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<\/a>Componentes Virales del VIH<\/p>\n
Transmisi\u00f3n del VIH.<\/b><\/p>\n
Existen s\u00f3lo tres mecanismos de transmisi\u00f3n del VIH:<\/p>\n
1) V\u00eda sexual. A nivel mundial la v\u00eda m\u00e1s frecuente de transmisi\u00f3n es la v\u00eda heterosexual. Es m\u00e1s frecuente la transmisi\u00f3n del hombre a la mujer.<\/p>\n
2) V\u00eda sangre y sus derivados.<\/p>\n
3) Transmisi\u00f3n vertical. La infecci\u00f3n se puede transmitir durante el embarazo (siendo m\u00e1s probable en el tercer trimestre), en el momento del parto y mediante la lactancia materna (contraindicada).<\/p>\n
La infecci\u00f3n neonatal se produce en el 20- 30% de los casos en ausencia de tratamiento antirretroviral. Sin embargo, el tratamiento de la embarazada con triple terapia durante la gestaci\u00f3n y con AZT durante el parto, la realizaci\u00f3n de ces\u00e1rea si la carga viral en el momento del parto es superior a 1.000 copias por ml y el tratamiento del reci\u00e9n nacido con AZT en las primeras semanas, han conseguido en los \u00faltimos a\u00f1os que la transmisi\u00f3n materno-fetal sea inferior al 1%.<\/p>\n
C\u00e9lulas diana del VIH.<\/b><\/p>\n
Una vez producida la infecci\u00f3n por las v\u00edas previamente citadas tiene lugar la invasi\u00f3n de las llamadas \u201cc\u00e9lulas diana del VIH\u201d, que son aquellas que tienen en su superficie estructuras proteicas a las que se une la prote\u00edna gp120 de la membrana externa del virus. Esta uni\u00f3n es la que permite que el virus penetre dentro de las c\u00e9lulas.<\/p>\n
Hay dos tipos de c\u00e9lulas que tienen esas prote\u00ednas en su superficie y que por tanto se infectan por el VIH:<\/p>\n
– Los linfocitos T \u201chelper\u201d o de ayuda (o linfocitos T-CD4)<\/p>\n
– Las c\u00e9lulas del sistema monoc\u00edtico-macrof\u00e1gico (monocitos, macr\u00f3fagos y c\u00e9lulas de ellas derivados como c\u00e9lulas de Kupffer del h\u00edgado o las de la microgl\u00eda del sistema nervioso central – SNC).<\/p>\n
Las estructuras proteicas que se encuentran en la superficie de estas c\u00e9lulas y que son imprescindibles para que el VIH penetre en ellas se denominan receptor y correceptor. El receptor es com\u00fan a linfocitos T y monocitos- macr\u00f3fagos y es la prote\u00edna CD-4, pero el correceptor es diferente, en el caso de los linfocitos T helper es la prote\u00edna CXCR4 y en los monocitos-macr\u00f3fagos, la prote\u00edna CCR5.<\/p>\n Diagn\u00f3stico de la infecci\u00f3n por VIH.<\/b><\/p>\n El cultivo del virus requiere unas medidas de seguridad que lo hacen inviable como t\u00e9cnica de diagn\u00f3stico rutinario. Habitualmente el diagn\u00f3stico de la infecci\u00f3n se establece mediante la detecci\u00f3n de anticuerpos frente al VIH. Se emplean varias t\u00e9cnicas:<\/p>\n – ELISA: detecta anticuerpos frente a m\u00faltiples ant\u00edgenos del VIH, por tanto, es una t\u00e9cnica muy sensible (sensibilidad mayor al 99,5%), pero poco espec\u00edfica, por ello es la que se emplea inicialmente para el diagn\u00f3stico y como screening.