Dise\u00f1o: <\/strong>Estudio descriptivo transversal. Calidad.<\/strong><\/p>\n Emplazamiento: <\/strong>Centro de Salud urbano.<\/p>\n <\/p>\n Trabajo de investigaci\u00f3n. Manejo de la diabetes tipo 2 <\/b><\/p>\n L\u00f3pez Robles, Francisca. (1)<\/sup>, Rosario Javier Mart\u00ednez F. (2)<\/sup><\/p>\n 1. <\/sup>M\u00e9dico de Familia. Centro de Salud de Benaoj\u00e1n. AGS Serran\u00eda de M\u00e1laga<\/p>\n 2. <\/sup>M\u00e9dico Internista. Hospital General Virgen de las Nieves. Granada.<\/p>\n Material y m\u00e9todo:<\/strong> Poblaci\u00f3n diana, pacientes diagnosticados de DM2 antes del 31 de julio 2011. Repartidos en 13 cupos m\u00e9dicos. Muestra (10% del total de diab\u00e9ticos), 141 diab\u00e9ticos (IC 95%, riesgo alfa 0,05, precisi\u00f3n 4.8%). Muestreo aleatorio sistem\u00e1tico. Variables: edad, sexo, tabaco, hipertensi\u00f3n arterial (HTA), obesidad, dislipemia, cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, ECV, arteriopat\u00eda perif\u00e9rica, retinopat\u00eda y nefropat\u00eda diab\u00e9ticas. Indicadores: 8 del Proceso Asistencial Integrado diabetes mellitus tipo 2 (DM2).<\/p>\n Intervenciones<\/strong>: <\/strong>Recogida de datos en Diraya. An\u00e1lisis estad\u00edstico con SPSS 15.0. Exposici\u00f3n de resultados y debate en sesiones cl\u00ednicas y posterior abordaje de l\u00edneas de mejora.<\/strong> <\/b><\/p>\n Resultados:<\/strong> Un 55% mujeres, media 66.2\u00b17 a\u00f1os, comorbilidad elevada (hipertensi\u00f3n arterial (HTA) 76%, dislipemia 64,3%, tabaco 20%, cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica 18% y, retinopat\u00eda y nefropat\u00eda diab\u00e9ticas un 19% y 20%). Indicadores valorados: solicitud de HbA1c, 63.1%, registro de HbA1c en proceso HbA1c, 49.5%, HbA1c < 7.5 de 64%, solicitud de LDL en el \u00faltimo a\u00f1o, 70.9%, colesterol-LDL<100 mg\/dl, 37%, prescripci\u00f3n de antiagregaci\u00f3n 41.7%, valoraci\u00f3n de pie diab\u00e9tico 15.6% y registro pie diab\u00e9tico, del 15.6%. <\/strong><\/p>\n Conclusiones: <\/strong>Elevada comorbilidad y complicaciones, evidenci\u00e1ndose bajo nivel de seguimiento de estos pacientes y mal control metab\u00f3lico. Esperamos con este trabajo mejorar la calidad asistencial y elevar la salud de nuestros pacientes.<\/strong><\/p>\n Palabras clave<\/strong>: <\/strong>diabetes tipo 2, calidad asistencial, control metab\u00f3lico, complicaciones.<\/p>\n SUMMARY:<\/b><\/p>\n Title<\/b>:Management of type 2 diabetes.<\/p>\n Objectives:<\/b> To evaluate patient care with type 2 diabetes mellitus (DM2) and sociodemographic and clinical characteristics.<\/p>\n Design<\/b>:<\/b> Cross-sectional study. Quality.<\/p>\n Location<\/b>:<\/b> Center for Urban Health.<\/p>\n Methods:<\/b> Target population, DM2 patients diagnosed before July 31, 2011. Spread over 13 medical lists. Sample (10% of all diabetics), 141 diabetics (95% CI, 0.05 alpha risk, 4.8% accuracy). Systematic random sampling. Variables: age, sex, snuff, hypertension, obesity, dyslipidemia, coronary heart disease, CVD, peripheral arterial disease, retinopathy and nephropathy. Indicators: Integrated Healthcare Process 8 DM2.<\/p>\n Interventions:<\/b> Data collection in Diraya. Statistical analysis with SPSS 15.0. Exhibition and debate results and subsequent clinical sessions addressing areas for improvement.<\/p>\n Results<\/b>:<\/b> A 55% females, mean 66.2 \u00b1 7 years, high comorbidity (hypertension 76%, dyslipidemia 64.3%, snuff 20%, 18% and ischemic heart disease, retinopathy and nephropathy by 19% and 20%). Indicators rated: Request for HbA1c, 63.1% record in the process HbA1c HbA1c, 49.5%, HbA1c <7.5 for 64%, LDL request in the last year, 70.9%, LDL cholesterol <100 mg \/ dl, 37%, 41.7% antiplatelet prescription, diabetic foot assessment and recording 15.6% diabetic foot, of 15.6%.<\/p>\n Conclusions<\/b>:<\/b> High comorbidity and complications, showing low level of monitoring of these patients and poor metabolic control. We expect this work to improve the quality of care and improve the health of our patients.<\/p>\n Keywords:<\/b> type 2 diabetes, quality of care, metabolic control, complications.<\/p>\n JUSTIFICACI\u00d3N<\/b><\/b><\/p>\n La diabetes es uno de los grandes males en nuestra sociedad del siglo XXI. Existe una amplia variabilidad en la prevalencia (1)<\/sup> de la diabetes mellitus (DM) en el mundo, del 1-50%, dependiendo de los factores de riesgo en cada poblaci\u00f3n y de la metodolog\u00eda empleada en su determinaci\u00f3n. En Espa\u00f1a son escasos los estudios epidemiol\u00f3gicos de calidad que ponen de manifiesto la prevalencia real de la diabetes mellitus. En Espa\u00f1a (1)<\/sup>, la prevalencia total de diabetes mellitus es de 9.9% y la de diabetes desconocida de 5.9%.