{"id":20166,"date":"2014-01-11T14:32:32","date_gmt":"2014-01-11T12:32:32","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=20166"},"modified":"2014-01-11T14:39:39","modified_gmt":"2014-01-11T12:39:39","slug":"control-tension-arterial-fuera-del-consultorio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/control-tension-arterial-fuera-del-consultorio\/","title":{"rendered":"Control de la tensi\u00f3n arterial fuera del consultorio"},"content":{"rendered":"

Control de la tensi\u00f3n arterial fuera del consultorio<\/b><\/h3>\n

Introducci\u00f3n<\/b>: Las enfermedades del coraz\u00f3n son la causa principal de muerte en los Estados Unidos, y alcanzan casi un 30% de todas las muertes cada a\u00f1o. Esto podr\u00eda evitarse a trav\u00e9s de mejor\u00edas en la conducta ante la vida, y adoptando estilos de vida saludables, mejorar las determinantes sociales de la salud, unido fundamentalmente al tratamiento adecuado de las diferentes formas de hipertensi\u00f3n arterial.<\/b><\/p>\n

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Control de la tensi\u00f3n arterial fuera del consultorio<\/b><\/p>\n

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. Especialista de segundo grado en Medicina Interna. MSc, Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente \u201cAmalia Simoni\u201d. Camag\u00fcey, Cuba.<\/p>\n

Dr. Osmani del Risco Morales. Especialista de primer grado en Medicina Interna. MSc, Profesor Asistente. Hospital Provincial Docente \u201cAmalia Simoni\u201d. Camag\u00fcey, Cuba<\/p>\n

Dr. Gustavo Guerrero Jim\u00e9nez. Especialista de primer grado en Medicina Interna. MSc, Profesor Instructor. Hospital Provincial Docente \u201cAmalia Simoni\u201d. Camag\u00fcey, Cuba.<\/p>\n

Resumen. <\/b><\/p>\n

M\u00e9todo<\/b>: se hizo una b\u00fasqueda a trav\u00e9s Search Google Scholar, PUBMED, MEDSCAPE Y MEDLINE, de las m\u00e1s importantes investigaciones al respecto durante los \u00faltimos cinco a\u00f1os.<\/p>\n

Resultados<\/b>: la prevalencia del auto reporte de la hipertensi\u00f3n arterial ha ido en aumento en los Estados Unidos durante los \u00faltimos cinco a\u00f1os debido al incremento de la medici\u00f3n de tensi\u00f3n arterial en la casa, seg\u00fan un nuevo an\u00e1lisis por los Centros para el Manejo de Enfermedades y su Prevenci\u00f3n, adem\u00e1s de los adelantos logrados en Europa acerca de la toma de la tensi\u00f3n arterial fuera del consultorio, lo que ha ido acorralando la hipertensi\u00f3n de bata blanca, la enmascarada, y las diferencias de la tensi\u00f3n arterial durante el sue\u00f1o.<\/p>\n

Conclusiones<\/b>: a pesar de la evidencia aplastante que la hipertensi\u00f3n es el mayor riesgo para las enfermedades del coraz\u00f3n, el diagnostico de la hipertensi\u00f3n de bata blanca, la enmascarada y el uso adecuado del monitoreo ambulatorio de la presi\u00f3n arterial (MAPA) y el monitoreo en casa de la presi\u00f3n arterial (MCPA), as\u00ed como el trabajo en equipo y entre la atenci\u00f3n primaria y la secundaria debe incrementar el conocimiento de los hipertensos y su adecuado control con disminuci\u00f3n de la mortalidad por enfermedades card\u00edacas.<\/p>\n

Palabras clave. Estilos de vida saludables, hipertensi\u00f3n de bata blanca, hipertensi\u00f3n enmascarada, efecto dipps.<\/p>\n

Summary.<\/b><\/p>\n

Introduction<\/b>: The heart diseases are the main cause of death in the United States, and they almost reach 30% of all the deaths every year. This could be avoided through improvements in the behavior in the face of the life, and adopting healthy lifestyles, to improve the decisive social access of the health, united fundamentally to the appropriate treatment of the arterial hypertension.<\/p>\n

Method<\/b>: a search was made to inclination Search Google Scholar, PUBMED, MEDSCAPE AND MEDLINE, of more important investigations in this respect during the last five years.<\/p>\n

Results<\/b>: the self reports of the arterial hypertension, has gone in increase in the United States during the last five years due to the increment of the monitoring and measure of TA in the house, and according to a new analysis for the Centers for the Control of the Illness and Prevention, besides the advances achieved in Europe about the taking of the arterial tension outside of the clinic, what has gone penning the hypertension of white coat and the masked, and the dipping of the arterial tension during the dream.<\/p>\n

