RESUMEN<\/b>: El manejo del dolor de origen facetario cervical se basa en una buena historia cl\u00ednica y en la aplicaci\u00f3n de radiofrecuencia convencional guiada por rayos X o tratamiento conservador.<\/p>\n
M\u00c9TODOS<\/b>: Nosotros hemos llevado a cabo un estudio retrospectivo observacional, para evaluar los resultados de la misma en nuestra poblaci\u00f3n de pacientes atendidos en la unidad con diagn\u00f3stico de s\u00edndrome facetario cervical.<\/p>\n
<\/p>\n
Manejo del S\u00edndrome Facetario cervical<\/b><\/p>\n
1\u00ba.- Margarita Garc\u00eda Huerta. Adjunto del Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital Santa B\u00e1rbara de Soria. M\u00e1ster Interuniversitario en Tratamiento del Dolor.<\/p>\n
2\u00ba.- Luis Alberto del R\u00edo Ant\u00f3n. Jefe de Secci\u00f3n del Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital Santa B\u00e1rbara de Soria.<\/p>\n
3\u00ba.- Justo Aldea Mart\u00ednez. Jefe de servicio del Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital Santa B\u00e1rbara de Soria.<\/p>\n
La muestra de pacientes tratados en la unidad era de 15 pacientes, entre las fechas de octubre del 2012 y junio del 2013. Se les someti\u00f3 primero a tratamiento conservador y luego a terapia con radiofrecuencia, previo bloqueo diagn\u00f3stico. Consideramos como mejor\u00eda una disminuci\u00f3n en la escala visual anal\u00f3gica mayor o igual al 50%.<\/p>\n
RESULTADOS: <\/b>Los paciente fueron tratados, primero, con tratamiento conservador, con una mejor\u00eda del 14% de los mismos. El resto no mejor\u00f3. Tras aplicar radiofrecuencia convencional, el 66% de los pacientes ha experimentado una mejor\u00eda mayor del 60% durante una duraci\u00f3n m\u00ednima de 3 meses. El 20% de los pacientes ha mejorado un 20%, durante m\u00e1s de 2 meses. No nos ha sido posible localizar al resto de los pacientes.<\/p>\n
CONCLUSIONES<\/b>: La radiofrecuencia convencional es el tratamiento de elecci\u00f3n en el manejo del s\u00edndrome facetario cervical, como lo recomiendan las publicaciones revisadas sobre el tema. Nuestro estudio nos ofrece una aproximaci\u00f3n a dichos resultados, aunque necesitamos de una muestra m\u00e1s grande para llegar a resultados de mejor calidad.<\/p>\n
PALABRAS CLAVE: <\/b>radiofrecuencia convencional, radiofrecuencia pulsada, articulaci\u00f3n facetaria, articulaci\u00f3n zigapofisaria, columna cervical, inervaci\u00f3n cervical, cervicalgias, medicina basada en la evidencia.<\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n
La idea de dolor de origen en la articulaci\u00f3n facetaria fue propuesta por Goldthwait en 1911 (1)<\/sup>. Desde entonces numerosos investigadores (2,3,4)<\/sup> han sugerido que las articulaciones zigoapofisarias (facetarias) pueden ser causa de dolor en los distintos niveles de la columna: cervical, dorsal o lumbar.<\/p>\n La lesi\u00f3n de la articulaci\u00f3n facetaria cervical es un origen muy frecuente de cervicalgias. El 66% de los adultos experimenta dolor cervical a lo largo de su vida. El 54% lo ha experimentado durante los pasados 6 meses. En el 5% el dolor es cr\u00f3nico, intenso y produce incapacidad funcional. El 80% del dolor cervical se produce por lesiones \u00f3seas o musculares como consecuencia de la degeneraci\u00f3n discal y facetaria (agentes externos: traumatismo, sobrepeso, sobrecargas laborales, estr\u00e9s, etc.) (5)<\/sup>.