Introducci\u00f3n.<\/b> La ascitis es una colecci\u00f3n de liquido dentro de la cavidad peritoneal, la cual frecuentemente es secundaria a una cirrosis hep\u00e1tica, o las neoplasias malignas dentro de la cavidad peritoneal, la elevada incidencia del h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico, junto a las hepatitis virales cr\u00f3nicas, ha llevado a mantener una alta prevalencia de enfermedades cr\u00f3nicas del h\u00edgado que desarrollan ascitis como una complicaci\u00f3n de la hipertensi\u00f3n portal.<\/p>\n
<\/p>\n
Enfrentamiento pr\u00e1ctico a la ascitis<\/b><\/p>\n
Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. (I)<\/p>\n
Dr. Osmani del Risco Morales. MsC. (II)<\/sup><\/p>\n I<\/sup><\/b> Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar M\u00e1ster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camag\u00fcey.<\/p>\n II<\/sup><\/b> Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. M\u00e1ster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camag\u00fcey.<\/p>\n Resumen.<\/b><\/p>\n Discusi\u00f3n.<\/b> El desarrollo de nuevos puntos de vista en cuanto al desarrollo fisiopatol\u00f3gico de ella, ha llevado a novedosos cambios en su manejo como son las dietas ricas en prote\u00ednas y las evacuaciones masivas, que mejoran el estado nutricional del paciente en su lucha contra la fibrosis hep\u00e1tica.<\/p>\n Conclusiones.<\/b> El control de la enfermedad hep\u00e1tica, el uso adecuado de prote\u00ednas, la restricci\u00f3n de sodio, y el uso adecuado e diur\u00e9ticos y de la paracentesis debe instituirse en cuanto se diagnostique la ascitis.<\/p>\n Palabras clave. Ascitis, uso adecuado de prote\u00ednas, paracentesis.<\/p>\n Summary.<\/b><\/p>\n Introduction<\/b>. The ascites is a collection of liquid inside the peritoneal cavity which frequently is secondary to a hepatic cirrhosis, or the wicked neoplasias inside the peritoneal cavity, the high incidence of the non alcoholic fatty liver disease, next to the chronic viral hepatitis, it has taken to maintain a high prevalence of chronic illnesses of the liver that develop ascites like a complication of the portal hypertension.<\/p>\n Discussion<\/b>. The development of new points of view in the pato fisiological development of ascites, it has taken to novel changes in their handling like they are the diet rich in proteins and the massive evacuations that improve the patient’s nutritional state in their fight against the hepatic fibrosis.<\/p>\n Conclusions.<\/b> The control of the hepatic illness, the appropriate use of proteins, the restriction of sodium, and the appropriate use and diuretics and of the paracentesis it should be instituted as soon as the ascites is diagnosed.<\/p>\n Key word. Ascitis, appropriate use of proteins, paracentesis.<\/p>\n Introducci\u00f3n. <\/b><\/p>\n La ascitis es la colecci\u00f3n patol\u00f3gica de fluido dentro de la cavidad peritoneal que es a menudo el resultado de cirrosis hep\u00e1tica, (1) y las neoplasias malignas como las causas m\u00e1s comunes. La ascitis se desarrollar\u00e1 dentro de los primeros 10 a\u00f1os del diagn\u00f3stico en 50 a 60% de pacientes con cirrosis hep\u00e1tica. (2) Cuando se diagn\u00f3stica ascitis debe realizarse una paracentesis diagn\u00f3stica para evaluar la etiolog\u00eda y descartar la peritonitis bacteriana espont\u00e1nea (SBP).