{"id":20300,"date":"2014-01-12T20:01:37","date_gmt":"2014-01-12T18:01:37","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=20300"},"modified":"2014-01-12T20:06:20","modified_gmt":"2014-01-12T18:06:20","slug":"manejo-estrenimiento-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-estrenimiento-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Manejo del estre\u00f1imiento en atenci\u00f3n primaria"},"content":{"rendered":"

Manejo del estre\u00f1imiento en atenci\u00f3n primaria<\/b><\/h3>\n

Resumen:<\/p>\n

El estre\u00f1imiento constituye la causa m\u00e1s frecuente de consulta m\u00e9dica por s\u00edntomas gastrointestinales entre la poblaci\u00f3n general. El consumo de laxantes y la utilizaci\u00f3n de recursos humanos y t\u00e9cnicos en el \u00e1mbito especializado elevan considerablemente los costes sanitarios para el manejo de este problema de salud. Por dicho motivo, es necesario seleccionar cuidadosamente aquellos pacientes que ser\u00e1n tributarios de una evaluaci\u00f3n especializada. La decisi\u00f3n de llevar a cabo una prueba complementaria para excluir una lesi\u00f3n estructural debe sustentarse en los datos que proporciona la historia cl\u00ednica, el examen f\u00edsico y una anal\u00edtica elemental.<\/p>\n

<\/p>\n

Manejo del estre\u00f1imiento en atenci\u00f3n primaria<\/b><\/p>\n

Encarnaci\u00f3n S\u00e1nchez Jim\u00e9nez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria<\/p>\n

Palabras Clave: estre\u00f1imiento, s\u00edntomas, diagn\u00f3stico, tratamiento.<\/p>\n

Keywords: constipation, symptoms, diagnosis, treatment.<\/p>\n

Abstract:<\/p>\n

Constipation is the most common cause of medical consultation for gastrointestinal symptoms in the general population. The use of laxatives and using human and technical resources in the specialized field considerably raise healthcare costs for the management of this health problem. For this reason, it is necessary to carefully select patients who will tax specialist assessment. The decision to carry out an additional test to exclude a structural lesion must be based on the data provided by the clinical history, physical examination and elemental analysis.<\/p>\n

CONCEPTO<\/p>\n

Es un s\u00edntoma que el paciente describe como un esfuerzo excesivo para defecar, una sensaci\u00f3n de evacuaci\u00f3n incompleta, intentos fallidos para defecar, deposiciones duras y\/o disminuci\u00f3n de la frecuencia de las deposiciones semanales.<\/p>\n

Se ha establecido la definici\u00f3n de estre\u00f1imiento idiop\u00e1tico en los criterios de Roma III, si se cumplen\u00a02 de los siguientes s\u00edntomas en el \u00faltimo a\u00f1o, al menos durante\u00a03 meses<\/p>\n

– < de 3 deposiciones a la semana.<\/p>\n

– Defecaci\u00f3n dura en m\u00e1s del 25% de las deposiciones, sensaci\u00f3n de evacuaci\u00f3n incompleta en m\u00e1s del 25% de las deposiciones.<\/p>\n

– Esfuerzo excesivo en m\u00e1s del 25% de las deposiciones.<\/p>\n

– Necesidad de manipulaci\u00f3n digital para facilitar la evacuaci\u00f3n.<\/p>\n

En general estos criterios se utilizan para la investigaci\u00f3n, son poco \u00fatiles en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria y poco concordantes con la opini\u00f3n del paciente.<\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/p>\n

La prevalencia del estre\u00f1imiento entre la poblaci\u00f3n general oscila entre un 2% y un 28%. Este amplio rango de variabilidad refleja, en gran medida, la diversidad de acepciones y definiciones de este s\u00edntoma. El estre\u00f1imiento es m\u00e1s frecuente en las clases sociales m\u00e1s bajas. Durante la infancia es m\u00e1s frecuente en los ni\u00f1os, pero en la edad adulta afecta m\u00e1s al sexo femenino, en una relaci\u00f3n aproximada de 3,1. Por encima de los 65 a\u00f1os, la prevalencia aumenta en ambos sexos, de forma que un 34% de las mujeres y un 26% de los varones se autodefinen como estre\u00f1idos. Estas cifras aumentan en personas ancianas hospitalizadas o instituciones geri\u00e1tricas.<\/p>\n

ETIOLOG\u00cdA<\/p>\n

El estre\u00f1imiento suele ser debido a una combinaci\u00f3n de factores: h\u00e1bito poco regular, alimentaci\u00f3n con poca fibra, escasa ingesta de l\u00edquidos y escasa actividad f\u00edsica.<\/p>\n

Las principales causas de estre\u00f1imiento son:<\/p>\n

Por dificultad en el llenado del recto:<\/p>\n

– Obst\u00e1culo intraluminal o en la pared del colon: tumores, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad infecciosa, colitis isqu\u00e9mica, postirradiaci\u00f3n, postquir\u00fargico (bridas), v\u00f3lvulo, hernias\u2026<\/p>\n

