El v\u00f3lvulo sigmoides es la oclusi\u00f3n intestinal baja de colon, provocada generalmente por la torsi\u00f3n del colon sigmoides, trayendo consigo un cuadro de abdomen agudo quir\u00fargico. El cuadro cl\u00ednico se caracteriza por dolor abdominal s\u00fabito, no expulsi\u00f3n de heces ni de gases y distensi\u00f3n abdominal en pacientes sin antecedentes de manifestaciones digestivas bajas.<\/p>\n
El v\u00f3lvulo del sigmoides no es una enfermedad infrecuente, por lo que puede ser diagnosticada en cualquier pa\u00eds; sin embargo, los autores consultados coinciden en afirmar que prevalece fundamentalmente en territorios escandinavos, germanos y africanos y que constituye la causa m\u00e1s com\u00fan de obstrucci\u00f3n intestinal por presentar formulas gen\u00e9ticas de sigmoides redundante.<\/p>\n
<\/p>\n
Sutura primaria del colon en el v\u00f3lvulo del sigmoides. Presentaci\u00f3n de un caso<\/b><\/p>\n
Dr. Gabriel Rodr\u00edguez Gonz\u00e1lez. Especialista de segundo grado en Cirug\u00eda General y Profesor Auxiliar<\/p>\n
Lic. Yosmel G. Sierra Ortega. Enfermero Intensivista y Profesor Instructor<\/p>\n
Mancomunidad de Dominica. Jornada Cientifica. Hospital Princess Margaret. Servicio de Cirug\u00eda<\/p>\n
Palabras clave:\u00a0<\/b>V\u00f3lvulo, Sigmoides, Oclusi\u00f3n intestinal, Cirug\u00eda primaria.<\/p>\n
Keywords:\u00a0Volvulus, Sigmoid, intestinal occlusion, primary surgery.<\/p>\n
Se realiza en este trabajo la presentaci\u00f3n de un caso de un paciente de 32 a\u00f1os que acude a la consulta de cirug\u00eda del Hospital Princess Margaret, con signo y s\u00edntomas cl\u00ednicos de un v\u00f3lvulo sigmoides, en el mes de diciembre del 2012, demostrando la factibilidad de la desvolvulaci\u00f3n y resecci\u00f3n del sigmoides en algunas situaciones de urgencias.<\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N<\/span><\/b><\/p>\n El v\u00f3lvulo de sigmoides es una emergencia frecuente en los hospitales del \u00e1rea andina sudamericana, representa m\u00e1s del 50% de todas las obstrucciones intestinales y a\u00fan mantiene altos \u00edndices de mortalidad, \u00e9sta patolog\u00eda intestinal est\u00e1 vinculada al dolicomegacolon, una caracter\u00edstica adquirida del intestino grueso de los pobladores andinos.<\/p>\n La ingesta copiosa de alimentos fermentables constituye el factor precipitante del v\u00f3lvulo; la mayor\u00eda de los pacientes son atendidos durante las \u00e9pocas de cosecha y siembra, per\u00edodos en los que aumenta su consumo.<\/p>\n V\u00f3lvulo es la torsi\u00f3n de un \u00f3rgano sobre su ped\u00edculo. El v\u00f3lvulo de colon es la torsi\u00f3n de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio.<\/p>\n Produce s\u00edntomas derivados de la obstrucci\u00f3n del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de ambos.<\/p>\n El v\u00f3lvulo de sigmoides es el m\u00e1s frecuente alcanzando un 75%; menos frecuentes son el v\u00f3lvulo de ciego, colon transverso y \u00e1ngulo espl\u00e9nico.<\/p>\n En muchos pa\u00edses el v\u00f3lvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucci\u00f3n intestinal que el c\u00e1ncer y la diverticulitis; sin embargo, en otros como el nuestro, Brasil e India, ocupa el segundo lugar.<\/p>\n En extensas revisiones bibliogr\u00e1ficas de obstrucciones intestinales por v\u00f3lvulo, su incidencia var\u00eda entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiop\u00eda).<\/p>\n El factor m\u00e1s importante en la g\u00e9nesis del v\u00f3lvulo sigmoideo es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos.<\/p>\n El v\u00f3lvulo de sigmoides es m\u00e1s frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta d\u00e9cada de la vida.<\/p>\n Condiciones precipitantes o factores asociados al v\u00f3lvulo de colon son la constipaci\u00f3n cr\u00f3nica, la enfermedad de Hirschsprung, el Chagas, el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes.<\/p>\n El tratamiento de los v\u00f3lvulos puede ser por descompresi\u00f3n endosc\u00f3pica o quir\u00fargica. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endosc\u00f3pico porque tiene alta eficiencia de resoluci\u00f3n (80%) y baja mortalidad (2%). Adem\u00e1s permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirug\u00eda electiva.<\/p>\n El tratamiento quir\u00fargico de urgencia debe guiarse por la condici\u00f3n general del paciente y el estado del asa col\u00f3nica en el acto quir\u00fargico. La mortalidad mantiene \u00edndices a\u00fan altos, est\u00e1 relacionada a la edad avanzada de los pacientes, al tiempo de evoluci\u00f3n de la enfermedad y el estad\u00edo de isquemia intestinal. Durante la intervenci\u00f3n quir\u00fargica destacan el asa sigmoidea muy distendida, torcida generalmente en sentido contrahorario; su meso amplio pero retra\u00eddo por un proceso fibroso retr\u00e1ctil que aproxima sus extremos; dentro del asa torcida existe abundante contenido gaseoso, l\u00edquido y semis\u00f3lido<\/p>\n El escape de l\u00edquido en las anastomosis del colon es m\u00e1s frecuente en las resecciones practicadas de urgencia que en las operaciones electivas. La causa de estos fallos anastom\u00f3ticos puede ser m\u00faltiple y atribuible, entre otras causas, a infecciones, nutrici\u00f3n deficiente, edad avanzada, anemia, etc\u00e9tera.