{"id":19549,"date":"2013-12-29T13:26:21","date_gmt":"2013-12-29T11:26:21","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=19549"},"modified":"2013-12-29T13:27:37","modified_gmt":"2013-12-29T11:27:37","slug":"diagnostico-prevencion-cancer-cervix","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-prevencion-cancer-cervix\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Diagn\u00f3stico y prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de c\u00e9rvix"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Diagn\u00f3stico y prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de c\u00e9rvix<\/b><\/h3>\n

RESUMEN<\/p>\n

El Virus del Papiloma Humano (VPH) pertenece a la familia de los Papilomaviridae, un grupo de virus que causan enfermedades proliferativas en el epitelio de la piel y de las mucosas del cuerpo humano. Pertenece a un grupo de virus ADN sin cubierta, de los que existen m\u00e1s de 100 tipos diferentes gen\u00e9ticamente, algunos de los cuales presentan un alto potencial oncog\u00e9nico. De hecho, este virus es el \u00fanico agente etiol\u00f3gico del c\u00e1ncer de c\u00e9rvix. Actualmente se han desarrollado diversas vacunas contra algunos de estos genotipos, y se est\u00e1n incluyendo en los programas nacionales de vacunaci\u00f3n de un gran n\u00famero de pa\u00edses del mundo, para paliar la proliferaci\u00f3n de la afectaci\u00f3n de esta familia de virus.<\/p>\n

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Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Diagn\u00f3stico y prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de c\u00e9rvix <\/b><\/p>\n

Isabel Mar\u00eda Pa\u00fales Cuesta. Enfermera.<\/p>\n

SUMMARY<\/p>\n

Human Papilloma Virus (HPV) belongs to the family of Papilomaviridae, a group of viruses that cause disease in the proliferative epithelium of the skin and mucous membranes of the body. It belongs to a group of non-enveloped DNA virus, of which there are over 100 different genetically, some of which have a high oncogenic potential. In fact, this virus is the only agent responsible for cervical cancer. Currently there were several different vaccines against some of these genotypes, and are being included in the national immunization programs of a number of countries, to mitigate the spread of the involvement of this family of viruses.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: VPH, c\u00e1ncer de cuello uterino, vacunas frente a VPH, Papanicolau, cervical cancer screening tests, cervical intraepithelial neoplasia.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

El Virus del Papiloma Humano (VPH) es un virus de ADN sin cubierta, de la familia papovavirus, de los que hay m\u00e1s de 100 tipos gen\u00e9ticamente. Los de bajo riesgo (tipos 6 y 11) son benignos, y son responsables de la aparici\u00f3n de verrugas y condilomas en el cuerpo humano. En cambio, los de alto riesgo (tipos 16 y 18) causan el 100% de los carcinomas escamosos del cuello uterino.<\/p>\n

Este virus est\u00e1 implicado en la infecci\u00f3n de transmisi\u00f3n sexual m\u00e1s com\u00fan, m\u00e1s frecuente en mujeres j\u00f3venes sexualmente activas. La transmisi\u00f3n se genera, por contacto cut\u00e1neo o genital. La mayor\u00eda de las infecciones son transitorias. Sin embargo las persistentes aumentan las probabilidades de desarrollar lesiones neopl\u00e1sicas.<\/p>\n

Todos los carcinomas de c\u00e9rvix poseen lesiones preneopl\u00e1sicas previas que est\u00e1n asociadas al Virus del Papiloma Humano (VPH). Se trata de: condilomas (verrugas genitales) y neoplasias intraepiteliales (1,2).<\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA Y PRON\u00d3STICO<\/p>\n

En Espa\u00f1a, la prevalencia del c\u00e1ncer de c\u00e9rvix es del 2-5%, lo que corresponder\u00eda a unas 350.000-900.000 mujeres portadoras. Existe una incidencia de carcinoma invasor de 2.103 casos nuevos y una mortalidad aproximada de 739 casos por a\u00f1o (datos del a\u00f1o 2002).<\/p>\n

En Arag\u00f3n, las tasas de incidencia por grupos de edad a partir de los 20 a\u00f1os, comienzan a aumentar r\u00e1pidamente hasta los 40; posteriormente las tasas registran irregularidades. El riesgo a padecer un c\u00e1ncer de c\u00e9rvix es del 0,4% de 0 a 64 a\u00f1os y de 0,5% de 0 a 74 a\u00f1os. Existe una incidencia de carcinoma invasor de c\u00e9rvix de 232 casos nuevos (datos del per\u00edodo 2003-2007). La evoluci\u00f3n de las tasas de incidencia en Zaragoza, aunque con variaciones, se ha mantenido estable entre 5 y 7 casos por 100.000 habitantes desde 1983.<\/p>\n

En EEUU, existen 12.340 casos nuevos de c\u00e1ncer de cuello uterino y 4.030 defunciones por dicha enfermedad (datos del 2013).<\/p>\n

En el mundo, se encuentra una gran variabilidad geogr\u00e1ficamente, siendo mucho m\u00e1s frecuente en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo. La raz\u00f3n de ello es que la gran efectividad del test citol\u00f3gico de Papanicolau implica una reducci\u00f3n en la incidencia del c\u00e1ncer de c\u00e9rvix del 99% en los pa\u00edses occidentales.<\/p>\n