<\/p>\n Un diagn\u00f3stico temprano y un adecuado seguimiento del tratamiento de la diabetes es muy importante a la hora de evitar las posibles complicaciones que conlleva la diabetes mellitus tipo 2 (DM2).<\/p>\n El tratamiento multidisciplinar de la diabetes, incluyendo el aspecto higi\u00e9nico-diet\u00e9tico, es b\u00e1sico para su correcto control. Un adecuado seguimiento de la dieta y el ejercicio es un buen inicio para el tratamiento y debe ser usado como coadyuvante.<\/p>\n El Proceso Asistencial Integrado (PAI) del Sistema Andaluz de Salud se centra en unos objetivos muy concretos que buscan un seguimiento adecuado de esta patolog\u00eda y hace especial hincapi\u00e9 en la detecci\u00f3n de factores de riesgo cardiovascular y su control.<\/p>\n Por todo esto, hemos decidido centrar nuestro trabajo de calidad en esta enfermedad tan prevalente con la intenci\u00f3n de exponer los resultados en nuestro centro de salud, dar propuestas de mejoras y motivar a nuestros profesionales en el seguimiento y control adecuado de nuestros pacientes diab\u00e9ticos (y no diab\u00e9ticos) y en la mejora diaria en nuestra pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n A la hora de elaborar los objetivos nos hemos basado en los expuestos en el Proceso Asistencial Integrado (PAI) del Sistema Andaluz de Salud actualiz\u00e1ndolo con las \u00faltimas recomendaciones de las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Hemos decidido ser m\u00e1s estrictos a la hora de analizar los resultados y hemos exigido objetivos m\u00e1s altos que los establecidos en nuestro centro de salud, aun sabiendo<\/p>\n <\/p>\n que los resultados van a ser peores, ya que consideramos que s\u00f3lo siendo exigentes podemos conseguir, a largo plazo, buenos resultados que van en beneficio de nuestros pacientes y mejoran la calidad asistencial. Por ejemplo, en el caso del valor de la HbA1c, hemos decidido un valor intermedio entre el recomendado por la American Diabetes Association (ADA) (HbA1c<7%) y el recomendado por el Proceso (HbA1c<8%); dado que existe una asociaci\u00f3n directa entre la reducci\u00f3n de la HbA1c y la disminuci\u00f3n del riesgo de complicaciones microvasculares y esta disminuci\u00f3n ha sido significativa para valores inferiores a 7.5%3,<\/sup> hemos decidido poner nuestro punto de corte en este valor.<\/p>\n INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/b><\/p>\n La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una alteraci\u00f3n metab\u00f3lica caracterizada por hiperglucemia cr\u00f3nica que cursa con alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, los l\u00edpidos y las prote\u00ednas, y una secuencia de defectos en la secreci\u00f3n o la acci\u00f3n de la insulina, o una combinaci\u00f3n de ambas (3)<\/sup>.<\/b><\/p>\n En las fases cr\u00f3nicas puede asociarse a complicaciones vasculares tanto de peque\u00f1o vaso (microangiopat\u00eda), como de gran vaso (macroangiopat\u00eda o ateroesclerosis diab\u00e9tica), siendo los \u00f3rganos diana, para la primera, la retina, el glom\u00e9rulo renal y el sistema nervioso perif\u00e9rico, y para la segunda, el sistema cardiovascular (5)<\/sup>.<\/p>\n Hay que tener en cuenta, adem\u00e1s, que aproximadamente el 50% de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) \u00a0est\u00e1 sin diagnosticar y que, por otro lado, en el momento del diagn\u00f3stico, el 40% de los pacientes presenta alg\u00fan tipo de lesi\u00f3n en relaci\u00f3n con la micro o macroangiopat\u00eda diab\u00e9tica (5)<\/sup>.<\/p>\n Inicialmente, ante un paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) hay que insistir mucho en la modificaci\u00f3n de estilo de vida basada en una dieta equilibrada y ejercicio f\u00edsico adaptados a las caracter\u00edsticas del paciente as\u00ed como medidas de autocuidado (autoan\u00e1lisis, control peri\u00f3dico del peso, higiene de pies,…) y una educaci\u00f3n adecuada sobre su enfermedad, evoluci\u00f3n, posibles complicaciones y posibilidades terap\u00e9uticas con el fin de implicarle en el manejo y autocontrol de su enfermedad. Si con esto no es suficiente complementaremos las medidas higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas con la farmacoterapia que se ir\u00e1 modificando escalonadamente a lo largo de la evoluci\u00f3n de la enfermedad. Se han propuesto m\u00faltiples posibilidades de intervenci\u00f3n terap\u00e9uticas, nosotros proponemos el esquema terap\u00e9utico propuesto por la American Diabetes Association (ADA) (7)<\/sup>, basado fundamentalmente en los valores de la HbA1c, recordando que el tratamiento con metformina junto con un control gluc\u00e9mico intensivo es el tratamiento antidiab\u00e9tico de elecci\u00f3n ya que ha demostrado una reducci\u00f3n significativa del riesgo de infarto agudo de miocardio (4)<\/sup>.