<\/p>\n Schrock, et al. (1),\u00a0reportaron el 11% de fuga anastom\u00f3tica, en pacientes operados de urgencia, casi 3 veces m\u00e1s que en las operaciones electivas. Otro factor de consideraci\u00f3n, para una buena cicatrizaci\u00f3n en las anastomosis col\u00f3nicas, es la limpieza mec\u00e1nica del intestino, la cual es considerada generalmente de gran importancia, con el objetivo de disminuir la carga bacteriana de \u00e9ste, antes de la operaci\u00f3n. En estudios cl\u00ednicos estos autores no encontraron relaci\u00f3n con la dehiscencia anastom\u00f3tica y el uso de limpieza mec\u00e1nica del colon con antibi\u00f3ticos locales o sist\u00e9micos previos a la operaci\u00f3n. En un estudio retrospectivo realizado por\u00a0Irvin y Goligher (2)\u00a0reportaron un incremento del fallo anastom\u00f3tico asociado con una gruesa contaminaci\u00f3n fecal.<\/p>\n En una investigaci\u00f3n de car\u00e1cter prospectivo realizada por\u00a0Rosemberg, et al. (3)\u00a0fueron usados antibi\u00f3ticos antes de la operaci\u00f3n, y el fallo anastom\u00f3tico no se vio incrementado en los casos en que la preparaci\u00f3n mec\u00e1nica fue insatisfactoria.<\/p>\n En este estudio prospectivo se muestran los resultados de 12 pacientes los cuales fueron sometidos a resecci\u00f3n y anastomosis primaria t\u00e9rmino-terminal por v\u00f3lvulo del sigmoides, sin preparaci\u00f3n previa del colon.<\/p>\n Operaciones realizadas por el autor e dicha presentaci\u00f3n de caso. El Dr. Gabriel Rodr\u00edguez, en Etiopia, a 120 pacientes, en el periodo de 1988- 1990, corrobora la resecci\u00f3n y anastomosis primaria<\/p>\n <\/p>\n t\u00e9rmino-terminal en v\u00f3lvulo del sigmoides, sin preparaci\u00f3n previa del colon como un proceder factible a realizar, atendiendo a las caracter\u00edsticas socio-econ\u00f3micas del pa\u00eds en las cuales los procederes habituales con los colostom\u00eda no son aceptados, conllevando posterior a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica al suicidio de dichos pacientes, es por ello que queremos que este proceder puede ser factibles en pacientes con v\u00f3lvulo sigmoides que no est\u00e9n asociados a necrosis intestinales, peritonitis, perforaciones, etc.<\/p>\n El paciente e dicha presentaci\u00f3n es un joven de 32 a\u00f1os de edad del sexo masculino, con antecedentes de salud anterior, pero que ese d\u00eda presenta un cuadro abdominal agudo, diagnostic\u00e1ndose en el hospital cl\u00ednica y radiol\u00f3gicamente un v\u00f3lvulo del sigmoides, realiz\u00e1ndose intervenci\u00f3n quir\u00fargica, donde se corrobora dicho diagnostico.<\/p>\n OBJETIVO GENERAL:<\/span><\/b><\/p>\n Demostrar que algunas situaciones y sitios geogr\u00e1ficos es factible realizar la desvolvulaci\u00f3n, resecci\u00f3n del sigmoides y anastomosis termino-terminal.<\/p>\n OBJETIVO ESPECIFICO.<\/span><\/b><\/p>\n Explicar la importancia de la sutura primaria del colon como proceder quir\u00fargico necesario ante la presencia del v\u00f3lvulo del sigmoides.<\/p>\n MATERIALES Y M\u00c9TODOS: <\/span><\/b><\/p>\n El estudio se basa sobre la base de una presentaci\u00f3n de un caso de de un paciente de un joven de 32 a\u00f1os, que acude al consulta de cirug\u00eda, en el mes de diciembre del 2012, procedente de su hogar con antecedentes de salud anterior, con un cuadro de abdomen agudo, con signos cl\u00ednicos y radiol\u00f3gicos de obstrucci\u00f3n intestinal por v\u00f3lvulo del sigmoides, el cual es valorado y se decide tratamiento el quir\u00fargico de urgencia por una oclusi\u00f3n intestinal.<\/p>\n La operaci\u00f3n se realiza sin previa preparaci\u00f3n mec\u00e1nica del colon o uso de antibi\u00f3ticos, ya fueran locales o sist\u00e9micas.<\/p>\n El procedimiento quir\u00fargico fue la resecci\u00f3n del colon sigmoide; se incluy\u00f3 el sitio del v\u00f3lvulo y anastomosis primaria t\u00e9rmino-terminal en 2 planos de sutura.<\/p>\n La primera con catgut cromado 2\/0 que incluye la mucosa, y la segunda con material no absorbible (Vicril) y s\u00f3lo incluye las capas seromuscular. En este paciente la cavidad abdominal se dren\u00f3 y se utiliz\u00f3 para ello un drenaje de succi\u00f3n al vac\u00edo que se situ\u00f3 cerca de la anastomosis.