{"id":20909,"date":"2014-01-27T15:18:33","date_gmt":"2014-01-27T13:18:33","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=20909"},"modified":"2014-01-27T15:43:25","modified_gmt":"2014-01-27T13:43:25","slug":"cancer-de-prostata-metastasico-manejo-del-dolor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cancer-de-prostata-metastasico-manejo-del-dolor\/","title":{"rendered":"C\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico. Manejo del dolor"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><b>C\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico. Manejo del dolor<\/b><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">El c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (CP) es el tumor s\u00f3lido m\u00e1s frecuente y el segundo en mortalidad por c\u00e1ncer en el var\u00f3n. El diagn\u00f3stico precoz con la determinaci\u00f3n del PSA en hombres mayores de 50 a\u00f1os, ha disminuido la edad al diagn\u00f3stico y cambiado la presentaci\u00f3n de los tumores prost\u00e1ticos. M\u00e1s del 95% de los casos se presentan con enfermedad localizada. En la actualidad, la implantaci\u00f3n del uso de los grupos de riesgo del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata no metast\u00e1tico es de gran utilidad en la elecci\u00f3n del tratamiento m\u00e1s adecuado para cada paciente y la predicci\u00f3n de probabilidad del control de la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>C\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico. Manejo del dolor<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autores<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vargas Arrabal, Maria Pilar<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linares Galiana, Isabel<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Epidemiolog\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata ha evolucionado de forma importante en los \u00faltimos a\u00f1os, realiz\u00e1ndose cada vez t\u00e9cnicas quir\u00fargicas menos invasivas y m\u00e1s sofisticadas as\u00ed como radioterapia conformada o braquiterapia con mayor precisi\u00f3n, permitiendo aumentar las tasas de control de los tumores localizados a la vez que disminuir la morbilidad del tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La asociaci\u00f3n de hormonoterapia ha incrementado de forma significativa la supervivencia global de los pacientes con tumores localmente avanzados, que con anterioridad desarrollaban met\u00e1stasis precozmente. El tratamiento est\u00e1ndar del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata diseminado continuado contin\u00faa siendo la supresi\u00f3n androg\u00e9nica. Con el tiempo la enfermedad progresa a una fase de hormonorrefractariedad a pesar de alcanzar niveles de testosterona de castraci\u00f3n. La incorporaci\u00f3n reciente de quimioterapia con Docetaxel ha mejorado notablemente su tratamiento, si bien, es cierto que el incremento de la supervivencia tras tratamiento es escaso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente diseminado se corresponde con un estadio N1 \u00f3 M1 \u00f3 cT4. Desde el punto de vista anatomopatol\u00f3gico es aquel en el que se comprueba invasi\u00f3n linf\u00e1tica (N1) y\/o met\u00e1stasis (M1) y\/o un tumor primario fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las ves\u00edculas seminales (pT4). Una invasi\u00f3n microsc\u00f3pica del cuello vesical, se considera como pT3a en la nueva clasificaci\u00f3n del TNM y es manejado como tal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los objetivos del tratamiento de los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata diseminado son mejorar la supervivencia y mantener su calidad de vida. El abordaje terap\u00e9utico debe tener en cuenta las siguientes caracter\u00edsticas:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Del paciente (esperanza de vida y tratamientos previos recibidos)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Del tumor (tipo de afectaci\u00f3n \u00f3sea o visceral, extensi\u00f3n de la afectaci\u00f3n, presencia o no de s\u00edntomas y la dependencia hormonal del tumor).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La toxicidad espec\u00edfica de cada una de las opciones terap\u00e9uticas disponibles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La afectaci\u00f3n \u00f3sea secundaria a un tumor puede ser consecuencia de tres situaciones: 1. Crecimiento de un tumor primitivo de hueso o de m\u00e9dula \u00f3sea. 2. Extensi\u00f3n por contig\u00fcidad de un tumor de un tumor primario. 