<\/p>\n – Western Blot: detecta anticuerpos exclusivamente frente a tres prote\u00ednas del VIH (gp 41, gp120 y p24), apareciendo en forma de bandas con el peso molecular correspondiente a los productos g\u00e9nicos del VIH.<\/p>\n La posibilidad de un falso positivo es mucho menor que con la t\u00e9cnica de ELISA.<\/p>\n Cuando un individuo se infecta,<\/p>\n <\/p>\n tarda de 4 a 8 semanas en producir anticuerpos frente al VIH, es el denominado \u201cper\u00edodo ventana\u201d, de modo que las t\u00e9cnicas descritas previamente no son \u00fatiles en este momento para diagnosticar la infecci\u00f3n.<\/p>\n T\u00e9cnicas alternativas: T\u00e9cnicas de reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR) y la detecci\u00f3n de ant\u00edgenos del virus (normalmente la prote\u00edna p24), entre las t\u00e9cnicas moleculares para la detecci\u00f3n de carga viral est\u00e1n NASBA, RT-PCR (transcriptasa inversa-PCR), que puede detectar 40 copias\/ml y es positiva en m\u00e1s del 98% de los pacientes y bADN (ADN \u201cbranched o ramificado\u201d), que detecta 500 copias\/ml y es positiva en m\u00e1s del 90% de los casos.<\/p>\n Clasificaci\u00f3n de la infecci\u00f3n VIH.<\/b><\/p>\n CLASIFICACI\u00d3N CL\u00cdNICA.<\/p>\n Categor\u00eda A: incluye la primoinfecci\u00f3n cl\u00ednica, la fase asintom\u00e1tica y la linfadenopat\u00eda generalizada persistente.<\/p>\n Categor\u00eda B: incluye las patolog\u00edas no incluidas en las categor\u00edas A y C, es decir aquellas que se manifiestan al principio de la fase avanzada, cuando el deterioro inmunol\u00f3gico todav\u00eda no es muy grave, como angiomatosis bacilar, candidiasis vaginal u orofar\u00edngea, leucoplasia oral vellosa, herpes z\u00f3ster, displasia cervical o carcinoma in situ, trombocitopenia asociada a infecci\u00f3n VIH.<\/p>\n Categor\u00eda C: incluye las enfermedades oportunistas t\u00edpicas de las fases m\u00e1s avanzadas de la enfermedad<\/p>\n CLASIFICACI\u00d3N INMUNOL\u00d3GICA.<\/p>\n Categor\u00eda 1: paciente con 500 \u00f3 m\u00e1s linfocitos T-CD4\/microlitro.<\/p>\n Categor\u00eda 2: entre 200 y 499 linfocitos T-CD4\/microlitro.<\/p>\n Categor\u00eda 3: menos de 200\/ microlitro.<\/p>\n Complicaciones cl\u00ednicas de la Categor\u00eda C.<\/b><\/p>\n \u2022 Candidiasis esof\u00e1gica, traqueal o bronquial.<\/p>\n \u2022 Coccidioidomicosis extrapulmonar.<\/p>\n \u2022 Criptococosis extrapulmonar.<\/p>\n \u2022 Carcinoma cervical invasivo.<\/p>\n \u2022 Criptosporidiosis intestinal cr\u00f3nica (m\u00e1s de un mes).<\/p>\n \u2022 Infecci\u00f3n por citomegalovirus distinta de h\u00edgado, bazo o ganglios linf\u00e1ticos.<\/p>\n Neumon\u00eda por Citomegalovirus. Patr\u00f3n Intersticial<\/p>\n \u2022 Encefalopat\u00eda por VIH.<\/p>\n \u2022 Herpes simple con \u00falcera mucocut\u00e1nea de m\u00e1s de un mes de evoluci\u00f3n, bronquitis o neumon\u00eda.<\/p>\n \u2022 Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.<\/p>\n \u2022 Isosporiasis cr\u00f3nica (m\u00e1s de un mes).<\/p>\n \u2022 Sarcoma de Kaposi.<\/p>\n \u2022 Linfomas no Hodgkinianos: Burkitt, inmunobl\u00e1stico, linfoma cerebral primario.<\/p>\n \u2022 Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar.<\/p>\n \u2022 Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.