<\/p>\n ANTECEDENTES Y FUNDAMENTACI\u00d3N TE\u00d3RICA:<\/span><\/b><\/p>\n En 1888 el m\u00e9dico dan\u00e9s Hirschsprung describi\u00f3 dos casos mortales de megacolon en reci\u00e9n nacidos, a \u00e9sta enfermedad la llam\u00f3 Megacolon Cong\u00e9nito; posteriormente se demostr\u00f3 la ausencia cong\u00e9nita de plexos nerviosos intramurales (aganglionosis) en los segmentos distales al megacolon, la dilataci\u00f3n intestinal era consecuencia de la obstrucci\u00f3n funcional del segmento denervado.<\/p>\n Chagas en 1909 encontr\u00f3 en muchos de los enfermos de Tripanosomiasis Americana presentaban \u201cmegaformaciones\u201d, especialmente del es\u00f3fago y colon; con el tiempo se ha demostrado la relaci\u00f3n entre \u00e9sta enfermedad y el crecimiento exagerado de \u00e9stas v\u00edsceras.<\/p>\n Correa-Netto, Koberle, Etzel, Ferreira-Santos, Fonseca, Toledo-Correa, Okumura, entre otros, contribuyeron a demostrar que el Trypanosoma cruzi destru\u00eda los plexos nerviosos intestinales, que con el pasar de los a\u00f1os induc\u00eda la dilataci\u00f3n col\u00f3nica y la denominaron Megacolon Chag\u00e1sico.<\/p>\n La literatura m\u00e9dica mundial -a partir de estos hallazgos- clasific\u00f3 al megacolon en dos tipos: \u00abmegacolon cong\u00e9nito\u00bb y \u00abmegacolon adquirido\u00bb, en este \u00faltimo se incluy\u00f3 al Megacolon Chag\u00e1sico.<\/p>\n En la d\u00e9cada del cuarenta, Molina y Wenger en Sucre (Bolivia) llamaron la atenci\u00f3n de la frecuencia de v\u00f3lvulos de sigmoides en esa \u00e1rea y lo relacionaron con el aumento de longitud del \u201ccolon ileo-p\u00e9lvico\u201d de los pobladores; \u00e9sta caracter\u00edstica la atribuyeron a causas raciales y nutricionales.<\/p>\n A partir de los a\u00f1os cincuenta en los hospitales andinos, especialmente los situados por encima de los 3,000 metros sobre el nivel del mar, se reportaron observaciones similares a las de Molina y Wenger; debemos destacar los trabajos de Robert H. Delafield, Kurt Hellriegel y V\u00edctor Maccagno (La Oroya), David Frisancho (Puno), Fernando Delgado (Tarma), Rigoberto Z\u00fa\u00f1iga (Huancayo); Darwin Salas, Serapio Martiarena y Jos\u00e9 Somocursio (Cusco); Jaime Rios D\u00e1lenz (La Paz) y Hugo Amarillo (Tucum\u00e1n).<\/p>\n Francisco Escudero realiz\u00f3 en 1962 mediciones del intestino grueso -en cad\u00e1veres de la Morgue Central de Lima- de sujetos provenientes de la sierra peruana, encontr\u00f3 un significativo aumento de su longitud, especialmente del segmento \u201cileop\u00e9lvico\u201d, en comparaci\u00f3n al colon de los sujetos de la costa.<\/p>\n Ren\u00e9 Obando en un estudio comparativo a diferentes niveles de altitud report\u00f3 un incremento significativo de la frecuencia de los v\u00f3lvulos intestinales conforme se ascend\u00eda del nivel del mar; adem\u00e1s compart\u00eda la tesis de que el megacolon de altura era diferente al megacolon chag\u00e1sico.<\/p>\n Jorge Berr\u00edos, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, encontr\u00f3 una alta frecuencia de v\u00f3lvulos intestinales en los hospitales de la sierra central del Per\u00fa, y consider\u00f3 como factor causal al dolicomegacolon de altura.<\/p>\n Juan Diaz-Plasencia, del Hospital Bel\u00e9n (Trujillo), ha publicado varios trabajos presentando su experiencia quir\u00fargica en v\u00f3lvulos intestinales, especialmente en pacientes complicados con gangrena del asa col\u00f3nica.<\/p>\n CLASIFICACI\u00d3N DEL MEGACOLON.<\/b><\/p>\n De acuerdo a los conceptos cl\u00e1sicos, se defin\u00eda al megacolon como \u00abun cuadro cl\u00ednico caracterizado por estasis intestinal, hipertrofia y alargamiento de una o m\u00e1s porciones del intestino grueso, siendo m\u00e1s frecuentemente afectado el sigmoides, sin ninguna causa extr\u00ednseca de obstrucci\u00f3n\u00bb. Es decir, se consideraban requisitos para calificar como megacolon, al estre\u00f1imiento cr\u00f3nico, adem\u00e1s de los cambios anat\u00f3micos del intestino grueso.<\/p>\n Esta definici\u00f3n se contradec\u00eda con nuestros hallazgos en los nativos de altura portadores de dolicomegacolon: el tiempo de tr\u00e1nsito intestinal era menor y el estre\u00f1imiento raro; adem\u00e1s desde el punto de vista histol\u00f3gico, si bien en un principio hay hipertrofia de la pared intestinal, posteriormente evoluciona hacia un estado de atrofia.<\/p>\n Si se considera el incremento del di\u00e1metro y de la longitud del colon afectado, el verdadero nombre debe ser dolicomegacolon, pero abreviadamente decimos megacolon.<\/p>\n <\/p>\n Se han intentado muchas clasificaciones, los autores cl\u00e1sicos casi siempre se han referido a dos grupos: a) megacolon cong\u00e9nito o Enfermedad de Hirschsprung y b) megacolon del adulto; nosotros preferimos utilizar en \u00e9ste \u00faltimo el t\u00e9rmino de megacolon adquirido.<\/p>\n El megacolon t\u00f3xico complicaci\u00f3n severa de las enfermedades inflamatorias del colon no debe ser incluida en \u00e9sta clasificaci\u00f3n, por ser un fen\u00f3meno agudo y que revierte si se controla la causa desencadenante.