<\/p>\n Discusi\u00f3n. <\/b><\/p>\n Fisiopatolog\u00eda <\/b><\/p>\n La ascitis es el resultado del aumento de la presi\u00f3n portal dentro del par\u00e9nquima hep\u00e1tico en la cirrosis hep\u00e1tica, con trasudaci\u00f3n de fluido y prote\u00ednas en el espacio de Disse. Cuando la acumulaci\u00f3n liquida excede la capacidad de absorci\u00f3n del sistema linf\u00e1tico, el fluido trasuda por la superficie hep\u00e1tica hacia la cavidad peritoneal. La retenci\u00f3n de sodio por el ri\u00f1\u00f3n contribuye a la ascitis y puede aumentar antes del comienzo de la ascitis, en parte debido a activaci\u00f3n de sistema de renina-angiotensina-aldosterona, y la secreci\u00f3n de vasopresina-arginina que refuerza reabsorci\u00f3n tubular de sodio y agua. (3)<\/p>\n Evaluaci\u00f3n del paciente con ascitis. <\/b><\/p>\n Adem\u00e1s de un cuidadoso interrogatorio y examen f\u00edsico, (4) se debe realizar un ultrasonido abdominal y paracentesis para establecer la probable etiolog\u00eda. (5) En los pacientes con sospecha de tumores malignos del tubo digestivo superior la ultrasonograf\u00eda endosc\u00f3pica puede permitir la identificaci\u00f3n de los mismos, adem\u00e1s de la aspiraci\u00f3n de peque\u00f1as cantidades de ascitis, dif\u00edciles e visualizar en el ultrasonido normal o la tomograf\u00eda axial computarizada. (6) La laparoscopia es muy \u00fatil para el diagn\u00f3stico de los tumores del peritoneo, tuberculosis peritoneal, y algunas hepatopat\u00edas, que anidan en la superficie del h\u00edgado. (7) La paracentesis est\u00e1 generalmente libre de complicaciones, incluso en los pacientes con trastornos de la coagulaci\u00f3n. (8) Del liquido asc\u00edtico se debe obtener, conteo de c\u00e9lulas de la serie blanca y roja, prote\u00edna total\/alb\u00famina, amilasa, citolog\u00eda, y cultivos bacterianos.<\/p>\n Tambi\u00e9n es recomendable buscar los niveles de lactato pues pueden estar elevados en la peritonitis bacteriana espontanea. (9) El autor recomienda la toma de cultivo del l\u00edquido asc\u00edtico junto a la de sangre perif\u00e9rica cuando se sospecha la peritonitis bacteriana espont\u00e1nea (SBP). La presencia de hemat\u00edes puede indicar, o un peque\u00f1o trauma al insertar la aguja, carcinoma hepatocelular, o peritonitis tuberculosa. El gradiente de albumina suero-ascitis se determina dividiendo el nivel de la alb\u00famina s\u00e9rica entre la del liquido asc\u00edtico, un gradiente > 1.1 gm\/dL (gramos\/decilitros) hace pensar en hipertensi\u00f3n del portal como la causa de ascitis. (10)<\/p>\n Diagn\u00f3stico diferencial de al ascitis<\/b><\/p>\n Las causas de ascitis incluyen cirrosis hep\u00e1tica, tumores malignos, infecciones, y la insuficiencia card\u00edaca congestiva (ver tabla). (1) Se puede desarrollar hidrot\u00f3rax al pasar l\u00edquido de un sistema de altas presiones como la cavidad peritoneal a uno de presiones negativas como la cavidad pleural a trav\u00e9s el diafragma. (11) En algunos pacientes, el espacio pleural derecho puede acumular l\u00edquido sin el desarrollo de ascitis abdominal.<\/p>\n Tabla 1. Causas de ascitis.<\/p>\n Cirrosis<\/p>\n Necrosis hep\u00e1tica masiva<\/p>\n Carcinomatosis peritoneal<\/p>\n Tumores primario y secundario del h\u00edgado<\/p>\n Insuficiencia cardiaca derecha<\/p>\n Pericarditis constrictiva<\/p>\n Trombosis de la vena<\/p>\n <\/p>\n hep\u00e1tica (Budd-Chiari) y la enfermedad veno oclusiva<\/p>\n Trombosis de la vena portal<\/p>\n Peritonitis (ejemplo: tuberculosis o mic\u00f3tica)<\/p>\n Ascitis quilosa por trauma, cirug\u00eda u obstrucci\u00f3n linf\u00e1tica<\/p>\n Hipotiroidismos<\/p>\n Pancreatitis aguda y cr\u00f3nica<\/p>\n S\u00edndrome de Meigs<\/p>\n Ascitis biliar<\/p>\n Enfermedades sist\u00e9micas como vasculitis y lupus eritematoso sist\u00e9mico<\/p>\n Gastroenteritis eosinof\u00edlica y enfermedad de Whipple<\/p>\n Complicaciones de la ascitis. <\/b><\/p>\n Peritonitis bacteriana espontanea. <\/b><\/p>\n La peritonitis