<\/p>\n Tuberculosis Cavitada<\/p>\n <\/p>\n Tuberculosis Miliar<\/p>\n \u2022 Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares.<\/p>\n \u2022 Neumon\u00eda por Pneumocystis jiroveci.<\/p>\n \u2022 Neumon\u00eda recurrente (dos o m\u00e1s episodios en un a\u00f1o).<\/p>\n \u2022 Leucoencefalopat\u00eda multifocal progresiva.<\/p>\n \u2022 Bacteriemia recurrente por Salmonella.<\/p>\n \u2022 Toxoplasmosis cerebral.<\/p>\n \u2022 S\u00edndrome de emaciaci\u00f3n por VIH.<\/p>\n Primoinfecci\u00f3n cl\u00ednica.<\/b><\/p>\n Se manifiesta entre 2 y 4 semanas despu\u00e9s de la infecci\u00f3n, coincidiendo con el pico inicial de carga viral y el descenso de los linfocitos CD4. Hay diversos cuadros cl\u00ednicos que pueden producirse en este momento, por ejemplo, una meningitis as\u00e9ptica similar a otras infecciones virales o cuadros de neuropat\u00eda perif\u00e9rica. Tambi\u00e9n se pueden producir diversos cuadros dermatol\u00f3gicos, siendo el m\u00e1s t\u00edpico\u00a0el rash maculopapular eritematoso.<\/p>\n En ocasiones la primoinfecci\u00f3n cursa de modo asintom\u00e1tico.<\/p>\n El cuadro m\u00e1s caracter\u00edstico es el que remeda un s\u00edndrome mononucle\u00f3sico que cursa con fiebre, cefalea, faringitis, astenia, artromialgias y linfadenopat\u00edas, desapareciendo espont\u00e1neamente, como otros s\u00edndromes mononucle\u00f3sicos.<\/p>\n Tratamiento de la Infecci\u00f3n VIH.<\/b><\/p>\n Los pacientes con infecci\u00f3n VIH deben recibir la vacuna antineumoc\u00f3cica en el momento del diagn\u00f3stico, profilaxis antituberculosa si est\u00e1 indicado y las profilaxis primarias que correspondan seg\u00fan su situaci\u00f3n inmunol\u00f3gica.<\/p>\n En cuanto al tratamiento antirretroviral espec\u00edfico para el VIH, actualmente hay cinco grupos de f\u00e1rmacos diferentes:<\/p>\n 1) Inhibidores de la transcriptasa inversa an\u00e1logos de los nucle\u00f3sidos: se trata de f\u00e1rmacos que se unen como una base m\u00e1s a la cadena del ADN que se est\u00e1 formando a partir del ARN viral, interrumpiendo su s\u00edntesis.<\/p>\n – AZT, zidovudina o didesoxitimidina<\/p>\n – ddI, didanosina o didesoxiinosina<\/p>\n – ddC, zalcitabina o didesoxicitidina<\/p>\n – 3TC o lamivudina.<\/p>\n – d4T o estavudina<\/p>\n – Abacavir.<\/p>\n – Emtricitabina<\/p>\n 2) Inhibidores de la transcriptasa inversa no an\u00e1logos de los nucle\u00f3sidos: inhiben la actividad del enzima por un mecanismo diferente de los anteriores (producen una alteraci\u00f3n conformacional de la propia transcriptasa inversa)<\/p>\n – nevirapina y efavirenz.<\/p>\n 3) Inhibidores de la proteasa: desde su empleo cl\u00ednico habitual a finales de 1996 este grupo de f\u00e1rmacos ha revolucionado el tratamiento antirretroviral, aumentando notablemente la supervivencia de los pacientes y disminuyendo la incidencia de infecciones oportunistas. Act\u00faan inhibiendo la proteasa, enzima encargada de seccionar las prote\u00ednas sintetizadas a partir del material gen\u00e9tico del virus para que se puedan ensamblar y conformar as\u00ed las diferentes cubiertas del viri\u00f3n. Presentan un efecto secundario que puede llegar a ser muy importante: hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia.