/p>\n Esta respuesta, sin embargo, no se reprodujo en estudios humanos. La aplicaci\u00f3n intrad\u00e9rmica de agonistas mu de los opioides, aun en altas concentraciones no producen prurito o de granulaci\u00f3n de los mastocitos. (16)<\/sup> Sin embargo los niveles de opiodes est\u00e1n elevados en pacientes portadores de enfermedades hep\u00e1ticas cr\u00f3nicas y el incremento de la neurotrasmisi\u00f3n en pacientes con colestasis se piensa que regula el prurito. Modelos en ratas han demostrado que el h\u00edgado puede actuar como una fuente de un opioide end\u00f3geno, conocido como opiode derivado del pro encefalina, la cual en altas concentraciones induce prurito. (17)<\/sup><\/p>\n Otros estudios no obstante encuentran una actividad similar de los opiodes en mujeres con colestasis del embarazo. Kremer et al (7)<\/sup> demostr\u00f3 que pacientes con cirrosis biliar primaria y prurito tienen niveles de opiodes similar al grupo control sin prurito.En pacientes con cirrosis biliar primaria, las concentraciones del opioides eran elevadas en una fase tard\u00eda (fase 3-4) de la enfermedad donde normalmente exhibe una mejor\u00eda del prurito. Por lo tanto el papel de opioide en el prurito de la colestasis es pol\u00e9mico y requiere mayores investigaciones. (17)<\/sup><\/p>\n La histamina<\/b> es responsable de muchas reacciones al\u00e9rgicas y tambi\u00e9n se piensa que tiene un importante papel en el prurito colest\u00e1tico. En un estudio hecho por el Imam et al. (13)<\/sup> los pacientes con cirrosis biliar primaria y colestasis del embarazo, que aquejaban prurito, presentaron niveles elevados de histamina. Los niveles de la histamina eran significativamente m\u00e1s altos (P <0.01) en pacientes con picaz\u00f3n.<\/p>\n A pesar de la evidencia anterior, varios problemas debilitan el papel de histamina como un mediador de prurito. Los pacientes con enfermedad colest\u00e1sica y prurito no muestran las reacciones dermatol\u00f3gicas observadas en pacientes con altos niveles de histamina, adem\u00e1s los pacientes con prurito secundario a enfermedad colest\u00e1sica no se benefician <\/p>\n <\/p>\n con el uso de anti histam\u00ednicos. (15) <\/sup>En un estudio que utiliz\u00f3 la triptasa como un marcador de activaci\u00f3n de los mastocitos, con y sin colestasis no mostraron ninguna diferencia en los niveles de triptasa, lo que demuestra que la de granulaci\u00f3n del mastocito no est\u00e1 relacionado con el prurito en la colestasis hep\u00e1tica. (14)<\/sup><\/p>\n Los sulfatos esteroideos y los disulfatos son metabolitos de la progesterona que aumentan en los pacientes con colangitis intra hep\u00e1tica, la cual se caracteriza por prurito y elevados niveles de \u00e1cidos biliares en suero \u2265 40 \u00b5m, la incidencia de la colangitis intra hep\u00e1tica es 1.5% y siendo muy proclive a las complicaciones fatales. (15)<\/sup> La administraci\u00f3n de \u00e1cido ursodesoxyc\u00f3lico a estos pacientes no s\u00f3lo baja los niveles de \u00e1cidos biliares sino tambi\u00e9n disminuye los niveles de disulfatos esteroideos y mejora el prurito, que se piensa es debido a la secreci\u00f3n aumentada de metabolitos de la progesterona, que se acompa\u00f1a de una disminuci\u00f3n de la excreci\u00f3n urinaria de los metabolitos del disulfato de progesterona. (18)<\/sup> Estos resultados hacen a los esteroides de la progesterona como un candidato atractivo para la causa del prurito en la colestasis.