– Alteraci\u00f3n primaria de la motilidad del colon: enfermedad de Hirschsprung, inercia col\u00f3nica (tr\u00e1nsito col\u00f3nico lento)<\/p>\n

– Causas extraintestinales que alteren la motilidad del colon:<\/p>\n

    \n
  1. Endocrinas: diabetes, hipotiroidismo, feocromocitoma, glucagonoma, panhipopituitarismo.<\/li>\n
  2. Metab\u00f3licas: porfiria, amiloidosis, uremia, hipercalcemia, hipopotasemia.<\/li>\n
  3. Neurol\u00f3gicas: esclerosis m\u00faltiple, enfermedad de Parkinson, tumores.<\/li>\n
  4. Miopat\u00edas: esclerodermia, miopat\u00eda visceral.<\/li>\n
  5. Dieta incorrecta: pobre en fibra, pobre ingesta de l\u00edquidos.<\/li>\n
  6. Psiqui\u00e1tricas: anorexia nerviosa.<\/li>\n
  7. Farmacol\u00f3gicas<\/li>\n
  8. Embarazo<\/li>\n<\/ol>\n

    Por dificultad en el vaciado del recto<\/span><\/p>\n

      \n
    1. Obst\u00e1culo mec\u00e1nico: c\u00e1ncer anorrectal, estenosis anal, absceso, fisura anal, hemorroides.<\/li>\n
    2. Alteraci\u00f3n del reflejo de la defecaci\u00f3n: disinergia rectoesfinteriana, lesi\u00f3n neurol\u00f3gica.<\/li>\n
    3. Debilidad muscular: obesidad, multiparidad, senilidad.<\/li>\n
    4. Prolapso rectal<\/li>\n
    5. Megacolon o megarrecto idiop\u00e1tico<\/li>\n<\/ol>\n

      DIAGN\u00d3STICO<\/p>\n

      Historia cl\u00ednica<\/p>\n

      La anamnesis constituye la piedra angular para una aproximaci\u00f3n coste-efectiva al paciente con estre\u00f1imiento.<\/p>\n

      Edad<\/p>\n

      Comorbilidades: es importante recabar informaci\u00f3n acerca del padecimiento de enfermedades endocrinometab\u00f3licas, enfermedades desmielinizantes, alteraciones medulares de naturaleza infecciosa, traum\u00e1tica o tumoral y alteraciones cong\u00e9nitas.<\/p>\n

      F\u00e1rmacos<\/p>\n

      Descripci\u00f3n del s\u00edntoma gu\u00eda<\/p>\n

        \n
      1. \u00bfCu\u00e1ndo comenz\u00f3 el estre\u00f1imiento?<\/li>\n
      2. \u00bfEn qu\u00e9 consiste realmente su estre\u00f1imiento?: \u00bfausencia de deseo o esfuerzo excesivo durante la evacuaci\u00f3n?<\/li>\n
      3. \u00bfHa observado un cambio reciente en el h\u00e1bito deposicional?<\/li>\n
      4. \u00bfCada cu\u00e1nto tiempo efect\u00faa una deposici\u00f3n?<\/li>\n
      5. \u00bfC\u00f3mo son las deposiciones?<\/li>\n
      6. \u00bfTiene la sensaci\u00f3n de haber vaciado por completo el intestino?<\/li>\n
      7. \u00bfTiene dolor coincidiendo con la deposici\u00f3n?<\/li>\n<\/ol>\n

        S\u00edntomas gastrointestinales asociados: pirosis, plenitud postprandial, saciedad precoz, n\u00e1useas, hinchaz\u00f3n o flatulencia.<\/span><\/p>\n

        Estilo de vida y h\u00e1bitos diet\u00e9ticos<\/p>\n

        Consumo de laxantes<\/p>\n

        Factores psicosociales<\/p>\n

        S\u00edntomas de alarma:<\/p>\n

          \n
        1. Estre\u00f1imiento de nueva aparici\u00f3n en un paciente mayor de 50 a\u00f1os<\/li>\n
        2. Persistencia de los s\u00edntomas en la noche<\/li>\n
        3. Cambio en el calibre de las heces. Estrechamiento del bolo fecal<\/li>\n
        4. S\u00edntomas obstructivos<\/li>\n
        5. Historia familiar de c\u00e1ncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal<\/li>\n
        6. Anemia ferrop\u00e9nica<\/li>\n
        7. P\u00e9rdida de peso<\/li>\n
        8. Sangrado rectal<\/li>\n
        9. Test de sangre oculta en heces positivo<\/li>\n<\/ol>\n

          <\/p>\n

          Exploraci\u00f3n F\u00edsica<\/span><\/p>\n

            \n
          1. Percutir y palpar abdomen:<\/strong>\u00a0se pueden palpar heces en el cuadrante \u00ednfero-abdominal derecho e izquierdo. Hay que descartar la presencia de masas<\/li>\n
          2. Inspecci\u00f3n anal<\/b>: se pueden detectar fisuras o hemorroides externas( pueden ser la causa o la consecuencia del estre\u00f1imiento)<\/li>\n
          3. Tacto rectal<\/b>: comprobar la sensibilidad y tono del esf\u00ednter anal, tanto basal como tras contracci\u00f3n, identificar la presencia o no de heces, impactaci\u00f3n fecal, moco, pus, sangre, patolog\u00eda anal o perianal.<\/li>\n
          4. Pruebas Complementarias<\/li>\n<\/ol>\n

