- \n
- Dra. Mar\u00eda Antonia Ru\u00edz Popa. Especialista de primer Grado en\u00a0 Dermatolog\u00eda. Profesor Asistente. M\u00e1ster en Medicina Natural y Tradicional.<\/li>\n
- Dr. Yanier Serrano Garc\u00eda. M\u00e9dico General B\u00e1sico. Diplomado en Oftalmolog\u00eda Cl\u00ednica.<\/li>\n
- Dra. Mar\u00eda Teresa D\u00edaz Ren\u00f3n. Especialista de primer Grado en\u00a0 Dermatolog\u00eda. Profesor Consultante. M\u00e1ster en Medicina Natural y Tradicional.<\/li>\n
- Dra. Maricel Sucar Batista. Especialista de primer Grado en Medicina General e Integral y\u00a0 Dermatolog\u00eda. Profesor Asistente. M\u00e1ster en Enfermedades Infecciosas.<\/li>\n
- Freddy \u00c1lvarez D\u00edaz. Estudiante de quinto A\u00f1o de Medicina. Alumno Ayudante en Dermatolog\u00eda.<\/li>\n<\/ol>\n
E-mail del autor responsable de la correspondencia acerca del art\u00edculo: <\/b><\/p>\n
Entidad a la que est\u00e1 adscrito el autor: Universidad de Ciencias M\u00e9dicas Dr. \u00a8Carlos J. Finlay\u00a8, Policl\u00ednico Arturo Puig Ruiz de Villa. Camag\u00fcey. Cuba. <\/b><\/p>\n
El diagn\u00f3stico de pioderma gangrenoso (PG) se basa en la historia de una enfermedad subyacente, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica t\u00edpica, histopatolog\u00eda y la exclusi\u00f3n de otras enfermedades pudiera llevar una apariencia similar. El tratamiento consiste en enfoques t\u00f3pico y sist\u00e9mico. Los esteroides sist\u00e9micos como la Prednisona son muy usados.<\/p>\n
Palabras clave: <\/b>pioderma gangrenoso, diagn\u00f3stico, tratamiento.<\/p>\n
Summary<\/b>:<\/b><\/p>\n
We report the case of a patient with pyoderma Gangrenosum (PG), an organization that belongs to the group of rare ulcerative cutaneous dermatosis associated with a variety of systemic diseases including inflammatory bowel disease, arthritis, leukemia, hepatitis and biliary cirrhosis primary. The literature describes other PG-like skin ulcerations. The legs are most commonly affected but other parts of the skin and mucous membranes may be involved. The diagnosis of PG is based on the story of an underlying disease, typical clinical presentation, histopathology, and exclusion of other diseases could lead a similar appearance. Treatment includes topical and systemic approaches. Systemic steroids such as Prednisone are used.<\/p>\n
Key words: pyoderma gangrenosum, diagnosis, treatment.<\/p>\n
Introducci\u00f3n: <\/b><\/p>\n
El Pioderma Gangrenoso (PG) es considerado una enfermedad cut\u00e1nea ulcerativa cr\u00f3nica, recurrente, de presentaci\u00f3n infrecuente. (1,2)<\/sup><\/p>\n
Fue descripto inicialmente por Broq y Clement Simon en 1916 como \u201cFagedenismo Geom\u00e9trico\u201d. Con posterioridad, en 1930, Brunsting acu\u00f1\u00f3 el t\u00e9rmino \u201cPioderma Gangrenoso\u201d debido a la naturaleza inflamatoria y purulenta de la enfermedad. (1-8)<\/sup><\/p>\n
La hip\u00f3tesis fisiopatog\u00e9nica creada por este autor, involucra al estreptococo y al estafilococo, proponiendo que las lesiones cut\u00e1neas serian el resultado de una infecci\u00f3n bacteriana diseminada en un cuadro de inmunodeficiencia. (1-5)<\/p>\n
La etiolog\u00eda sigue siendo a\u00fan desconocida, aunque numerosos estudios postulan una alteraci\u00f3n en el sistema inmune, tanto humoral como celular. La infecci\u00f3n bacteriana ha sido descartada y el t\u00e9rmino Pioderma, aunque es equivoco, se mantiene por razones hist\u00f3ricas. La escuela francesa prefiere la denominaci\u00f3n de \u201cPiodermitis Faged\u00e9nica.\u201d(2,9)<\/sup><\/p>\n
La lesi\u00f3n cut\u00e1nea caracter\u00edstica es una ulcera con bordes necr\u00f3ticos, viol\u00e1ceos y socavados y una base purulenta o vegetante, es intensamente dolorosa y de r\u00e1pida progresi\u00f3n. (1-5)<\/sup><\/p>\n
Se describen cuatro variantes cl\u00ednicas: la variedad cl\u00e1sica o ulcerativa, la forma ampollar o at\u00edpica, la forma pustulosa y la variedad granulomatosa superficial o vegetante. Es importante su individualizaci\u00f3n porque implica manejo y gravedad diferentes y mayor o menor v\u00ednculo con enfermedades sist\u00e9micas concretas. (1-5)<\/sup><\/p>\n
