{"id":18780,"date":"2013-12-15T12:50:04","date_gmt":"2013-12-15T10:50:04","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=18780"},"modified":"2013-12-15T12:59:18","modified_gmt":"2013-12-15T10:59:18","slug":"bloqueadores-del-receptor-de-la-angiotensina-complicaciones-renales-y-cardiacas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/bloqueadores-del-receptor-de-la-angiotensina-complicaciones-renales-y-cardiacas\/","title":{"rendered":"El valor de los bloqueadores del receptor de la angiotensina en las complicaciones renales y cardiacas"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><b>El valor de los bloqueadores del receptor de la angiotensina en las complicaciones renales y cardiacas<\/b><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Resumen. <\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Introducci\u00f3n<\/b>. Los bloqueadores del receptor de la angiotensina han sido recomendados como primera opci\u00f3n para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n por algunas gu\u00edas, particularmente en pacientes con alto riesgo cardiovascular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Resultados<\/b>. La superioridad del uso de las bloqueadores del receptor de la angiotensina en estas condiciones es basado en sus efectos metab\u00f3licos neutros, y en la protecci\u00f3n cardiaca y renal, independiente de su efecto hipotensor (efecto pleiotr\u00f3fico). Sin embardo han sido dise\u00f1ados seis grandes ensayos cl\u00ednicos para demostrar ese efecto en pacientes con alto riesgo cardiovascular, comparando bloqueadores del receptor de la angiotensina contra placebo, en los cuales no se ha demostrado ninguna ventaja con los bloqueadores del receptor de la angiotensina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>El valor de los bloqueadores del receptor de la angiotensina en las complicaciones renales y cardiacas<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Abbell Am\u00eds Heredia Cardoso. I<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Alfredo Arredondo Bruce. II<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Osmany del Risco Morales. III<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>I Especialista de primer grado en Medicina Intensiva. Instructor. Hospital Provincial Cl\u00ednico Quir\u00fargico. Amalia Simoni. Camag\u00fcey. Cuba.<\/li>\n<li>II Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Cl\u00ednico Quir\u00fargico. Amalia Simoni. Camag\u00fcey. Cuba.<\/li>\n<li>III Especialista de primer grado en Medicina Interna. Instructor. Hospital Provincial Cl\u00ednico Quir\u00fargico. Amalia Simoni. Camag\u00fcey. Cuba.<\/li>\n<\/ul>\n<h4 style=\"text-align: justify;\">Abstract<\/h4>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Introduction<\/b>. Angiotensin receptor blockers have been recommended as a first option for the management of hypertension by guidelines, particularly in patients at high cardiovascular risk.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Result<\/b>. The preference for Angiotensin receptor blockers in these conditions is based on their neutral metabolic effects, and on direct cardiac and renal protective effects independent of the blood pressure-lowering effect (pleiotropic effects). Nonetheless, six large clinical trials designed to demonstrate such effects in patients at high cardiovascular risk, comparing Angiotensin receptor blockers with placebo, failed to demonstrate any cardiovascular protection by Angiotensin receptor blockers. In two trials there was higher cardiovascular mortality in patients treated with Angiotensin receptor blockers. Their putative beneficial effect in the prevention of atrial fibrillation was not confirmed in four major clinical trials specifically designed to investigate this effect. Moreover, in various recent trials, treatment with Angiotensin receptor blockers led to worse renal outcomes, such as an increased incidence of microalbuminuria, renal impairment and decreased glomerular filtration rate.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Discussion.<\/b> Several trials show that the role of Angiotensin receptor blockers for the prevention of cardiovascular and renal disease should be re-examined.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Key word.<\/b> Angiotensin receptor blocker, pleiotropic effects, cardiovascular protection, and renal protection.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En dos ensayos, se encontr\u00f3 una tasa de mortalidad cardiovascular superior en pacientes tratados con bloqueadores del receptor de la angiotensina. Su efecto beneficioso en la prevenci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular, no fue confirmado en los cuatro ensayos cl\u00ednicos dise\u00f1ados al efecto. Es m\u00e1s, en varias investigaciones recientes, el tratamiento con bloqueadores del receptor de la angiotensina produjo peores efectos en la funci\u00f3n renal, con una alta incidencia de micro albuminuria, deterioro de la funci\u00f3n renal y disminuci\u00f3n del filtrado glomerular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Discusi\u00f3n.