Conclusions<\/b>: in spite of the crushing evidence that the hypertension is the biggest risk for the illnesses of the heart, the one diagnoses of the hypertension of white coat, the one masked and the appropriate use of the ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) or home blood pressure measure (HBPM), as well as the work in team and between the primary attention and the secondary it should increase the knowledge of the hypertensive and its appropriate control with decrease of the mortality for cardiac illnesses.<\/p>\n

Key word<\/b>. Healthy lifestyles, hypertension of white coat, masked hypertension, dipping effects.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/b><\/p>\n

Las enfermedades del coraz\u00f3n son la causa principal de muerte en los Estados Unidos, y alcanzan casi un 30% de todas las muertes cada a\u00f1o (800 000 muertes\/a\u00f1o). 1<\/sup> Muchas de estas muertes podr\u00edan evitarse a trav\u00e9s de mejor\u00edas en la conducta ante la vida, adoptando estilos de vida saludables, tratando y evitando los factores de riesgo (por ejemplo, tabaquismo, actividad f\u00edsica inadecuada, dieta inadecuada, y el uso excesivo del alcohol), adem\u00e1s de mejorar las determinantes sociales de la salud (es decir, condiciones econ\u00f3micas y sociales que influyen en la salud de individuos y comunidades). Lo que unido a la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) descontrolada, colesterol elevado, y obesidad produce el 80% de mortalidad por enfermedades isqu\u00e9micas del coraz\u00f3n y aproximadamente 50% de mortalidad por enfermedad cerebrovascular (ECV) en los pa\u00edses de alto ingreso como los Estados Unidos. (1)<\/sup><\/p>\n

La hipertensi\u00f3n es el factor de riesgo m\u00e1s importante para las enfermedades card\u00edacas y cerebro vascular, su control a trav\u00e9s de las intervenciones m\u00e9dicas es esencial para reducir dicha mortalidad. Medidas adicionales, como la prevenci\u00f3n secundaria y algunos procedimientos basados en la evidencia para tratar la enfermedad isqu\u00e9mica del coraz\u00f3n y la enfermedad cerebrovascular (ECV), han contribuido a la reducci\u00f3n de la mortalidad en los Estados Unidos. (2)<\/sup><\/p>\n

Sin embargo aun existen ciertas modalidades de la hipertensi\u00f3n arterial, como la \u201chipertensi\u00f3n de bata blanca\u201d y\/o la \u201chipertensi\u00f3n enmascarada\u201d que adem\u00e1s del efecto dipping pueden influenciar en la calidad de vida de la poblaci\u00f3n, y que por dem\u00e1s son muy dif\u00edciles de diagnosticar y controlar con el seguimiento de la poblaci\u00f3n solamente en el consultorio.<\/p>\n

M\u00e9todo. <\/b><\/p>\n

Debido a que el objetivo principal de esta revisi\u00f3n es poner al d\u00eda el conocimiento acerca de las algunas alteraciones de la tensi\u00f3n arterial muy dif\u00edciles de diagnosticar en el consultorio, y que a su vez pueden producir complicaciones fatales y da\u00f1o de \u00f3rgano diana, se hace una b\u00fasqueda a trav\u00e9s Search Google Scholar, PUBMED, MEDSCAPE Y MEDLINE, de las m\u00e1s importantes investigaciones al respecto durante los \u00faltimos cinco a\u00f1os, sin obviar algunos cl\u00e1sicos imposibles de olvidar.<\/p>\n

Resultados. <\/b><\/p>\n

<\/p>\n

Calidad de atenci\u00f3n m\u00e9dica. <\/b><\/p>\n

En los a\u00f1os setenta, el m\u00e9todo propuesto para medir la calidad del cuidado m\u00e9dico fue a trav\u00e9s de identificar las muertes \u00abintempestivas e innecesarias\u201d. (3) <\/sup>Este concepto desde entonces se ha extendido para incluir muertes atribuidas a fallas del trabajo preventivo de la salud (es decir, la prevenci\u00f3n de eventos cardiovasculares al dirigirse a controlar los factores de riesgo) o el cuidado m\u00e9dico oportuno y eficaz (es decir, tratando precoz y oportunamente a los pacientes con enfermedad cardiovascular); estas muertes se definen como evitables. (3) <\/sup>Aunque no existe ning\u00fan m\u00e9todo aprobado para medir estas muertes evitables, Canad\u00e1, el Reino Unido (4),<\/sup> y la Uni\u00f3n Europea (5)<\/sup> han introducido sistemas de vigilancia para medir estas muertes evitables. (6)<\/sup><\/p>\n

Menos de uno en de cada tres pacientes en los EE.UU. tiene su tensi\u00f3n arterial y los niveles de colesterol bajo control, seg\u00fan un nuevo an\u00e1lisis de los Estudios Nacionales de Salud de Examen de Salud y Nutrici\u00f3n (NHANES). (1)<\/sup> Investigadores han encontrado que existen oportunidades muy significativas para alcanzar las metas de control de las enfermedades coronarias con el adecuado control de las cifras tensi\u00f3nales y los niveles del colesterol sangu\u00edneo.<\/p>\n