Aproximadamente entre 50 y 70 % de los casos de pioderma gangrenoso (PG) se encuentran asociados a procesos sist\u00e9micos de muy diversa \u00edndole. La Colitis Ulcerosa fue la primera afecci\u00f3n que se describi\u00f3 en este sentido y actualmente sigue siendo la m\u00e1s frecuente, seguida por la Enfermedad de Crohn. (1-6,10)<\/sup><\/p>\n
Las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas son polimorfas y los hallazgos histopatol\u00f3gicos no son patognom\u00f3nicos y dependen del tiempo de evoluci\u00f3n, por lo tanto el diagn\u00f3stico suele establecerse por exclusi\u00f3n. (1-5)<\/sup><\/p>\n
Muchas enfermedades pueden semejarse al pioderma gangrenoso (PG) y por ello se han propuesto criterios diagn\u00f3sticos, defini\u00e9ndose una modalidad practica para su estudio y seguimiento. (1-5)<\/sup><\/p>\n
La terap\u00e9utica plantea dificultades, habi\u00e9ndose ensayado m\u00faltiples tratamientos, siendo de elecci\u00f3n el uso de Glucocorticoides sist\u00e9micos. (1-5)<\/sup><\/p>\n
El PG es una enfermedad inusual en la consulta dermatol\u00f3gica pero su hallazgo puede ser clave para la detecci\u00f3n de una enfermedad sist\u00e9mica, lo que lleva al inter\u00e9s de realizar una revisi\u00f3n de casos en el Servicio de Dermatolog\u00eda. Motivados por esto nos propusimos la realizaci\u00f3n de la siguiente presentaci\u00f3n de caso siendo nuestro objetivo: exponer aspectos importantes sobre el diagn\u00f3stico, tratamiento y conducta a seguir ante un paciente con Pioderma Gangrenoso.<\/p>\n
Presentaci\u00f3n del paciente:<\/strong><\/p>\n
Datos generales:<\/b> Paciente CBA masculino, mestizo de 47 a\u00f1os de edad.<\/p>\n
Motivo de Consulta:<\/b> Lesi\u00f3n en miembros inferiores.<\/p>\n
Historia de la Enfermedad Actual:<\/b> Paciente con antecedentes de Hipertensi\u00f3n Arterial para la cual lleva tratamiento m\u00e9dico que acude al servicio de Dermatolog\u00eda por referir\u00a0 lesiones en piel\u00a0 que describe como granos a nivel de miembros inferiores de aproximadamente 3 meses de evoluci\u00f3n para lo cual ha llevado m\u00faltiples tratamientos antimicrobianos por v\u00eda oral y parenteral sin lograr resoluci\u00f3n del cuadro dermatol\u00f3gico, el mismo refiere que bajo<\/p>\n
<\/p>\n
tratamiento con antibi\u00f3ticos los granos crecen y se revientan, acompa\u00f1ado de mucho dolor, se decide ingresar para realizar estudio m\u00e1s profundo en la sala.<\/p>\n
Antecedentes patol\u00f3gicos personales:<\/b> hipertensi\u00f3n arterial (HTA) moderada desde el a\u00f1o 2010.<\/p>\n
Antecedentes patol\u00f3gicos familiares:<\/b> N\/R.<\/p>\n
Examen f\u00edsico:<\/b><\/p>\n
Piel: <\/b>presencia de <\/b>lesiones cut\u00e1neas ulceradas en n\u00famero de cuatro, de forma redondeada, con di\u00e1metro que oscila entre tres y seis cent\u00edmetros, bordes irregulares como cortados a pico, con escamas cuticulares aisladas, halo eritematoso perilesional, ligera inflamaci\u00f3n y aumento de la temperatura local<\/p>\n
Mucosas:<\/b> H\u00famedas y normocoloreadas.<\/p>\n
Tejido celular subcut\u00e1neo (TCS):<\/b> No infiltrado.<\/p>\n
AR: <\/b>Murmullo vesicular normal, no presencia de estertores, frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.<\/p>\n
ACV:<\/b> Ruidos card\u00edacos r\u00edtmicos y bien golpeados. No soplo. Tensi\u00f3n arterial: 120\/80 mm Hg. Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto.<\/p>\n
Abdomen:<\/b> Blando, depresible. No doloroso a la palpaci\u00f3n superficial ni profunda, no visceromegalia. Ruidos hidroa\u00e9reos: normales.<\/p>\n
Sistema nervioso central (SNC):<\/b> Orientada en tiempo, espacio y persona.<\/p>\n
Examen\u00a0 Dermatol\u00f3gico:<\/b><\/p>\n
Cuadro cut\u00e1neo diseminado polimorfo, constituido por lesiones ulceradas en n\u00famero de cuatro, de forma redondeada, con di\u00e1metro que oscila entre tres y seis cent\u00edmetros, bordes irregulares como cortados a pico, con escamas cuticulares aisladas, halo eritematoso perilesional, ligera inflamaci\u00f3n (Imagen 1 y 2) y aumento de la temperatura local. En la superficie de las lesiones se aprecia exudaci\u00f3n seropurulenta abundante as\u00ed como presencia de costras hem\u00e1ticas y melic\u00e9ricas, todas asientan en miembros inferiores.<\/p>\n