3. Met\u00e1stasis hemat\u00f3genas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cualquiera de estas tres situaciones, la consecuencia final es el desequilibrio del proceso de remodelado \u00f3seo, unas veces acentuado en la destrucci\u00f3n de hueso generando zonas de osteolisis y otras en su formaci\u00f3n, apareciendo met\u00e1stasis bl\u00e1sticas. El tipo de lesi\u00f3n \u00f3sea depende en gran parte del tipo de tumor primario que las origine. Son t\u00edpicas por ejemplo del Mieloma m\u00faltiple las met\u00e1stasis osteol\u00edticas, del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata las osteobl\u00e1sticas, y en otros casos, como en el c\u00e1ncer de mama, pueden tratarse de lesiones mixtas (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este caso nos centraremos en las met\u00e1stasis \u00f3seas, manifestaci\u00f3n com\u00fan de las neoplasias s\u00f3lidas. La incidencia contin\u00faa increment\u00e1ndose, seguramente debido al aumento de la supervivencia de los pacientes con c\u00e1ncer. Entre un 5-36% de estos, la presentar\u00e1n en el curso de su enfermedad. La diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena representa la v\u00eda m\u00e1s com\u00fan de siembra \u00f3sea; esto, en parte, puede explicarse debido a la rica red vascular que rodea estas estructuras, mediante dos mecanismos: la embolizaci\u00f3n arterial hasta la m\u00e9dula \u00f3sea de los huesos, extravas\u00e1ndose posteriormente al sistema venoso, y la diseminaci\u00f3n retr\u00f3grada a trav\u00e9s del plexo venoso de Batson, que carece de v\u00e1lvulas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">CASO CL\u00cdNICO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente var\u00f3n de 58 a\u00f1os, empresario, casado con tres hijos vivos sanos, sin antecedentes familiares de inter\u00e9s y con antecedentes personales de hipertensi\u00f3n arterial, fumador de 1 paquete\/d\u00eda y no alergias medicamentosas conocidas. En tratamiento habitual antihipertensivo. El paciente es derivado por el Servivio de Urolog\u00eda para valoraci\u00f3n de tratamiento con radioterapia anti\u00e1lgica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A su llegada a nuestra consulta reevaluamos al paciente. Se trata de un paciente con Adenocarcinoma de pr\u00f3stata de alto riesgo hormonosensible, en tratamiento con HT y diagnosticado de met\u00e1stasis \u00f3sea \u00fanica acetabular izquierda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b><span style=\"text-decoration: underline;\">Enfermedad actual<\/span><\/b><b>: <\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debuta con cuadro de s\u00edndrome miccional acompa\u00f1ado de dolor en cadera izquierda de intensidad leve desde el inicio, de cuatro meses de evoluci\u00f3n, que se ha incrementado con el paso de los meses y que inicialmente se aliviaba con miorrelajante y alg\u00fan AINE. PSA 19 ngr\/ml.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b><span style=\"text-decoration: underline;\">Anamnesis:<\/span><\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente refiere que el dolor en su inicio era controlado con AINES y relajantes musculares con un EVA basal y a la movilizaci\u00f3n de 3 y 5 respectivamente. En la actualidad refiere que el dolor se ha incrementado en las \u00faltimas semanas no siendo controlado con el tratamiento.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dexketoprofeno 25 mg\/8h<\/li>\n<li>Diazepan 5 mg \/12h<\/li>\n<li>Omeprazol 20 mg\/24h<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Caracterizamos el dolor:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Seg\u00fan su cronolog\u00eda: Dolor cr\u00f3nico con gran influencia emocional. Caracter\u00edstico del paciente oncol\u00f3gico.<\/li>\n<li>Seg\u00fan su localizaci\u00f3n: Dolor som\u00e1tico, constante que se localiza con precisi\u00f3n que irradia los trayectos nerviosos.<\/li>\n<li>Seg\u00fan patogenia: Dolor nociceptivo acompa\u00f1ado de dolor irruptivo secundario.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">incapacita al paciente para la realizaci\u00f3n de las actividades b\u00e1sicas de la vida diaria (ABVD), provocando interrupci\u00f3n del sue\u00f1o y provocando un estado de \u00e1nimo depresivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b><span style=\"text-decoration: underline;\">Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/span><\/b><b>:<\/b><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tacto rectal: Gl\u00e1ndula prost\u00e1tica aumentada de tama\u00f1o, de consistencia p\u00e9trea pareciendo evidenciarse un n\u00f3dulo que afecta a m\u00e1s de la mitad del l\u00f3bulo prost\u00e1tico derecho (pT2b).