<\/p>\n Dado que el 65% de los diab\u00e9ticos fallecen a consecuencia de una enfermedad cardiovascular, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo cardiovascular se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero tambi\u00e9n debido a que se asocia con frecuencia a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como son la hipertensi\u00f3n arterial (HTA), la dislipemia y la obesidad (4)<\/sup>; ante un paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), haremos especial \u00e9nfasis en el mantenimiento de un buen control metab\u00f3lico y en el tratamiento integral de todos los factores de riesgo cardiovascular. Por eso nos parece de especial inter\u00e9s la siguiente tabla extra\u00edda de Fisterra (4)<\/sup> (TABLA 1) con los objetivos de control en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) \u00a0recomendados por la Asociaci\u00f3n de Diabetes Americana y en los que nos fijaremos a la hora de establecer nuestros criterios de calidad:<\/p>\n Dentro del control de los factores de riesgo debemos destacar un punto importante de la prevenci\u00f3n primaria y secundaria como es la antiagregaci\u00f3n plaquetaria recomendando la American Diabetes Association (ADA) (4)<\/sup> el uso de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico en dosis de 75 – 100 mg diarios en todos aquellos pacientes diab\u00e9ticos con enfermedad cardiovascular o sujetos con edad igual o superior a 40 a\u00f1os y con alg\u00fan otro factor de riesgo cardiovascular.<\/p>\n En cuanto a los objetivos de control terap\u00e9utico, en la Tabla 2 (6)<\/sup> vienen reflejadas las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) en cuanto a control gluc\u00e9mico y control de factores de riesgo cardiovascular.<\/p>\n Con respecto al seguimiento que debe realizarse a un paciente diab\u00e9tico hemos encontrado diferencias en las recomendaciones existentes en la bibliograf\u00eda (2,4,6)<\/sup>. A continuaci\u00f3n, exponemos las indicaciones establecidas en el P.A.I. de la Conserjer\u00eda de Salud (2)<\/sup>:<\/b><\/p>\n – Ri\u00f1\u00f3n: albuminuria.<\/p>\n – Valoraci\u00f3n del riesgo cardiovascular: factores de riesgo cardiovascular y\/o enfermedad cardiovascular.<\/p>\n – Pie: pulsos perif\u00e9ricos, monofilamento, inspecci\u00f3n.<\/p>\n – Retina: fotograf\u00eda retina o estudio por Oftalm\u00f3logo.<\/p>\n <\/p>\n Una anotaci\u00f3n que nos gustar\u00eda realizar es que mientras el Proceso Asistencial Integrado (PAI) recomienda la prescripci\u00f3n de metformina a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y sobrepeso u obesidad, la mayor\u00eda de las gu\u00edas recomiendan el tratamiento con metformina tanto en pacientes obesos como con normopeso ya que ha demostrado reducciones superiores al 30% en la mortalidad y en la complicaciones tanto macro como micro.<\/p>\n OBJETIVOS<\/b><\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Conocer el seguimiento realizado a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el Centro de Salud de Ronda.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Realizar propuestas de mejora en la asistencia a los pacientes incluidos en el proceso Diabetes Mellitus en el Centro de Salud de Ronda.<\/p>\n IDENTIFICACI\u00d3N DE PROBLEMAS (8<\/sup><\/b>)<\/sup><\/b><\/p>\n La calidad es un conjunto de caracter\u00edsticas o atributos de los productos o servicios que, cuando es alta, denota superioridad en su g\u00e9nero. En el \u00e1mbito sanitario, la asistencia prestada a un paciente puede tener distintos grados de calidad. Adem\u00e1s, una misma actuaci\u00f3n puede satisfacer a un paciente y generar una queja en otro. En las organizaciones orientadas a prestar un servicio, el primer paso para emitir un juicio de calidad es definir su producto, es decir, hay que responder a la pregunta: \u201c\u00bfqu\u00e9 se hace?\u201d.<\/p>\n Una vez concretado el producto sanitario en forma de cartera de servicios, se estar\u00e1 en disposici\u00f3n de medir el grado de calidad de \u201clo que se hace\u201d, es decir, la calidad t\u00e9cnica de la asistencia profesional. La calidad t\u00e9cnica de la atenci\u00f3n se define por el grado en que se realiza la intervenci\u00f3n adecuada ante una situaci\u00f3n concreta, en funci\u00f3n de la evidencia cient\u00edfica existente<\/p>\n Cuando se realiza una evaluaci\u00f3n de los resultados de las actividades y de la forma de conseguirlos, se llega invariablemente a la conclusi\u00f3n de que existen \u00e1reas de mejora. Para ello, las organizaciones deben disponer de un plan y un m\u00e9todo de actuaci\u00f3n que permitan enfocar los problemas y las oportunidades de mejora de forma sistem\u00e1tica e integrada en sus actividades habituales.