<\/p>\n Evaluaci\u00f3n del prurito. <\/b><\/p>\n La evaluaci\u00f3n de prurito depende de c\u00f3mo reconocer las implicaciones de este s\u00edntoma en la calidad de vida del paciente. Varios aspectos pueden ser incluidos para evaluar su calidad, incluyendo los s\u00edntomas, las limitaciones funcionales y emocionales. (16) <\/sup><\/p>\n Hay varios m\u00e9todos que se han desarrollado para evaluar la severidad de prurito. Uno de los m\u00e9todos normalmente usados es la balanza anal\u00f3gica visual. La balanza anal\u00f3gica visual se describi\u00f3 primero en 1973 por Patrick et al y est\u00e1 basada descifrar la subjetividad del s\u00edntoma comenzando por el punto cero, de no prurito hasta el punto final indicado por una picaz\u00f3n insostenible, el paciente marcar\u00e1 su nivel de prurito en la escala para indicar la severidad del s\u00edntoma. (16)<\/sup><\/p>\n Dos otras balanzas, la Encuesta sobre Picaz\u00f3n de Eppendorf y la Encuesta para el Desarrollo de Prurito, (Eppendorf Itch Questionnaire and the Questionnaire for the Development of Pruritus) (17)<\/sup> eval\u00faan la experiencia subjetiva del paciente con el prurito. Esto se hace a trav\u00e9s de lo siguiente: la encuesta de Eppendorf es una modificaci\u00f3n de la encuesta del dolor de McGill y usa una detallada lista de alteraciones del sensorio y las categor\u00edas emocionales. Estas categor\u00edas tratan de identificar la severidad del s\u00edntoma y el resultado de sus efectos debilitantes. Semejante a esta, la Encuesta para el Desarrollo del Prurito se basa en la informaci\u00f3n del efecto del prurito en la calidad de vida del paciente. Aunque los dos tratan de evaluar el prurito; no logran efectividad en los objetivos.<\/p>\n Recientemente ha sido desarrollada la escala 5-D sobre la picaz\u00f3n, la cual identific\u00f3 a 234 pacientes de los cuales 63 padecieron de prurito relacionado a enfermedad hep\u00e1tica. La escala 5-D est\u00e1 compuesta de una encuesta que clasifica a los pacientes con el prurito seg\u00fan la duraci\u00f3n, grado, manejo, invalidez, y distribuci\u00f3n. (18)<\/sup> Esto ayuda a evaluar el prurito y mejora el control sobre los cambios y la severidad.<\/p>\n Tratamiento <\/b><\/p>\n Se han investigado varias modalidades terap\u00e9uticas para el prurito en los pacientes con la enfermedad colest\u00e1tica primaria. El tratamiento del prurito asociado a Cirrosis biliar primaria ha sido descrito en las gu\u00edas del a\u00f1o 2009 por la Asociaci\u00f3n Americana de Enfermedades Hep\u00e1ticas (AASLD). (19)<\/sup> la que involucra el uso de sales biliares como primera l\u00ednea, rifampicina (150-300 mg dos veces\/d\u00eda) como segunda l\u00ednea, antagonistas del opiode (por ejemplo el naltrexone a a 50 mg diarios) como tercera terapia de la l\u00ednea y finalmente la sertralina (75-100 mg\/d\u00eda) como cuarta l\u00ednea de terapia. Es importante supervisar a todos los pacientes para encontrar los efectos colaterales que pueden ocurrir durante la terapia y pueden mover al pr\u00f3ximo paso, si hay una contraindicaci\u00f3n a la droga o existe una droga para controlar la interacci\u00f3n. (20)<\/sup><\/p>\n A pesar del hecho que el acido ursodesoxic\u00f3lico es la droga m\u00e1s com\u00fan usada en el tratamiento de cirrosis, y mientras la administraci\u00f3n de UDCA ha sido asociada con cambios histol\u00f3gicos y una mejora bioqu\u00edmica de la cirrosis biliar primaria (CBP), no muestra una efectividad fiable en el manejo del pruritos. (1,21)<\/sup><\/p>\n El \u00e1cido de Ursodeoxic\u00f3lico<\/b> a una dosificaci\u00f3n total de 750 mg\/d\u00eda se encontr\u00f3 que disminuye el valor de la mayor\u00eda de los par\u00e1metros bioqu\u00edmicos incluso las aminotransferasas del asparato, aminotransferasa de la alanina y \u00e1cidos biliares en pacientes con \u00edctero en el embarazo. (22) <\/sup>Uno de las teor\u00edas detr\u00e1s de la mejor\u00eda del prurito en los