<\/p>\n Son f\u00e1rmacos de este grupo:<\/p>\n – Saquinavir.<\/p>\n – Nelfinavir.<\/p>\n – Ritonavir<\/p>\n – Indinavir.<\/p>\n – Amprenavir.<\/p>\n – Lopinavir<\/p>\n 4) Inhibidores de la transcriptasa inversa an\u00e1logos a los nucle\u00f3tidos: Tenofovir<\/p>\n 5) Inhibidores de la fusi\u00f3n: Enfuvirtide<\/p>\n Actualmente existen cuatro indicaciones de inicio de tratamiento antirretroviral: <\/b><\/p>\n 1) Mujer embarazada infectada por el VIH.<\/p>\n 2) Exposici\u00f3n accidental al VIH. Por ejemplo, en caso de agresi\u00f3n sexual o como profilaxis en el personal sanitario que accidentalmente se expone al virus (pinchazo accidental con aguja hipod\u00e9rmica contaminada). En este caso la eficacia del tratamiento profil\u00e1ctico para evitar la infecci\u00f3n es mayor si se inicia la toma de los f\u00e1rmacos en las primeras 24 horas despu\u00e9s de la exposici\u00f3n accidental (mejor si se realiza en las primeras 2 horas). Esta profilaxis carece de utilidad si se inicia m\u00e1s de 72 horas despu\u00e9s de la exposici\u00f3n al virus.<\/p>\n <\/p>\n 3) Cualquier paciente sintom\u00e1tico (grupos B y C de la clasificaci\u00f3n cl\u00ednica de la infecci\u00f3n por VIH), independientemente de la cifra de CD4 y carga viral.<\/p>\n 4) Paciente con recuento inferior a 350 linfocitos T-CD4\/microlitro<\/p>\n Las combinaciones de f\u00e1rmacos antirretrovirales que actualmente se consideran de elecci\u00f3n son las siguientes:<\/p>\n \u2022 Si se emplea un inhibidor de la proteasa: 3TC + AZT + Lopinavir con dosis bajas de ritonavir o como alternativa, Emtricitabina<\/p>\n + AZT + Lopinavir con dosis bajas de ritonavir.<\/p>\n \u2022 Si se emplea efavirenz: 3TC o Emtricitabina + AZT o Tenofovir<\/p>\n + Efavirenz<\/p>\n Tabla 1: Efectos adversos de antirretrovirales.<\/p>\n \u2022 Pneumocystis jiroveci (previamente denominado P carinii). Las \u00faltimas clasificaciones taxon\u00f3micas lo sit\u00faan entre los hongos. Es un microorganismo ubicuo, est\u00e1 infectada la gran mayor\u00eda de la poblaci\u00f3n, pero caracter\u00edsticamente s\u00f3lo produce patolog\u00eda en sujetos con menos de 200 linfocitos T-CD4\/microlitro. El cuadro cl\u00ednico t\u00edpico es el de una neumon\u00eda de evoluci\u00f3n subaguda, con hipoxemia progresiva y escasa tos sin expectoraci\u00f3n.<\/p>\n Radiol\u00f3gicamente el cuadro sugestivo es el de infiltrados intersticiales bilaterales , aunque en ocasiones la radiograf\u00eda es normal. El diagn\u00f3stico se realiza visualizando el microorganismo en el esputo o en el lavado broncoalveolar con tinciones como azul de toloudina o plata-metenamina. El tratamiento de elecci\u00f3n es el trimetoprim-sulfametoxazol(cotrimoxazol), cuyo principal efecto secundario es la toxicidad sobre la m\u00e9dula \u00f3sea .En casos graves (pO2 arterial menor de 70 mmHg o gradiente alv\u00e9olo-arterial de O2 mayor de 35 mmHg) se aconseja a\u00f1adir esteroides al tratamiento.<\/p>\n El tratamiento de segunda elecci\u00f3n es la pentamidina intravenosa, existiendo otras alternativas como dapsona, clindamicina, primaquina o atovaquona.<\/p>\n<\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a>