<\/p>\n ASPECTOS RADIOGR\u00c1FICOS.<\/b><\/p>\n En 1959 en m\u00e1s de tres mil personas -todas del medio rural de Puno (3,850m de altura)- que fueron evaluadas con radiograf\u00eda de t\u00f3rax, llam\u00f3 la atenci\u00f3n observar en forma preponderante el hemidiafragma izquierdo m\u00e1s elevado que el derecho; adem\u00e1s en lugar de la c\u00e1mara a\u00e9rea g\u00e1strica se ve\u00eda una asa col\u00f3nica interpuesta llena de gas.<\/p>\n Alfonso Bouroncle en una encuesta tuberculino-radiol\u00f3gica para descubrir casos de tuberculosis en el Departamento de Puno, describe radiograf\u00edas en las que el colon eleva tanto el hemidiafragma izquierdo que incluso simulan hernias diafragm\u00e1ticas.<\/p>\n Las radiograf\u00edas del colon con enema baritado de contraste, demuestran claramente el colon elongado y ancho, especialmente el asa sigmoidea que puede dar formas de \u00abM\u00bb, \u00abW\u00bb u \u00abO\u00bb; igualmente el colon transverso a veces desciende hasta la cavidad pelviana.<\/p>\n ASPECTOS ANAT\u00d3MICOS.<\/b><\/p>\n En las intervenciones quir\u00fargicos por diversas causas, as\u00ed como en las necropsias, se observan las asas col\u00f3nicas de gran volumen y longitud, con tenias o cintillas col\u00f3nicas anchas (25 cm).<\/p>\n Las longitudes del sigmoides y del colon medidas por investigadores peruanos y bolivianos son mayores a las descritas en los textos cl\u00e1sicos de anatom\u00eda: Testud Jacob 48 cm y 155 cm, Oviedo 71 cm y 191 cm, Escudero 84 cm y 171 cm, Frisancho 68 cm y 191 cm; tambi\u00e9n los di\u00e1metros del sigmoides son mas grandes: Testud Jacob 2.5 cm, Oviedo 8 cm y Frisancho 7.5 cm.<\/p>\n Salta a la vista la mayor longitud del colon en los andinos del Per\u00fa y Bolivia; adem\u00e1s las asas col\u00f3nicas tienen el lumen amplio con pocas haustras a diferencia del colon de los habitantes del llano.<\/p>\n En pacientes en buen estado general con el asa volvulada sin alteraciones significativas (no isquemia ni gangrena): se procede a la desvolvulaci\u00f3n, sigmoidectom\u00eda y anastomosis t\u00e9rmino-terminal en un solo tiempo.<\/p>\n En los pacientes en mal estado general y asa col\u00f3nica gangrenada se realiza la desvolvulaci\u00f3n, sigmoidectom\u00eda y colostom\u00eda en \u00abca\u00f1\u00f3n de escopeta\u00bb, es decir a lo Paul Mickulicz; si el asa sigmoidea con gangrena se extiende hasta los l\u00edmites con el recto se practica la desvolvulaci\u00f3n, sigmoidectom\u00eda y colostom\u00eda a lo Hartmann.<\/p>\n Clasificaci\u00f3n <\/b><\/p>\n Seg\u00fan su topograf\u00eda y los elementos comprometidos, los v\u00f3lvulos del colon derecho pueden ser:<\/p>\n Con criterio evolutivo pueden clasificarse los v\u00f3lvulos en agudos y cr\u00f3nicos, siendo estos \u00faltimos formas incompletas o iterativas de los v\u00f3lvulos del colon derecho.<\/p>\n Es uno de los v\u00f3lvulos menos frecuentes del organismo. Se observa entre los 20 y 60 a\u00f1os teniendo predilecci\u00f3n por los sujetos j\u00f3venes.<\/p>\n Etiopatogenia <\/b><\/p>\n Para que se produzca una volvulaci\u00f3n, deben existir:<\/p>\n a) Factores predisponentes: Existencia de un ceco-ascendente anormalmente m\u00f3vil debido a una falla de coalescencia del colon al peritoneo parietal posterior, que le permiten movimientos de rotaci\u00f3n que pueden llevarlo al v\u00f3lvulo.<\/p>\n El ciego m\u00f3vil, debido a una falta de fijaci\u00f3n o coalescencia, es la anomal\u00eda del desarrollo m\u00e1s frecuente de esta porci\u00f3n del intestino; \u00e9sta es una condici\u00f3n indispensable para que se produzca el v\u00f3lvulo.<\/p>\n b) Factores determinantes: Se menciona la ingesti\u00f3n de dietas vegetales ricas en residuos que producen distensi\u00f3n gaseosa o fecal del ciego, operaciones abdominales previas, antecedentes inflamatorios en la cavidad abdominal con formaci\u00f3n de bridas, tumores pelvianos, embarazos, etc.<\/p>\n Experimentalmente, Podhala sostiene que la volvulaci\u00f3n del colon derecho est\u00e1 favorecida por tres condiciones que son: v\u00e1lvula ileocecal continente, distensi\u00f3n cecal y estrechez del colon ascendente.<\/p>\n El v\u00f3lvulo cuyo eje de rotaci\u00f3n ocurre en sentido axial, por lo general se realiza en sentido horario pasando el ciego hacia arriba y luego a la izquierda de la l\u00ednea media. El giro puede variar entre 90\u00ba y 360\u00ba y a\u00fan m\u00e1s. Seg\u00fan la altura que pasa la l\u00ednea de acodamiento, Von Manteufel distingue tres grados. En el primero la l\u00ednea pasa a nivel de la desembocadura de la v\u00e1lvula ileocecal; en el segundo, a nivel de la parte media del colon ascendente y el \u00faltimo eje pasa por debajo del \u00e1ngulo hep\u00e1tico del colon.<\/p>\n Las torsiones mayores de 180\u00ba producen una obstrucci\u00f3n vascular con isquemia y necrosis que se halla en relaci\u00f3n directa con las horas de evoluci\u00f3n del cuadro.