<\/li>\n<li>Dolor a nivel acetabular izquierdo. No irradiaci\u00f3n del dolor a miembros inferiores (MMII). Cierta contractura muscular. En la actualidad EVA basal 5 y EVA a la movilizaci\u00f3n 8, no tolerando el dec\u00fabito, EVA 9.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b><span style=\"text-decoration: underline;\">Pruebas complementarias realizadas: <\/span><\/b><b><\/b><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Biopsia prost\u00e1tica: adenocarcinoma de pr\u00f3stata, Gleasson 4+4.<\/li>\n<li>Gammagraf\u00eda \u00f3sea: Aumento de captaci\u00f3n en regi\u00f3n acetabular izquierda compatible con afectaci\u00f3n metast\u00e1sica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las met\u00e1stasis \u00f3seas constituyen la tercera localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de afectaci\u00f3n tumoral a distancia, tras las hep\u00e1ticas y las pulmonares. Los tumores que m\u00e1s frecuentemente las producen son: c\u00e1ncer de mama y pr\u00f3stata (50-80%), c\u00e1ncer de pulm\u00f3n (30-50%) y c\u00e1ncer de tiroides (40%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La localizaci\u00f3n m\u00e1s predominante suele ser el esqueleto axial, a nivel de cuerpos vertebrales (columna dorsal 70%, columna lumbar 20%, columna cervical 10%), seguida de pelvis, costillas y por \u00faltimo los huesos largos (h\u00famero y f\u00e9mur).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">Es la causa m\u00e1s frecuente de dolor en el paciente con c\u00e1ncer<\/span>, aunque tambi\u00e9n pueden aparecer otros cuadros cl\u00ednicos derivados de las met\u00e1stasis \u00f3seas, como son la hipercalcemia, la compresi\u00f3n medular y las fracturas patol\u00f3gicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b><b>Hipercalcemia:<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aparece entre el 10-40% de todos los pacientes oncol\u00f3gicos, y con relativa frecuencia est\u00e1 asociado a la existencia de met\u00e1stasis osteol\u00edticas. En su tratamiento suelen utilizarse bifosfonatos, diur\u00e9ticos y corticoides.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b><b>Compresi\u00f3n medular:<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con una incidencia de aproximadamente el 5-10%, puede ser consecuencia de tres sucesos: crecimiento locorregional de una met\u00e1stasis \u00f3sea hacia el espacio epidural, destrucci\u00f3n de la cortical vertebral con colapso de \u00e9sta y por extensi\u00f3n de una masa paraespinal por los orificios de conjunci\u00f3n que se introduce en el espacio epidural. El da\u00f1o de la m\u00e9dula espinal puede producirse directamente por compresi\u00f3n, lo que ocasiona edema, congesti\u00f3n venosa y desmielinizaci\u00f3n, que si es de corta duraci\u00f3n podr\u00e1 ser reversible, o en el caso de compresiones m\u00e1s prolongadas por da\u00f1o vascular que ocasionar\u00e1 un infarto medular (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la m\u00e9dula tor\u00e1cica (70%), seguida de la lumbar (20%) y por \u00faltimo la cervical (10%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cl\u00ednica de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es dolor a nivel dorsal-cervical (90%), antes de la aparici\u00f3n de la cl\u00ednica neurol\u00f3gica. \u00c9ste, es un dolor progresivo, t\u00edpicamente nocturno, y que se hace m\u00e1s evidente con los movimientos que aumentan la presi\u00f3n intradural. En un 80% de los casos, aparece debilidad o par\u00e1lisis motora, as\u00ed como tambi\u00e9n cambios sensoriales, parestesias, p\u00e9rdida de la propiocepci\u00f3n, retenci\u00f3n urinaria, incontinencia fecal e impotencia (3). En su tratamiento se incluyen los corticoesteroides, la cirug\u00eda y la radioterapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b><b>Facturas patol\u00f3gicas:<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se producen en el 20% de los pacientes con met\u00e1stasis, sobre todo cuando son osteol\u00edticas. Habitualmente en huesos largos, sobre todo en f\u00e9mur. Los objetivos a tener en cuenta en el manejo de las fracturas patol\u00f3gicas son el control del dolor, la preservaci\u00f3n\/restauraci\u00f3n de la funcionalidad, estabilizaci\u00f3n vertebral y el control tumoral local.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de las fracturas patol\u00f3gicas se tratan mejor mediante cirug\u00eda; En l\u00edneas generales, se indica realizar cirug\u00eda si la esperanza de vida del paciente supera el mes cuando se trata de huesos de carga, o es mayor de tres meses si las fracturas no afectan a huesos que soportan carga.