El pron\u00f3stico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se encuentre en el momento del diagn\u00f3stico. M\u00e1s del 90% de los casos detectados podr\u00edan y deber\u00edan ser detectados temprano a trav\u00e9s de la prueba del Papanicolau y una prueba del Papilomavirus Humano (PVH). La tasa de mortalidad actual es mucho m\u00e1s alta de lo que deber\u00eda, lo cual refleja que, a\u00fan en la actualidad, no se efect\u00faan las pruebas de Papanicolau y la prueba del Virus del Papiloma Humano (VPH), en aproximadamente el 33% de las mujeres que cumplen los requisitos para esta prueba.<\/p>\n

Sin embargo, el estad\u00edo cl\u00ednico como factor pron\u00f3stico, debe complementarse mediante varios hallazgos macrosc\u00f3picos y microsc\u00f3picos en los pacientes sometidos a cirug\u00eda. Estos aspectos incluyen: volumen y grado tumoral, tipo histol\u00f3gico, diseminaci\u00f3n linf\u00e1tica e invasi\u00f3n vascular. La edad del paciente, el tama\u00f1o del tumor y el estad\u00edo cl\u00ednico son otros aspectos a tener en cuenta para el pron\u00f3stico (2,3,5).<\/p>\n

OBJETIVO DE LA REVISI\u00d3N BIBLIOGR\u00c1FICA<\/p>\n

Conocer la evoluci\u00f3n del c\u00e1ncer de c\u00e9rvix a partir de la infecci\u00f3n del Virus del Papiloma Humano (VPH).<\/p>\n

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO<\/p>\n

El Virus del Papiloma Humano (VPH) consta de una doble cadena de ADN y no tiene envoltura. Pertenece a la familia de los Papilomaviridae, que son espec\u00edficos del ser humano y tienen potencial<\/p>\n

oncog\u00e9nico. Adem\u00e1s, poseen tropismo por el tejido cut\u00e1neo y mucoso del cuerpo humano.<\/p>\n

De este modo, aquel con predilecci\u00f3n por la piel ser\u00e1 el responsable de la aparici\u00f3n de verrugas, de la enfermedad de Bowen y la displasia epidermoide verrucosa. Existen tipos de Virus del Papiloma Humano (VPH) con predilecci\u00f3n especial por el epitelio anogenital, tanto por la epidermis queratinizada como por el epitelio mucoso; \u00e9ste es el responsable de los condilomas acuminados y de las lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) o del carcinoma de vagina, vulva, c\u00e9rvix, ano y pene. Tambi\u00e9n existe un grupo de Virus del Papiloma Humano (VPH) que tiene apetencia por distintos tejidos mucosos: la mucosa oral y la mucosa respiratoria (1,5,8).<\/p>\n

M\u00e9todo de transmisi\u00f3n<\/p>\n

Este virus se transmite por dos v\u00edas: v\u00eda sexual y transmisi\u00f3n vertical. Por v\u00eda sexual se transmite mediante el contacto entre superficies mucosas y cut\u00e1neas de personas infectadas por Virus del Papiloma Humano (VPH). Es la enfermedad de transmisi\u00f3n sexual m\u00e1s frecuente del ser humano, pues el 80% de las mujeres han padecido o padecen en la actualidad la<\/p>\n

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infecci\u00f3n por alg\u00fan tipo de estos virus. La transmisi\u00f3n vertical ocurre de madre infectada a hijo, durante el parto. Por esta v\u00eda puede acontecer la papilomatosis lar\u00edngea recurrente en el ni\u00f1o: resulta infrecuente, pero tiene alta morbimortalidad y es dif\u00edcil de tratar (1,2).<\/p>\n

Infecci\u00f3n y da\u00f1o celular<\/p>\n

En mujeres, la infecci\u00f3n puede ser transitoria, resolvi\u00e9ndose espont\u00e1neamente entre 12 a 24 meses, o ser persistente. En esta \u00faltima situaci\u00f3n, la infecci\u00f3n ocurre por un Virus del Papiloma Humano (VPH) de alto riesgo; del 3 al 15% de las mujeres con este tipo de virus desarrollan neoplasias: distintos cofactores incrementan la posibilidad de progresi\u00f3n de las lesiones preneopl\u00e1sicas llegando incluso a un c\u00e1ncer invasivo del tracto genital. Entre estos cofactores se encuentran el tabaquismo, el uso de anticonceptivos durante largo tiempo (duraci\u00f3n mayor de 5 a\u00f1os), la infecci\u00f3n por el VIH, la multiparidad, la coinfecci\u00f3n por el virus del Herpes Simple tipo II, la coinfecci\u00f3n por Chlamydia trachomatis, la inmunosupresi\u00f3n y diversos factores diet\u00e9ticos y nutricionales.<\/p>\n

Por el contrario, en varones es menos frecuente que en las mujeres: en torno a menos del 5%. En este sexo el virus rara vez asocia lesiones. Su lugar id\u00f3neo de infecci\u00f3n es el surco balano prepucial. La edad m\u00e1s prevalente de infecci\u00f3n es de los 18 a los 21 a\u00f1os. El serotipo de Virus del Papiloma Humano (VPH) que acontece en el sexo masculino es el 16 (4,5,6).<\/p>\n

Papel en el desarrollo de neoplasias y enfermedades asociadas<\/p>\n

La infecci\u00f3n por Virus del Papiloma Humano (VPH) en distintos tejidos del cuerpo se asocia a varias enfermedades:<\/p>\n