<\/p>\n Las articulaciones facetarias (6)<\/sup> son estructuras articulares que conectan las v\u00e9rtebras entre s\u00ed. La funci\u00f3n de la articulaci\u00f3n facetaria es proveer de soporte, estabilidad y movilidad a las v\u00e9rtebras de la columna vertebral (7)<\/sup>.<\/p>\n La anatom\u00eda es igual para todas las v\u00e9rtebras desde la v\u00e9rtebra cervical C3 a la v\u00e9rtebra lumbar L5 (8)<\/sup><\/p>\n Las v\u00e9rtebras cervicales C1 y C2 (atlas y axis, respectivamente) est\u00e1n unidas por una articulaci\u00f3n atlantoaxial media; por dos articulaciones atlantoaxiales laterales, y por los ligamentos atlantoaxiales (9,10)<\/sup>, uno anterior y otro posterior. Es una articulaci\u00f3n muy laxa.<\/p>\n La columna a nivel cervical est\u00e1 compuesta por 7 v\u00e9rtebras cervicales y 8 nervios espinales cervicales. El nervio espinal C1 sale por encima del atlas y el nervio espinal C8 sale por debajo de la v\u00e9rtebra C7. A partir de ah\u00ed, los nervios espinales de los diferentes niveles de la columna salen por debajo de su v\u00e9rtebra correspondiente (11)<\/sup>. Por los agujeros de las ap\u00f3fisis transversas discurre la arteria vertebral.<\/p>\n La inervaci\u00f3n (12) <\/sup>de la c\u00e1psula de las articulaciones facetarias o intervertebral zigoapofisaria depende de la rama medial del ramo primario posterior, teniendo cada articulaci\u00f3n al menos dos niveles sensoriales. Esto ha dado pauta para que se recomiende la inyecci\u00f3n a dos niveles facetarios, en caso de la afectaci\u00f3n de una sola faceta.<\/p>\n La rama medial del ramo primario posterior inerva entre otras estructuras los m\u00fasculos multifidus (13)<\/sup>, claves para confirmar la buena posici\u00f3n de la aguja de radiofrecuencia.<\/p>\n Del 39% al 67% de los pacientes con dolor cervical de origen heterog\u00e9neo tienen como origen la articulaci\u00f3n facetaria cervical (15)<\/sup>.<\/p>\n El diagn\u00f3stico se establece combinando la anamnesis del paciente con pruebas complementarias (14)<\/sup>.<\/p>\n En la historia cl\u00ednica (16,17,18)<\/sup> el paciente nos describe un dolor unilateral que aparece con movimientos de flexi\u00f3n, extensi\u00f3n o rotaci\u00f3n (que pueden llegar a estar limitados), que se irradia seg\u00fan el dermatoma acompa\u00f1ante, pero no m\u00e1s all\u00e1 del hombro.<\/p>\n Las pruebas complementarias (19)<\/sup> que se pueden pedir son: resonancia magn\u00e9tica, TAC, radiograf\u00edas y electromiograma. En ellas se observa degeneraci\u00f3n de la articulaci\u00f3n facetaria y\/o atrofia de los m\u00fasculos acompa\u00f1antes, y nos sirven para descartar otro tipo de patolog\u00edas, como tumoraciones o fracturas, que cursan con cl\u00ednica neurol\u00f3gica y que se irradia el dolor m\u00e1s all\u00e1 del hombro (20)<\/sup>.<\/p>\n M\u00c9TODOS<\/b><\/p>\n Hemos realizado un estudio retrospectivo que realizamos desde el 1 de octubre del 2012 hasta el 30 de junio del 2013, se incluyeron 15 pacientes, los cuales hab\u00edan sido diagnosticados de s\u00edndrome facetario cervical.<\/p>\n A todos los pacientes se les realiz\u00f3 una correcta historia cl\u00ednica acompa\u00f1ada de la exploraci\u00f3n f\u00edsica. Y la primera opci\u00f3n de tratamiento fue de manera conservadora. Se deriv\u00f3 para ello a los pacientes a la unidad de rehabilitaci\u00f3n del hospital.<\/p>\n Las opciones de tratamiento conservador fueron:<\/p>\n – Fisioterapia (25)<\/sup>. Es la mejor opci\u00f3n cuando se <\/p>\n <\/p>\n decide tratamiento conservador. Se puede realizar en casa.