bacteriana espont\u00e1nea (SBP) ocurre en aproximadamente 10% de los pacientes con cirrosis hep\u00e1tica y ascitis, (12) la cual puede cursar asintom\u00e1tica. A todos los pacientes que desarrollan ascitis se les debe realizar paracentesis tanto al comienzo, como los casos sintom\u00e1ticos, con signos de sepsis, dolor abdominal, encefalopat\u00eda hepato amoniacal, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, o sangramiento digestivo. El diagn\u00f3stico de peritonitis bacteriana espont\u00e1nea (SBP) se realiza por estudio del liquido asc\u00edtico con m\u00e1s de 250 leucocitos polimorfonucleares (PMNs)\/\u00b5L. Las bacterias que invaden la cavidad peritoneal para el desarrollo de peritonitis bacteriana espont\u00e1nea (SBP), son invariablemente aer\u00f3bicas, u organismos ent\u00e9ricos micro aerof\u00edlicos.<\/p>\n Otros microorganismos como el estafilococo pueden ser introducidos por paracentesis anteriores. Cerca del 40% de pacientes con s\u00edntomas y se\u00f1ales de peritonitis bacteriana espont\u00e1nea (SBP) los cultivos del l\u00edquido asc\u00edtico son negativos, pero deben tratarse con antibi\u00f3ticos. La ascitis bacteriana puede evidenciarse por cultivos bacterianos positivos con ausencia de leucocitosis en l\u00edquido asc\u00edtico. (13) Si el paciente esta asintom\u00e1tico, y el l\u00edquido asc\u00edtico es negativo, debe cultivarse otra vez y si es positivo tratarlo con antibi\u00f3tico terapia, pero si es negativo entonces se observara al paciente.<\/p>\n La peritonitis bacteriana espont\u00e1nea (SBP) puede seguir un sangramiento digestivo (SD) en pacientes con cirrosis y ascitis. (8) La administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos del tipo fluoroquinolonas orales o antibi\u00f3ticos del amplio espectro debe ser indicada en todos los pacientes con sangramiento sangramiento digestivo, (14) lo que puede reducir el riesgo para peritonitis bacteriana espont\u00e1nea (SBP). Los pacientes con ascitis con bajos niveles de prote\u00ednas y peritonitis bacteriana espont\u00e1nea (SBP) recurrente tambi\u00e9n se podr\u00edan beneficiar con antibioticoterapia profil\u00e1ctica.<\/p>\n Ascitis refractaria. <\/b><\/p>\n La ascitis refractaria se define como la ascitis que no puede movilizarse cl\u00ednicamente por diuresis o la ascitis que se reproduzca r\u00e1pidamente a pesar de dosis apropiadas de diur\u00e9tico o cuando las complicaciones de los diur\u00e9ticos eviten su uso. (15) La ascitis refractaria se desarrolla en el 10% de pacientes y puede asociarse con el tipo 2 del s\u00edndrome hepato-renal.<\/p>\n Complicaci\u00f3n de la paracentesis. <\/b><\/p>\n La paracentesis puede producir una p\u00e9rdida persistente de l\u00edquido por el lugar de la punci\u00f3n o la introducci\u00f3n de g\u00e9rmenes de la piel. La toracentesis de un hidrot\u00f3rax de origen hep\u00e1tico puede producir un neumot\u00f3rax que podr\u00eda amenazar la vida del paciente debido a las p\u00e9rdidas masivas de l\u00edquido a trav\u00e9s de la pleurotom\u00eda cuando se usa presi\u00f3n negativa para re-expandir el pulm\u00f3n. (16)<\/p>\n Tratamiento. <\/b><\/p>\n Dieta y diur\u00e9ticos.<\/p>\n Nutrici\u00f3n.<\/p>\n Muchos pacientes se quejan de anorexia que puede resultar de la compresi\u00f3n directa de la ascitis en el espacio peritoneal. Debe tenerse mucho cuidado para que los pacientes reciban las calor\u00edas y prote\u00ednas adecuadas en sus dietas. Los pacientes frecuentemente mejoran con la administraci\u00f3n de l\u00edquidos y suplementos nutritivos. Es muy infrecuente que los pacientes no toleren las prote\u00ednas, sobre todo las carnes blancas como el pollo, y los peces, adem\u00e1s de verduras, y otros suplementos nutritivos. La instituci\u00f3n de una dieta baja en prote\u00edna por el miedo del desarrollo de la encefalopat\u00eda hep\u00e1tica podr\u00eda llevar a la desnutrici\u00f3n proteico- cal\u00f3rica y p\u00e9rdida de masa muscular.