\uf0b7 Verrugas no genitales: este tipo de verrugas se encuentran distribuidas por toda la poblaci\u00f3n, mostrando un alto pico de prevalencia en los ni\u00f1os.<\/p>\n

\uf0b7 Verrugas genitales: seg\u00fan algunos estudios afectan a la poblaci\u00f3n sexualmente activa con una gran prevalencia. Los factores de riesgo que predisponen a presentar verrugas genitales son: infecci\u00f3n por Virus del Papiloma Humano (VPH) 6 y 11, nuevas parejas sexuales o muchas parejas sexuales.<\/p>\n

\uf0b7 C\u00e1ncer anal: se trata de un tipo poco com\u00fan de c\u00e1ncer, que comparte con el carcinoma de c\u00e9rvix a los virus Virus del Papiloma Humano (VPH) 16 y 18 como factores de riesgo.<\/p>\n

\uf0b7 C\u00e1ncer de genitales externos: el Virus del Papiloma Humano (VPH) est\u00e1 vinculado al c\u00e1ncer de pene, vulva y vagina; sin embargo a diferencia con el carcinoma de c\u00e9rvix, no todos los carcinomas de genitales externos est\u00e1n asociados con el Virus del Papiloma Humano (VPH).<\/p>\n

\uf0b7 C\u00e1ncer orofar\u00edngeo: el carcinoma de c\u00e9lulas escamosas de cabeza y cuello se ha asociado a la infecci\u00f3n por Virus del Papiloma Humano (VPH). Aunque igual que anteriormente, no todos se asocian con Virus del Papiloma Humano (VPH). Los asociados afectan sobre todo a la propia orofaringe, la base de la lengua, las am\u00edgdalas y la laringe. En las lesiones bucales malignas com\u00fanmente se encuentran el Virus del Papiloma Humano (VPH) tipo 16, 18, 31, 32, 33 y 35.<\/p>\n

\uf0b7 Papilomatosis respiratoria recurrente: esta enfermedad es el inicio m\u00e1s com\u00fan de tumor de laringe en ni\u00f1os y se piensa que est\u00e1 causada por la infecci\u00f3n por Virus del Papiloma Humano (VPH) en el canal del parto, cuando la madre est\u00e1 infectada por el virus. Se asocia a los tipos 6 y 11 del Virus del Papiloma Humano (VPH). No es muy com\u00fan, pero su mortalidad es muy alta por la obstrucci\u00f3n de la laringe debida a las verrugas, o por met\u00e1stasis de otros c\u00e1nceres.<\/p>\n

\uf0b7 C\u00e1ncer de c\u00e9rvix (5,8,10).<\/p>\n

El Virus del Papiloma Humano (VPH) est\u00e1 \u00edntimamente relacionado con el carcinoma de c\u00e9rvix. Existen cuatro fases en la evoluci\u00f3n del carcinoma:<\/p>\n

\uf0b7 La combinaci\u00f3n de infecci\u00f3n por Virus del Papiloma Humano (VPH) y de la existencia de epitelio metapl\u00e1sico en la zona de transformaci\u00f3n cervical: se trata de la zona de uni\u00f3n entre el epitelio escamoso del exoc\u00e9rvix y del epitelio glandular del endoc\u00e9rvix.<\/p>\n

\uf0b7 Persistencia de la infecci\u00f3n.<\/p>\n

\uf0b7 Progresi\u00f3n de metaplasia a una lesi\u00f3n precancerosa.<\/p>\n

\uf0b7 Evoluci\u00f3n a carcinoma in situ e invasivo.<\/p>\n

La infecci\u00f3n del tracto genital por Virus del Papiloma Humano (VPH) es muy com\u00fan en la poblaci\u00f3n, pero solo una peque\u00f1a proporci\u00f3n de mujeres infectadas desarrollan carcinoma de c\u00e9rvix. Los estudios estiman que entre el 75 y el 80% de las mujeres sexualmente activas se infectan por Virus del Papiloma Humano (VPH) antes de los 50 a\u00f1os. De los 40 tipos de Virus del Papiloma Humano (VPH) con tropismo por las mucosas, 15 de ellos son oncog\u00e9nicos. Los subtipos 16 y 18 est\u00e1n implicados en el 70% del desarrollo del c\u00e1ncer de c\u00e9rvix (2,4,6).<\/p>\n

El Virus del Papiloma Humano (VPH) resulta responsable sobre todo de los dos tipos m\u00e1s comunes de c\u00e1ncer de c\u00e9rvix: escamoso (69%) y el adenocarcinoma (25%). Los subtipos de Virus del Papiloma Humano (VPH) relacionados con el carcinoma de c\u00e9lulas escamosas son distintos de aquellos relacionados con el adenocarcinoma. La evoluci\u00f3n desde infecci\u00f3n de Virus del Papiloma Humano (VPH) hasta neoplasia invasiva suele llevarse a cabo en unos 15 a\u00f1os.<\/p>\n

En algunos estudios se ha observado la infecci\u00f3n por Virus Herpes Simple \u2013 II como cofactor en la patog\u00e9nesis de carcinoma de c\u00e9rvix, pero es necesaria una mayor investigaci\u00f3n de este hecho (9,10).<\/p>\n