<\/p>\n Los cambios que se producen en la pared dependen del grado de torsi\u00f3n y tiempo de evoluci\u00f3n pudiendo llegar desde el edema hasta la necrosis con perforaci\u00f3n o estallido del ciego.<\/p>\n Cuadro Cl\u00ednico <\/b><\/p>\n Seg\u00fan el grado de torsi\u00f3n y compromiso vascular el cuadro cl\u00ednico variar\u00e1 entre los episodios de suboclusi\u00f3n intestinal caracter\u00edsticos de las formas cr\u00f3nicas y recurrentes y los episodios intensos, violentos propios de las formas agudas.<\/p>\n En el primer caso predomina el s\u00edndrome de lucha; hay falta de eliminaci\u00f3n de materia fecal y gases; esto puede concluir con despe\u00f1os diarreicos-gaseosos por destorsi\u00f3n espont\u00e1nea llevando a la calma al enfermo. En las formas agudas no se observa remisi\u00f3n de los s\u00edntomas debido al compromiso vascular con r\u00e1pida estrangulaci\u00f3n del asa volvulada. Aqu\u00ed la sintomatolog\u00eda es la de una estrangulaci\u00f3n col\u00f3nica en asa cerrada con gran distensi\u00f3n, la que se halla en \u00edntima relaci\u00f3n con el grado de compromiso vascular y tiempo de obstrucci\u00f3n<\/p>\n Evolutivamente el dolor pronto se hace continuo y cuando hay sufrimiento en la pared intestinal se instaura el s\u00edndrome periton\u00edtico.<\/p>\n La distensi\u00f3n abdominal es evidente produciendo una asimetr\u00eda abdominal con vacuidad en fosa il\u00edaca derecha y abombamiento ovoide timp\u00e1nico en hipocondrio y flanco derecho, que se dirige a la izquierda de la l\u00ednea media.<\/p>\n <\/p>\n Aunque el diagn\u00f3stico puede sospecharse cl\u00ednicamente por lo general es confirmado con un estudio radiol\u00f3gico. Este debe hacerse con el paciente en posici\u00f3n de pi\u00e9, tomando en primer lugar una placa directa de abdomen. En esta se observa una imagen a\u00e9rea, redondeada, con o sin nivel l\u00edquido a la derecha de la columna vertebral. Las asas del intestino delgado dilatadas se ubican a la izquierda de la sombra gaseosa cecal.<\/p>\n Para confirmar el diagn\u00f3stico y diferenciarlo del v\u00f3lvulo del colon sigmoides se completar\u00e1 el estudio mediante un colon por enema con medio de contraste muy diluido. Este se detiene habitualmente a nivel del \u00e1ngulo hep\u00e1tico, m\u00e1s all\u00e1 del cual se observa ausencia del ciego y su lugar ocupado por una gran bolsa llena de gas, correspondiente al ciego volvulado. En nuestra experiencia consideramos que la radiograf\u00eda simple de abdomen es suficiente para hacer el diagn\u00f3stico diferencial con el v\u00f3lvulo del sigmoides ya que en \u00e9ste la imagen en tiral\u00edneas es convexa hacia la derecha y en el v\u00f3lvulo del colon derecho, hacia la izquierda.<\/p>\n Tratamiento <\/b><\/p>\n En las formas subagudas y agudas se propicia la destorsi\u00f3n colonosc\u00f3pica que ha sido publicado por Anderson y col.<\/p>\n Cuando el paciente debe ser intervenido quir\u00fargicamente se seguir\u00e1n las normas preoperatorias establecidas para los enfermos ocluidos.<\/p>\n Los pasos a seguir durante la intervenci\u00f3n son: desvolvulaci\u00f3n de las asas comprometidas, valoraci\u00f3n de los segmentos isqu\u00e9micos y an\u00e1lisis de la viabilidad de los mismos.<\/p>\n Si el intestino comprometido est\u00e1 viable se prefiere la desvolvulaci\u00f3n y la fijaci\u00f3n del asa a la pared abdominal. Este tipo tratamiento tiene una mortalidad muy baja y una recidiva que oscila entre el 5 y el 20%, pero si al mismo tiempo se efect\u00faa una cecostom\u00eda, la recidiva es m\u00ednima.<\/p>\n Ante un asa no viable, est\u00e1 indicada la resecci\u00f3n de necesidad. Aqu\u00ed la elecci\u00f3n se plantear\u00e1 de acuerdo al estado local y general del enfermo, entre una hemicolectom\u00eda derecha con restauraci\u00f3n inmediata de la continuidad intestinal o la exteriorizaci\u00f3n – resecci\u00f3n de Mikulicz-Lahey o la resecci\u00f3n con ileocolostom\u00eda a cabos separados.<\/p>\n Una conducta intermedia puede ser la restituci\u00f3n del tr\u00e1nsito en un tiempo con descomprensi\u00f3n a lo Muir.<\/p>\n Nunca debe dejar de explorarse el colon distal al segmento volvulado por la posibilidad de que exista una lesi\u00f3n a dicho nivel que haya actuado como factor desencadenante (tumor, estrechez inflamatoria, bridas, adherencias, etc.).<\/p>\n En las formas cr\u00f3nicas y recurrentes se aplicar\u00e1 el criterio descripto para v\u00f3lvulos con asa viable. La morbimortalidad en esta localizaci\u00f3n del v\u00f3lvulo es elevada y var\u00eda entre el 16% y 66%.