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La radioterapia tambi\u00e9n tiene un papel importante en el manejo de este tipo de fracturas. Aunque no existen ensayos que valoren espec\u00edficamente el uso de distintos fraccionamientos sobre las fracturas patol\u00f3gicas, es de sobra conocido que la recalcificaci\u00f3n del hueso es mayor en aquellos tratamientos con fraccionamientos m\u00e1s largos, con una remineralizaci\u00f3n entre el 60-80% (4). Al asociar radioterapia conseguimos una disminuci\u00f3n del riesgo de intervenci\u00f3n posterior, tratamiento de la enfermedad microsc\u00f3pica y mejor evoluci\u00f3n funcional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b><span style=\"text-decoration: underline;\">Diagn\u00f3stico:<\/span><\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras valoraci\u00f3n del paciente en nuestra consulta, reevaluamos la gammagraf\u00eda \u00f3sea ya realizada y solicitamos nuevas pruebas complementarias.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"text-decoration: underline;\">Gammagraf\u00eda \u00f3sea con Tc 99-m<\/span>: Se evidencia un aumento de captaci\u00f3n en regi\u00f3n acetabular izquierda compatible con afectaci\u00f3n metast\u00e1sica. \u00datil en la estadificaci\u00f3n, reestadificaci\u00f3n y monitorizaci\u00f3n de la eficacia del tratamiento. Es capaz de detectar una tasa de recambio \u00f3seo de tan s\u00f3lo el 5%, mientras que la radiograf\u00eda simple precisa de una desmineralizaci\u00f3n m\u00ednima del 50%, siendo m\u00e1s f\u00e1cil la detecci\u00f3n de las \u00e1reas osteobl\u00e1sticas (como \u00e1reas de mayor actividad) que en las zonas donde priman los osteoclastos o la actividad l\u00edtica (zonas fr\u00edas o isointensas). Aumento de captaci\u00f3n en regi\u00f3n acetabular izquierda compatible con afectaci\u00f3n metast\u00e1sica.<\/li>\n<li><span style=\"text-decoration: underline;\">Resonancia Magn\u00e9tica (RM)<\/span>: Tras los hallazgos de la gammagraf\u00eda \u00f3sea se solicita, para confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica, resonancia magn\u00e9tica (RM), que es la prueba de elecci\u00f3n, muy sensible para determinar la afectaci\u00f3n metast\u00e1sica y sobre todo para valorar la afectaci\u00f3n del canal medular y la existencia de compresi\u00f3n de \u00e9sta, as\u00ed como la existencia de afectaci\u00f3n de tejidos blandos. Es m\u00e1s sensible que la gammagraf\u00eda, aunque es dif\u00edcil disponer de una RM corporal total.<\/li>\n<li><span style=\"text-decoration: underline;\">Biopsia<\/span>: En el caso en el que existan dudas del origen primario de la lesi\u00f3n metast\u00e1sica puede llegar a ser necesaria.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras reevaluaci\u00f3n del paciente, \u00e9ste es candidato para la realizaci\u00f3n de tratamiento con radioterapia<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">anti\u00e1lgica. Se solicita resonancia magn\u00e9tica (RM) urgente para localizaci\u00f3n tumoral. Al intentar realizar resonancia magn\u00e9tica (RM) al paciente, \u00e9ste no tolera ni 10 minutos el dec\u00fabito, por lo que se tiene que suspender la prueba. Se ingresa al paciente para control del dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor irruptivo (DI) es un s\u00edntoma frecuente e invalidante en el paciente oncol\u00f3gico y a su vez es uno de los s\u00edntomas m\u00e1s devastadores del paciente con c\u00e1ncer (5,6). Se define como una exacerbaci\u00f3n transitoria del dolor que se produce sobre un dolor de base persistente (7,8). Se caracteriza por inicio r\u00e1pido, corta duraci\u00f3n y una intensidad de moderada a severa. Se asocia a un empeoramiento de la calidad de vida e incremento del coste sanitario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El infratratamiento en dolor oncol\u00f3gico es com\u00fan y puede ser un particular problema en presencia de dolor oncol\u00f3gico. Numerosos factores pueden contribuir a un inadecuado manejo del dolor, incluyendo la falta de evaluaciones del dolor formales, pobre comunicaci\u00f3n entre pacientes y profesionales de la salud, y conceptos err\u00f3neos acerca de los f\u00e1rmacos en el tratamiento del c\u00e1ncer (9). En algunos pacientes con enfermedad muy avanzada que pueden estar experimentando dolor persistente, puede ser dif\u00edcil la realizaci\u00f3n de una historia clara provocando grandes dificultades al personal m\u00e9dico experimentado para la obtenci\u00f3n de un diagn\u00f3stico adecuado (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con una anamnesis adecuada