<\/p>\n Un plan de mejora continuada se orienta a identificar problemas y seleccionar algunas oportunidades para su mejora de una forma sistem\u00e1tica, organizada, continuada y formando parte de los objetivos estrat\u00e9gicos de la organizaci\u00f3n. La identificaci\u00f3n de los aspectos que se deben mejorar, su priorizaci\u00f3n y la selecci\u00f3n de las personas que formar\u00e1n los equipos de mejora forma parte del papel de la direcci\u00f3n del centro de salud, que tambi\u00e9n deber\u00e1 proporcionarles los recursos necesarios. Un equipo de mejora es un grupo de personas implicadas en el proceso que se debe mejorar a quienes la direcci\u00f3n les transfiere la responsabilidad de mejorarlo, con l\u00edmites y recursos determinados por la propia direcci\u00f3n.<\/p>\n Un aspecto que se debe mejorar es una oportunidad, que los equipos de mejora transforman en acciones, aplicando la metodolog\u00eda de la mejora continuada. Las oportunidades de mejora son puntos susceptibles de mejoras potenciales y los problemas de calidad son episodios que disminuyen la calidad asistencial y afectan de forma negativa la salud y satisfacci\u00f3n del cliente. Es frecuente que los profesionales se encuentren con problemas, errores o dificultades en la realizaci\u00f3n de su trabajo. Las actividades dirigidas hacia la mejora de la calidad asistencial se inician con la identificaci\u00f3n y definici\u00f3n de estos problemas y oportunidades de mejora.<\/p>\n Identificar los aspectos que se deben mejorar es una actividad esencial del plan de mejora, y que incluye formular temas posibles de mejora y seleccionar el n\u00famero de temas que se haya decidido tratar. La identificaci\u00f3n de un problema de calidad debe hacerse siguiendo un m\u00e9todo que idealmente, sea efectivo (gran capacidad de detecci\u00f3n), eficiente (con poco consumo de recursos detecte los problemas), de escasa complejidad, se encuentre disponible (requiera pocos datos nuevos) y sea bien aceptado por los profesionales implicados. Por tanto, debe ser un m\u00e9todo adaptado a cada lugar de trabajo. Para formular temas de mejora hay que pensar en aspectos en los que se podr\u00eda reducir el tiempo total del proceso, la frecuencia o gravedad de los fallos o los errores, o el volumen de recursos utilizados.<\/p>\n Para identificar problemas u oportunidades de mejora los m\u00e9todos m\u00e1s utilizados en atenci\u00f3n primaria se clasifican en dos grupos:<\/p>\n Como m\u00e9todos disponibles en Atenci\u00f3n Primaria, disponemos de: t\u00e9cnicas de consenso (tormenta de idea), opini\u00f3n del cliente externo (reclamaciones, sugerencias \u2013 buz\u00f3n, sugerencias, grupos de discusi\u00f3n, encuesta de opini\u00f3n \u2013 cuestionarios) y opini\u00f3n del cliente interno.<\/p>\n Decidimos hacer el trabajo sobre la diabetes mellitus por ser una enfermedad bastante prevalente y cuyas consecuencias, en caso de mal control, pueden ser muy perjudiciales para la salud. Para la detecci\u00f3n de oportunidades de mejora del proceso Diabetes Mellitus, los miembros del equipo de trabajo junto uno de los tutores, que actu\u00f3 como coordinador, realizamos una tormenta de ideas, que consiste en una t\u00e9cnica cualitativa para obtener informaci\u00f3n. As\u00ed, se identificaron los siguientes problemas de calidad:<\/p>\n FICHA T\u00c9CNICA<\/b><\/p>\n 1.-Dise\u00f1o del estudio.<\/b><\/p>\n Estudio descriptivo trasversal.<\/p>\n 2.- \u00c1mbito del estudio.<\/b><\/p>\n Centro de salud urbano, perteneciente a la ciudad de Ronda de 36532 habitantes, compuesto por 13 cupos con un total de 17158 pacientes.<\/p>\n <\/p>\n 3.- Poblaci\u00f3n de estudio. <\/b><\/p>\n La poblaci\u00f3n objeto de estudio han sido los pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 antes del 31 de julio del 2011 e incluidos en el Proceso Asistencial Integrado Diabetes Mellitus en el Centro de Salud Ronda.<\/b><\/p>\n 4.- Sujetos a estudio.<\/b><\/p>\n 4.1.- Criterios de inclusi\u00f3n:<\/p>\n Todos los pacientes incluidos en el Proceso Diabetes Mellitus en el Centro de Salud Ronda Norte.<\/p>\n 4.2.- Criterios de exclusi\u00f3n:<\/p>\n 5.- Tama\u00f1o muestral<\/b><\/b><\/p>\n Realizaremos un c\u00e1lculo del tama\u00f1o muestral como si de un trabajo de investigaci\u00f3n se tratase. Si deseamos estimar el tama\u00f1o muestral, debemos saber:<\/b><\/p>\n n= Zx\u00b2. p. q\/ d\u00b2<\/b><\/b><\/p>\n donde:<\/p>\n n = (1,96×0,5x(1-0,5))\/0,032 <\/sup>= 544<\/b><\/p>\n Dado que se trata de un trabajo de garant\u00eda de calidad, y desde un punto de vista pr\u00e1ctico, vamos a establecer la siguiente f\u00f3rmula para elegir el tama\u00f1o muestral sujeto a estudio: seleccionaremos un 10% de diab\u00e9ticos de cada cupo, con un m\u00ednimo de 10 diab\u00e9ticos por cupo. De esta forma, a modo de ejemplo, si un cupo posee 133 diab\u00e9ticos, seleccionaremos a 13; si posee 41 diab\u00e9ticos, seleccionaremos a 10. <\/b><\/p>\n 6.