Patog\u00e9nesis molecular<\/p>\n

En los estudios del papel de la infecci\u00f3n por Virus del Papiloma Humano (VPH) en la etiolog\u00eda del c\u00e1ncer epitelial, se ha demostrado que la expresi\u00f3n de los oncogenes virales E6 y E7 es constante en los tejidos lesionados. Los productos de la transcripci\u00f3n de estos genes son capaces de interaccionar con los genes encargados de regular el crecimiento celular; de tal modo que la expresi\u00f3n continuada de E6 y E7 es la responsable del fenotipo maligno. En conclusi\u00f3n, esto afirma que las infecciones por Virus del Papiloma Humano (VPH) son el factor m\u00e1s importante en el desarrollo de carcinoma cervical.<\/p>\n

El genoma del Virus del Papiloma Humano (VPH) codifica para seis secuencias de prote\u00ednas tempranas asociadas con la regulaci\u00f3n de la transcripci\u00f3n viral y transformaci\u00f3n celular, dos prote\u00ednas tard\u00edas encargadas de la envoltura del virus y una regi\u00f3n reguladora de DNA.<\/p>\n

En el estudio molecular de esta patolog\u00eda, se observa que la habilidad de E6 y E7 para la transformaci\u00f3n de las c\u00e9lulas cervicales radica en su interacci\u00f3n con p53 y con la prote\u00edna de retinoblastoma, respectivamente.<\/p>\n

\uf0b7 La prote\u00edna p53 funciona como un regulador negativo del ciclo celular y como gen supresor de<\/p>\n

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tumores, capturando e impidiendo su progresi\u00f3n en el ciclo celular en aquellas c\u00e9lulas con el material gen\u00e9tico da\u00f1ado y permitiendo actuar a las enzimas reparadoras de ADN si es posible. Pero al unirse E6 a p53, en la c\u00e9lula infectada, este \u00faltimo es degradado. De esta forma, E6 permite la continuaci\u00f3n del ciclo celular sin control y adem\u00e1s posee efecto antiapopt\u00f3tico, es decir, no se produce la muerte celular programada. La consecuencia de todo este proceso es la acumulaci\u00f3n de mutaciones en la c\u00e9lula. Esta interacci\u00f3n tambi\u00e9n estimula la actividad mit\u00f3tica en las c\u00e9lulas infectadas, por lo que \u00e9stas se reproducir\u00e1n f\u00e1cilmente y sin control alguno.<\/p>\n

\uf0b7 Con respecto a la prote\u00edna del retinoblastoma, \u00e9sta interviene junto con el factor E2F controlando la s\u00edntesis de ADN y el ciclo celular. El resultado de la interacci\u00f3n de E7 con estos dos factores, es que se permite que c\u00e9lulas da\u00f1adas contin\u00faen el ciclo celular, propiciando la acumulaci\u00f3n de mutaciones (4,5,6).<\/p>\n

C\u00c1NCER DE C\u00c9RVIX<\/p>\n

Tipos de neoplasias: benignas y malignas<\/p>\n

Existen alrededor de 100 tipos de Virus del Papiloma Humano (VPH). De ellos, 40 afectan a la zona genital y\/o anal. Se dividen en 2 grandes grupos, y cada uno provoca un tipo de lesi\u00f3n. Los de bajo riesgo oncog\u00e9nico corresponden principalmente a los tipos 6 y 11. Los de alto riesgo oncog\u00e9nico corresponden a los tipos 16 y 18. Seg\u00fan el tipo que infecte a la persona, y la capacidad del sistema inmune para hacerlo frente, producir\u00e1 un tipo de lesi\u00f3n distinta:<\/p>\n

\uf0b7 BENIGNAS: son protuberancias que se desarrollan en la zona genital. Suelen ser de diversos tama\u00f1os. Se pueden tratar, pero aparecen si el sistema inmune no elimina totalmente el Virus del Papiloma Humano (VPH). No provocan c\u00e1ncer.<\/p>\n

\uf0b7 MALIGNAS: hay varios tipos: destaca el carcinoma de c\u00e9rvix, que es el m\u00e1s frecuente, seguido del adenocarcinoma de c\u00e9rvix. En \u00e9stos ya hay displasia y atipia celular y por tanto, se considera c\u00e1ncer (2,4,5,6).<\/p>\n

Asociaci\u00f3n con Virus del Papiloma Humano (VPH). Cambios gen\u00e9ticos<\/p>\n

\uf0b7 INFECCI\u00d3N: en este trabajo, se hablar\u00e1 de los subtipos de 16 y 18 del Virus del Papiloma Humano (VPH), que son los que producen el carcinoma de c\u00e9rvix. Estos virus para producir infecci\u00f3n atraviesan el epitelio del \u00fatero, a trav\u00e9s de peque\u00f1as fisuras que se producen durante el coito. Una vez en el interior, comienza la fase de incubaci\u00f3n durante semanas-meses.<\/p>\n

\uf0b7 INTEGRACI\u00d3N: el virus cuenta con una serie de part\u00edculas en su ADN: los fragmentos E6 y E7. Integrar\u00e1 estos fragmentos en el ADN celular, lo que le permitir\u00e1 utilizar la maquinaria metab\u00f3lica de la c\u00e9lula para poderse replicar.<\/p>\n