<\/p>\n Las gu\u00edas practicas para la hepatopat\u00eda alcoh\u00f3lica, publicada por la Asociaci\u00f3n Americana para el Estudio de Enfermedades Hep\u00e1ticas (AASLD) y el Colegio Americano de Gastroenterolog\u00eda en el 2010 recomienda tratamiento agresivo de la desnutrici\u00f3n proteico cal\u00f3rica en los pacientes con cirrosis alcoh\u00f3lica. Con m\u00faltiples comidas por d\u00eda, incluyendo desayuno y cena nocturna. (15)<\/p>\n La mayor\u00eda de los pacientes con ascitis responden a un programa secuencial de reducci\u00f3n de sodio en la dieta, y el uso de diur\u00e9ticos. [17] La espironolactona se administra t\u00edpicamente primero, seguida por furosemida o hidroclorotiazida si el diuresis es pobre. Los pacientes con ascitis deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) porque interfieren con la efectividad del diur\u00e9tico, por la inhibici\u00f3n de la prostaglandina y pueden llevar a una insuficiencia renal a trav\u00e9s de una reducci\u00f3n del flujo de sangre renal y ca\u00edda de la filtraci\u00f3n glomerular. (18)<\/p>\n Tratamiento secuencial. <\/b><\/p>\n En los pacientes con ascitis se debe comenzar por una dieta baja de sodio de 40 a 80 mEq (1000-2000 mg) por d\u00eda, esta dieta por si sola puede llevar a la resoluci\u00f3n de la ascitis. Si no existe resoluci\u00f3n o mejor\u00eda de la misma, deben agregarse diur\u00e9ticos, la espironolactona, es un diur\u00e9tico que act\u00faa en el t\u00fabulo distal, y es adem\u00e1s antagonista de la aldosterona, tiene una vida media larga y su efecto m\u00e1ximo no puede alcanzarse hasta 3 a 7 d\u00edas despu\u00e9s del comienzo de la administraci\u00f3n. El autor propone comenzar con una dosis de 100 mg\/d\u00eda y aumentar a 200 mg si al tercer d\u00eda no se alcanza una p\u00e9rdida de peso de 0.5 kg\/d\u00eda. La espironolactona puede llevar a la acidosis metab\u00f3lica y puede causar hiperpotasem\u00eda, por lo que es necesario limitar la ingesta de potasio. Otros diur\u00e9ticos que act\u00faan a nivel del t\u00fabulo distal son la amiloride y el triamterene.<\/p>\n Si es necesario un diur\u00e9tico de r\u00e1pida absorci\u00f3n y una vida media corta, la furosemida es de elecci\u00f3n al ser un diur\u00e9tico potente del ASA. Es eficaz en la mayor\u00eda de los pacientes con ascitis, aunque la reabsorci\u00f3n de sodio excesiva en el t\u00fabulo proximal puede evitar una concentraci\u00f3n adecuada de sodio a nivel del ASA de Henle, y reducir la efectividad de la misma. Despu\u00e9s de una dieta bajo en sodio inicial y la administraci\u00f3n de espironolactona, la furosemida puede administrarse a 40 mg\/d\u00eda y aumentar diariamente<\/p>\n <\/p>\n hasta un m\u00e1ximo de 160 mg si no se alcanza la perdida de la p\u00e9rdida 0.5 kg\/d\u00eda. Deben medirse la creatinina s\u00e9rica, el nitr\u00f3geno ureico en sangre, sodio, y los niveles de potasio peri\u00f3dicamente.<\/p>\n Complicaciones de la terapia diur\u00e9tica<\/b><\/p>\n La terapia diur\u00e9tica puede desencadenar una insuficiencia renal, (19) la funci\u00f3n renal mejorar\u00e1 en la mayor\u00eda de los pacientes con la reducci\u00f3n de la dosis del diur\u00e9tico. La hiponatremia ocurre como consecuencia de la anormal perdida de agua que ocurre en la cirrosis hep\u00e1tica. La ingesta oral de l\u00edquidos quiz\u00e1s deba reducirse para mejorar los niveles de sodio en suero, como tambi\u00e9n debe evitarse la correcci\u00f3n r\u00e1pida de los niveles de sodio con la administraci\u00f3n de l\u00edquido endovenoso. Otras complicaciones del uso de diur\u00e9ticos incluyen un empeoramiento de la encefalopat\u00eda hep\u00e1tica, por la hipopotasemia y alcalosis inducida por diur\u00e9ticos o por el incremento en la producci\u00f3n de amonio por el ri\u00f1\u00f3n. La terapia con espironolactona puede producir dolor tor\u00e1cico y ginecomastia.