pacientes con \u00edctero del embarazo, como se mencion\u00f3 anteriormente, involucra el est\u00edmulo de secreci\u00f3n hepatobiliar y de los disulfatos de la progesterona. (23) <\/sup><\/p>\n El efecto del \u00e1cido de Ursodeoxic\u00f3lico (15-20 mg\/kg\/dia) se evalu\u00f3 en 24 pacientes pedi\u00e1tricos con colestasis intrahep\u00e1tica (siete pacientes con las hepatitis neonatal, siete con enfermedad de Byler y 10 con colestasis intrahep\u00e1tica idiop\u00e1tica) entre 1.5 meses a 15 a\u00f1os en un per\u00edodo de 12 meses. Este estudio mostr\u00f3 mejor\u00eda del prurito en todos los pacientes y resoluci\u00f3n completa del prurito en 16.7%. (24)<\/sup> En estudio cruzado y abierto que involucr\u00f3 a 13 ni\u00f1os 13.1 \u00b1 2.1 a\u00f1os con colestasis intrahep\u00e1tica se administr\u00f3 \u00e1cido de Ursodeoxic\u00f3lico (15-20 mg\/kg\/d\u00eda durante 12 meses), la severidad de prurito mejor\u00f3 en seis pacientes (46%). (25)<\/sup><\/p>\n Estos estudios demostraron el valor del \u00e1cido ursodeoxic\u00f3lico en la colestasis del embaraz\u00f3 y su eficacia en el resto de los casos con \u00edctero intra hep\u00e1tico, y por consiguiente nosotros s\u00f3lo recomendamos el uso del mismo en los pacientes con \u00edctero del embarazo.<\/p>\n La colestiramina<\/b> es una resina de los \u00e1cidos biliares, y es la primera opci\u00f3n para el tratamiento de prurito colest\u00e1tico debido a su efectividad y sus efectos colaterales m\u00ednimos. Una estudio aleatorizado a ciegas, con ocho pacientes con prurito debido a enfermedad hep\u00e1tica, mostr\u00f3 mejor\u00eda entre los pacientes que usan el colestiramina comparado con pacientes que usaron placebo. (26)<\/sup> Otro estudio a doble ciega con uso de de colestiramina mostr\u00f3 una mejor\u00eda significativa en la intensidad del prurito y los \u00e1cidos biliares en suero. 27<\/sup><\/p>\n A una dosis de 4 gramos dos veces al d\u00eda, es lo recomendado inicialmente y puede aumentarse a un m\u00e1ximo de 16 g\/d\u00eda. (1)<\/sup> Al administrar la colestiramina, esta debe tomarse con el est\u00f3mago vac\u00edo y no en un lapso de tiempo menor de 4 horas despu\u00e9s de tomar otro medicamento (26)<\/sup> ya que <\/p>\n <\/p>\n existen muchas drogas que pueden ser afectadas por la colestiramina (debido a la interferencia con la absorci\u00f3n) incluso el tirosina, digoxina y contraceptivos orales. La colestiramina generalmente es bien tolerada, con efectos colaterales como disgeusia, mala absorci\u00f3n, constipaci\u00f3n, anorexia, malestar epig\u00e1strico. (26)<\/sup><\/p>\n La Rifampicina<\/b> es un agente utilizado en las infecciones por mico bater\u00edas como la tuberculosis y constitu\u00eda la segunda l\u00ednea de terapia para el manejo del prurito colest\u00e1tico. (24)<\/sup> Se recomienda una dosis de 300 mg\/d\u00eda para la mejor\u00eda del prurito por colestasis, en un meta-an\u00e1lisis usando cinco probabilidades cruzadas, aleatorizados y controlados mostr\u00f3 una fuerte evidencia de su efectividad en el tratamiento del prurito cr\u00f3nico. (25)<\/sup><\/p>\n Tambi\u00e9n es eficaz en el manejo de pacientes con prurito colest\u00e1tico por enfermedades malignas, como una opci\u00f3n terap\u00e9utica inicial y un tratamiento despu\u00e9s del fracaso de otros agentes para controlar el prurito.