<\/p>\n Distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica <\/b><\/p>\n La distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica demuestra que esta afecci\u00f3n es una causa importante de obstrucci\u00f3n intestinal, en distintas partes del mundo. Es frecuente tanto en Europa central como en la oriental y en \u00c1frica del norte; Shepherd\u00a0comunica las amplias variaciones en \u00c1frica, desde una extrema rareza en algunas regiones del oeste a una incidencia del 54% de todos los casos de obstrucci\u00f3n intestinal en Etiop\u00eda. Representa en Ir\u00e1n el 85% de los casos de obstrucci\u00f3n intestinal; en la U.R.S.S. y en los pa\u00edses escandinavos, del 30 al 50%; en la India el 24%; en Brasil (6) y Uganda el 20% y en los Estados Unidos, del 5 al 10%.<\/p>\n Etiopatogenia <\/b><\/p>\n Existen factores predisponentes que pueden ser cong\u00e9nitos o adquiridos.<\/p>\n Entre los primeros se cuentan la existencia de un asa sigmoidea larga, tipo I, II o III de Kantor, con peque\u00f1a base mesent\u00e9rica de implantaci\u00f3n y falta de fijaci\u00f3n peritoneal.<\/p>\n Entre los segundos se cuenta el megasigma del adulto, entidad adquirida en la cual se dan tambi\u00e9n condiciones favorecedoras para que se produzca el v\u00f3lvulo. El calibre y la longitud del sigma est\u00e1n anormalmente desarrollados, el asa es m\u00f3vil y sin adherencias, a nivel del mesosigma se produce un proceso de mesenteritis retr\u00e1ctil debido a sucesivos episodios inflamatorios cr\u00f3nicos que acercan el pie proximal y distal del asa sigmoidea.<\/p>\n Hemos dicho que el v\u00f3lvulo del sigmoides no es patrimonio s\u00f3lo del megacolon chag\u00e1sico sino que se ve en otras afecciones capaces de alterar los plexos mioent\u00e9ricos y producir una dilataci\u00f3n y elongaci\u00f3n del asa sigmoidea. Se mencionan factores f\u00edsicos (megacolon de altura), metab\u00f3licos (avitaminosis B1, alcoholismo, hipotiroidismo), t\u00f3xicos (saturnismo cr\u00f3nico, toxicoman\u00edas), neurol\u00f3gicos (parkinsonismo, enfermedades psiqui\u00e1tricas), etc. (1).<\/p>\n Como factores desencadenantes deben mencionarse los esfuerzos bruscos, tos, estornudos un movimiento de rotaci\u00f3n en la cama con un asa llena de materias fecales y gases. Un purgante de acci\u00f3n intensa que el paciente ingiere debido a su constipaci\u00f3n rebelde, es un antecedente frecuente en nuestros enfermos. Se han descripto adem\u00e1s ciertos h\u00e1bitos alimentarios, como ser una dieta ricas en residuos o la ingesti\u00f3n de productos fermentescibles con producci\u00f3n de gran cantidad de gases.<\/p>\n Seg\u00fan Bruusgaard (4) el aire a tensi\u00f3n es lo que mantiene el v\u00f3lvulo. Es notable la resistencia a la distensi\u00f3n del sigma, que a veces adquiere un tama\u00f1o enorme ocupando todo el abdomen. La gravedad de las lesiones estar\u00e1n en relaci\u00f3n directa con el grado de torsi\u00f3n y estrangulaci\u00f3n.<\/p>\n Hasta 180\u00ba dif\u00edcilmente se producir\u00e1 necrosis del colon y si \u00e9sta se instala ser\u00e1 despu\u00e9s de varios d\u00edas; en cambio cuando hay 360\u00ba de rotaci\u00f3n, el sufrimiento de la pared es irremediable a breve plazo.<\/p>\n Seg\u00fan que la v\u00e1lvula de\u00a0Bahuin sea continente o no, la obstrucci\u00f3n col\u00f3nica ser\u00e1 en asa cerrada o abierta.<\/p>\n Sintomatolog\u00eda y formas cl\u00ednicas <\/b><\/p>\n Reconocemos tres formas cl\u00ednicas de v\u00f3lvulo sigmoideo:<\/p>\n a) V\u00f3lvulo agudo:<\/span><\/b> A \u00e9ste, a su vez, lo subdividimos en dos tipos seg\u00fan el grado de compromiso vascular.<\/p>\n a.1) Con compromiso vascular precoz (V\u00f3lvulo con shock).<\/p>\n a.2) Con compromiso vascular tard\u00edo (V\u00f3lvulo subagudo).<\/p>\n b) V\u00f3lvulo cr\u00f3nico. <\/b><\/b><\/p>\n c) V\u00f3lvulo recurrente.<\/b><\/p>\n a) V\u00f3lvulo agudo <\/b><\/b><\/p>\n a.1) Con compromiso vascular precoz:<\/p>\n Se presenta en el 25% de los casos. Es de iniciaci\u00f3n brusca y puede ser la primera manifestaci\u00f3n de la enfermedad en el<\/p>\n <\/p>\n portador de un megacolon conocido o no. El proceso es de evoluci\u00f3n r\u00e1pida.<\/p>\n El dolor es intenso, los v\u00f3mitos son precoces y hay signos de shock; no hay eliminaci\u00f3n de materias fecales y gases desde el primer momento; la distensi\u00f3n abdominal es difusa y marcada en las primeras horas. La palpaci\u00f3n abdominal muestra defensa y contractura muscular.<\/p>\n Si no se opera de urgencia la agravaci\u00f3n es r\u00e1pida y evoluciona el cuadro hacia una peritonitis fecal por\u00a0esfacelo y perforaci\u00f3n intestinal en pocas horas.<\/p>\n a.2) Con compromiso vascular tard\u00edo.<\/p>\n Es el tipo m\u00e1s frecuente de ver. Alrededor del 75% de los casos se presentan con esta forma cl\u00ednica. Es de evoluci\u00f3n m\u00e1s lenta que la forma anterior ya que el esfacelo se ve, a veces, luego de varios d\u00edas. La instalaci\u00f3n es progresiva.<\/p>\n Estos pacientes presentan antecedentes de constipaci\u00f3n cr\u00f3nica de larga evoluci\u00f3n. Es frecuente el antecedente de fecalomas previos, a veces reiterados.