<\/p>\n – Manipulaci\u00f3n \/ movilizaci\u00f3n (26)<\/sup>. Es efectiva, sobre todo, en mayores de 50 a\u00f1os y a corto plazo.<\/p>\n – Tratamiento multidisciplinar (27)<\/sup>. No hay consenso al respecto, pero la terapia biopsicosocial aten\u00faa los s\u00edntomas som\u00e1ticos y cognitivos pero su beneficio es limitado.<\/p>\n Los pacientes que en la consulta siguiente no mejoraron se les realiz\u00f3 un bloqueo diagn\u00f3stico (21)<\/sup>, acompa\u00f1ado de una sesi\u00f3n de radiofrecuencia convencional. Se realiz\u00f3 as\u00ed para optimizar el tiempo de atenci\u00f3n a los pacientes.<\/p>\n El anest\u00e9sico local puede ser inyectado intraarticularmente o adyacente, donde se localiza el ramo medial del ramo dorsal. Y se puede acompa\u00f1ar o no de un esteroide.<\/p>\n El anest\u00e9sico local empleado fue levobupivaca\u00edna 0,25% y el esteroide puede ser uno de vida media corta (dexametasona, 4mg) o de vida media m\u00e1s prolongada (triamcinolona, 40mg). De elecci\u00f3n es la triamcinolona para tratar la neuritis en el tiempo, pero la ventaja del primero respecto al segundo es que en caso de inyecci\u00f3n intravascular accidental (la arteria vertebral discurre anteriormente), no se produce isquemia arterial ya que es de vida media corta. El procedimiento fue guiado con fluoroscopia y se realiz\u00f3 en quir\u00f3fano.<\/p>\n Nosotros realizamos la inyecci\u00f3n y aplicamos la radiofrecuencia adyacente a la articulaci\u00f3n, por donde discurre el ramo medial del ramo dorsal, debido a que, a veces, es muy d\u00edficil conseguir el bloqueo intraarticular20<\/sup>.<\/p>\n El paciente se ha de colocar39<\/sup> en dec\u00fabito supino en posici\u00f3n de olfateo. El arco se sit\u00faa lateral. El brazo del arco en posici\u00f3n oblicua (20 \u00ba\u2013 30\u00ba) y 10\u00ba – 20\u00ba caudal. En esta posici\u00f3n el espacio y el agujero intervertebrales son visibles. El ramo medial discurre por la base del proceso superior.<\/p>\n Se marca el punto de entrada en la piel y la aguja se introduce craneal y anterior. Es muy importante ir introduci\u00e9ndola poco a poco, ya que al estar muy profundos es dif\u00edcil redireccionarla. As\u00ed como, el contacto \u00f3seo, ya que si \u00e9ste no se produce puede que hayamos pasado al canal vertebral a trav\u00e9s de la l\u00e1mina.<\/p>\n Las otras agujas se introducen el mismo sentido que la primera. Al aplicar la radiofrecuencia debemos apreciar contracci\u00f3n de los m\u00fasculos multifidus.<\/p>\n La radiofrecuencia (25)<\/sup> es una corriente el\u00e9ctrica de alta frecuencia (500.000 Hz) entre un electrodo activo y una placa de paciente, que produce calor y destruye el tejido situado alrededor del electrodo.<\/p>\n Hay dos tipos de radiofrecuencia: la convencional y la pulsada.<\/p>\n La radiofrecuencia pulsada (32)<\/sup> se aplica en estructuras nerviosas y lo que se pretende con ella es neumodular la transmisi\u00f3n del dolor en las estructuras nerviosas implicadas. Aplica una intensidad similar a la convencional pero de forma intermitente, por lo que no se alcanzan temperaturas tan elevadas, sino alrededor de 42\u00baC. La duraci\u00f3n es de 120 segundos.