La gravedad se clasifica de acuerdo a los hallazgos quir\u00fargicos como: fase I – catarral o congestiva (edema y congesti\u00f3n), fase II – flegmonosa o supurativa (edema e hipertermia de serosa, con exudado fibrina-purulento en la superficie), fase III \u2013 gangrenosa (con \u00e1reas viol\u00e1ceas, rojo oscuro o verdosas y l\u00edquido peritoneal) y fase IV o perforada (l\u00edquido peritoneal purulento y f\u00e9tido). (2,3)<\/sup><\/p>\n Para agilizar el diagn\u00f3stico, se ha dise\u00f1ado y validado una escala diagn\u00f3stica por Alvarado. En esta escala puntajes de 1-4 puntos indican muy baja probabilidad de apendicitis, de 5-6 puntos probable apendicitis y con un puntaje ><\/span> 7 alta probabilidad. (10)<\/sup><\/p>\n La mayor\u00eda de los pacientes con apendicitis, presentan una sinolog\u00eda muy constante con dolor periumbilical inicial, nausea, anorexia y v\u00f3mito. En alrededor de 6 horas despu\u00e9s, el<\/p>\n <\/p>\n dolor periumbilical migra hacia fosa iliaca derecha y se agrega fiebre. Estos s\u00edntomas suelen presentarse en alrededor del 60% de las veces, sin embargo, en el resto el comportamiento es at\u00edpico con dolor inicial a nivel de fosa iliaca o bien en hipocondrio derecho, dependiendo la localizaci\u00f3n del ap\u00e9ndice. Este comportamiento es sobretodo m\u00e1s com\u00fan en los ni\u00f1os y los ancianos; as\u00ed como, en pacientes sometidos a medicados tales como: analg\u00e9sicos, antiespasm\u00f3dicos, antibi\u00f3ticos o procin\u00e9ticos. Todos ellos, distorsionan la evoluci\u00f3n natural de la enfermedad al minimizar o quitar los s\u00edntomas. Con ello, es factible el retraso en el diagnostico con un potencial incremento en la morbilidad y la mortalidad asociada; la cual en condiciones habituales se ha estimado entre un 0.1 a 0.6 %, con un 10 al 29% en peritonitis focal y difusa o complicada. (2- 4, 7)<\/sup><\/p>\n Existen pocos estudios actuales sobre el impacto de la pre-medicaci\u00f3n en pacientes con sospecha de apendicitis aguda y su repercusi\u00f3n en la gravedad al momento quir\u00fargico. As\u00ed como, en la mayor estancia hospitalaria. Por ello, el presenta trabajo se focaliz\u00f3 en analizar dos cohortes hist\u00f3ricas de pacientes con apendicitis aguda en quienes algunos recibieron tratamiento previo a su ingreso a nuestro hospital y se compararon los desenlaces con pacientes sin pre-medicaci\u00f3n previa.<\/p>\n Objetivo: <\/b>Determinar si la pre-medicaci\u00f3n es un factor de riesgo para presentar mayor grado de apendicitis aguda, con retraso en el diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n Material y M\u00e9todos<\/b><\/p>\n Estudio retrospectivo, observacional, comparativo. Se analizaron 100 expedientes cl\u00ednicos de pacientes con diagn\u00f3sticos de apendicitis aguda. Operados en el Nuevo Sanatorio Durango del periodo comprendido entre el 1 de Septiembre del 2012 al 30 de Agosto del 2013. Se revisaron los expedientes de los pacientes con los siguientes criterios de inclusi\u00f3n: contar con diagn\u00f3sticos de apendicitis aguda, con medicaci\u00f3n previa o no (definiendo como medicaci\u00f3n aquellos pacientes que hayan ingerido analg\u00e9sicos, antibi\u00f3ticos, antiespasm\u00f3dicos o procin\u00e9ticos, ya sea por automedicaci\u00f3n o prescrito por facultativo), de cualquier edad y de uno u otro sexo. Se excluyeron si el diagn\u00f3stico quir\u00fargico y\/o histopatol\u00f3gico descart\u00f3 apendicitis aguda.