\uf0b7 FORMACI\u00d3N DE LA NEOPLASIA: todo el proceso anterior tiene una consecuencia: al alterar el genoma de la c\u00e9lula, \u00e9sta al replicarse lo har\u00e1 originando c\u00e9lulas alteradas o displ\u00e1sicas. Poco a poco se ir\u00e1n viendo displasias de distintos niveles, clasificadas seg\u00fan atipia y n\u00famero de mitosis en Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN) I, II, III, o tambi\u00e9n denominadas lesiones preneopl\u00e1sicas; que con el tiempo y el paso de las mitosis originar\u00e1n un c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero (4,6).<\/p>\n

Histolog\u00eda: desarrollo de las etapas en la evoluci\u00f3n a c\u00e1ncer<\/p>\n

Se denomina Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN) a la aparici\u00f3n de c\u00e9lulas at\u00edpicas en el epitelio escamoso cervical sin llegar a romper la membrana basal. Existen 4 etapas diferentes de Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN):<\/p>\n

\uf0b7 Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN) I: las atipias no llegan al estrato medio. No debe considerarse precancerosa.<\/p>\n

\uf0b7 Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN) II: las atipias llegan al estrato medio.<\/p>\n

\uf0b7 Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN) III: las atipias abarcan todo el grosor del epitelio.<\/p>\n

\uf0b7 Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN) II y III deben considerarse lesiones con riesgo de desarrollar carcinoma de c\u00e9rvix.<\/p>\n

Tras la exposici\u00f3n al Virus del Papiloma Humano (VPH), en una citolog\u00eda se observan los primeros cambios celulares asociados a la infecci\u00f3n.<\/p>\n

\uf0b7 Si es persistente, pueden desarrollarse lesiones neopl\u00e1sicas intraepiteliales de c\u00e9rvix de grado I (CIN I) que corresponden a las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL).<\/p>\n

\uf0b7 En a\u00f1os pueden presentarse las lesiones de alto grado (HSIL), que incluyen las CIN II (displasia moderada), CIN III (displasia severa) y carcinoma in situ. Si la infecci\u00f3n persiste en d\u00e9cadas, puede desarrollarse el c\u00e1ncer invasivo.<\/p>\n

\uf0b7 Debido a que la evoluci\u00f3n del virus depende de su agresividad (tiene una herencia autos\u00f3mica recesiva), inmunocompetencia de la paciente y cofactores, en general desde la aparici\u00f3n del virus hasta el desarrollo de un c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero pueden transcurrir a\u00f1os, pero siempre existen excepciones (2,6,7,9).<\/p>\n

Tipos de c\u00e1ncer de c\u00e9rvix<\/p>\n

\"tipos-cancer-cervix\"<\/a>
Tipos de c\u00e1ncer de c\u00e9rvix<\/figcaption><\/figure>\n
\"CIN-NIC-cancer-cervix\"<\/a>
CIN, NIC. C\u00e1ncer de c\u00e9rvix<\/figcaption><\/figure>\n

Existen tres grupos principales de c\u00e1ncer cervicouterino: epidermoide, adenocarcinoma y tumores que no corresponden a ninguno de estos grupos anteriores.<\/p>\n

El carcinoma epidermoide puede ser de varios tipos: queratinizante de c\u00e9lula grande, no queratinizante de c\u00e9lula grande, no queratinizante de c\u00e9lula peque\u00f1a, condilomatoso, papilar, escamoso \u2013 transicional, entre otros. El adenocarcinoma consta de varios tipos, siendo principalmente de car\u00e1cter endocervical; aunque tambi\u00e9n puede existir de c\u00e9lulas en anillo de sello o de c\u00e9lulas claras, entre otros tipos.<\/p>\n

Con respecto al carcinoma epidermoide, puede ser adem\u00e1s microinfiltrante o macroinfiltrante.<\/p>\n

\uf0b7 El microinfiltrante es un tumor cl\u00ednicamente inaparente que infiltra menos de 3 cm y se extiende en superficie menos de 7 mm. Sin invasi\u00f3n vascular. El diagn\u00f3stico se realiza \u00fanicamente en una pieza de conizaci\u00f3n o de histerectom\u00eda<\/p>\n

<\/p>\n

que incluya la totalidad del tumor (sin alcanzar los m\u00e1rgenes de extirpaci\u00f3n).<\/p>\n

\"carcinoma-epidermoide-microinfiltrante\"<\/a>
Carcinoma epidermoide microinfiltrante<\/figcaption><\/figure>\n

\uf0b7 El tumor infiltrante se distingue macrosc\u00f3picamente por un agrandamiento del c\u00e9rvix que est\u00e1 cubierto por un epitelio intacto. Microsc\u00f3picamente el tumor infiltra en forma de nidos y cordones anastomosados entre s\u00ed y separados por estroma con grados variables de infiltrado inflamatorio asociado. A menudo se identifican lesiones preinvasivas (SIL) en la zona m\u00e1s superficial del tumor. Seg\u00fan la OMS se clasifica en: queratinizante de c\u00e9lula grande (1), no queratinizante de c\u00e9lula grande (2) y, no queratinizante de c\u00e9lula peque\u00f1a (3).<\/p>\n