- Per\u00edodo de tiempo<\/b><\/p>\n La duraci\u00f3n del estudio es de 1 a\u00f1o y abarca desde el 1 de febrero de 2011 hasta el 31 de enero de 2012, ambos inclusive; en el caso de la realizaci\u00f3n del fondo de ojo se han tenido en cuenta desde el 1 de febrero de 2010 al 31 de enero de 2012 dado que el Proceso Asistencial Integrado de la Consejer\u00eda de Salud recomienda la valoraci\u00f3n del estado de la retina en pacientes con bajo riesgo cada dos a\u00f1os.<\/b><\/p>\n 7.- Dimensiones a estudiar<\/b><\/p>\n Las dimensiones estudiadas corresponden a la calidad cient\u00edfico-t\u00e9cnica y adecuaci\u00f3n.<\/p>\n 8.- Fuente de datos.<\/b><\/b><\/p>\n Los datos han sido obtenidos de las historias digitales y del Proceso de Diabetes Mellitus presentes en el programa inform\u00e1tico Diraya as\u00ed como del servidor Servolab del Servicio de Laboratorio del H.G.B. Serran\u00eda. Los datos sobre la realizaci\u00f3n de retinograf\u00eda y sobre el diagn\u00f3stico de retinopat\u00eda diab\u00e9tica han sido obtenidos de la p\u00e1gina web del P.A.I. de la Junta de Andaluc\u00eda.<\/b><\/p>\n 9.- Tipo de datos<\/b><\/p>\n Los datos evaluados son todos de tipo proceso a excepci\u00f3n de la Hemoglobina glicosilada menor de 7.5 mg\/dl y el LDL-colesterol menor de 100 mg\/dl que son adem\u00e1s de tipo resultado.<\/p>\n 10.- Recogida de datos<\/b><\/p>\n Tras obtener la lista de pacientes incluidos en el proceso de Diabetes Mellitus en el programa Diraya, realizamos una selecci\u00f3n aleatoria para obtener nuestra muestra a estudiar. Para ello, elegimos un n\u00famero al azar (que result\u00f3 el 1) para elegir el primer paciente a estudiar en cada cupo y a partir del cual se elegir\u00edan los siguientes. Para obtener una muestra homog\u00e9nea de cada cupo decidimos que la cadencia se realizar\u00eda en funci\u00f3n del tama\u00f1o de cada cupo y del n\u00famero de pacientes que iban a ser seleccionados; es decir, en un cupo de 40 pacientes donde la muestra m\u00ednima es de 10 pacientes la cadencia ser\u00eda de 4; en cambio, en un cupo de 134 pacientes donde la muestra ser\u00eda de 13 la cadencia ser\u00eda de 10.<\/p>\n Una vez ten\u00edamos nuestra muestra seleccionada en cada cupo, comprobamos si cumpl\u00edan los criterios de inclusi\u00f3n; en caso de presentar alg\u00fan criterio de exclusi\u00f3n, ese paciente era desechado y cog\u00edamos el siguiente. Posteriormente, recogimos las distintas variables a evaluar de la historia de cada paciente usando una hoja de recogida de datos (anexo 1). A continuaci\u00f3n, introdujimos los datos obtenidos en el programa SPSS versi\u00f3n 15.0 y realizamos el an\u00e1lisis estad\u00edstico.<\/p>\n 11.- Proceso de datos<\/b><\/p>\n Para el procesamiento de los datos se ha usado el programa SPSS. Los resultados fueron analizados mediante el diagrama de Pareto usando el programa IQUAL versi\u00f3n 1.06.<\/p>\n 12.- Profesionales o proveedores evaluados<\/b><\/p>\n Los profesionales evaluados son los\/as m\u00e9dicos\/as y los\/as enfermeros\/as.<\/p>\n 13.- Criterios: definici\u00f3n y tipos<\/b><\/p>\n Tanto los criterios como su definici\u00f3n vienen reflejados en el anexo 2.<\/b><\/p>\n RESULTADOS<\/b><\/b><\/p>\n El n\u00famero total de diab\u00e9ticos objeto de estudios fue de 141, sumando los 13 cupos del Centro de Salud Ronda; el n\u00famero de diab\u00e9ticos estudiados por cupo oscilaba entre los 10 pacientes que ten\u00eda el cupo con menor n\u00famero de diab\u00e9ticos, y los 14 que ten\u00eda el cupo con mayor n\u00famero.<\/p>\n Criterios – Cumplimiento (%) – Est\u00e1ndar (%)<\/b><\/p>\n Solicitud hba1c per\u00edodo de estudio – 63,1 – 80%<\/p>\n Registro de hba1c en proceso dm – 22,0 – 50%<\/p>\n Hba1c < 7,5 \u2013 64 – 60%<\/p>\n Solicitud LDL-c \u00faltimo a\u00f1o – 70,9 – 70%<\/p>\n LDL-c < 100 – 37,0 – 55%<\/p>\n Prescripci\u00f3n antiagregaci\u00f3n – 47,1 – 60%<\/p>\n Valoraci\u00f3n pie<\/p>\n <\/p>\n diab\u00e9tico – 15,6 – 50%<\/p>\n Solicitud retinograf\u00eda 2 \u00faltimos a\u00f1os – 17,1 – 50%<\/p>\n En el anexo 3 exponemos los resultados obtenidos para cada criterio distribuido por cupos, siendo la 1\u00aa columna M la media de todos los cupos. En los gr\u00e1ficos no aparecen los nombres de los profesionales ya que nuestra intenci\u00f3n es mantener la confidencialidad del profesional y dar la informaci\u00f3n de su cupo a cada m\u00e9dico que nos lo solicite.<\/p>\n AN\u00c1LISIS DE LAS CAUSAS <\/b><\/b><\/p>\n Una vez definido el problema que vamos analizar, hay que buscar las causas que lo est\u00e1n produciendo. Un problema casi nunca est\u00e1 producido por una sola causa, sino por muchas. Sin embargo, algunas causas dan lugar a errores m\u00e1s veces que otras, por lo que es m\u00e1s prioritario solventarlas. Adem\u00e1s, algunas causas no se pueden eliminar porque no est\u00e1n en manos del profesional o porque no se dispone del recurso para hacerlo (8)<\/sup>.