<\/p>\n La radiofrecuencia convencional o neuroablativa (29,30,31)<\/sup> consiste en realizar una electrocoagulaci\u00f3n empleando una baja energ\u00eda con altas frecuencias (500.000 Hz). Con ello producimos una destrucci\u00f3n del tejido donde la aplicamos. Se alcanza una temperatura de 80 \u00baC durante un tiempo entre 60 y 90 segundos.<\/p>\n Esta \u00faltima es la que se emplea en el tratamiento del s\u00edndrome facetario cervical (o a cualquier nivel de la columna); pero han publicado estudios (33)<\/sup> en lo que se la compara con la radiofrecuencia pulsada. Se obtiene una mejor\u00eda del >60% durante al menos 4 meses. Pero se necesitan de m\u00e1s estudios para recomendarla como opci\u00f3n de tratamiento.<\/p>\n Los umbrales de estimulaci\u00f3n requeridos para aplicar la radiofrecuencia (34,35)<\/sup> son:<\/p>\n – Sensorial: 50 hz; 0,4 v \u2013 0,8<\/p>\n – Motor: 2hz, 2v<\/p>\n – Impedancia: 150 \u2013 300 ohmnios.<\/p>\n – Temperatura: 80 \u00baC, tiempo 60 \u2013 90 segundos.<\/p>\n La t\u00e9cnica es dolorosa, por lo cual administramos un anest\u00e9sico local (36)<\/sup>; el m\u00e1s com\u00fanmente empleado es la levobupica\u00edna 0,25%; cantidad 1 ml.<\/p>\n Las contraindicaciones (6)<\/sup> como en cualquier otra t\u00e9cnica intervencionista son:<\/p>\n Las complicaciones que pueden aparecer son:<\/p>\n Antes de aplicar la radiofrecuencia hay que tener en cuenta que los resultados pueden no llegar a ser tan satisfactorios como nosotros queremos. Esto ocurre en los sucesos anteriores.<\/p>\n RESULTADOS<\/b><\/p>\n Consideramos una mejor\u00eda del dolor facetario cuando los pacientes tuvieron una reducci\u00f3n del dolor en la \u201cEscala Anal\u00f3gica Visual\u201d igual o mayor del 50% respecto a su nivel basal.<\/p>\n Los pacientes fueron tratados, primero, con tratamiento conservador, con mejor\u00eda del 14%.<\/p>\n El resto no mejor\u00f3, por lo que se decidi\u00f3 aplicar radiofrecuencia convencional; el 66% de los pacientes ha experimentado una mejor\u00eda mayor del 60% durante una duraci\u00f3n m\u00ednima de 3 meses.<\/p>\n El 20% de los pacientes ha mejorado un 20%, durante m\u00e1s de 2 meses.<\/p>\n No nos ha sido posible localizar al resto de los pacientes.<\/p>\n Debido a la escasa muestra de pacientes con la que contamos, no se ha procedido a realizar ninguna prueba estad\u00edstica.<\/p>\n DISCUSI\u00d3N<\/b><\/p>\n El manejo del s\u00edndrome facetario puede ser de forma conservadora o <\/p>\n <\/p>\n de manera intervencionista. \u00daltimamente se habla del Ascensor Analg\u00e9sico (28)<\/sup>; por ejemplo, un paciente joven sin patolog\u00eda previa, que es diagnosticado de dolor facetario cervical, se le puede aplicar una t\u00e9cnica intervencionista, sin necesidad de pasar por el 2\u00ba o 3\u00ba escal\u00f3n, y as\u00ed evitar someterle a un tratamiento cr\u00f3nico farmacol\u00f3gico.<\/p>\n Nosotros primero realizamos un tratamiento conservador y si no mejoraron aplicamos la t\u00e9cnica de radiofrecuencia adyacente a la articulaci\u00f3n facetaria (20)<\/sup>, y lo consideramos efectivo cuando el paciente mejoraba un 50% en la escala visual del dolor (EVA) (23)<\/sup>.<\/p>\n Algunos autores afirman que si el diagn\u00f3stico es correcto se deber\u00eda de conseguir el 100% de alivio del dolor, aunque no hay consenso al respecto (22)<\/sup>.