La prevalencia del auto reporte de la hipertensi\u00f3n arterial ha ido en aumento en los Estados Unidos durante los \u00faltimos cinco a\u00f1os debido al incremento de la medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial (TA) en la casa y la ambulatoria, seg\u00fan un nuevo an\u00e1lisis por los Centros para el control de la enfermedad y su prevenci\u00f3n. (1)<\/sup><\/p>\n

En un informe del 5 de abril de 2013 publicado en Morbidity and Mortality Weekly Report (7)<\/sup>, los autores encontraron que entre los a\u00f1os 2005 a 2009, la prevalencia global de edad-ajustada de hipertensi\u00f3n auto informada aument\u00f3 de 25.8% a 28.3%. Casi todos los estados experimentaron un aumento en el predominio de hipertensi\u00f3n, con los aumentos del porcentaje de tan peque\u00f1o como 0.2% en Virginia a tan grande como 7.0% en Kentucky.<\/p>\n

Entre los individuos hipertensos la proporci\u00f3n de pacientes que tomaban sus medicamentos aument\u00f3 de 61.1% en 2005 a 62.6% en 2009. En Tennessee, casi tres-cuartos de los hipertensos toman sus medicamentos, y que 52.3% de los pacientes en California estaban recibiendo el tratamiento antihipertensivo, lo que muestra las mejor\u00edas sustanciales en el auto manejo de los pacientes hipertensos. (7)<\/sup><\/p>\n

El conocimiento creciente por parte de la poblaci\u00f3n acerca de la hipertensi\u00f3n, y su auto control en casa, ha mejorado el control de la tensi\u00f3n arterial, y la adhesi\u00f3n alentadora a pr\u00e1cticas basadas en la evidencia con un alto predominio del control de los factores de riesgo de la hipertensi\u00f3n y el uso m\u00e1s bajo de medicamentos \u00abanti hipertensivos. (7)<\/sup><\/p>\n

La definici\u00f3n y clasificaci\u00f3n de la hipertensi\u00f3n arterial (8)<\/sup>, la contin\u00faa relaci\u00f3n existente entre tensi\u00f3n arterial, la enfermedad cardiovascular y las complicaciones renales han llevado a que la distinci\u00f3n de normo tensi\u00f3n e hipertensi\u00f3n sea muy dif\u00edcil, sobre todo cuando est\u00e1 basado en valores promedios de la tensi\u00f3n arterial. Incluso m\u00e1s, porque, en la poblaci\u00f3n general, la tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (TAS) y los valores de la tensi\u00f3n arterial diast\u00f3lica (TAD) tienen una distribuci\u00f3n unimodal. (9) <\/sup>En la pr\u00e1ctica, sin embargo, los valores promedios de tensi\u00f3n arterial se usan universalmente, para simplificar el acercamiento al diagn\u00f3stico y facilitar la decisi\u00f3n sobre el tratamiento. La clasificaci\u00f3n recomendada por la asociaci\u00f3n europea de hipertensi\u00f3n arterial est\u00e1 inalterada desde las pautas del 2003 y 2007 de la Sociedad europea de Hipertensi\u00f3n y la de cardiolog\u00eda, y el JNC. (8)<\/sup><\/p>\n

La Hipertensi\u00f3n se define como valores \u2265 140 mmHg SBP (tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica – TAS) y\/o \u2265 90 mmHg DBP (tensi\u00f3n arterial diast\u00f3lica – TAD), basado en la evidencia de diferentes investigaciones y meta an\u00e1lisis en que los pacientes con estos valores de tensi\u00f3n arterial al reducirla por tratamiento adecuado se obtienen resultados beneficiosos. La misma clasificaci\u00f3n se usa en los adultos j\u00f3venes, de mediana edad y mayores, considerando que el criterio diferente, basado en los percentiles, se adopta en los ni\u00f1os y adolescentes. (10)<\/sup><\/p>\n

Tensi\u00f3n arterial tomada en el consultorio <\/b><\/p>\n

En la actualidad, ya la toma de tensi\u00f3n arterial en los pa\u00edses europeos- no en todos- no depende sistem\u00e1ticamente de los esfigmoman\u00f3metros de mercurio, los esfigmoman\u00f3metros semiautom\u00e1ticos auscultatorios u oscilom\u00e9tricos van teniendo cada d\u00eda mayor aceptaci\u00f3n. Estos dispositivos deben validarse seg\u00fan protocolos estandarizados y su exactitud debe verificarse peri\u00f3dicamente a trav\u00e9s de la calibraci\u00f3n en laboratorios especializados. (11) <\/sup>Se prefiere la t\u00e9cnica del brazo derecho utilizando un manguito ajustable a la circunferencia del brazo. En caso de una diferencia significativa de la tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica entre ambos brazos (>10 mmHg) se convierte en un incremento de los factores de riesgo. (12)<\/sup> Siempre debe tomarse el miembro con mayor tensi\u00f3n arterial.<\/p>\n

