{"id":19142,"date":"2013-12-18T01:49:25","date_gmt":"2013-12-17T23:49:25","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=19142"},"modified":"2013-12-18T01:51:26","modified_gmt":"2013-12-17T23:51:26","slug":"sinovitis-destructiva-tobillo-rmn","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sinovitis-destructiva-tobillo-rmn\/","title":{"rendered":"Sinovitis destructiva en tobillo y el papel de la RMN como prueba fundamental"},"content":{"rendered":"

Sinovitis destructiva en tobillo y el papel de la RMN como prueba fundamental<\/b><\/h3>\n

Resumen:<\/b><\/p>\n

La sinovitis articular puede ocurrir como un proceso inflamatorio secundario a diversas patolog\u00edas o un proceso primario tumoral de crecimiento aut\u00f3nomo. En este \u00faltimo grupo se incluye la sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP). Aunque la SVNP es m\u00e1s frecuente en la rodilla y en la cadera, tambi\u00e9n han sido publicados unos pocos casos de afectaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n del tobillo. La apariencia espec\u00edfica de la sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) en las im\u00e1genes de resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) se ha probado como un elemento muy \u00fatil tanto en el tratamiento como en la planificaci\u00f3n operatoria y control evolutivo de este proceso patol\u00f3gico.<\/p>\n

<\/p>\n

Sinovitis destructiva en tobillo y el papel de la RMN como prueba fundamental<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Dr. Carlos G. Rub\u00edn. Facultativo Especialista de \u00c1rea en Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda<\/li>\n
  2. Dr. Pablo G. Rub\u00edn. Residente 5 de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda<\/li>\n<\/ol>\n

    Palabras clave: <\/b>Sinovitis. SVNP. Tobillo. RMN. Osteolisis.<\/p>\n

    Presentamos un caso de un paciente en el cual se demuestra la malignidad local de esta entidad por su capacidad de destrucci\u00f3n \u00f3sea y articular as\u00ed como se aprecia la utilidad de la RMN para determinar la extensi\u00f3n en los tejidos blandos y \u00f3seos alrededor del tobillo. Toda esta informaci\u00f3n es especialmente \u00fatil a la hora de planificar la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

    Abstract:<\/b><\/p>\n

    Articular synovitis can occur as a secondary inflammatory disease or as a primary tumoral disease with autonomus evolution. In this last group we include the pigmented villonodular synovitis (PVNS). Although most common in the hip and knee joints, PVNS has also been reported to occur in the ankle. The distinctive appearance of PVNS on magnetic resonance imaging (MRI) has proven to be useful in both the diagnosis and treatment of this pathologic process. The following is the report of a case that illustrates the utility of MRI in determining the extent of soft tissue and osseous involvement of PVNS about the ankle. This information is especially helpful in planning subsequent surgical intervention.<\/b><\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N:<\/b><\/p>\n

    La sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) es una enfermedad localmente agresiva de etiolog\u00eda incierta que afecta a la interl\u00ednea articular, vainas tendinosas y bursas. Originariamente descrita en 1941 por Jaffe y cols, este fen\u00f3meno afecta a 1.8 pacientes por mill\u00f3n, y se presenta m\u00e1s com\u00fanmente en rodilla y cadera seguidos por el tobillo y hombro (7,10).<\/p>\n

    El inicio del proceso es insidioso por naturaleza, pero si se deja evolucionar sin tratamiento, puede convertirse en expansivo afectando al tejido \u00f3seo adyacente. Aunque en el pasado el diagn\u00f3stico se basaba en los signos cl\u00ednicos, radiogr\u00e1ficos y anatomopatol\u00f3gicos, la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) se ha comprobado como un elemento muy \u00fatil tambi\u00e9n, sobre todo por su especial apariencia magn\u00e9tica en T1 y T2 (3,8,9). El siguiente caso muestra las caracter\u00edsticas expansivas y destructivas locales de la sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP). En casos como \u00e9ste la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) es de especial importancia porque ayuda no s\u00f3lo al diagn\u00f3stico sino tambi\u00e9n en la preparaci\u00f3n y planificaci\u00f3n quir\u00fargicas.<\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO<\/b><\/p>\n

    Presentamos el caso de un paciente de 29 a\u00f1os que acudi\u00f3 con dolor, inflamaci\u00f3n, e inestabilidad de tobillo que hab\u00eda progresado tanto en intensidad como en frecuencia en el a\u00f1o anterior a la visita. La historia m\u00e9dica del paciente consist\u00eda en fractura de tobillo a la edad de 11 a\u00f1os, que hab\u00eda sido tratada mediante reducci\u00f3n e inmovilizaci\u00f3n con f\u00e9rula. A ra\u00edz de la fractura el paciente hab\u00eda sentido molestias y hab\u00eda sido tratado por inestabilidad de tobillo mediante terapias f\u00edsicas.<\/p>\n