<\/b><\/p>\n Disponemos de varias herramientas para efectuar este an\u00e1lisis de las causas: podemos distinguir entre m\u00e9todos cualitativos<\/b> (diagrama causa-efecto de Ishikawa, diagrama de afinidad, diagrama de conexiones o relaciones, diagrama sistem\u00e1tico, diagrama de flujo) que sirven para desplegar una gran cantidad de informaci\u00f3n sobre un problema de forma estructurada, y m\u00e9todos cuantitativos<\/b> (diagrama de Pareto, diagrama de dispersi\u00f3n) que se basan en datos num\u00e9ricos y buscan asignar el peso espec\u00edfico para cada una de la causas, con lo que las prioriza.<\/b><\/p>\n Para realizar un correcto an\u00e1lisis de las causas, hay que:<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Utilizar, en la medida de lo posible, datos cuantitativos, no intuiciones ni m\u00e9todos subjetivos como la priorizaci\u00f3n por criterios, para determinar los pesos relativos de las causas.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ser realistas acerca de las causas que pueden eliminarse, pero tampoco tenemos que ser demasiado conservadores. Hay causas que es posible resolver, pero no se afrontan (8)<\/sup>.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No atribuir a los pacientes causas que, en realidad, se deben al sistema organizativo.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Revisar las causas profundas, no quedarse en las intermedias (8)<\/sup>.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Disponer de un equipo multidisciplinar y que conozca el problema.<\/p>\n Nosotros hemos utilizado inicialmente un m\u00e9todo cualitativo como es la espina de pescado de Ishikawa (Anexo 4); de esta forma, los integrantes en este trabajo de garant\u00eda de calidad hemos realizado una lluvia de ideas que generen posibles causas, y de esta forma hemos objetivado gran cantidad de informaci\u00f3n de forma estructurada (en cada categor\u00eda). Posteriormente hemos utilizado un m\u00e9todo cuantitativo como es el diagrama de Pareto (Figura 2); en este diagrama, los criterios se ordenan de mayor a menor incumplimiento, y se obtiene una gr\u00e1fica de incumplimiento acumulado, seleccionando como punto de referencia el 60%; esto significa que si actuamos sobre los 3 criterios situados a la izquierda de este punto, esto es, la valoraci\u00f3n del pie diab\u00e9tico, el registro de la HbA1C en el proceso y la solicitud de la retinograf\u00eda en los 2 \u00faltimos a\u00f1os, obtendremos una mejora de la calidad del 60%.<\/p>\n Figura 2<\/p>\n DISCUSI\u00d3N<\/b><\/b><\/p>\n Los pacientes incluidos en nuestro estudio son pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en nuestro Centro de Salud Ronda Norte antes del 31 de julio del 2011 e incluidos en el Proceso Asistencial Integrado (PAI) diabetes mellitus tipo 2 (DM2). A la hora de obtener la muestra hemos tenido algunos problemas ya que al incluir un paciente hipertenso en el programa de hipertensi\u00f3n arterial (HTA) el programa pregunta autom\u00e1ticamente si deseamos incluirlo en el Proceso de diabetes mellitus y, si el profesional no est\u00e1 atento, se corre el riesgo de incluirlo err\u00f3neamente.<\/p>\n Tras obtener los resultados y revisar los problemas que identificamos en la fase inicial de nuestro trabajo, hemos comprobado que los resultados obtenidos se aproximan a lo que nosotros esper\u00e1bamos (debemos reconocer que \u00e9ramos bastante pesimistas al inicio del estudio y que, tras el estudio, nos hemos dado cuenta de que \u00e9ramos bastante realistas) aunque, en algunos casos como el registro de HbA1c en el Proceso Asistencial Integrado (PAI) diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la solicitud de retinograf\u00eda, la valoraci\u00f3n del pie diab\u00e9tico o la antiagregaci\u00f3n plaquetaria, nos ha parecido por debajo de nuestras expectativas. Nos ha sorprendido gratamente que m\u00e1s del 60% de nuestros pacientes diab\u00e9ticos presentan una hemoglobina glicosilada adecuada y nos ha llamado la atenci\u00f3n la gran diferencia entre cupos en algunos criterios como el registro de la<\/p>\n <\/p>\n HbA1c en el Proceso Asistencial Integrado (PAI) diabetes mellitus tipo 2 (DM2).<\/p>\n En cuanto a los resultados del estudio, nos ha llamado la atenci\u00f3n la gran diferencia entre el porcentaje de pacientes con HbA1c solicitada (63.1%) y el porcentaje de pacientes con HbA1c registrada en el Proceso Asistencial Integrado (PAI) (22%) sobre todo porque, a la hora de la evaluaci\u00f3n de objetivos de la Unidad de Gesti\u00f3n Cl\u00ednica, \u00e9stos son extra\u00eddos del P.A.I. de DM2 de forma que, aunque los profesionales est\u00e1n realizando una buena praxis; a efectos de cumplimiento de objetivos, no viene reflejado como tal.