En el adulto mayor, los pacientes diab\u00e9ticos y en otras condiciones en que se sospecha la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica, se recomienda que la tensi\u00f3n arterial se mida 1 minuto y 3 minutos despu\u00e9s de tomar la posici\u00f3n en pie. La hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica se define como una reducci\u00f3n en la tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica \u2265 20 mmHg o tensi\u00f3n arterial diast\u00f3lica de \u2265 10 mmHg en el lapso de tres minutos despu\u00e9s de haber tomado la posici\u00f3n de pie, con un peor pron\u00f3stico para la ocurrencia de eventos cardiovasculares y la mortalidad en general. (13, 14)<\/sup> La toma la tensi\u00f3n arterial autom\u00e1tica en m\u00faltiples tomas, sentado en un cuarto aislado, ofrece menos informaci\u00f3n, sin embargo de forma global podr\u00eda ser considerado como un medio para mejorar reproducci\u00f3n del verdadero medio interno y se acerca a los valores e la toma ambulatoria o en la casa. (15, 16)<\/sup> La toma de la tensi\u00f3n arterial siempre debe asociarse a la toma de la frecuencia cardiaca, porque los valores de la frecuencia cardiaca al reposo indica alteraci\u00f3n cardiovascular, o complicaciones. (16) <\/sup><\/p>\n

La toma de la tensi\u00f3n arterial fuera del consultorio <\/b><\/p>\n

La mayor ventaja de la toma de la tensi\u00f3n arterial fuera de la consulta es que proporciona un elevado n\u00famero de tomas fuera del ambiente m\u00e9dico, lo que representa una valoraci\u00f3n m\u00e1s fiable de la tensi\u00f3n arterial real. La toma fuera del consultorio se eval\u00faa como medida ambulatoria de la presi\u00f3n arterial (MAPA) o medida en casa de la presi\u00f3n arterial (MCPM). Existen principios generales que y recomendaciones que deben llevarse para el monitoreo de ambos tipos de tomas.<\/p>\n

<\/p>\n

(17)<\/sup><\/p>\n

El procedimiento debe ser explicado al paciente, con instrucciones verbales y por escrito, adem\u00e1s que la auto toma de la tensi\u00f3n arterial requiere el entrenamiento apropiado bajo vigilancia m\u00e9dica. La interpretaci\u00f3n de los resultados debe tener en cuenta que la veracidad de la toma de la tensi\u00f3n arterial fuera de oficina son m\u00e1s adecuadas tomando como promedio 24 horas, d\u00eda y noche, pero menos exacta para per\u00edodos m\u00e1s cortos dentro de las 24 horas. (18) <\/sup><\/p>\n

MAPA y MCPA proporcionan informaci\u00f3n diferente sobre el estado y los riesgos de la tensi\u00f3n arterial, ambos m\u00e9todos deben usarse como complementarios, m\u00e1s que competitivos o alternativos. La correspondencia entre las medidas con MAPA y MCPA es clara y moderada.<\/p>\n

La tensi\u00f3n arterial en la consulta normalmente es m\u00e1s alta que la toma ambulatoria o en la casa y las diferencias aumentan a la vez que aumentan las consultas. Las cifras de tensi\u00f3n arterial para valorar el diagn\u00f3stico de hipertensi\u00f3n arterial en casa y ambulatoria var\u00eda seg\u00fan se informa en la tabla adjunta, acorde a la sociedad europea de hipertensi\u00f3n. (Tabla 1)<\/p>\n

Los dispositivos deben ser evaluados y se deben de haber validado seg\u00fan los protocolos estandarizados internacionalmente y deben mantenerse calibrado propiamente y regularmente; por lo menos cada 6 meses.<\/p>\n

La importancia pron\u00f3stico de la tensi\u00f3n arterial ambulatoria<\/b><\/p>\n

M\u00faltiples estudios han demostrado el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (LVH), aumento del \u00edndice de espesor intima-media de la car\u00f3tida (IMT) y otros marcadores de da\u00f1o de \u00f3rgano diana en pacientes hipertensos, con una mejor eficiencia en la toma ambulatoria en relaci\u00f3n a la de la consulta. (19, 20)<\/sup> Adem\u00e1s el promedio de 24 horas de la toma de la tensi\u00f3n arterial, ha mostrado tener una relaci\u00f3n m\u00e1s fuerte y consistente con eventos m\u00f3rbidos o fatales que la toma de tensi\u00f3n arterial en la consulta (21)<\/sup>, aunque existen estudios que valoran la toma de tensi\u00f3n arterial en la consulta con un alto valor predictivo sobre las complicaciones. (22)<\/sup> Sin embargo la evidencia de varios meta an\u00e1lisis de estudios observacionales publicados y los datos individuales agrupados, han mostrado que la toma ambulatoria de tensi\u00f3n arterial es un predictor de riesgo m\u00e1s sensible de complicaciones cardiovasculares como son el infarto y otros eventos m\u00f3rbidos o fatales que la tensi\u00f3n arterial en la consulta. (22,23)<\/sup><\/p>\n