            No existe suficiente evidencia a favor de la realizaci\u00f3n del hemograma, radiograf\u00eda de abdomen o pruebas endosc\u00f3picas en el estudio del estre\u00f1imiento cr\u00f3nico en pacientes sin s\u00edntomas de alarma<\/p>\n

              \n
            1. An\u00e1lisis de sangre.<\/strong>\u00a0Se debe realizar ante la sospecha de causas secundarias de estre\u00f1imiento. Hemograma, bioqu\u00edmica b\u00e1sica con electrolitos s\u00e9ricos (Na, K, calcio, magnesio), glucosa y hormonas tiroideas pueden ser \u00fatiles.<\/li>\n
            2. Colonoscopia.<\/strong>\u00a0La American Society of Gastrointestinal Endoscopy recomienda la realizaci\u00f3n de colonoscopia a todos los pacientes con estre\u00f1imiento que presenten anemia, sangrado rectal, sangre oculta en heces, s\u00edntomas obstructivos, aparici\u00f3n reciente del estre\u00f1imiento, p\u00e9rdida de peso, prolapso rectal, cambio en el calibre de las deposiciones o que sean mayores de 50 a\u00f1os y no hayan hecho un cribado de c\u00e1ncer de colon.<\/li>\n
            3. Radiograf\u00eda.<\/strong>\u00a0En la radiograf\u00eda simple de abdomen se pueden observar retenciones de heces que sugieran el diagn\u00f3stico de megacolon. El enema con bario es \u00fatil para el diagn\u00f3stico de megacolon o megarrecto.<\/li>\n
            4. Manometr\u00eda rectal.<\/strong>\u00a0Identifica respuestas anormales del esf\u00ednter. Puede estar indicada en pacientes que no responden al tratamiento.<\/li>\n<\/ol>\n

              TRATAMIENTO<\/p>\n

              1. Medidas higi\u00e9nico- diet\u00e9ticas<\/p>\n

              La mayor\u00eda de los casos de estre\u00f1imiento idiop\u00e1tico pueden manejarse en el \u00e1mbito de la atenci\u00f3n primaria tras excluir s\u00edntomas o signos de alarma y tanto la historia cl\u00ednica como la exploraci\u00f3n f\u00edsica suelen indicar los pasos a seguir en el tratamiento inicial). Se recomienda:<\/p>\n

                \n
              1. Realizar una dieta equilibrada que incluya abundante fibra: salvado, cereales, fruta fresca y verduras. La fibra soluble puede tener un beneficio mayor que la insoluble en el tratamiento de pacientes con estre\u00f1imiento cr\u00f3nico.<\/li>\n
              2. Beber abundantes l\u00edquidos y hacer ejercicio regularmente son consejos habituales, aunque la evidencia formal de su efectividad es d\u00e9bil.<\/li>\n
              3. Recomendar defecar despu\u00e9s de las comidas, particularmente por la ma\u00f1ana, cuando la motilidad del colon es mayor.<\/li>\n<\/ol>\n

                2. Laxantes<\/span><\/p>\n

                1. Agentes formadores de volumen: su mecanismo de acci\u00f3n es similar al de la fibra diet\u00e9tica y requieren ser administrados junto con abundante agua.<\/span>
                \n2. Laxantes osm\u00f3ticos<\/span><\/p>\n

                Laxantes salinos: se trata de sales de magnesio o de sodio, \u00e9ste \u00faltimo reservado como soluci\u00f3n evacuante para la limpieza intestinal antes de un enema baritado o colonoscopia.<\/span>
                \nAz\u00facares no absorbibles: \u00e9stos incluyen el manitol, sorbitol, lactulosa, lactitol y polietilenglicol<\/span>
                \nGlicerina: se utiliza en forma de supositorios y es de gran utilidad en ni\u00f1os y ancianos. Estimulan la evacuaci\u00f3n al promover la r\u00e1pida incorporaci\u00f3n de l\u00edquidos hacia la luz intestinal, ejerciendo adem\u00e1s un efecto lubricante sobre las heces.<\/span><\/p>\n

                3. Laxantes estimulantes: act\u00faan sobre el plexo mient\u00e9rico activando la peristalsis y promoviendo la secreci\u00f3n de agua y electr\u00f3litos.<\/span>
                \n4. Agentes emolientes (reblandecedores de heces): act\u00faan como detergentes, favoreciendo la mezcla del componente graso de las heces con el componente hidr\u00f3filo. Se recomienda que su administraci\u00f3n se lleve a cabo con el est\u00f3mago vac\u00edo.<\/span>
                \n5. Preparados de uso rectal( enemas y supositorios)<\/span><\/p>\n

                PREVENCI\u00d3N<\/p>\n

                Evitar el estre\u00f1imiento es m\u00e1s f\u00e1cil que tratarlo, pero implica las mismas medidas en el estilo de vida:<\/p>\n