<\/p>\n Paracentesis<\/b><\/p>\n Si los pacientes no responden al tratamiento con diur\u00e9ticos, debe realizarse paracentesis de grandes vol\u00famenes, de 4 a 6 litros de ascitis con la frecuencia necesaria para poder controlar la formaci\u00f3n de l\u00edquido. (20) La azoemia se puede desarrollar despu\u00e9s de paracentesis de gran volumen, por lo que la administraci\u00f3n de alb\u00famina al 25% producir\u00e1 expansi\u00f3n de volumen y reducir\u00e1 los efectos en el volumen intravascular producidos por la paracentesis. (21) Si se extrae menos de 5 litros de l\u00edquido asc\u00edtico y la funci\u00f3n renal se mantiene normal no es necesario el uso de alb\u00famina. Sin embargo, si existe insuficiencia renal, debe considerarse la administraci\u00f3n de albumina. Cuando se extraen 5 litros o m\u00e1s de ascitis debe administrarse 6 a 8 gramos de albumina al 25% por cada litro de ascitis removido. La administraci\u00f3n de norepinefrina a continuaci\u00f3n de las paracentesis de gran volumen puede ser tan eficaz como el uso de alb\u00famina para prevenir el trastorno circulatorio. (22)<\/p>\n La derivaci\u00f3n porto sist\u00e9mica intrahep\u00e1tica transyugular (TIPS) puede controlar la ascitis en pacientes con enfermedad hep\u00e1tica en fase final. (23) El TIPS reducir\u00e1 la presi\u00f3n portal y disminuir\u00e1 la formaci\u00f3n de linfa dentro del h\u00edgado, mientras aumentan el retorno venoso al coraz\u00f3n, y mejora el rendimiento card\u00edaco. La colocaci\u00f3n de TIPS mejorar\u00e1 en un total del 22 al 74% de los o hidrot\u00f3rax de causa hep\u00e1tica.<\/p>\n Pron\u00f3stico de la ascitis. <\/b><\/p>\n Una vez que se desarrolla la ascitis en un paciente en fase terminal de la enfermedad hep\u00e1tica, la supervivencia entre uno y cinco a\u00f1os es de 85% y 56%, respectivamente. (2) La retenci\u00f3n de sodio urinario (<10 mEq\/L sodio urinario) empeora el pron\u00f3stico. El cual se deteriora m\u00e1s en presencia de insuficiencia renal, d\u00e9ficits nutritivos, o la peritonitis bacteriana espont\u00e1nea. La mortalidad al a\u00f1o en pacientes con peritonitis bacteriana espontanea alcanza el 50%. (24)<\/p>\n Conclusi\u00f3n <\/b><\/p>\n El desarrollo de ascitis en pacientes con enfermedad hep\u00e1tica avanzada conlleva un mal pron\u00f3stico. Las complicaciones de la ascitis, incluyendo la hipertensi\u00f3n portal, la insuficiencia renal, o ascitis refractara, incrementan los riesgos de hemorragia por varices esof\u00e1gicas, azoemia, y muerte. El control de la enfermedad hep\u00e1tica, el uso adecuado de prote\u00ednas, la restricci\u00f3n de sodio, y el uso adecuado e diur\u00e9ticos debe instituirse en cuanto se diagnostique la ascitis.<\/p>\n Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/b><\/p>\n Enfrentamiento pr\u00e1ctico a la ascitis Introducci\u00f3n. La ascitis es una colecci\u00f3n de liquido dentro de la cavidad peritoneal, la cual frecuentemente es secundaria a una cirrosis hep\u00e1tica, o las neoplasias malignas dentro de la cavidad peritoneal, la elevada incidencia del h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico, junto a las hepatitis virales cr\u00f3nicas, ha llevado a mantener una … <\/p>\n\n