y una correcta evaluaci\u00f3n del dolor mediante distintas escalas anal\u00f3gicas podemos obtener un mayor control del dolor oncol\u00f3gico y por tanto aportar a nuestros pacientes una mayor calidad de vida con un importante alivio sintom\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La caracter\u00edstica principal del f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n a utilizar es que deb\u00eda ser un opioide lipof\u00edlico, con una v\u00eda de administraci\u00f3n que facilitara su absorci\u00f3n, de forma c\u00f3moda para el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0La principal herramienta para ajuste del dolor es la \u201cescalera analg\u00e9sica de la OMS\u201d (11), sin embargo, ante procesos intensos de dolor, el \u201cascensor terap\u00e9utico\u201d puede saltar varios escalones o comenzar desde un escal\u00f3n superior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Figura 1. Escalera analg\u00e9sica y ascensor terap\u00e9utico<\/p>\n<figure id=\"attachment_20910\" aria-describedby=\"caption-attachment-20910\" style=\"width: 390px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/cancer-prostata-escalera-analgesica-ascensor-terapeutico.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-20910\" alt=\"cancer-prostata-escalera-analgesica-ascensor-terapeutico\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/cancer-prostata-escalera-analgesica-ascensor-terapeutico.jpg\" width=\"400\" height=\"321\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/cancer-prostata-escalera-analgesica-ascensor-terapeutico.jpg 400w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/cancer-prostata-escalera-analgesica-ascensor-terapeutico-300x240.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-20910\" class=\"wp-caption-text\">C\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Escalera analg\u00e9sica y ascensor terap\u00e9utico<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay que tener en cuenta que el tratamiento de las met\u00e1stasis \u00f3seas ha de ser multidisciplinar, dividido en tres aspectos fundamentales (Tabla 2).<b><\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TABLA 2.<b> <\/b>Tratamiento multimodal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Tratamiento Locorregional<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cirug\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Radioterapia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Tratamiento Sist\u00e9mico<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Quimioterapia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hormonoterapia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bifosfonatos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Is\u00f3topos Radioactivos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Tratamiento de Soporte<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Analgesia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Social<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Psicol\u00f3gico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rehabilitaci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las decisiones terap\u00e9uticas en pacientes con met\u00e1stasis \u00f3seas deben individualizarse en funci\u00f3n del estado el paciente, la esperanza de vida, la localizaci\u00f3n, el tipo de lesi\u00f3n metast\u00e1sica, la presencia de reacci\u00f3n de partes blandas y la valoraci\u00f3n del riesgo de fractura o de da\u00f1o neurol\u00f3gico. \u00bfCu\u00e1ndo deber\u00edamos tratar las met\u00e1stasis \u00f3seas? Evidentemente, cuando estas sean sintom\u00e1ticas, pero tambi\u00e9n en los casos que sean asintom\u00e1ticas y exista afectaci\u00f3n de huesos de carga o vertebrales con riesgo de compresi\u00f3n medular y\/o de fractura y\/o da\u00f1o neurol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conocemos diferentes tipos de:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Principios activos (12,13):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Oxicodona<\/li>\n<li>Morfina<\/li>\n<li>Fentanilo (el m\u00e1s lipof\u00edlico, absorci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida y vida media m\u00e1s corta que morfina)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">V\u00edas de administraci\u00f3n (14):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Oral<\/li>\n<li>Subcut\u00e1nea<\/li>\n<li>Intravenosa<\/li>\n<li>Rectal<\/li>\n<li>Transmucosa: Sublingual, Oral, Intranasal: relativamente infravalorada<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Atendiendo a todos estos aspectos, reajustamos tratamiento