<\/p>\n La crisis, otras veces, comienza bruscamente luego de una comida copiosa; otras, luego de un per\u00edodo de ayuno, con un dolor abdominal bajo, detenci\u00f3n del tr\u00e1nsito de materias fecales y gases; existe distensi\u00f3n abdominal la que adquiere una particularidad especial, cl\u00e1sica de esta afecci\u00f3n. Es una distensi\u00f3n enorme, localizada y asim\u00e9trica; se conoce con el nombre de Abdomen oblicuo o signo de Bayer.<\/p>\n La exploraci\u00f3n es poco dolorosa y a veces despierta movimientos perist\u00e1lticos intestinales; es el signo de Von Wahl.<\/p>\n La percusi\u00f3n del asa volvulada es timp\u00e1nica y se designa como signo de la resonancia met\u00e1lica de Kiwul.<\/p>\n El tacto rectal es obligatorio hacerlo aunque en esta complicaci\u00f3n es poco demostrativo. La ampolla rectal se encuentra vac\u00eda, las paredes pueden estar edematizadas y a veces se destaca un grueso pliegue mucoso turgente.<\/p>\n Diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico <\/b><\/p>\n Los estudios radiol\u00f3gicos indispensables y habitualmente suficientes son tres y en conjunto constituyen lo que Ferreira llama el tr\u00edptico radiol\u00f3gico.<\/p>\n 1- Radiolog\u00eda simple de abdomen de frente en posici\u00f3n de pie.<\/p>\n 2- Radiograf\u00eda simple de abdomen de frente en dec\u00fabito dorsal.<\/p>\n 3- Colon por enema con control radiosc\u00f3pico.<\/p>\n Siempre comenzamos con los dos primeros y en algunos casos obviamos, por innecesario, el tercer componente del tr\u00edptico.<\/p>\n En la placa simple de abdomen se pueden describir los siguientes signos:<\/p>\n a) Lo que primero llama la atenci\u00f3n es la gran distensi\u00f3n gaseosa del asa volvulada, que por s\u00ed sola es capaz de ocupar casi la totalidad de la cavidad abdominal. Esta claridad radiol\u00f3gica es el signo de Hintz.<\/p>\n b) Desaparici\u00f3n de las haustraciones del sigmoide y en su reemplazo el contorno intestinal es liso y curvil\u00edneo, como trazado por un comp\u00e1s o tiral\u00edneas (Signo del borde en tiral\u00edneas de Ferreira).<\/p>\n c) La presencia de dos segmentos de asa paralelos, de la misma longitud y caracter\u00edsticas, constituyen el signo de Arias -Bellini, para el v\u00f3lvulo sigmoideo.<\/p>\n d) En el centro del asa distendida se observa una imagen opaca de la cual parten tres o cuatro ramas semejantes a las aspas de un molino. Este signo se conoce con este nombre\u00a0de Frihman-Dahl-Uriburu.<\/p>\n Tratamiento <\/b><\/p>\n Existen dos m\u00e9todos para tratar el v\u00f3lvulo sigmoideo, que de ninguna manera se contraponen sino que se complementan. Ellos son:<\/p>\n A) Tratamiento m\u00e9dico o endosc\u00f3pico:<\/p>\n Tambi\u00e9n conocido como m\u00e9todo de Bruusgaard, por ser este autor qui\u00e9n lo difundi\u00f3 (4).<\/p>\n El procedimiento consiste en llegar al sitio de torsi\u00f3n con un rectosigmoidoscopio y visualizar el remolino del v\u00f3lvulo. Esto se observa entre los 15 y 25cm. Llegado all\u00ed, deber\u00e1 verse si existen signos de sufrimiento del asa sigmoide. La presencia de l\u00edquido sanguinolento, la visualizaci\u00f3n de mucosa negruzca o la existencia de placas de necrosis contraindican el m\u00e9todo obligando a suspender el examen y operar de inmediato.<\/p>\n Si las condiciones del intestino no muestran sufrimiento del mismo, se vierte abundante vaselina l\u00edquida a trav\u00e9s del tubo y luego se trata de vencer el obst\u00e1culo con una sonda de Faucher blanda, a la que se empuja imprimi\u00e9ndole un movimiento circular.<\/p>\n Si se consigue vencer la obstrucci\u00f3n, comienza a salir por la sonda gran cantidad de gases y materias fecales l\u00edquidas, produciendo un alivio instant\u00e1neo al enfermo.<\/p>\n Se extrae el rectosigmoidoscopio dejando la sonda en su lugar, fijada al muslo o nalga con tela adhesiva o con un punto, el tiempo necesario para que por medio de enemas evacuantes a su trav\u00e9s se realice la limpieza mec\u00e1nica del colon y a la vez sirva de v\u00e1stago al sigmoide para que no se volvule; de este modo se evita la recidiva temprana.<\/p>\n Las cr\u00edticas que se le realizan son:<\/p>\n 1) Posibilidad de perforaci\u00f3n.<\/p>\n 2) Posibilidad de dejar un asa necrosada en la cavidad abdominal.<\/p>\n 3) Recidiva del v\u00f3lvulo.<\/p>\n 4) Retardo en el tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n Se han comunicado casos y hemos realizado desvolvulaci\u00f3n por medio de la fibrocolonoscopia en v\u00f3lvulos col\u00f3nicos, con \u00e9xito. (5)<\/p>\n b) Tratamiento quir\u00fargico:<\/p>\n Frente a esta complicaci\u00f3n debe pensarse sobre todo que estamos tratando un megacolon complicado; o sea que el tratamiento debe dirigirse, en primer lugar, a salvar la vida del enfermo y en segundo t\u00e9rmino, dejar el camino abierto para tratar efectivamente la enfermedad de fondo.