<\/b> Estos estudios demuestran que debe repasarse el papel de los bloqueadores del receptor de la angiotensina para la prevenci\u00f3n de enfermedades cardiovasculares y renales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Palabras clave<\/b>. Bloqueador del receptor de la angiotensina, efectos pleitr\u00f3picos, protecci\u00f3n cardiovascular y protecci\u00f3n renal.<\/p>\n<h4 style=\"text-align: justify;\">Introducci\u00f3n<\/h4>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los bloqueadores del receptor de la angiotensina est\u00e1n considerados entre los agentes hipotensores de mayor \u00e9xito mundial. El Instituto Nacional brit\u00e1nico de Excelencia Cl\u00ednica (NICE) sugiere el uso de los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) como una primera opci\u00f3n en los pacientes menores 55 a\u00f1os de edad. (<sup>1)<\/sup> El Comit\u00e9 Nacional Unido (JNC-VII) de los Estados Unidos y las gu\u00edas europeas recomiendan los estos medicamentos como las alternativas preferidas a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) para los pacientes con varias comorbilidades o factores de riesgo cardiovasculares. (<sup>2,3)<\/sup> Estas indicaciones se basan en su efecto neutro, los efectos metab\u00f3licos beneficiosos, y en los efectos protectores card\u00edacos y renales, independiente de su acci\u00f3n hipotensora, y pleiotr\u00f3fico. La gran promoci\u00f3n comercial, puede explicar parte de esta preferencia. (<sup>4)<\/sup> Se han dise\u00f1ado grandes estudios principalmente contra placebo, para demostrar los efectos proteccionistas de los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA), pero no ha sido demostrado ninguna protecci\u00f3n cardiovascular adicional y sugiri\u00f3 que ellos pueden asociarse con peores resultados renales.<\/p>\n<h3 style=\"text-align: justify;\">Resultados.<\/h3>\n<h3 style=\"text-align: justify;\">Ensayos cl\u00ednicos comparando los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) contra otros agentes hipotensores<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ensayo cl\u00ednico LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study) (<sup>6)<\/sup> era el \u00fanico ensayo que mostr\u00f3 superioridad de un BRA sobre otra droga hipotensora en la prevenci\u00f3n cardiovascular en pacientes con hipertensi\u00f3n y alto riesgo cardiovascular. (<sup>5)<\/sup> No obstante, las conclusiones estaban limitadas porque el atenolol fue un control inadecuado, (<sup>6) <\/sup>y los pacientes adem\u00e1s de losart\u00e1n usaron diur\u00e9ticos. (<sup>7)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el estudio VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) (<sup>8)<\/sup> no existi\u00f3 ninguna diferencia en la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes tratados con valsart\u00e1n o amlodipino. La incidencia de infarto fatal del miocardio y no mortal, como objetivo secundario a valorar, fue m\u00e1s alta en pacientes tratados con valsart\u00e1n. (p=0.02).<\/p>\n<h3 style=\"text-align: justify;\">Ensayos controlados bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) contra placebo<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque los agentes hipotensores no deben seguir compar\u00e1ndose a placebo en ensayos cl\u00ednicos para valorar efectos cardiovasculares, desde que la totalidad o la parte mayor<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">de su eficacia se deriva de su efecto sobre la tensi\u00f3n arterial. (<sup>9)<\/sup> A pesar de esto, se han publicado recientemente muchos estudios con placebo, y bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA). Inesperadamente, los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) no han superado al placebo y han aparecido resultados adversos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el ensayo SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) (<sup>10)<\/sup> la incidencia de muerte por causa cardiovascular, la enfermedad cerebro vascular no fatal, y el infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) no fatal fue de 26.7 por 1.000 paciente\/a\u00f1os en ancianos tratados con candesart\u00e1n y 30.0 por 1 000 paciente\/a\u00f1os en participantes que recibieron el placebo (p=0.19).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Yusuf S et al (<sup>11)<\/sup> en el estudio TRANSCEND (Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects With Cardiovascular Disease) utiliz\u00f3 a pacientes con enfermedad cardiovascular o diabetes con da\u00f1o terminal de \u00f3rganos, que fueran intolerantes a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), usando telmisart\u00e1n o placebo. La incidencia de muerte cardiovascular, infarto del miocardio, enfermedad cerebrovascular (ECV), u hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca, fue del 15.7% en el grupo con telmisart\u00e1n comparado con 17% en el grupo placebo (p=0.22).