\"cancer-cervix-lesiones-preinvasivas-queratinizante-celula-grande\"<\/a>
C\u00e1ncer de c\u00e9rvix. Lesiones preinvasivas. Tumor queratinizante de c\u00e9lula grande<\/figcaption><\/figure>\n
\"cancer-cervix-lesiones-preinvasivas-celulas-grandes\"<\/a>
C\u00e1ncer de c\u00e9rvix. Lesiones preinvasivas. Tumor de c\u00e9lulas grandes<\/figcaption><\/figure>\n
\"cancer-cervix-lesiones-preinvasivas-celulas-peque\u00f1as\"<\/a>
C\u00e1ncer de c\u00e9rvix. Lesiones preinvasivas. Tumor de c\u00e9lulas peque\u00f1as<\/figcaption><\/figure>\n

El carcinoma epidermoide microinfiltrante se diferencia del infiltrante por el tipo de queratinizaci\u00f3n de las c\u00e9lulas tumorales. Teniendo esta caracter\u00edstica en cuenta, existen 3 grados de diferenciaci\u00f3n:<\/p>\n

\uf0b7 Grado 1 (bien diferenciados): poseen marcado componente queratinizante.<\/p>\n

\uf0b7 Grado 2 (moderadamente diferenciados): las c\u00e9lulas son de gran tama\u00f1o, no poseen componente queratinizante, y constan de moderado grado de pleomorfismo nuclear. Los m\u00e1rgenes son infiltrativos de forma irregular. Existe un infiltrado inflamatorio acompa\u00f1ante. Este tipo es el m\u00e1s frecuente.<\/p>\n

\uf0b7 Grado 3 (pobremente diferenciados): las c\u00e9lulas son de peque\u00f1o tama\u00f1o y no poseen componente queratinizante. Las c\u00e9lulas constan de una alta relaci\u00f3n n\u00facleo\/citoplasma.<\/p>\n

Si uno se centra en los tumores de las gl\u00e1ndulas endocervicales, se puede diferenciar entre una mera displasia de gl\u00e1ndulas endocervicales o el adenocarcinoma en s\u00ed de c\u00e9rvix.<\/p>\n

El adenocarcinoma tiene 2 variantes al igual que el carcinoma epidermoide: microinfiltrante e infiltrante.<\/p>\n

\uf0b7 El tumor microinfiltrante se refiere a una infiltraci\u00f3n de hasta 5 mm medido desde la membrana basal del epitelio superficial. Se encuentran c\u00e9lulas individuales escamosas, en el espesor del estroma, adem\u00e1s de gl\u00e1ndulas malignas, arquitecturalmente complejas, que crecen juntas y orientadas irregularmente.<\/p>\n

\"tumor-microinfiltrante\"<\/a>
Tumor microinfiltrante<\/figcaption><\/figure>\n

\uf0b7 El infiltrante suele ser de car\u00e1cter mucinoso (corresponde al 70% de los adenocarcinomas de c\u00e9rvix). Las gl\u00e1ndulas tienen morfolog\u00eda variada que infiltran a trav\u00e9s de la pared cervical. Est\u00e1 rodeado de un estroma fibroso y posee un revestimiento de c\u00e9lulas con mucina, en una \u00fanica capa. La gradaci\u00f3n de este tipo de tumor se realiza seg\u00fan la cantidad de componente s\u00f3lido:<\/p>\n

<\/p>\n

– Grado I: menos de un 5%.<\/p>\n

– Grado II: m\u00e1s de un 5% pero menos de un 50%.<\/p>\n

– Grado III: m\u00e1s del 50%9.<\/p>\n

\"cancer-cervix-adenocarcinoma-in-situ\"<\/a>
C\u00e1ncer de c\u00e9rvix. Adenocarcinoma in situ<\/figcaption><\/figure>\n

Adenocarcinoma in situ de c\u00e9rvix<\/p>\n

\"adenocarcinoma-cervix-endocervical\"<\/a>
Adenocarcinoma de c\u00e9rvix. Endocervical<\/figcaption><\/figure>\n

Adenocarcinoma de c\u00e9rvix de tipo endocervical<\/p>\n

SINTOMATOLOG\u00cdA<\/p>\n

En las etapas precoces, el c\u00e1ncer de c\u00e9rvix es asintom\u00e1tico. En las etapas m\u00e1s avanzadas los s\u00edntomas principales son: metrorragia, leucorrea y dolor. Al principio la metrorragia ser\u00e1 en forma de manchas que la paciente relacionar\u00e1 con el coito, con esfuerzos f\u00edsicos, e incluso con defecaci\u00f3n dificultosa. Lamentablemente, en muchos casos la p\u00e9rdida sangu\u00ednea no se produce hasta que la enfermedad est\u00e1 muy avanzada.<\/p>\n

Al inicio puede aparecer un flujo anormal, por lo general oscuro, aun antes de que aparezca la hemorragia, especialmente en el caso del adenocarcinoma. No obstante, en un per\u00edodo m\u00e1s o menos prolongado, el flujo aparece te\u00f1ido de sangre, y da al contenido vaginal un aspecto de \u201cagua de lavado de carne\u201d.<\/p>\n

En\u00a0estad\u00edos avanzados aparecen otros s\u00edntomas que est\u00e1n en dependencia del \u00f3rgano que ha sido alcanzado por el proceso. Se presentar\u00e1n, adem\u00e1s, s\u00edntomas generales como son: anemia, anorexia, p\u00e9rdida de peso y astenia (5,7).<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO ANATOMOPATOL\u00d3GICO: t\u00e9cnicas inmunohistoqu\u00edmicas, moleculares y gen\u00e9ticas.<\/p>\n