<\/p>\n En todos los pacientes, se recolect\u00f3 informaci\u00f3n sobre los s\u00edntomas presentados, el puntaje obtenido por la escala de Alvarado, sus hallazgos quir\u00fargicos anotados en la nota de cirug\u00eda, as\u00ed como el informe final por el servicio de Patolog\u00eda de la pieza quir\u00fargica. Por otro lado, se obtuvo el tiempo de evoluci\u00f3n previo al ingreso a nuestro hospital y los d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n contados desde su ingreso a urgencias hasta el alta a su domicilio. Los tiempos se consideraron de acuerdo al siguiente esquema:<\/p>\n An\u00e1lisis estad\u00edstico: <\/b>Se analizaron los datos sociodemogr\u00e1ficos seg\u00fan el antecedente o no de pre-medicaci\u00f3n, as\u00ed como los s\u00edntomas cl\u00ednicos y datos de laboratorio. Para las variables cualitativas se obtuvo las frecuencias simples y relativas en porcentaje por grupo, la comparaci\u00f3n entre los grupos se realiz\u00f3 con prueba estad\u00edstica de Chi Cuadrada. La edad fue resumida en media y desviaciones est\u00e1ndares dados que mostraron una distribuci\u00f3n normal y la comparaci\u00f3n entre grupos se realiz\u00f3 con prueba de t de Student para grupos independientes de dos colas. Para la comparaci\u00f3n entre los d\u00edas de evoluci\u00f3n y hospitalizaci\u00f3n al no mostrar una distribuci\u00f3n normal con prueba de Kolmogorof, se realiz\u00f3 prueba no param\u00e9trica de U de Mann Whitney. Lo mismo sucedi\u00f3 para la calificaci\u00f3n de Alvarado entre grupos. Para establecer la concordancia entre los hallazgos quir\u00fargicos e histopatol\u00f3gicos se utiliz\u00f3 prueba estad\u00edstica de Kappa.<\/p>\n Todos los an\u00e1lisis se realizaron con el paquete estad\u00edstico SPSS versi\u00f3n 20 y se consider\u00f3 un nivel de significancia estad\u00edstica con una p menor de 0.05.<\/p>\n Resultados<\/b><\/p>\n Se incluyeron 100 pacientes atendidos en el Hospital Nuevo Sanatorio Durango con diagn\u00f3stico de apendicitis aguda; de los cuales 77 recibieron pre-medicaci\u00f3n previa.<\/p>\n Al analizar las caracter\u00edsticas de los pacientes (Tabla 1), se observ\u00f3 que no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas con respecto a la edad y sexos entre grupos. De igual forma, en ambos grupos predominaron los pacientes trabajadores del Sistema de Transporte Colectivo (STC). La \u00fanica diferencia estad\u00edsticamente significativa encontrada fue en el tiempo previo de s\u00edntomas antes del ingreso. A este respecto los pacientes pre-medicados tuvieron en promedio un d\u00eda m\u00e1s de sintomatolog\u00eda (Figura 1).<\/p>\n \u00a0En la misma tabla se muestra que los medicamentos m\u00e1s indicados previos al ingreso fueron los analg\u00e9sicos y antiespasm\u00f3dicos, ambos en m\u00e1s de la mitad de los pacientes (Tabla 1). Un dato interesante fue observar que los antibi\u00f3ticos no fueron muy indicados, con una frecuencia del 21% de los pre-medicados.<\/p>\n Con respecto a la sintomatolog\u00eda mostrada al ingreso, se encontr\u00f3 que en el grupo pre-medicado hubo menos pacientes con anorexia (p=0.01) as\u00ed como menos pacientes con datos de irritaci\u00f3n peritoneal (rebote positivo). En los otros s\u00edntomas y signos no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas. Aunque hay que se\u00f1alar un proporci\u00f3n menor de pacientes con leucocitosis en los pre-medicados (p=0.06), (Tabla 2).