<\/p>\n Una revisi\u00f3n de cinco ensayos cl\u00ednicos controlados y aleatorizados determin\u00f3 que la rifampicina era segura en el manejo del prurito colest\u00e1tico; sin embargo, los pacientes experimentaron efectos colaterales transitorios que desaparecieron con la interrupci\u00f3n de terapia, como fueron la n\u00e1usea, anorexia, anemia hemol\u00edtica, fallo renal, v\u00f3mitos, diarrea, cefalea, fiebre, el salpullido, y trombocitopenia. (25) <\/sup><\/p>\n En ni\u00f1os, un ensayo cl\u00ednico que involucr\u00f3 a 24 ni\u00f1os con prurito severo debido a colestasis cr\u00f3nica que no respondi\u00f3 adecuadamente a 2 meses de terapia con \u00e1cido ursodeoxic\u00f3lico, difenhidramina o fenobarbital y cuidado local de la piel, mostr\u00f3 que la rifampicina era eficaz y seguro. Diez pacientes mostraron una respuesta completa y 12 pacientes mostraron una respuesta parcial a una dosis de 5 mg\/kg por d\u00eda. (27)<\/sup><\/p>\n Cuando se usa la rifampicina es necesario supervisar los niveles de aminotransferasas, en suero a intervalos regulares debido al posible riesgo de hepatotoxicidad. (25,26)<\/sup><\/p>\n Otras medicaciones para el prurito son naloxone y naltrexone<\/b>. Una reciente revisi\u00f3n concluy\u00f3 que los pacientes con prurito debido a varias causas incluso a colestasis, urticaria cr\u00f3nica y dermatitis at\u00f3pica se pueden beneficiar del tratamiento con el antagonista del receptor \u00b5-opioide. (28)<\/sup><\/p>\n Un estudio a doble ciego uso naloxone a una dosis de 0.4 mg en bolo, seguido por 0.2 \u00b5g\/kg\/min en infusi\u00f3n continua, o el naltrexone oral a una dosis de 50 mg\/d\u00eda mostraron su eficacia en el tratamiento del pruritus por colestasis. (28)<\/sup><\/p>\n Zellos et al. (28)<\/sup> report\u00f3 \u00e9xito utilizando naltrexone v\u00eda oral a una dosis de 1 a 2 mg\/kg\/d\u00eda en cuatro pacientes pedi\u00e1tricos con prurito por colestasis, resistente al acido ursodeoxic\u00f3lico, resinas de \u00e1cidos biliares, rifampicina e hidroxizine. No report\u00f3 ning\u00fan efecto colateral en 75% de los pacientes, mientras un paciente detuvo el uso de la medicaci\u00f3n debido a la n\u00e1usea y dolor abdominal. (29) <\/sup><\/p>\n Un efecto colateral com\u00fan a los antagonistas de los opioides, es el s\u00edndrome de discontinuaci\u00f3n que puede minimizarse reduciendo paulatinamente la dosificaci\u00f3n de naltrexone administrada o ingresando al paciente para la terapia intravenosa con naloxone y cambiando entonces al naltrexone despu\u00e9s de 1-2 d\u00edas. (28)<\/sup> Las contraindicaciones agudas del naltrexone y naloxone incluyen hepatitis aguda, e insuficiencia hep\u00e1tica severa. Deben evitarse antagonistas de los opioides en los pacientes droga adictos, o pacientes que usen medicamentos que contengan opioides. (28)<\/sup><\/p>\n Las contraindicaciones al uso incluyen las hepatitis agudas, fallo hep\u00e1tico agudo o insuficiencia hep\u00e1tica severa, o de la funci\u00f3n pulmonar.<\/p>\n La sertralina<\/b>, es un inhibidor selectivo de la re-captaci\u00f3n de serotonina, y constituye otra opci\u00f3n terap\u00e9utica para el prurito por colestasis. Su mecanismo de acci\u00f3n depende de la contribuci\u00f3n de la serotonina al desarrollo del prurito en la colestasis.<\/p>\n La dosis \u00f3ptima de sertralina identificada en un ensayo cl\u00ednico, con 21 pacientes con prurito cr\u00f3nico debido a enfermedad hep\u00e1tica (incluso cirrosis biliar primaria, colestasis esclerosante primaria, hepatitis C cr\u00f3nica, y cirrosis post necr\u00f3tica) fue de 75-100 mg\/d\u00eda y despu\u00e9s de un per\u00edodo de seguimiento de menos de 1 a\u00f1o, 12 pacientes toleraron bien la dosis \u00f3ptima (75-100 mg\/d\u00eda). En el grupo control, el prurito mejor\u00f3 en pacientes que toman la sertralina, pero empeor\u00f3 en pacientes que tomaron placebo (P = 0.009). (30) <\/sup><\/p>\n Como se mencion\u00f3 previamente la sertralina es bien tolerada entre pacientes que padecen el prurito colest\u00e1tico, con pocos efectos colaterales que incluyen n\u00e1usea, v\u00e9rtigo, diarreas, alucinaciones visuales y fatiga. Sertralina a dosis de 75-100 mg\/d\u00eda (25 mg\/d\u00eda al comienzo, e aumentar cada 4-5 d\u00edas hasta alcanzar la dosis deseada) es eficaz y bien tolerada en el tratamiento del prurito.