Dado que ya se ha visto que el Virus del Papiloma Humano (VPH) puede desarrollar c\u00e1ncer de c\u00e9rvix (dependiendo del tipo de virus), en los \u00faltimos a\u00f1os se ha hecho mucho hincapi\u00e9 en el diagn\u00f3stico precoz, viendo un gran descenso del n\u00famero de casos.<\/p>\n

La prueba m\u00e1s utilizada es la denominada citolog\u00eda de Papanicolau junto con la llamada prueba de Virus del Papiloma Humano (VPH). El Papanicolau es una tinci\u00f3n que pone de manifiesto anormalidades en las c\u00e9lulas del cuello uterino. En las muestras infectadas con Virus del Papiloma Humano (VPH) se observan formas t\u00edpicas de coilocitos, con n\u00facleos aumentados dos o tres veces en comparaci\u00f3n con la c\u00e9lula normal y adem\u00e1s siendo \u00e9stos hipercrom\u00e1ticos. La prueba del Virus del Papiloma Humano (VPH) detecta la presencia de subtipos oncog\u00e9nicos de este virus. Las pautas para realizar estas pruebas son: mujeres de 21 a 29 a\u00f1os: cada 3 a\u00f1os; mujeres de 30 a 65 a\u00f1os: Virus del Papiloma Humano (VPH) cada 5 o Papanicolau cada 3 a\u00f1os; mujeres con factores de riesgo: cada menos de 3 a\u00f1os; en histerectom\u00eda radical no son necesarias las revisiones a menos que dicha intervenci\u00f3n fuese por infecci\u00f3n de Virus del Papiloma Humano (VPH). El Papanicolau no debe realizarse cuando se est\u00e1 menstruando, sino 10 o 20 d\u00edas despu\u00e9s.<\/p>\n

En cuanto a marcadores biol\u00f3gicos, se encuentran tambi\u00e9n la detecci\u00f3n del ARN mensajero de E6 y E7 (VPH OncoTect\u00ae) y el estudio de la prote\u00edna del ciclo celular p16 como nuevos marcadores.<\/p>\n

Si en alguna de las revisiones ginecol\u00f3gicas se detectaran anormalidades, la prueba de seguimiento para un ASC-US con una prueba positiva de Virus del Papiloma Humano (VPH), para LSIL, o para HSIL ser\u00e1 una colposcopia, una prueba que consiste en la colocaci\u00f3n de un colposcopio (instrumento con funciones similares a un microscopio) en la vagina echando en ella vinagre diluido, el cual te\u00f1ir\u00e1 de blanco las lesiones por VPH10,11.<\/p>\n

PREVENCI\u00d3N Y TRATAMIENTO<\/p>\n

Prevenci\u00f3n primaria<\/p>\n

El uso del preservativo protege de la infecci\u00f3n por Virus del Papiloma Humano (VPH) en un 70% de los casos (el 30% restante donde no protege se debe a la existencia de lesiones en zonas no cubiertas por el preservativo o por el mal uso del mismo).<\/p>\n

Se cuenta con vacunas con las que tratar de prevenir la infecci\u00f3n por Virus del Papiloma Humano (VPH). Como el trabajo tiene como base tratar el carcinoma de c\u00e9rvix, hablaremos de la inmunizaci\u00f3n que ata\u00f1e solamente a las mujeres; pero no debemos olvidar que el hombre tambi\u00e9n puede ser susceptible de esta colonizaci\u00f3n y puede llegar a desarrollar patolog\u00edas tan serias como un c\u00e1ncer de pene.<\/p>\n

En la actualidad se utilizan dos vacunas. Gardasil\u00ae (Sanofi Pasteur MSD). Se trata de una vacuna tetravalente, frente los tipos 6, 11,16 y 18 del HPV. La otra es Cervarix\u00ae (GlaxoSmithKline), es una vacuna bivalente frente a los tipos 16 y 18 de Virus del Papiloma Humano (VPH).<\/p>\n

Se ha observado una excelente respuesta de anticuerpos tras la inmunizaci\u00f3n con ambas vacunas. De hecho, las dos previenen m\u00e1s del 95% de las infecciones por Virus del Papiloma Humano (VPH) causadas por los tipos 16 y 18, y pueden dar alguna protecci\u00f3n cruzada en relaci\u00f3n a otros tipos de Virus del Papiloma Humano (VPH) menos frecuentes que provocan c\u00e1ncer cervicouterino. La vacuna tetravalente tambi\u00e9n previene los tipos 6 y 11, responsables de las verrugas genitoanales.<\/p>\n

La vacunaci\u00f3n frente al Virus del Papiloma Humano (VPH) est\u00e1 dirigida a las ni\u00f1as de 9 a 13 a\u00f1os de edad que todav\u00eda no sean sexualmente activas, seg\u00fan la OMS. La raz\u00f3n de elegir este rango de edad, es que las vacunas act\u00faan mejor si se administran antes de la exposici\u00f3n al Virus del Papiloma Humano (VPH). Ambas vacunas requieren 3 dosis administradas en el transcurso de 6 meses. Por otra parte, es posible vacunar a las personas infectadas por el VIH (11,12,13,14).<\/p>\n