<\/p>\n En la evaluaci\u00f3n de gravedad por la Escala de Alvarado, se encontr\u00f3 un puntaje menor en los pacientes con pre-medicaci\u00f3n previa, en donde el 50% estuvieron entre 7 y 8 puntos, a diferencia de los no medicados con 50% entre 7 a 9 puntos (Tabla 2 y Figura 2).<\/p>\n A pesar de lo anterior no encontramos una diferencia estad\u00edsticamente significativa transcurrida para llevar a cabo la quir\u00fargica. En donde la mitad fueron operados a las pocas horas de su ingreso y pr\u00e1cticamente todos antes de cumplir las 48 horas de estancia hospitalaria. (Figura 3)<\/p>\n Al momento de la cirug\u00eda se encontr\u00f3 con una mayor proporci\u00f3n de apendicitis aguda en las fases III y IV en los paciente previamente medicados, diferencia estad\u00edsticamente significativa (P=0.03). Esta diferencia fue m\u00e1s notoria en los hallazgos histopatol\u00f3gicos (P=0.006) (Tabla 3).<\/p>\n Por \u00faltimo, al analizar los d\u00edas de estancia hospitalaria, tambi\u00e9n se encontr\u00f3 m\u00e1s d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n para el grupo con pre-medicaci\u00f3n (Fig. 4). En este grupo el 75% estuvieron entre tres hasta 16 d\u00edas, a<\/p>\n <\/p>\n diferencia de los no pre-medicados donde la estancia fue de dos a seis d\u00edas. (Figura 5).<\/p>\n Ning\u00fan paciente falleci\u00f3 y dos paciente del grupo pre-medicado presentaron complicaciones; uno con absceso residual meritorio de drenaje quir\u00fargico y otro una infecci\u00f3n en sitio quir\u00fargico manejado m\u00e9dicamente.<\/p>\n Discusi\u00f3n <\/b><\/p>\n Aunque la percepci\u00f3n sobre un efecto negativo de la prescripci\u00f3n de analg\u00e9sicos en pacientes con sospecha de apendicitis no es nueva, evidencia emp\u00edrica no siempre est\u00e1 disponible. Por ello, en este estudio mostramos que esta conducta influy\u00f3 en el retardo de la atenci\u00f3n (al menos un d\u00eda m\u00e1s), mayor frecuencia de apendicitis complicada y aumento en los d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n pos operatoria, este \u00faltimo efecto previamente informado por Vel\u00e1zquez y England colaboradores. Estos autores, adem\u00e1s mostraron que la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos y analg\u00e9sicos previos a hospitalizaci\u00f3n atenuaban los signos y s\u00edntomas asociados a este diagn\u00f3stico, ello dificult\u00f3 la decisi\u00f3n quir\u00fargica con el incremento del riesgo de perforaci\u00f3n apendicular (2,8)<\/sup>.<\/b><\/p>\n Por otra parte, Omnundesn y colaboradores mostraron 10<\/sup>, en su estudio con 480 pacientes, que el tiempo entre el inicio de los s\u00edntomas y la atenci\u00f3n correlacion\u00f3 con la gravedad en los hallazgos quir\u00fargicos. De esta forma, pacientes que acudieron despu\u00e9s de 24 horas de iniciados sus s\u00edntomas cl\u00ednicos tuvieron apendicitis en estadios m\u00e1s avanzados. Nosotros encontramos que en los pacientes pre-medicados no solo tuvieron menos sintomatolog\u00eda cl\u00ednica, a consecuencia de los analg\u00e9sicos y antibi\u00f3ticos, sino tambi\u00e9n retrasaron su b\u00fasqueda para su atenci\u00f3n en el hospital en un d\u00eda m\u00e1s. Ello apoya la posible mayor gravedad a su ingreso.<\/p>\n Al igual que en nuestros datos, Svetliza y col (11)<\/sup> en 166 pacientes pre medicados, tambi\u00e9n inform\u00f3 un aumento de un d\u00eda m\u00e1s de hospitalizaci\u00f3n asociado a una mayor tasa de perforaciones con peritonitis difusa en el 70% de sus pacientes, contra solo el 21.6% de los no medicados. En nuestros pacientes, este efecto tambi\u00e9n se observ\u00f3, con una mayor tasa de perforaci\u00f3n apendicular entre los pre-medicados contra los no pre-medicados (63% contra 43%), diferencia estad\u00edsticamente significativa.