    Su inestabilidad hab\u00eda mejorado pero nunca dej\u00f3 de tener molestias habituales as\u00ed como derrames articulares e inflamaci\u00f3n local. El paciente describ\u00eda el dolor como insidioso, aunque m\u00e1s intenso al cargar peso y realizar actividades. No recordaba traumatismos en el a\u00f1o anterior a la visita. Se realizaron radiograf\u00edas de tobillo (Figura 1) que mostraron imagen de posible masa anterior y posterior en la articulaci\u00f3n tibioastragalina por lo que fue indicada resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) de tobillo (Figuras 2 y 3) que demostr\u00f3 una lesi\u00f3n difusa hipodensa e infiltrativa que afectaba levemente a tejidos blandos y provocaba osteolisis en zona anterior de tibia as\u00ed como en cuello del astr\u00e1galo.<\/p>\n

    Los hallazgos fueron consistentes con sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) con lo cual se recomend\u00f3 al paciente sinovectom\u00eda y limpieza abiertas de los tejidos patol\u00f3gicos mediante abordaje anterior y posterior. Se observ\u00f3 la existencia de un tejido marron\u00e1ceo-amarillento que afectaba a la interl\u00ednea articular, recesos anterior y posterior, provocaba osteolisis en tibia y astr\u00e1galo que fueron limpiadas y desbridadas. As\u00ed mismo se observ\u00f3 moderada afectaci\u00f3n de los tejidos tendinosos circundantes, en especial las vainas de los tendones tibial anterior, posterior y extensor com\u00fan de los dedos. Se realiz\u00f3 extirpaci\u00f3n minuciosa de todo el tejido patol\u00f3gico y se enviaron muestras para an\u00e1lisis anatomopatol\u00f3gico.<\/p>\n

    \"radiografia-sinovitis-vellonodular-pigmentada\"<\/a>
    Radiograf\u00eda. Sinovitis vellonodular pigmentada<\/figcaption><\/figure>\n

    FIGURA 1<\/sub><\/span><\/b><\/p>\n

    \"rmn-sinovitis-vellonodular-pigmentada\"<\/a>
    RMN. Sinovitis vellonodular pigmentada<\/figcaption><\/figure>\n

    FIGURA 2<\/sub><\/span><\/b><\/p>\n

    <\/p>\n

    \"rmn-tobillo-sinovitis-vellonodular-pigmentada\"<\/a>
    RMN tobillo. Sinovitis vellonodular pigmentada<\/figcaption><\/figure>\n

    FIGURA 3<\/sub><\/span><\/b><\/p>\n

    Los estudios anatomopatol\u00f3gicos fueron consistentes con el diagn\u00f3stico de presunci\u00f3n de sinovitis vellonodular pigmentada. La visualizaci\u00f3n macrosc\u00f3pica mostraba m\u00faltiples fragmentos amarillos, rojizos y marrones, tejido denso moteado y apariencia mucosa, as\u00ed como fragmentos de hueso lisado. El an\u00e1lisis microsc\u00f3pico revel\u00f3 tejido sinovial son amplias \u00e1reas de arquitectura focal vellosa y nodular. Los constituyentes celulares predominantes eran c\u00e9lulas mononucleares grandes con citoplasma abundante y eosinof\u00edlico as\u00ed como n\u00facleo ovoide, consistentes con histiocitos epiteloides. Entre estos histiocitos exist\u00edan abundantes c\u00e9lulas gigantes y peque\u00f1os linfocitos salteados (figura 4).<\/p>\n

    Exist\u00edan granos gruesos de pigmento hemosider\u00ednico tanto intra como extracelulares y variada cantidad de bandas de col\u00e1geno dividiendo las zonas de histiocitos epitelioides. Todos estos hallazgos confirmaron el diagn\u00f3stico de sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) (2).<\/p>\n

    \"biopsia-sinovitis-vellonodular-pigmentada\"<\/a>
    Biopsia. Sinovitis vellonodular pigmentada<\/figcaption><\/figure>\n

    FIGURA 4<\/span><\/b><\/p>\n

    Postoperatoriamente, el paciente continu\u00f3 con molestias leves-moderadas durante 6 meses. La exploraci\u00f3n cl\u00ednica mostraba 10 grados de dorsiflexi\u00f3n y 40 grados de flexi\u00f3n plantar con leves molestias al final del rango de movilidad, todo asociado de una leve inestabilidad anterolateral cuantificada mediante la exploraci\u00f3n del caj\u00f3n anterior. Al a\u00f1o de evoluci\u00f3n, el estudio radiogr\u00e1fico no mostraba alteraciones (Figura 5), el paciente realizaba vida normal con carga total de peso, utilizando calzado normal, y se est\u00e1 valorando realizaci\u00f3n de cirug\u00eda estabilizadora por las molestias que ocurren durante la realizaci\u00f3n de actividades deportivas.<\/p>\n

    \"resolucion-sinovitis-vellonodular-pigmentada\"<\/a>
    Sinovitis vellonodular pigmentada. Resoluci\u00f3n<\/figcaption><\/figure>\n

    FIGURA 5<\/span><\/b><\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/span><\/b><\/p>\n