El laboratorio GlaxoSmithKline ha presentado a la EMA en al a\u00f1o 2013, estudios para la autorizaci\u00f3n de la vacuna de Cervarix\u00ae con pauta de 2 dosis.<\/p>\n

<\/p>\n

Prevenci\u00f3n secundaria<\/p>\n

La prevenci\u00f3n secundaria consiste en la detecci\u00f3n y tratamiento de las lesiones precancerosas. La detecci\u00f3n de estas lesiones consiste en la aplicaci\u00f3n sistem\u00e1tica de una prueba para identificar anormalidades del cuello uterino en una poblaci\u00f3n de mujeres asintom\u00e1tica. En la actualidad, existen 3 tipos diferentes de pruebas disponibles, a saber: citolog\u00eda convencional (Papanicolau) y medio l\u00edquido (LBC), inspecci\u00f3n visual con \u00e1cido ac\u00e9tico (IVA), y detecci\u00f3n de la presencia de tipos de Virus del Papiloma Humano (VPH) de alto riesgo.<\/p>\n

Para el tratamiento de las lesiones precancerosas, la escisi\u00f3n electroquir\u00fargica con asa resulta la mejor opci\u00f3n. Un buen tratamiento alternativo es la crioterapia o la conizaci\u00f3n por criocirug\u00eda (11).<\/p>\n

Prevenci\u00f3n terciaria<\/p>\n

Esta prevenci\u00f3n se refiere al tratamiento del c\u00e1ncer de c\u00e9rvix, como tal y a los cuidados paliativos. Existen diversos tratamientos para este tipo de c\u00e1ncer: cirug\u00eda (histerectom\u00eda), terapia de radiaci\u00f3n, quimioterapia, crioterapia o la combinaci\u00f3n de todos estos tratamientos. Con respecto a la crioterapia, es un tratamiento mediante congelaci\u00f3n que ha probado ser una manera segura y efectiva para eliminar las c\u00e9lulas anormales que pueden aparecer en el c\u00e9rvix. Este procedimiento utiliza una temperatura extremadamente baja para destruir el tejido anormal.<\/p>\n

Con respecto a los cuidados paliativos, es importante que los pacientes con un c\u00e1ncer cervicouterino potencialmente mortal tengan un alivio del dolor y del sufrimiento (tanto f\u00edsico como psicol\u00f3gico). Para lograrlo, es necesario que exista un buen equipo de m\u00e9dicos, enfermeras, y otros especialistas y miembros de la comunidad que colaboren en los establecimientos de salud, la comunidad y los hogares (11).<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/p>\n

\u2022 El Virus del Papiloma Humano (VPH) es un virus ADN oncog\u00e9nico sin cubierta. Los tipos m\u00e1s importantes son los de alto (16, 18) y bajo riesgo (6, 11). La transmisi\u00f3n del virus puede ser por contacto sexual o transmisi\u00f3n vertical. En las mujeres, si la infecci\u00f3n es persistente, se puede llegar a desarrollar un c\u00e1ncer de c\u00e9rvix.<\/p>\n

\u2022 Existen 4 pasos en la evoluci\u00f3n a carcinoma: infecci\u00f3n, persistencia, progresi\u00f3n y evoluci\u00f3n. En cuanto a la patog\u00e9nesis molecular, se produce la interacci\u00f3n de\u00a0los oncogenes (E6 y E7) con las prote\u00ednas del ciclo celular (p53 y pRB) para causar lesi\u00f3n. El Virus del Papiloma Humano (VPH) puede causar lesiones benignas (condilomas) y malignas (carcinoma).<\/p>\n

\u2022 Con respecto a la histolog\u00eda, en un primer momento se desarrollan lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL) y con los a\u00f1os pueden presentarse lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL), llegando incluso a evolucionar a un c\u00e1ncer de c\u00e9rvix (los m\u00e1s frecuentes son el epidermoide y el adenocarcinoma).<\/p>\n

\u2022 Como prevenci\u00f3n, se encuentra el preservativo, dos vacunas y el cribado citol\u00f3gico (Papanicolau). Por \u00faltimo, como tratamiento existe la cirug\u00eda, la radiaci\u00f3n, la quimioterapia y\/o la crioterapia.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/p>\n

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(11) Cervical Cryotherapy. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2010.<\/p>\n

(12) Nota de orientaci\u00f3n de la OPS\/OMS. Prevenci\u00f3n y control integrales del c\u00e1ncer cervicouterino: un futuro m\u00e1s saludable para ni\u00f1as y mujeres. 2013.<\/p>\n

(13) Virus del Papiloma Humano (VPH). Vacunas en pediatr\u00eda; manual de la AEP 2012. Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Pediatr\u00eda. Madrid; 2012.<\/p>\n

(14) Castle P, Thomas Cox J, Palefsky JM. Recommendations for the use of human papillomavirus vaccines. Feb 12, 2013. UpToDate. Disponible en: http:\/\/0www.uptodate.com.busca.uem.es\/contents\/recommendations-for-the-use-of-human-papillomavirus-vaccines?anchor=H5967752<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Diagn\u00f3stico y prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de c\u00e9rvix RESUMEN El Virus del Papiloma Humano (VPH) pertenece a la familia de los Papilomaviridae, un grupo de virus que causan enfermedades proliferativas en el epitelio de la piel y de las mucosas del cuerpo humano. Pertenece a un grupo de virus ADN sin cubierta, de los … <\/p>\n

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