teniendo en cuenta:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento sist\u00e9mico:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Bifosfonatos: \u00c1cido Zolendr\u00f3nico 4 mg infusi\u00f3n iv durante 15 minutos (cada 3-4 semanas):<\/li>\n<li>Potentes inhibidores de la reabsorci\u00f3n \u00f3sea y la inflamaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Mejora el dolor de la enfermedad metast\u00e1sica \u00f3sea<\/li>\n<li>En pacientes con met\u00e1stasis m\u00faltiples:<\/li>\n<li>quimioterapia<\/li>\n<li>Tratamiento con radiof\u00e1rmacos: Samario<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento de soporte:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>AINE: Dexketoprofeno 25 mg cada 8 horas<\/li>\n<li>Inicio de tratamiento con Opioide:<\/li>\n<li>Fentanilo transd\u00e9rmico 25 mcg\/72 horas<\/li>\n<li>Morfina de liberaci\u00f3n sostenida 10-15 mg \/12 horas<\/li>\n<li>Oxicodona de liberaci\u00f3n sostenida de 5-10 mg\/12 horas<\/li>\n<li>Empezar con la menor dosis eficaz<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento de rescate:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>5 mg de morfina u oxicodona de liberaci\u00f3n r\u00e1pida vo como dosis m\u00ednima de rescate<\/li>\n<li>Citrato de fentanilo transmucoso oral. Iniciar el tratamiento con 100 mcg (titulaci\u00f3n)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento psicol\u00f3gico:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Duloxetina 20 mg cada 24 horas<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Teniendo en cuenta todos estos factores decidimos ajustar tratamiento, a\u00f1adiendo un parche de fentanilo 25 mcg cada 72 horas y utilizando fentanilo oral transmucoso 100 mcg de rescate para las crisis de dolor (pudi\u00e9ndose utilizar cada 4-6 horas). Se inform\u00f3 a la paciente que demandara a Enfermer\u00eda tantos rescates como necesitara para ajusar la titulaci\u00f3n del f\u00e1rmaco.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A las 24 horas se valor\u00f3 nuevamente la paciente y nos coment\u00f3 que requiri\u00f3 cuatro rescates de fentanilo oral transmucoso 100 mcg. Tras nueva reevaluaci\u00f3n, el paciente refiere que solo ha necesitado tres rescates, lo que nos aporta evidencia suficiente de que el tratamiento con el parche de fentanilo 25 mcg est\u00e1 siendo efectivo. En este momento se valor\u00f3 la importancia de hacer hincapi\u00e9 en la<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">individualizaci\u00f3n de cada tratamiento para proporcionar la eficacia y seguridad del f\u00e1rmaco. Tras esta evidente mejor\u00eda de la sintomatolog\u00eda se decide nuevo intento de realizaci\u00f3n de resonancia magn\u00e9tica (RM) a las 3 horas de la administraci\u00f3n de rescate con fentanilo oral transmucoso 100 mcg. <b>Fue imposible su realizaci\u00f3n por dolor intenso en cadera izquierda.<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b><span style=\"text-decoration: underline;\">\u00bfQu\u00e9 alternativas podemos usar?:<\/span><\/b><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En caso de que el tratamiento pautado sea insuficiente se puede incrementar un 30% las dosis previas diarias de opioides orales o transd\u00e9rmicos.<\/li>\n<li><b>Hay que prestar especial importancia al tratamiento de rescate para el dolor irruptivo. La <\/b>resonancia magn\u00e9tica (RM)<b> se ha intentado realizar a las 3 horas de administrado el tratamiento de rescate para la crisis de dolor irruptivo, por lo que el efecto analg\u00e9sico ya ha desaparecido.<\/b><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la administraci\u00f3n de tratamiento de rescate, el paciente experimenta mejor\u00eda cl\u00ednica, por lo que se consigue realizar la resonancia magn\u00e9tica (RM) y por tanto abordamos el pilar de tratamiento locorregional con la administraci\u00f3n de radioterapia anti\u00e1lgica paliativa, con el objetivo de:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Controlar la sintomatolog\u00eda<\/li>\n<li>Trastornos psicol\u00f3gicos<\/li>\n<li>Poca morbilidad<\/li>\n<li>Mejora de la calidad de vida<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay que tener en cuenta el tratamiento con corticoesteroides en pacientes que van a comenzar tratamiento con radioterapia anti\u00e1lgica por la posible inflamaci\u00f3n de tejidos blandos, ya que es un importante antiinflamatorio y analg\u00e9sico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b><span style=\"text-decoration: underline;\">Errores cometidos:<\/span><\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">v\u00a0\u00a0 