Se ha mostrado la superioridad de tensi\u00f3n arterial ambulatoria en la poblaci\u00f3n en general, en j\u00f3venes y viejos, en los hombres y mujeres, bajo tratamiento o sin tratamiento, en pacientes con alto o bajo riesgo y en pacientes con enfermedad cardiovascular o renal. (24,25)<\/sup> Iguales resultados se han encontrado en pacientes estudiados durante el d\u00eda y la noche donde se encontr\u00f3 una mejor relaci\u00f3n con da\u00f1o de \u00f3rgano diana durante la noche. (23,26)<\/sup> La proporci\u00f3n entre noche\/d\u00eda es un fuerte predictor de complicaciones cardiovasculares, aun ligeramente mejor que la toma de 24 horas. (27, 28)<\/sup> En relaci\u00f3n al patr\u00f3n dipping<\/span> (hipotensi\u00f3n en relaci\u00f3n a la profundidad del sue\u00f1o) el hallazgo m\u00e1s consistente es que la incidencia de eventos cardiovasculares es m\u00e1s alta en los pacientes con menor o ninguna ca\u00edda de la tensi\u00f3n arterial durante la noche (26-29)<\/sup>, y los casos con ca\u00edda de tensi\u00f3n arterial exagerada presentan un incremento en las complicaciones cerebro vasculares. (29)<\/sup> Sin embargo estos datos son inconsistentes y el significado cl\u00ednico de estos estudios aun son inciertos.<\/p>\n

Monitoreo de la tensi\u00f3n arterial en casa<\/b><\/p>\n

El Grupo de trabajo sobre monitoreo de la tensi\u00f3n arterial de la Sociedad Europea de Hipertensi\u00f3n (ESH) ha propuesto varios recomendaciones para MCPA (toma de la tensi\u00f3n arterial en casa) (30)<\/sup>; La t\u00e9cnica normalmente involucra al mismo paciente en la auto toma de la tensi\u00f3n arterial, pero, en algunos pacientes, puede necesitarse el apoyo de un proveedor de salud especializado o miembro de la familia. Actualmente no se recomiendan dispositivos llevados en la mu\u00f1eca pero su uso podr\u00eda justificarse en obesos con una circunferencia de brazo sumamente grande. Para la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica, la tensi\u00f3n arterial debe medirse diario en por lo menos 3-4 d\u00edas y preferentemente en 7 d\u00edas consecutivos; por las ma\u00f1anas as\u00ed como por las tardes, en un cuarto en silencio, con el paciente en posici\u00f3n sentada, con apoyo de la espalda y del brazo despu\u00e9s de 5 min de reposo, y con la toma en dos ocasiones con un lapso de 1-2 min entre cada una de ellas: los resultados se anotan inmediatamente en un registro creado al efecto. (30)<\/sup><\/p>\n

Sin embargo, los valores de tensi\u00f3n arterial informados por el paciente no siempre son fiables, por lo que debe almacenarse en la memoria del equipo. La tensi\u00f3n arterial tomada en la casa es el promedio de estas lecturas, con la exclusi\u00f3n del primer d\u00eda. El uso de tele monitoreo y la aplicaci\u00f3n del envi\u00f3 telef\u00f3nico de los resultados para la medida en casa de la presi\u00f3n arterial (MCPA) podr\u00eda presentar algunas ventajas en el futuro. (31)<\/sup> Pero siempre la interpretaci\u00f3n de los resultados es funci\u00f3n exclusiva del m\u00e9dico.<\/p>\n

Significaci\u00f3n pron\u00f3stico de la toma de tensi\u00f3n arterial en casa. <\/b><\/p>\n

La toma de tensi\u00f3n arterial en la casa se relaciona m\u00e1s estrechamente con el monitoreo del da\u00f1o a \u00f3rgano diana que la toma en la consulta, particularmente con la hipertrofia de ventr\u00edculo izquierdo (HVI) (19, 20)<\/sup>, recientes meta-an\u00e1lisis de los estudios de hipertensi\u00f3n arterial (HTA) y da\u00f1o de \u00f3rgano diana en la poblaci\u00f3n en general, indican que la predicci\u00f3n de morbilidad y mortalidad cardiovascular es significativamente mejor con el manejo de la tensi\u00f3n arterial en la casa. (32,33)<\/sup> Estudios realizados sobre el MAPA y medida en casa de la presi\u00f3n arterial (MCPA) muestran que el control de la tensi\u00f3n arterial en la casa guardan una buena correlaci\u00f3n con el da\u00f1o de \u00f3rgano diana, y concuerda con los resultados obtenidos con el MAPA despu\u00e9s del ajuste para la edad y genero. (19,20)<\/sup><\/p>\n