<\/p>\n En cuanto a la solicitud de HbA1c, creemos que es un resultado aceptable aunque est\u00e1 por debajo del est\u00e1ndar que decidimos (la U.G.S. Serran\u00eda de M\u00e1laga establece dicho est\u00e1ndar como \u00f3ptimo en el 60%); la idea de aplicarle un est\u00e1ndar tan elevado se debe a que nos parece primordial el seguimiento de dichos pacientes y porque consideramos que no se trata de un objetivo dif\u00edcil de cumplir salvo por la falta de tiempo por parte del profesional y a la ausencia de conciencia de enfermedad y\/o despreocupaci\u00f3n por parte del paciente que no se hace responsable de su enfermedad y no avisa a su m\u00e9dico de la fecha de sus controles aunque para ello es preciso una suficiente informaci\u00f3n y formaci\u00f3n al paciente sobre su enfermedad.<\/p>\n La solicitud de LDL-c presenta un cumplimiento del 70.9% superando en poco al est\u00e1ndar y con un resultado similar al de la solicitud de HbA1c dado que normalmente ambos par\u00e1metros se solicitan juntos en la misma petici\u00f3n anal\u00edtica cuando se realiza el seguimiento anual del paciente diab\u00e9tico.<\/p>\n Con respecto al bajo registro de HbA1c en el Proceso, creemos que puede deberse sobre todo a la falta de consenso entre profesionales (hemos observado que cada profesional lo registra en un sitio diferente: en la hoja de problemas, en la historia cl\u00ednica, en pactos de objetivos del proceso, en seguimiento del proceso, en la hoja de constantes,\u2026) as\u00ed como a la falta de tiempo y al desconocimiento por parte del profesional del funcionamiento de los Procesos (sobre todo en el caso de m\u00e9dicos nuevos y de residentes que no est\u00e1n familiarizados con Diraya); otras posible causa puede ser la falta de motivaci\u00f3n del profesional que le lleva a no realizar dicho registro por inercia.<\/p>\n Nos parece destacable que, aunque fuimos bastante estrictos a la hora de establecer el l\u00edmite \u00f3ptimo de los valores de HbA1c as\u00ed como el est\u00e1ndar (seg\u00fan el proceso la HbA1c objetivo ser\u00eda de 8% a diferencia del 7.5% establecido por nosotros), el cumplimiento ha superado el 60% de nuestro est\u00e1ndar. No pasa lo mismo con el porcentaje de LDL-c < 100mg\/dl que est\u00e1 muy por debajo del est\u00e1ndar (37% frente al 50% del resultado objetivo) esto puede deberse al desconocimiento del Proceso y de los objetivos metab\u00f3licos establecidos en las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica por parte del m\u00e9dico, al miedo a pautar una estatina cuando los valores de LDL-c est\u00e9n en los l\u00edmites considerados normales en personas no diab\u00e9ticas por la posibilidad de aparici\u00f3n de efectos adversos, al mal cumplimiento terap\u00e9utico por parte del paciente o a malos h\u00e1bitos higi\u00e9nico diet\u00e9ticos (por falta de tiempo, ausencia de conciencia de enfermedad, extremada confianza en medicaci\u00f3n, intolerancia a f\u00e1rmacos, olvidos,\u2026).<\/p>\n Otro criterio al que hemos dado bastante importancia es la antiagregaci\u00f3n en pacientes con indicaci\u00f3n ya que posee un papel primordial en la prevenci\u00f3n primaria de eventos cardiovasculares. El resultado est\u00e1 pr\u00f3ximo al 50% frente al 60% establecido en nuestro est\u00e1ndar. La escasa antiagregaci\u00f3n plaquetaria en pacientes con indicaci\u00f3n puede deberse a m\u00faltiples causas por parte del profesional (falta de formaci\u00f3n, falta de tiempo y\/o motivaci\u00f3n, temor a aparici\u00f3n de efectos adversos gastrointestinales en pacientes con buena calidad de vida o pacientes pluripatol\u00f3gicos,\u2026) como del paciente (intolerancia al f\u00e1rmaco, temor a reacciones adversas, coste, olvidos en polimedicados, ausencia de conciencia de enfermedad,..) o al mismo f\u00e1rmaco por sus reacciones adversas.<\/p>\n Los peores resultados se han obtenido en la valoraci\u00f3n del pie diab\u00e9tico. En nuestro centro de salud tal tarea ha sido asignada a Enfermer\u00eda y quiz\u00e1s este hecho ha provocado que los m\u00e9dicos se relajen y no est\u00e9n atentos a la hora de comprobar si dicha prueba ha sido realizada, de informar al paciente de la importancia de su realizaci\u00f3n o de realizarla ellos mismos si dicha valoraci\u00f3n no se ha hecho. En cuanto a Enfermer\u00eda, consideramos que, aunque este resultado puede deberse a la falta de formaci\u00f3n (tanto cient\u00edfico-t\u00e9cnica como de registro en el Proceso), al desconocimiento de los objetivos o a la ausencia de motivaci\u00f3n, en la mayor\u00eda de los casos se debe a la falta de tiempo o a que, aunque se realice, dicha exploraci\u00f3n no se registra y si no se registra consta como si no se ha realizado. Quiz\u00e1 sea necesaria una mayor coordinaci\u00f3n entre m\u00e9dico-Enfermer\u00eda as\u00ed como un reciclaje en el manejo de Diraya y en el registro de variables.