<\/p>\n Por otro lado, dado que el tratamiento de elecci\u00f3n en la actualidad de la apendicitis aguda es quir\u00fargico, es necesario disponer de esta opci\u00f3n en todo centro de atenci\u00f3n de urgencias. Sin embargo, en situaciones donde el procedimiento quir\u00fargico no es posible, algunos autores han sugerido el manejo exclusivo con antibi\u00f3ticos (12)<\/sup>. Esta decisi\u00f3n se tom\u00f3 al momento de la confirmaci\u00f3n de la apendicitis y con vigilancia estrecha. Aunque resuelve un 72% de los casos sin necesidad de cirug\u00eda, el resto finalmente terminar\u00e1n siendo operados.<\/p>\n Estudios previos han sugerido que existen grupos de riesgo a recibir m\u00e1s pre-medicaci\u00f3n, como son los ni\u00f1os y los adultos mayores (2,3,8)<\/sup>. En particular, en los ni\u00f1os el diagn\u00f3stico de apendicitis es m\u00e1s infrecuente y en ocasiones con s\u00edntomas m\u00e1s inespec\u00edficos. En ellos, la pre-medicaci\u00f3n es dada en sospecha de otras enfermedades y su enmascaramiento es mayor (8)<\/sup>. Por tanto, es m\u00e1s frecuente los episodios de apendicitis complicada. Nosotros no realizamos el an\u00e1lisis por separado de este grupo, dado que solo tuvimos diez pacientes, pero observamos pre-medicaci\u00f3n en todos.<\/p>\n Las principales fortalezas de este trabajo son la confirmaci\u00f3n tanto quir\u00fargica como histopatol\u00f3gica de las complicaciones, con lo cual se increment\u00f3 la posibilidad de evidenciarlas; ya que la concordancia entre estos diagn\u00f3sticos se encontr\u00f3 de un 0.52. Por el tiempo, de evoluci\u00f3n los sesgos de memoria son poco probables y en todo caso no diferenciales.<\/p>\n Como en otros estudios, el pron\u00f3stico individual depende tambi\u00e9n de otros factores relacionados a comorbilidad, habilidad quir\u00fargica del cirujano, fecha de ingreso con horario de atenci\u00f3n, la edad del paciente y la fuente de pago del servicio (particular, seguro por aseguradora, seguro empresarial), entre otros; todos ellos influyen en el tiempo de estancia hospitalaria. Todas estas variables no mostraron una distribuci\u00f3n diferente entre los pacientes con o sin pre-medicaci\u00f3n previa, pero para un an\u00e1lisis m\u00e1s controlado se requiere de una mayor poblaci\u00f3n.<\/p>\n A pesar de estas limitaciones, nuestros datos apoyan la necesidad de ser cautelosos en la indicaci\u00f3n de medicamentos paliativos de s\u00edntomas cuando un diagn\u00f3stico nosol\u00f3gico o etiol\u00f3gico a\u00fan no ha sido establecido. En particular, considerar que si existe la posibilidad aunque sea remota de una apendicitis aguda, evitar el uso de esta pre-medicaci\u00f3n ante el riesgo.<\/p>\n Conclusi\u00f3n<\/b><\/p>\n La medicaci\u00f3n pre hospitalaria en pacientes con apendicitis aguda, reduce los s\u00edntomas de sospecha, incrementando los d\u00edas pre atenci\u00f3n y favoreciendo la progresi\u00f3n de la inflamaci\u00f3n. Con ello, incrementa la frecuencia de apendicitis en etapas avanzadas con presencia de complicaciones agudas y retrasando los d\u00edas necesarios para su recuperaci\u00f3n.<\/p>\n Tabla 1. Comparaci\u00f3n entre los pacientes con y sin tratamiento previo al ingreso.<\/b><\/p>\n![\"evolucion-apendicitis\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-evolucion-apendicitis.png\")
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