Desde el inicio dadas las caracter\u00edsticas del dolor, se deber\u00eda de haber pautado un tratamiento de base con AINE asociado a un opioide menor. Infratratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">v\u00a0\u00a0 Una vez ajustado el tratamiento es necesario la pauta de tratamiento de rescate para posibles crisis de dolor irruptivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">v\u00a0\u00a0 La prescripci\u00f3n del tratamiento de rescate se realiz\u00f3 3 horas antes de la realizaci\u00f3n de la resonancia magn\u00e9tica (RM). El tratamiento de rescate debe ser administrado aproximadamente 10 minutos antes de realizar actividades que desencadenen dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">v\u00a0\u00a0 Si el pron\u00f3stico cl\u00ednico estimado de este paciente era mayor de 4 semanas se recomienda la realizaci\u00f3n de tratamiento farmacol\u00f3gico y con radioterapia. \u00bfPor qu\u00e9 esperar 4 meses?<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">v\u00a0\u00a0 Los bifosfonatos ofrecen mejor\u00eda en el pron\u00f3stico de estos pacientes. \u00bfPor qu\u00e9 no se ha recurrido a ellos?<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">CONCLUSIONES<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor irruptivo es un componente principal en el proceso oncol\u00f3gico. Es fundamental la individualizaci\u00f3n de cada tratamiento dependiendo de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de cada paciente. La mucosa oral y nasal es altamente permeable y vascularizada. El fentanilo es un f\u00e1rmaco candidato ideal para la administraci\u00f3n porque es altamente lipof\u00edlico, de f\u00e1cil absorci\u00f3n y r\u00e1pido paso de la barrera hemato-encef\u00e1lica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de met\u00e1stasis \u00f3seas ha de ser multidisciplinar teniendo en cuenta las complicaciones asociadas. Hay que realizar una adecuada anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica detallada, valorando los estudios de imagen con radiolog\u00eda simple, gammagraf\u00eda \u00f3sea o RMN.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debe considerarse la radioterapia anti\u00e1lgica si pron\u00f3stico vital estimado es 3-4 semanas, teniendo en cuenta la aplicaci\u00f3n de un tratamiento para el dolor som\u00e1tico \u00f3seo acompa\u00f1ado de tratamiento de rescate para el componente de dolor irruptivo secundario. Contemplar el componente de dolor neurop\u00e1tico, valorando el componente emocional asociado al dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los bifosfonatos ofrecen una mejor\u00eda del pron\u00f3stico sin que exista contraindicaci\u00f3n de asociar radioterapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las caracter\u00edsticas del rescate analg\u00e9sico ideal:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Buena eficacia<\/li>\n<li>Buena tolerancia<\/li>\n<li>R\u00e1pido inicio de acci\u00f3n<\/li>\n<li>Duraci\u00f3n relativamente corta de acci\u00f3n<\/li>\n<li>Adecuado para dolor predecible y no predecible<\/li>\n<li>F\u00e1cil de usar<\/li>\n<li>Alto nivel de aceptabilidad, con m\u00ednimos efectos adversos<\/li>\n<li>Disponible<\/li>\n<li>Rentable<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este caso cl\u00ednico refleja las caracter\u00edsticas de dolor irruptivo en un paciente de unas caracter\u00edsticas cl\u00ednicas espec\u00edficas que durante el desarrollo de su cl\u00ednica no ha realizado un tratamiento correcto porque se ha encontrado infratratado desde el inicio del cuadro. Con el desarrollo de este caso cl\u00ednico se puede evidenciar la f\u00e1cil e inocua administraci\u00f3n de distintos f\u00e1rmacos, ofreciendo un alivio eficaz de la crisis de dolor irruptivo que es tan incapacitante en los pacientes oncol\u00f3gicos, obteniendo una mayor calidad de vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto, es importante la individualizaci\u00f3n del tratamiento en estos pacientes, que gracias a la utilizaci\u00f3n de un f\u00e1rmaco que proporciona un alivio r\u00e1pido del dolor con una administraci\u00f3n sencilla y c\u00f3moda, minimizando sus efectos secundarios (15), se obtuvo un alivio r\u00e1pido de la sintomatolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">BIBLIOGRAF\u00cdA<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Fernandez I., Alobera M.A., et al. Bases biol\u00f3gicas de la regeneraci\u00f3n \u00f3sea. El proceso de remodelado. <i>Med Oral Patol Oral Cir Bucal.<\/i> 11:E 151-7. 2006.<\/li>\n<li>Patchel RA. 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