<\/p>\n Otro par\u00e1metro con resultados no muy favorables y de relativamente f\u00e1cil actuaci\u00f3n para la mejora de la calidad (diagrama de Pareto) es la solicitud de retinograf\u00eda con car\u00e1cter bianual con un resultado del 17.1% frente al 50% de nuestro est\u00e1ndar. Creemos que este resultado tan bajo puede deberse a que el m\u00e9dico debe dedicar bastante tiempo en su solicitud (consentimiento informado, solicitud de retinograf\u00eda y hoja informativa para el paciente) y por falta de tiempo o pereza el m\u00e9dico no la solicita; tambi\u00e9n puede deberse a la falta de formaci\u00f3n como a la ausencia de feed-back en cuanto el m\u00e9dico no es conocedor de los pasos siguientes que acontecen tras dicha solicitud lo que provoca una disminuci\u00f3n de motivaci\u00f3n para realizarla. Por otro lado, el hecho de que un paciente no sea consciente de las consecuencias de su enfermedad (por falta de informaci\u00f3n o por despreocupaci\u00f3n) puede llevarle a no acudir a su cita de retinograf\u00eda o a que no se preocupe de recordarle a su m\u00e9dico la necesidad de su realizaci\u00f3n.<\/p>\n PROPUESTAS DE MEJORA<\/b><\/b><\/p>\n Una vez realizado el an\u00e1lisis de las causas, el siguiente paso consistir\u00eda en proponer soluciones para cada una de las causas relevantes identificadas. Para que sean aceptadas:<\/b><\/p>\n <\/p>\n Seg\u00fan el origen del problema, podremos diferenciar las propuestas de mejora en: medidas organizativas (implican la creaci\u00f3n de nuevos sistemas de organizaci\u00f3n), medidas formativas (corrigen problemas de d\u00e9ficit de formaci\u00f3n y tratar\u00edan de mejorarlos con sistemas de formaci\u00f3n continuada) y modificaciones de estructura.<\/p>\n De esta forma, hemos propuesto soluciones para los siguientes problemas:<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Escasa solicitud de par\u00e1metros anal\u00edticos<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Escaso registro de par\u00e1metros anal\u00edticos en el proceso de Diabetes Mellitus<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Escasa exploraci\u00f3n del pie diab\u00e9tico<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Escaso control metab\u00f3lico de los pacientes<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Escasa antiagregaci\u00f3n con pacientes con indicaci\u00f3n<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Escasa solicitud retinograf\u00eda diab\u00e9tica<\/p>\n ANEXOS<\/b><\/p>\n HOJA DE RECOGIDA DE DATOS<\/span><\/b><\/p>\n NOMBRE : \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026..<\/p>\n EDAD: \u2026\u2026\u2026<\/p>\n MEDICO: \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026..<\/p>\n N\u00daMERO: . \u2026\u2026<\/p>\n FECHA DIAGN\u00d3STICO DIABETES:\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026<\/p>\n FECHA INCLUSI\u00d3N PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 2:\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.<\/p>\n ANTECEDENTES PERSONALES<\/b><\/p>\n HIPERTENSI\u00d3N ARTERIAL (HTA) \u25a1 SOBREPESO U OBESIDAD \u25a1<\/p>\n DISLIPEMIA\u25a1 CARDIOPAT\u00cdA ISQU\u00c9MICA \u25a1<\/p>\n ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR \u25a1 ARTERIOPAT\u00cdA PERIF\u00c9RICA \u25a1<\/p>\n DETERMINACIONES ANAL\u00cdTICAS<\/b><\/p>\n – HEMOGLOBINA A1C\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026. – LDL-C\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026..<\/p>\n – HB A1C EN ULTIMO A\u00d1O: \u25a1 – LDL-C EN ULTIMO A\u00d1O \u25a1<\/b><\/p>\n – HB A1C REGISTRADO EN PROCESO:<\/p>\n <\/p>\n \u25a1<\/p>\n COMPLICACIONES<\/b><\/p>\n – REALIZACI\u00d3N FONDO DE OJO < 24 MESES \u25a1<\/p>\n – DIAGN\u00d3STICO RETINOPAT\u00cdA DIAB\u00c9TICA O \u25a1<\/p>\n SEGUIMIENTO POR OFTALMOLOG\u00cdA<\/p>\n – EXPLORACI\u00d3N PIE < 12 MESES \u25a1<\/p>\n TABACO: <\/b>FUMADOR \u25a1<\/p>\n TRATAMIENTO<\/b><\/p>\n ANTIAGREGACI\u00d3N\u25a1<\/p>\n CONTRAINDICACI\u00d3N ANTIAGREGACI\u00d3N: \u25a1<\/p>\n TRATAMIENTO CON SINTROM: \u25a1<\/p>\n CRITERIOS AAS \u25a1<\/b><\/p>\n Factores de riesgo definidos como tabaquismo (registrado en su historia), obesidad (\u00edndice de masa corporal – IMC > 30), hipertensi\u00f3n arterial (HTA) (diagn\u00f3stico registrado en su historia o en tratamiento con antihipertensivos no prescritos por otras causas (microalbuminuria, cardiopat\u00eda,..) o dislipemia (diagn\u00f3stico registrado en su historia cl\u00ednica digital o en tratamiento con estatinas).<\/p>\n SOLICITUD HBA1C \u00daLTIMO A\u00d1O<\/span><\/b><\/p>\n REGISTRO HBA1C EN PROCESO<\/span><\/b><\/p>\n \u00a0HBA1C < 7,5<\/span><\/b><\/p>\n SOLICITUD LDL-C \u00daLTIMO A\u00d1O<\/span><\/b><\/p>\n VALORACI\u00d3N PIE DIAB\u00c9TICO<\/span><\/b><\/p>\n![\"objetivos-control-diabetes\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-objetivos-control-diabetes.jpg\")
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