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Yusuf S et al (<sup>12) <\/sup>en un ensayo cl\u00ednico en el cual utiliz\u00f3 telmisart\u00e1n comparado con placebo para la prevenci\u00f3n secundaria de enfermedad cerebrovascular (ECV) estudiaron m\u00e1s de 20 000 pacientes. Un total de 880 pacientes (8.7%) en el grupo del telmisart\u00e1n y 934 pacientes (9.2%) en el grupo del placebo sufrieron una enfermedad cerebrovascular (ECV), donde no demostr\u00f3 ninguna diferencia significativa en ambos grupos. (p=0.23).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En otro ensayo cl\u00ednico McMurray et la (<sup>13) <\/sup>investig\u00f3 la eficacia del valsart\u00e1n para prevenir complicaciones cardiovasculares y de la diabetes en pacientes con tolerancia a la glucosa alterada, y enfermedad cardiovascular establecida o con factores de riesgo. La incidencia de eventos cardiovasculares fueron id\u00e9nticos en pacientes tratados con valsart\u00e1n o placebo (8.1%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En otro ensayo la incidencia de enfermedad cerebrovascular (ECV), infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) \u00a0o muerte de causa vascular fue id\u00e9ntica (5.4 por 100 persona\/a\u00f1o) en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular tratada con irbesart\u00e1n o placebo. (<sup>14) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Haller H et al (<sup>15)<\/sup> en el a\u00f1o 2011, realiz\u00f3 un ensayo cl\u00ednico utilizando pacientes portadores de diabetes tipo 2, la incidencia de complicaciones cardiovasculares o la muerte cardiovascular fue del 4.3% en el grupo olmesart\u00e1n y 4.2% en el grupo placebo (p=0.99). El n\u00famero de muertes de causa cardiovascular fue inesperadamente m\u00e1s alto en pacientes tratados con olmesart\u00e1n (15 contra 3, p=0.01).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En otro ensayo Imai E et al (<sup>16)<\/sup> realiz\u00f3 una comparaci\u00f3n entre el uso de olmesart\u00e1n contra placebo en pacientes portadores de diabetes tipo 2 con nefropat\u00eda diab\u00e9tica, la mortalidad cardiovascular fue de 3.5% en el grupo olmesart\u00e1n y solo 1.1% en el grupo control. (p=0.09).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un meta-an\u00e1lisis por Law et al (<sup>17)<\/sup> identific\u00f3 s\u00f3lo tres ensayos cl\u00ednicos que compararon bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) con placebo en la prevenci\u00f3n de enfermedad coronaria. Ning\u00fan ensayo cl\u00ednico compar\u00f3 el uso de BRA contra placebo para la prevenci\u00f3n de la enfermedad cerebrovascular (ECV), hasta el a\u00f1o 2009. La comparaci\u00f3n de bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) con otros agentes, no demostr\u00f3 superioridad terap\u00e9utica del primero. Un reciente meta-an\u00e1lisis identific\u00f3 m\u00e1s estudios que compararon bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) con placebo o otros grupo control, (<sup>18) <\/sup>el BRA no super\u00f3 al grupo placebo en la prevenci\u00f3n de infarto del miocardio (riesgo relativo y 95% CI: 0.93, 0.81 a 1.07). Se pudo observar una protecci\u00f3n para la enfermedad cerebrovascular (ECV), y la insuficiencia card\u00edaca, (menor que lo observado en otras investigaciones con agentes hipotensores) y diabetes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro reciente meta-an\u00e1lisis (<sup>19)<\/sup> demostr\u00f3 que los IECA o bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) redujeron las complicaciones cardiovasculares en un 11% en pacientes normo tensos con evidencia de enfermedad ateroescler\u00f3tica, pero la contribuci\u00f3n relativa de cada grupo no fue precisada. Esta limitaci\u00f3n fue superada por un extenso meta-an\u00e1lisis de los inhibidores sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) (<sup>20)<\/sup> qu\u00e9 mostr\u00f3 que solo los IECA eran capaces de reducir la mortalidad total.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de los pacientes incluidos en ensayos con bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA), independiente de los criterios de inclusi\u00f3n, sufr\u00edan hipertensi\u00f3n, a pesar de esto, la diferencia en la tensi\u00f3n arterial entre el grupo con tratamiento y el grupo control al final de los ensayos vari\u00f3 s\u00f3lo en 2.9 a 4.0 mm Hg para la tensi\u00f3n arterial (TA) sist\u00f3lica y de 1.4 a 2.2 para la tensi\u00f3n arterial diast\u00f3lica. Parte de esta peque\u00f1a diferencia en la toma de la tensi\u00f3n arterial (TA) puede ser debida al uso de diferentes esfigmoman\u00f3metros por los participantes de los ensayos. Esto demuestra que acorde a m\u00faltiples ensayos cl\u00ednicos es bastante improbable que los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) tengan efecto pleiotr\u00f3fico independiente para la tensi\u00f3n arterial (TA) y los efectos cardiovasculares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Efectos renales y cardiacos de los <\/b><b>bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA)<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El efecto pleiotr\u00f3fico de los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) sobre el coraz\u00f3n y el ri\u00f1\u00f3n, es la base en su indicaci\u00f3n preferencial para prevenir la