<\/p>\n De este modo dividimos a los pacientes en:<\/p>\n I).- Caso Ideal: Enfermos j\u00f3venes, en buen estado general (cifra suficiente de alb\u00famina) sin\u00a0lesiones cardiovasculares ni renales.<\/p>\n II).- Casos no ideales: Enfermos a\u00f1osos, con hipoproteinemia, lesiones card\u00edacas avanzadas, etc.<\/p>\n En uno y otro caso, la conducta variar\u00e1 fundamentalmente con la viabilidad del asa.<\/p>\n Caso ideal con asa necrosada: es evidente que se impone la resecci\u00f3n de la misma. En estas circunstancias resecamos el intestino esfacelado, con colostom\u00eda terminal del colon descendente y cierre del mu\u00f1\u00f3n rectal (Operaci\u00f3n con t\u00e9cnica de Hartmann).<\/p>\n Caso ideal sin<\/p>\n <\/p>\n necrosis: en el momento actual en estos pacientes preferimos resecar el megasigma volvulado completando la intervenci\u00f3n con t\u00e9cnica de Hartmann, ya que de \u00e9ste modo evitamos un tiempo operatorio.<\/p>\n Caso no ideal con asa necrosada: aqu\u00ed se impone evidentemente la resecci\u00f3n del asa. En estos casos nos encontramos ante dos eventualidades.<\/p>\n Una situaci\u00f3n es cuando la gangrena del intestino avanza profundamente a partir de la uni\u00f3n rectosigmoidea. En estos casos se realizar\u00e1 de necesidad una resecci\u00f3n con t\u00e9cnica de Hartmann.<\/p>\n DISCUSI\u00d3N:<\/span><\/b><\/p>\n Paciente masculino de 32 a\u00f1os, raza mestiza, con antecedentes de salud anterior, que acude al hospital Princess Margaret, refiriendo que desde hace mas menos 4 horas, comenz\u00f3 a presentar dolor abdominal a tipo c\u00f3lico, distensi\u00f3n abdominal progresiva, no expulsi\u00f3n de heces ni de gases, al examen f\u00edsico se constata frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto, con abdomen distendido, asim\u00e9trico, dolorosa a la palpaci\u00f3n superficial y profunda, timpanismo generalizado y ruidos hidroa\u00e9reos aumentados.<\/p>\n En los ex\u00e1menes complementarios, hemograma sin alteraciones, Rx de abdomen simple, distensi\u00f3n marcada del marco c\u00f3lico con niveles hidroa\u00e9reos del mismo, observ\u00e1ndose en la proyecci\u00f3n de fosa iliaca izquierda y hipogastrio, imagen radiol\u00f3gica t\u00edpica en grano de caf\u00e9, por lo cual se decide, tratamiento quir\u00fargico, con diagnostico pre-operatorio, con oclusi\u00f3n intestinal mec\u00e1nica baja de colon por v\u00f3lvulo de sigmoides. En la laparotom\u00eda realizada, se confirma el diagnostico v\u00f3lvulo del sigmoides de 360 grados sin compromiso vascular. Se realiza desvolvulaci\u00f3n constat\u00e1ndose sigmoides con abundante contenido gaseoso y escaso fecal, por lo cual decidimos, realizar sigmoidectom\u00eda, antisepsia de ambos cabos con betadine, procediendo a realizar anastomosis termino- terminal en dos planos.<\/p>\n Evoluci\u00f3n post-operatoria, tres d\u00edas con aspiraci\u00f3n nasog\u00e1strica, infusi\u00f3n endovenosa y antibi\u00f3tico-terapia, posterior a esta fecha se decide retirar la sonda nasog\u00e1strica, y al quinto d\u00edas despu\u00e9s de restablecerse el transito gastrointestinal del paciente, se decide dar de alta con seguimiento por consulta externa satisfactoria.<\/p>\n La limpieza mec\u00e1nica del colon es generalmente considerada un factor de importancia, con el objetivo de disminuir la flora bacteriana del intestino antes de la cirug\u00eda de este \u00f3rgano, pero a\u00fan persisten dudas si esta maniobra es siempre exitosa. Otros autores prefieren el uso preoperatorios de antibi\u00f3ticos antes de la cirug\u00eda col\u00f3nica. En nuestro estudio no se us\u00f3 preparaci\u00f3n preoperatoria de ning\u00fan tipo. Al paciente se le realiz\u00f3 ex\u00e9resis del sigmoides redundante y antes de anastomosar los 2 cabos, se hizo limpieza mec\u00e1nica local. Con este proceder se tuvo una mortalidad del 0,0%, cifra inferior a la reportada por algunos autores. (Schrock, et al). Donde informaron el 11% de dehiscencia anastom\u00f3tica en la cirug\u00eda col\u00f3nica de urgencia y (Fielding, et al.) con una mortalidad del 22% asociada con la dehiscencia de la l\u00ednea de sutura. En nuestro caso 0% de dehiscencia y mortalidad.<\/p>\n Otro punto ampliamente discutido es el uso del drenaje despu\u00e9s de la cirug\u00eda col\u00f3nica. El uso profil\u00e1ctico del drenaje en la cavidad abdominal despu\u00e9s de la cirug\u00eda, y en particular de las resecciones col\u00f3nicas, se ha convertido en una rutina.\u00a0(Yates) fue el primero que demostr\u00f3 experimentalmente, que un drenaje insertado en la cavidad peritoneal es r\u00e1pidamente encapsulado.<\/p>\n CONCLUSIONES:<\/span><\/b><\/p>\n ANEXOS:<\/span><\/b><\/p>\n Radiograf\u00eda de Abdomen:<\/p>\n Signo de omega.<\/b>\u00a0Niveles hidroa\u00e9reos.<\/p>\n Asa col\u00f3nica dilatada hacia cuadrante superior derecho.<\/p>\n <\/p>\n\n
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