Hipertensi\u00f3n de bata blanca e hipertensi\u00f3n enmascarada <\/b><\/p>\n

La tensi\u00f3n arterial medida en el consultorio generalmente es m\u00e1s alta que la tomada fuera de \u00e9l, lo que se ha atribuido al stress del paciente, la ansiedad y\/o reacci\u00f3n situacional a una situaci\u00f3n inusual (33)<\/sup>, la que puede regresar a la normalidad al salir del consultorio. Aunque se han involucrado varios factores en la tensi\u00f3n arterial dentro de la consulta o fuera de ella (34)<\/sup>, la diferencia entre ambas es conocida como el efecto de \u201cbata blanca\u201d considerando que la hipertensi\u00f3n de bata blanca, hipertensi\u00f3n aislada o efecto aislada del consultorio se refiere a la<\/p>\n

<\/p>\n

elevaci\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial en la consulta y su normalizaci\u00f3n fuera de ella. (33,34)<\/sup><\/p>\n

Rec\u00edprocamente, la tensi\u00f3n arterial puede ser normal en la consulta y anormalmente alto fuera del ambiente m\u00e9dico que es el t\u00e9rmino de ‘enmascarado\u201d o hipertensi\u00f3n ambulatoria aislada. Los t\u00e9rminos de \u201cverdadero\u201d o \u201cnormo tensi\u00f3n consistente’ e \u201chipertensi\u00f3n sostenida\u201d se usa cuando ambos tipos de medida de tensi\u00f3n arterial son, respectivamente, normal o anormal. Suponiendo que el valor para considerar hipertensi\u00f3n arterial (HTA) en el consultorio es de 140\/90 mmHg, la mayor\u00eda de los estudios de hipertensi\u00f3n de \u201cbata blanca\u201d o hipertensi\u00f3n \u201cenmascarada\u201d han usado un valor medio de 135\/85 mmHg por d\u00eda en la casa, y 130\/80 mmHg para monitoreo de 24 horas. Existe un solo acuerdo al respecto que es que ambas definiciones se basan en casos no tratados. (35) <\/sup><\/p>\n

Hipertensi\u00f3n de bata blanca. <\/b><\/p>\n

Basado en cuatro estudios poblacionales, el predominio global de la hipertensi\u00f3n del bata blanca promedi\u00f3 13% (un rango 9-16%) y sum\u00f3 a aproximadamente 32% (rango 25-46%) entre hipertensos estudiados. (34)<\/sup> Las variables que m\u00e1s inciden en estos pacientes son; la edad, sexo femenino, y el no habito de fumar. La incidencia de da\u00f1o de \u00f3rgano diana es m\u00e1s bajo. (36)<\/sup> El predominio tambi\u00e9n se relaciona al nivel de tensi\u00f3n arterial en la oficina: por ejemplo, el porcentaje de hipertensos de bata blanca es de aproximadamente 55% en el grupo de hipertensi\u00f3n grado 1 y s\u00f3lo aproximadamente 10% en el grupo 3. (36) <\/sup>El da\u00f1o de \u00f3rgano diana es menos frecuente en la hipertensi\u00f3n de bata blanca que en la hipertensi\u00f3n sostenida, lo que ha sido demostrado fehacientemente en estudios probabil\u00edsticos en eventos cardiovasculares. (34, 36, 37)<\/sup> La definici\u00f3n de enfrentar a los pacientes con hipertensi\u00f3n arterial (HTA) de bata blanca al igual que los normo tensos todav\u00eda es un problema bajo debate porque, en algunos estudios, a largo plazo se ha encontrado complicaciones cardiovasculares en un nivel intermedio entre ellos y los normotensos. (34)<\/sup> Considerando que en otros meta-an\u00e1lisis no era significativamente diferente la frecuencia de complicaciones en relaci\u00f3n al normo tenso cuando ajust\u00f3 a la edad, g\u00e9nero y otras variantes. (35,37)<\/sup> Entonces existe la posibilidad que el tratar la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) de bata blanca se reducir\u00eda las complicaciones cardiovasculares. (37)<\/sup><\/p>\n

Otros factores a considerar son que, comparados a los verdaderos normo tensos los pacientes de hipertensi\u00f3n de bata blanca, (I) fuera de la consulta la tensi\u00f3n arterial es elevada, 34<\/sup> (II) el da\u00f1o asintom\u00e1tico de \u00f3rgano como la hipertrofia de ventr\u00edculo izquierdo (HVI), es m\u00e1s frecuente, (38)<\/sup> y (III) desarrolla factores de riesgo metab\u00f3licos como diabetes, y progresi\u00f3n a una hipertensi\u00f3n sostenida. (39,40) <\/sup>Por lo que se recomienda en estos casos la confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico dentro de 3 a 6 meses, investigar factores de riesgo, da\u00f1o de \u00f3rgano diana y seguirlos con tomas repetidas de tensi\u00f3n arterial fuera del consultorio.<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n enmascarada <\/b><\/p>\n