<\/p>\n Otros tratamientos<\/b>. La evidencia con respecto al beneficio de los antihistam\u00ednicos para el prurito colest\u00e1tico ha fallado incluso para las medicaciones normalmente usadas como la difenhidramina. Varios estudios han mostrado que los antihistam\u00ednicos que tambi\u00e9n tienen el efecto anti-muscar\u00ednico, aunque normalmente se prescriben para el tratamiento del prurito, puede empeorar otros s\u00edntomas comunes como sequedad de la boca y de los ojos pacientes con cirrosis biliar primaria.<\/p>\n La di\u00e1lisis de alb\u00famina utilizando sistemas de recirculaci\u00f3n molecular absorbente (MARS) es una opci\u00f3n terap\u00e9utica por tratar el prurito resistente en la colestasis. Un an\u00e1lisis de pacientes con colestasis resistente tratado con MARS en tres centros concluy\u00f3 que el mismo era eficaz al reducir el prurito en 75% de pacientes y era similar en los pacientes con diferentes enfermedades e independiente de di\u00e1lisis o perfusi\u00f3n. (31)<\/sup><\/p>\n Una peque\u00f1a revisi\u00f3n de s\u00f3lo dos casos, mostr\u00f3 que la plasmaf\u00e9resis es una opci\u00f3n terap\u00e9utica segura con r\u00e1pida efectividad para aliviar el prurito en pacientes embarazadas. (31)<\/sup> Esta evidencia es insuficiente para recomendar el uso de la plasmaf\u00e9resis en el tratamiento de pacientes con prurito por colestasis.<\/p>\n No hay criterios para indicar el trasplante hep\u00e1tico para el prurito rebelde, cuando no existe ninguna evidencia de anormalidades hep\u00e1ticas o biliares.<\/p>\n Recientemente se ha hecho \u00e9nfasis en los receptores nucleares de la homeostasis de \u00e1cidos biliares. El complejo de los receptores del farnesoid X, que al captar los \u00e1cidos biliares, regulan la transcripci\u00f3n de varios genes involucrados en la homeostasis de los \u00e1cidos biliares. (32,33)<\/sup><\/p>\n <\/p>\n Los receptores del farnesoid X tambi\u00e9n reducen y regulan la s\u00edntesis de \u00e1cidos biliares a trav\u00e9s de varios mecanismos, aun desconocidos. (32)<\/sup><\/p>\n Discusi\u00f3n <\/b><\/p>\n El prurito es una importante queja en los pacientes con colestasis y puede tener serios efectos en la calidad de vida. A pesar de la disponibilidad de muchas opciones terap\u00e9uticas, no existe ning\u00fan protocolo normal para el tratamiento del prurito en los pacientes con colestasis. M\u00e1s all\u00e1 se necesitan ensayos cl\u00ednicos para establecer un sistema de la clasificaci\u00f3n conveniente y un protocolo terap\u00e9utico eficaz para mejorar el manejo del prurito en los pacientes con colestasis.<\/p>\n Los estudios apuntan al control de la poblaci\u00f3n de nociceptores lo que podr\u00eda dar m\u00e1s luz a la fisiopatolog\u00eda del prurito y como el dolor afecta la respuesta pruriginosa.<\/p>\n Referencias bibliogr\u00e1ficas <\/b><\/p>\n \n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Enfrentamiento del prurito secundario a enfermedades hep\u00e1ticas Resumen. Introducci\u00f3n. Los pacientes con enfermedades colest\u00e1sicas del h\u00edgado, como la cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primara, y colestasis intrahep\u00e1tica muy frecuentemente aquejan intenso prurito. Resultados. Las bases fisiol\u00f3gicas de este importante s\u00edntoma son aun oscuras, donde juegan papeles importantes varios mediadores qu\u00edmicos que incluyen el \u00e1cido lipofosfat\u00eddico, … <\/p>\n\n