    La sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) es normalmente unilateral, monoarticular, y afecta a adultos en la tercera o cuarta d\u00e9cada de vida. El inicio es insidioso y cl\u00ednicamente los pacientes se presentan con s\u00edntomas de molestias locales y edema. Ocasionalmente se observan \u00e1reas de eritema, rigidez y\/o masas palpables. Menos del 50% de los pacientes recuerdan un traumatismo previo en la zona afectada (3,10). Aunque la rodilla, tendones flexores de la mano y cadera son los lugares m\u00e1s com\u00fanmente afectados, Rao y cols. estimaron la incidencia en el tobillo como un 2,5% (11). Existen casos descritos de afectaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n subastragalina, huesos del tarso, dedos del pie, etc (11,12,14,15).<\/p>\n

    Granowitz y cols. subclasificaron la sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) en tres categor\u00edas bas\u00e1ndose en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica (6). El primer tipo es el localizado, siendo una lesi\u00f3n peque\u00f1a que ocurre en una vaina tendinosa normalmente, m\u00e1s com\u00fanmente en la mano. El segundo tipo, llamado sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) localizada, consiste en una lesi\u00f3n intraarticular encontrada m\u00e1s com\u00fanmente en la rodilla y que provoca normalmente s\u00edntomas mec\u00e1nicos. Por \u00faltimo, existe una tercera versi\u00f3n que se presenta con similar histolog\u00eda incluyendo proliferaci\u00f3n vellonodular con villi microsc\u00f3picos, histiocitos, c\u00e9lulas espumosas y c\u00e9lulas gigantes multinucleadas (1). Sin embargo, en la presentaci\u00f3n localizada, el tejido sinovial no muestra hiperplasia reactiva separada del proceso patol\u00f3gico, como ocurre en la variante difusa (10,11).<\/p>\n

    <\/p>\n

    Actualmente no existe ning\u00fan test que sea sensible y espec\u00edfico para el diagn\u00f3stico de sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP). Se necesita una combinaci\u00f3n de hallazgos cl\u00ednicos, radiogr\u00e1ficos e histol\u00f3gicos para realizar un diagn\u00f3stico certero. Las radiograf\u00edas por s\u00ed solas no son confirmatorias de esta enfermedad si no se acompa\u00f1an de una consecuente presentaci\u00f3n cl\u00ednica. Smith y cols. indicaron que s\u00f3lo el 33% y 25% de estos pacientes con enfermedad difusa y localizada, respectivamente, mostraban quistes o erosiones secundarios a afectaci\u00f3n \u00f3sea, como ocurre en nuestro caso cl\u00ednico (13). Adicionalmente, los pacientes con cambios radiogr\u00e1ficos eran aquellos con enfermedad m\u00e1s extensa envolviendo al hueso.<\/p>\n

    Recientemente, la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) ha conseguido una valiosa informaci\u00f3n para diagnosticar esta enfermedad e identificar los distintos tipos de lesiones (1,5,8,9,14). Los hallazgos de resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN), patognom\u00f3nicos para sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP), son probablemente atribuibles a los dep\u00f3sitos de hemosiderina en los tejidos afectados, la cual causa una reducci\u00f3n de la se\u00f1al en T1 y T2 ponderada. Aunque es muy sensible detectando estas lesiones, la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) es no espec\u00edfica, y a veces puede llevar a confusi\u00f3n con artritis reumatoide o sarcomas de partes blandas (1). La correlaci\u00f3n cl\u00ednica en estos casos es usada para diferenciar entre distintos procesos patol\u00f3gicos.<\/p>\n

    Nuestro caso particular demuestra la importancia de la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) tanto en el diagn\u00f3stico como en el tratamiento de la sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP). Este caso es muy poco frecuente por la extensi\u00f3n de las lesiones e ilustra claramente la utilidad de la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) en la planificaci\u00f3n preoperatoria, ya que permite definir con precisi\u00f3n la extensi\u00f3n de la\u00a0enfermedad en el compartimento anterior y posterior as\u00ed como sospechar la afectaci\u00f3n de los tendones vecinos. Una afectaci\u00f3n tan extensa necesitaba un procedimiento de limpieza abierto en ambos compartimentos articulares para asegurar la completa escisi\u00f3n de la enfermedad. La informaci\u00f3n tiene implicaciones en el \u00e9xito quir\u00fargico del tratamiento, ya que una sinovectom\u00eda completa y extirpaci\u00f3n completa de la lesi\u00f3n es mandatoria. Una extirpaci\u00f3n incompleta provoca una muy probable recurrencia de la enfermedad (3,4). Bas\u00e1ndonos en los hallazgos de resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN), la artroscopia, o un abordaje m\u00e1s limitado, fueron excluidos como planes de tratamiento. Adicionalmente, la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) ayud\u00f3 a confirmar la ausencia de infiltraci\u00f3n \u00f3sea subatalar, tarsiana y peroneal.<\/p>\n

    Actualmente el paciente ha mejorado su situaci\u00f3n cl\u00ednica y funcional y sufre muy leve dolor. Su persistente inestabilidad podr\u00eda requerir futras intervenciones.<\/p>\n

    REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS:<\/b><\/p>\n

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