<\/p>\n Se deber\u00edan realizar dos bloqueos diagn\u00f3sticos de facetas antes de llegar al tratamiento con radiofrecuencia, porque si s\u00f3lo hacemos un bloqueo hay un 4% de falsos negativos, es decir, de pacientes que no experimentan mejor\u00eda (24)<\/sup>. En el segundo bloqueo deber\u00edamos emplear un anest\u00e9sico local de diferente duraci\u00f3n (lidoca\u00edna o bupivaca\u00edna). Aunque nosotros en la misma sesi\u00f3n realizamos el bloqueo y aplicamos la radiofrecuencia para optimizar el tiempo debido a la lista de espera.<\/p>\n La infiltraci\u00f3n local se puede llevar a cabo con anest\u00e9sico local o anest\u00e9sico local m\u00e1s un esteroide.<\/p>\n En un estudio (14)<\/sup> randomizado y controlado se compar\u00f3 el efecto del bloqueo del ramo medial con bupivaca\u00edna vs bupivaca\u00edna m\u00e1s un esteroide. Se observ\u00f3 una reducci\u00f3n del dolor comparable en ambos grupos con una duraci\u00f3n entre 14 y 16 semanas > 80%. En el siguiente a\u00f1o, el procedimiento se tuvo que repetir 3,5 y 3,4 veces, respectivamente.<\/p>\n Se observa que la adicci\u00f3n del esteroide no produce mejores resultados, por lo que no se recomienda como primera l\u00ednea de tratamiento.<\/p>\n En diferentes trabajos se ha demostrado que si el diagn\u00f3stico es correcto, con el tratamiento de radiofrecuencia se alcanza una mejor\u00eda en el 90% de los pacientes (37, 38)<\/sup> con una duraci\u00f3n de entre 8 y 12 meses, debiendo repetir la t\u00e9cnica de 1 a 6 veces.<\/p>\n CONCLUSIONES<\/b><\/p>\n Las cervicalgias son frecuentes en la poblaci\u00f3n. La etiolog\u00eda es dif\u00edcil de confirmar, por ello hemos de hacer una buena historia cl\u00ednica, exploraci\u00f3n f\u00edsica y acompa\u00f1arla de pruebas radiol\u00f3gicas.<\/p>\n El dolor originado por la articulaci\u00f3n facetaria se caracteriza por ser un dolor que aumenta con la presi\u00f3n de la articulaci\u00f3n facetaria, no se irradia m\u00e1s all\u00e1 del hombro y los movimientos de extensi\u00f3n y rotaci\u00f3n son muy dolorosos o se encuentran limitados.<\/p>\n Mediante el bloqueo diagn\u00f3stico (se deben de realizar 2 bloqueos) tenemos que conseguir, al menos, un alivio del 50%. Si no es as\u00ed, hay que reconsiderar el diagn\u00f3stico.<\/p>\n Hay que valorar la sintomatolog\u00eda de cada paciente y ver si es subsidiario de la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas invasivas, como son la infiltraci\u00f3n de anest\u00e9sico local (a\u00f1adiendo o no corticoesteroide) en el ramo medial del ramo posterior o la aplicaci\u00f3n de radiofrecuencia en dicho ramo. Se ha de obtener una mejor\u00eda a corto plazo del 70% y a largo plazo entre el 30 \u2013 40%.<\/p>\n En varios centros, para optimizar el tiempo quir\u00fargico se realiza el bloqueo diagn\u00f3stico y la radiofrecuencia pulsada a la vez, con la intenci\u00f3n de ver si dura m\u00e1s la mejor\u00eda cl\u00ednica y al reaparecer el dolor aplican radiofrecuencia convencional.<\/p>\n A pesar de que la muestra es peque\u00f1a, la tendencia que muestran los resultados tiende a parecerse a la encontrada en los estudios revisados, pero es necesario la realizaci\u00f3n de m\u00e1s procesos para llegar a unas conclusiones.<\/p>\n BIBLIOGRAF\u00cdA<\/b><\/p>\n 1.- Goldthwait JE. The lumbosacral articulation:An explanation of many cases of lumbago, sciatica, and paraplegia. Boston Med<\/i> and Surg J <\/i>1911; 164:365-372.<\/p>\n 2.- Bogduk N. International Spinal Injection Society guidelines for the performance of spinal injection procedures. Part 1: Zygapophysial joint blocks. 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