El predominio de hipertensi\u00f3n enmascarada promedia un aproximado de 13% (rango 10-17%) Existen algunas variables que se observan con frecuencia en los casos de hipertensi\u00f3n arterial (HTA) enmascarada como son; edad joven, masculino, fumador, consumidor de alcohol, mucha actividad f\u00edsica, hipertensi\u00f3n inducida por ejercicios, ansiedad, tensi\u00f3n del trabajo, obesidad, diabetes, da\u00f1o renal e historia familiar de hipertensi\u00f3n (41)<\/sup>, el predominio es mayor cuando la tensi\u00f3n arterial en la consulta esta en el rango m\u00e1ximo de lo normal. En la hipertensi\u00f3n enmascarada es frecuente la asociaci\u00f3n a otros factores de riesgo, el da\u00f1o de \u00f3rgano diana asintom\u00e1tico, y un riesgo aumentado de padecer de diabetes e hipertensi\u00f3n sostenida. (41,42)<\/sup><\/p>\n

Los meta-an\u00e1lisis de estudios prospectivos indican que la incidencia de eventos cardiovasculares son superiores en dos veces que en el normo tenso, y es muy similar a la del hipertenso sostenido. (36,41)<\/sup> El hecho que la hipertensi\u00f3n enmascarada se diagn\u00f3stica con poca frecuencia y por lo tanto no es tratada puede haber contribuido a la aparici\u00f3n de estas complicaciones. En pacientes diab\u00e9ticos la hipertensi\u00f3n enmascarada est\u00e1 asociada con un mayor riesgo de nefropat\u00eda, sobre todo cuando la elevaci\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial ocurre principalmente durante la noche. (43) <\/sup><\/p>\n

Evidencia del da\u00f1o de \u00f3rgano diana provocado por la hipertensi\u00f3n<\/b><\/p>\n

Es de gran inter\u00e9s el estudio de las relaciones existentes en la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) y el da\u00f1o de \u00f3rgano diana, pero por desgracia los datos existentes hacen que esto sea juzgado con mucha cautela. De hecho, los ensayos cl\u00ednicos que usan el da\u00f1o de \u00f3rgano diana como objetivo final, no tienen el suficiente valor estad\u00edstico para medir los efectos de la tensi\u00f3n arterial sobre las complicaciones cardiovasculares fatales y no fatales. Por ejemplo, un estudio de 1.100 pacientes hipertensos no diab\u00e9ticos, seguidos por dos a\u00f1os, mostr\u00f3 que la incidencia de hipertrofia de ventr\u00edculo izquierdo (HVI) por electrocardiograma se reduce por un control estricto de la tensi\u00f3n arterial (132\/77 mmHg) e inform\u00f3 una reducci\u00f3n paralela en los eventos de cardiovasculares. (44) <\/sup><\/p>\n

Por otro lado, el reciente estudio aleatorizado Randomized Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention (ROADMAP)\u00a0study (45)<\/sup>, mostr\u00f3 que en pacientes diab\u00e9ticos tratados con mayor agresividad se observ\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de la micro albuminuria (olmesart\u00e1n contra placebo), pero tambi\u00e9n el grupo tratado con mayor intensidad present\u00f3 una mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares. (45) <\/sup>Debido al peque\u00f1o n\u00famero de eventos cardiovasculares en ambos ensayos, es probable que su reducci\u00f3n y su aumento sean debidos a sesgos estad\u00edsticos. Adem\u00e1s, cuando analiza el da\u00f1o de \u00f3rgano diana y las complicaciones, se ha informado la disociaci\u00f3n de los dos tipos de efectos: en el Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertensives (LIFE) study (46)<\/sup>, la regresi\u00f3n de la hipertrofia de ventr\u00edculo izquierdo (HVI), se relacion\u00f3 linealmente a los cambios de la tensi\u00f3n arterial ocasionados por el tratamiento, considerando que en el mismo ensayo, las cifras de tensi\u00f3n arterial obtenidas y los eventos cardiovasculares fatales y no fatales estaban relacionados. (47)<\/sup> En ONngoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) (48)<\/sup> la disminuci\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial por la combinaci\u00f3n del ramipril- telmisart\u00e1n estuvo asociada con la reducci\u00f3n de la proteinuria, pero con un riesgo mayor de insuficiencia renal aguda y un riesgo cardiovascular similar.<\/p>\n

Estrategias de tratamiento en condiciones especiales <\/b><\/p>\n

<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n de bata blanca<\/b><\/p>\n