fibrilaci\u00f3n auricular, y la microalbuminuria. (<sup>2,3)<\/sup> La evidencia proviene principalmente de estudios experimentales, los ensayos cl\u00ednicos grupo control, y un an\u00e1lisis post-hoc el del ensayo LIFE, (<sup>6)<\/sup> donde han aparecido nuevos resultados lanzando la duda sobre estas preferencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La eficacia de los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) en la prevenci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular no fue confirmada por cuatro grandes estudios espec\u00edficamente dise\u00f1ados para investigar estos resultados. En el estudio GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell&#8217;Infarto Miocardico-Atrial Fibrillation) (<sup>21) <\/sup>sobre fibrilaci\u00f3n auricular, el valsart\u00e1n se mostr\u00f3 completamente inerte en la prevenci\u00f3n de la recurrencia de la fibrilaci\u00f3n auricular. En otro estudio, (<sup>14)<\/sup> el irbesart\u00e1n no previno la fibrilaci\u00f3n auricular diagnosticada por electrocardiograf\u00eda. En el ensayo cl\u00ednico ANTIPAF (Angiotensin II-Antagonist in Paroxysmal Atrial Fibrillation), (<sup>22)<\/sup> despu\u00e9s de un a\u00f1o con tratamiento con olmesart\u00e1n no existi\u00f3 reducci\u00f3n del n\u00famero de episodios de fibrilaci\u00f3n auricular en los pacientes sin da\u00f1o estructural del coraz\u00f3n.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente, en un estudio japon\u00e9s realizado por Yamashita T et al, (<sup>23)<\/sup> us\u00f3 de candesart\u00e1n v\/s amlodipino y demostr\u00f3 ninguna influencia en la frecuencia de aparici\u00f3n y recurrencia de episodios de fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recientes ensayos con bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) sugieren que estos agentes puedan tener efectos adversos en los ri\u00f1ones, particularmente cuando se usan junto con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs). En el estudio RAAS, un complejo pero bien, dise\u00f1ado ensayo, en 285 pacientes normo tenso con diabetes mellitus tipo 1, y sin albuminuria tomados al azar tomaron losart\u00e1n, enalapril o placebo. (<sup>24) <\/sup>Despu\u00e9s de cinco a\u00f1os de seguimiento no hubo cambios en el volumen fraccionado del mesangio por glomerulus, como resultado primario, a los otros 5 a\u00f1os de continuaci\u00f3n, la incidencia acumulativa de microalbuminuria, como un resultado secundario, fue de 6% en el grupo del placebo, 4% en el grupo del enalapril y 17% en el grupo que utiliz\u00f3 losart\u00e1n (p=0.01). (<sup>25)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el ensayo ONTARGET(Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial ) (<sup>26)<\/sup> La adici\u00f3n de telmisart\u00e1n al ramipril para conseguir un doble bloqueo del eje renina-angiotensina, estuvo asociado con un aumento del 33% en la incidencia de insuficiencia renal (p &lt;0.001) y un (no significativo) incremento en la proporci\u00f3n de di\u00e1lisis renal (p=0.10). El estudio ROADMAP (<sup>15)<\/sup> realizado por Haller et al inform\u00f3 una ligera disminuci\u00f3n en la incidencia de microalbuminuria en pacientes aleatorizados con olmesart\u00e1n sobre el grupo de pacientes tratados con placebo, pero la proporci\u00f3n de reducci\u00f3n en el filtrado glomerular era m\u00e1s alta en pacientes tratados con olmesart\u00e1n. En el estudio realizado por Ysuff et al <sup>14 <\/sup>conocido por las siglasACTIVE, la incidencia de insuficiencia renal llev\u00f3 a la suspensi\u00f3n de la droga, casi dobla en el grupo tratado con irbesart\u00e1n (0.95%) al grupo con placebo (0.53%). Finalmente Mann et al en el estudio conocido por TRANSCEND, (<sup>27)<\/sup> demostr\u00f3 que la disminuci\u00f3n del filtrado glomerular fue mayor con el telmisart\u00e1n que con el placebo (p &lt;0.001).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Discusi\u00f3n. <\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los resultados de grandes ensayos cl\u00ednicos con bloqueadores del receptor de la angiotensina, controlados contra placebo, demostraron que ellos no agregan protecci\u00f3n cardiovascular para una amplia gama de estados cl\u00ednicos y est\u00e1n asociados con resultados renales da\u00f1inos. Como tal, estos resultados son muy inconsistentes con las recomendaciones de las gu\u00edas propuestas, por lo que el papel de los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) en la prevenci\u00f3n de enfermedad cardiovascular y renal hasta estos momentos no ha mostrado la efectividad esperada y requieren de una futura y m\u00e1s amplia reevaluaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Referencias bibliogr\u00e1ficas <\/b><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Krause T, Lovibond K, Caulfield M. Guideline Development Group. Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ 2011;343:d4891.<\/li>\n<li>Chobanian AV, Bakris GL, Black HR. The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560\u201371.<\/li>\n<li>Mancia G, Laurent S, Agabiti-Roseic E. 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