Ex\u00e1menes complementarios realizados:<\/b><\/p>\n
Hemograma con diferencial.<\/b><\/p>\n
Hemoglobina (hb):<\/b> 136 g\/l.<\/p>\n
Eritrosedimentaci\u00f3n:<\/b> 85 mm\/hora.<\/p>\n
Glicemia:<\/b> 3 mmol\/l.<\/p>\n
VDRL:<\/b> no reactivo.<\/p>\n
Heces Fecales, cituria:<\/b> negativas.<\/p>\n
EKG:<\/b> normal.<\/p>\n
Rx de t\u00f3rax:<\/b> no alteraciones pleuropulmonares.<\/p>\n
VIH:<\/b> negativo.<\/p>\n
Se realiz\u00f3 una endoscopia<\/b> donde se apreci\u00f3 la mucosa de la tercera porci\u00f3n del duodeno con aspecto en empedrado lo que sugiere la posibilidad de enfermedad de Crohn tom\u00e1ndose muestra para biopsia.<\/p>\n
Biopsia de piel:<\/b> la que demuestra la infiltraci\u00f3n neutrof\u00edlica (Imagen 3), la que confirma el diagn\u00f3stico de Pioderma gangreno.<\/p>\n
Se inici\u00f3 tratamiento con 40 mg de Prednisona v\u00eda oral con evoluci\u00f3n favorable del cuadro dermatol\u00f3gico sin recidivas hasta la fecha. Actualmente contin\u00faa seguimiento por servicio de gastroenterolog\u00eda en espera de resultado de biopsia de yeyuno para confirmar diagn\u00f3stico presuntivo de enfermedad de Crohn e iniciar tratamiento espec\u00edfico.<\/p>\n
Discusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n
El pioderma gangrenoso (PG) es una enfermedad de baja frecuencia y, probablemente, subdiagnosticada, ya que requiere un alto grado de sospecha cl\u00ednica dado que la histopatolog\u00eda y los ex\u00e1menes de laboratorio son inespec\u00edficos y est\u00e1n orientados a descartar otras condiciones ulcerativas cut\u00e1neas y a pesquisar cuadros sist\u00e9micos asociado. A pesar de esto, los resultados histopatol\u00f3gicos observados en nuestros pacientes (de muestras tomadas del borde de la \u00falcera) revelan el predominio de un infiltrado neutrof\u00edlico en la dermis y la presencia, en algunos casos, de alteraciones vasculares importantes, incluso con necrosis fibrinoide, raz\u00f3n por la cual se ha considerado la posibilidad de incluir el pioderma gangrenoso (PG) en el grupo de las vasculitis cut\u00e1neas. Estos hallazgos coinciden con estudios que demuestran un exudado neutrof\u00edlico, incluso con formaci\u00f3n de abscesos, en el centro y borde de la \u00falcera, haci\u00e9ndose predominantemente linfoc\u00edtico en muestras tomadas de la zona eritematosa perif\u00e9rica a la lesi\u00f3n ulcerativa. (5-8)<\/sup><\/p>\n
Respecto al tratamiento, hemos constatado la eficacia de los corticoides sist\u00e9micos en la fase aguda y r\u00e1pidamente progresiva de la enfermedad, probablemente a trav\u00e9s de mecanismos inmunosupresores y\/o antiinflamatorios. (2-4)<\/sup> Adem\u00e1s observamos buena respuesta cl\u00ednica con Prednisona, ya sea como alternativa \u00fanica, confirmando su acci\u00f3n en aquellos des\u00f3rdenes cut\u00e1neos en que la presencia de un infiltrado neutrof\u00edlico d\u00e9rmico es una caracter\u00edstica prominente. Estos medicamentos son considerados como el tratamiento m\u00e1s efectivo del pioderma gangrenoso (PG), ya que detienen la progresi\u00f3n de las ulceraciones y previenen el desarrollo de nuevas lesiones.<\/p>\n
Como conclusi\u00f3n, podemos decir que Pioderma Gangrenoso es una dermatosis poco frecuente, que en mucho de los casos se asocia a enfermedades sist\u00e9micas, el diagn\u00f3stico puede ser extremadamente dif\u00edcil, y subdiagnosticarlo puede ocasionar serias consecuencias por lo cual se debe de realizar un adecuado examen f\u00edsico e indicar ex\u00e1menes complementarios como la biopsia de piel para confirmar el diagn\u00f3stico.<\/p>\n
<\/p>\n
Anexos:<\/b><\/p>\n
Imagen 1 y 2<\/b> muestran\u00a0 el cuadro dermatol\u00f3gico del paciente.<\/p>\n
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<\/a>Pioderma gangrenoso<\/figcaption><\/figure>\n ![\"pioderma-gangrenoso-caso-clinico\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-pioderma-gangrenoso-caso-clinico.jpg\")
<\/a>Pioderma gangrenoso. Caso cl\u00ednico<\/figcaption><\/figure>\n