La evidencia favorece la instauraci\u00f3n del tratamiento en los hipertensos grado 1, con riesgos de leve a moderado, sin embardo la evidencia es aun m\u00e1s d\u00e9bil en los hipertensos de bata blanca. En estos individuos, ning\u00fan ensayo cl\u00ednico aleatorizado ha demostrado que el uso de tratamiento farmacol\u00f3gico haya disminuido los eventos cardiovasculares fatales o no. (49)<\/sup> Hasta la fecha la informaci\u00f3n se limita al an\u00e1lisis de la investigaci\u00f3n SYSTolic Hypertension in Europe (SYSTEUR) (50)<\/sup>, la cual concluy\u00f3 que el tratamiento farmacol\u00f3gico redujo la tensi\u00f3n arterial ambulatoria, la morbilidad y mortalidad por eventos cardiovasculares en un menor por ciento de hipertensos de bata blanca que en un grupo similar de pacientes hipertensos.<\/p>\n

Las consideraciones siguientes pueden ayudar orientar la decisi\u00f3n terap\u00e9utica en casos individuales. Los casos de hipertensi\u00f3n de bata blanca frecuentemente pueden tener factores de riesgo metab\u00f3licos y da\u00f1o de \u00f3rgano diana asintom\u00e1tico, lo que incrementa el riesgo de complicaciones cardiovasculares. En \u00e9stos pacientes con elevado riesgo debe considerarse el tratamiento farmacol\u00f3gico as\u00ed como cambios en los estilos de vida. Tambi\u00e9n pueden considerarse cambios de estilo de vida y tratamiento farmacol\u00f3gico cuando los valores de tensi\u00f3n arterial ambulatorio sean normales y la toma en casa sea elevada o viceversa. (51)<\/sup> En la ausencia de factores de riesgo adicionales de complicaciones cardiovasculares la intervenci\u00f3n s\u00f3lo puede limitarse a los cambios de estilo de vida, pero esta decisi\u00f3n debe acompa\u00f1arse por una supervisi\u00f3n continua porque, en el hipertenso de bata blanca mantiene ambulatoriamente cifras superiores a las personas normales con un riesgo mayor de desarrollar da\u00f1o de \u00f3rgano diana y progresar a la diabetes e hipertensi\u00f3n sostenida.<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n enmascarada<\/b><\/p>\n

La hipertensi\u00f3n ambulatoria aislada o enmascarada es dif\u00edcil de diagnosticar debido a la toma normal de tensi\u00f3n arterial en la consulta y solo excepcionalmente se indica la toma ambulatoria o en casa de la tensi\u00f3n arterial. Cuando esta condici\u00f3n se identifica, el estilo de vida y el tratamiento farmacol\u00f3gico debe iniciarse de inmediato, porque se ha encontrado que la hipertensi\u00f3n enmascarada de forma consistente presenta un alto riesgo cardiovascular. (27,34,36)<\/sup> En el momento de la imposici\u00f3n del tratamiento y durante el control posterior debe ponerse mucho inter\u00e9s en los riesgos dis metab\u00f3licos y el da\u00f1o a \u00f3rgano diana, ya que estas condiciones son mucho m\u00e1s comunes en la hipertensi\u00f3n enmascarada que en los individuos normo tensos . La eficacia de tratamiento anti hipertensivo debe ser evaluada por toma ambulatoria y\/o en casa.<\/p>\n

Conclusiones. <\/b><\/p>\n

A pesar de la evidencia aplastante que la hipertensi\u00f3n es el mayor riesgo para las enfermedades del coraz\u00f3n, los estudios mundiales muestran que: (I) una proporci\u00f3n notable de hipertensos desconoce su condici\u00f3n, (II) raramente se logran los niveles de tensi\u00f3n arterial deseados, (III) fracaso para lograr el control adecuado de la tensi\u00f3n arterial, con la persistencia de factores de riesgo y (IV) la proporci\u00f3n de personal con conocimiento de hipertensi\u00f3n y su control est\u00e1 mejorando muy despacio. El diagnostico de la hipertensi\u00f3n de bata blanca, la enmascarada y el uso adecuado de la medida ambulatoria de la presi\u00f3n arterial (MAPA) y la medida en casa de la presi\u00f3n arterial (MCPA), as\u00ed como el trabajo en equipo entre la atenci\u00f3n primaria y la secundaria y todos los integrantes del sistema de salud debe ayudar al total conocimiento de los pacientes hipertensos y su adecuado control con la sustancial disminuci\u00f3n de la mortalidad por enfermedades card\u00edacas.<\/p>\n

Tabla 1.<\/p>\n

\"hipertension-arterial-cifras-tensionales\"<\/a>
Hipertensi\u00f3n arterial. Cifras tensionales<\/figcaption><\/figure>\n

Cifras tensionales necesarias para el diagn\u00f3stico e hipertensi\u00f3n arterial (HTA).<\/p>\n

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Control de la tensi\u00f3n arterial fuera del consultorio Introducci\u00f3n: Las enfermedades del coraz\u00f3n son la causa principal de muerte en los Estados Unidos, y alcanzan casi un 30% de todas las muertes cada a\u00f1o. Esto podr\u00eda evitarse a trav\u00e9s de mejor\u00edas en la conducta ante la vida, y adoptando estilos de vida saludables, mejorar las … <\/p>\n

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