{"id":210,"date":"2013-01-18T19:48:43","date_gmt":"2013-01-18T18:48:43","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=210"},"modified":"2020-12-15T09:26:44","modified_gmt":"2020-12-15T08:26:44","slug":"sindrome-de-guillain-barre-asimetria-facial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-guillain-barre-asimetria-facial\/","title":{"rendered":"Asimetr\u00eda facial bilateral en un paciente diagnosticado con s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><b>Asimetr\u00eda facial bilateral en un paciente diagnosticado con s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>RESUMEN.<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia de asimetr\u00eda facial en un paciente con el diagn\u00f3stico confirmado de S\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9 no es muy frecuente. Se evalu\u00f3 el registro m\u00e9dico de una paciente femenina, con el objetivo de conocer las caracter\u00edsticas evolutivas de su afecci\u00f3n bilateral facial. Se observ\u00f3 par\u00e1lisis en una hemicara y paresia en la otra. La recuperaci\u00f3n neuromuscular facial total se consolid\u00f3 dos meses posteriores al insulto nervioso inicial, luego de la aplicaci\u00f3n de de tratamiento con oxigenoterapia hiperb\u00e1rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p>Dra. Selkys Mar\u00eda Ochoa Varela. Msc.<\/p>\n<p>Dr. L\u00e1zaro Antonio Ochoa Urdangarain. Ph.d<\/p>\n<p>Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camag\u00fcey, Cuba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: asimetr\u00eda facial, recuperaci\u00f3n neuromuscular, oxigenoterapia hiperb\u00e1rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>INTRODUCCI\u00d3N.<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El S\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9 o polineuropat\u00eda idiop\u00e1tica aguda, descrita en 1916, es una afecci\u00f3n caracterizada por debilidad muscular, reflejos tendinosos abolidos, e hipoestesia distal, siendo su causa auto inmune. <sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este trabajo rese\u00f1a las principales caracter\u00edsticas de la afecci\u00f3n bilateral del VII par craneal, en una paciente con dicho diagn\u00f3stico cl\u00ednico confirmado; manifestaci\u00f3n neurol\u00f3gica poco observable en este afecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>M\u00e9todo.<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se evalu\u00f3 el registro m\u00e9dico de una paciente femenina, de 27 a\u00f1os de edad, con el diagn\u00f3stico confirmado de S\u00edndrome de Guillain Barr\u00e9, en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de Camag\u00fcey, Cuba, la cual present\u00f3 asociada disfunci\u00f3n bilateral facial. Se le realiz\u00f3 test muscular facial <sup>(2) <\/sup>para determinar qu\u00e9 m\u00fasculos fueron los m\u00e1s afectados, as\u00ed como determinar el grado de asimetr\u00eda facial resultante en las evaluaciones realizadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las notas musculares fueron clasificadas de la siguiente forma:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nota <b>bien (B): <\/b>cuando se realiza una contracci\u00f3n muscular y movimientos voluntarios a semejanza del lado sano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nota <b>regular (R):<\/b> cuando se produce una contracci\u00f3n muscular insuficiente en relaci\u00f3n con el lado sano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nota <b>cero (0):<\/b> cuando no hay contracci\u00f3n muscular ni movimientos voluntarios en el lado evaluado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los m\u00fasculos evaluados fueron:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">M\u00fasculos de la frente y la nariz<\/span>: (m\u00fasculo frontal, m\u00fasculo corrugador superficial y m\u00fasculo piramidal.)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">M\u00fasculos de los ojos<\/span> (m\u00fasculo orbicular de los ojos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">M\u00fasculos de la boca<\/span> (m\u00fasculo orbicular de los labios, m\u00fasculo zigom\u00e1tico, m\u00fasculo risorio, m\u00fasculo buccinador, m\u00fasculo canino, m\u00fasculo elevador del labio superior, y el m\u00fasculo platisma).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El grado de asimetr\u00eda facial resultante fue evaluado en:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">Fase de reposo facial<\/span> con un sub-valor de 20 puntos y la <span style=\"text-decoration: underline;\">fase de din\u00e1mica facial<\/span> con un sub-valor de 80 puntos, para un total de 100 puntos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si existe simetr\u00eda facial = 100 puntos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si la asimetr\u00eda facial es leve = 80 puntos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si la asimetr\u00eda facial es moderada = 60 puntos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si la asimetr\u00eda facial es severa = 20 puntos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si existe par\u00e1lisis facial total = 0 puntos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a la evaluaci\u00f3n facial global:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">a)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <b>simetr\u00eda facial Bien<\/b>: cuando es normal la funci\u00f3n facial. En general: cuando el reflejo naso palpebral es normal bilateralmente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>b)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/sup><b>asimetr\u00eda facial Regular<\/b>: hay asimetr\u00eda facial. En general: con relaci\u00f3n al movimiento facial existe una contracci\u00f3n muscular d\u00e9bil de poco vigor o fuerza relacionada al lado sano. En la frente del lado afectado hay un movimiento d\u00e9bil. El ojo se cierra parcialmente hasta la mitad<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">de la \u00f3rbita ocular. La comisura labial de la boca se contrae parcialmente pero los movimientos son d\u00e9biles con relaci\u00f3n al lado sano. El reflejo naso palpebral se encuentra disminuido en el lado afectado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b><sup>c)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/sup><\/b><b>asimetr\u00eda facial Mal <\/b>no se observan ni contracci\u00f3n muscular ni movimientos en la hemicara afectada. El reflejo naso palpebral est\u00e1 abolido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se prescribi\u00f3 tratamiento con cri\u00f3 cinesiterapia <sup>(3)<\/sup> y con t\u00e9cnicas de facilitaci\u00f3n propioceptivas <sup>(4). <\/sup>No se prescribi\u00f3 tratamiento medicamentoso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se evalu\u00f3 cada paciente con un Registro M\u00e9dico validado, el cual sirvi\u00f3 como base de datos. Las evaluaciones de cada paciente se realizaron cada catorce d\u00edas luego de su evaluaci\u00f3n inicial. Se consider\u00f3 alta m\u00e9dica: cuando el paciente recuper\u00f3 totalmente su funci\u00f3n facial o cuando el paciente present\u00f3 hemiespasmo facial post paral\u00edtico con sincinesia, en la hemicara afectada <sup>(5), <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Caso cl\u00ednico.<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de una paciente femenina de 27 a\u00f1os de edad, que es ingresada en Unidad de Cuidados Intensivos de este centro hospitalario el d\u00eda 13\/6, por presentar cefalea occipital constante, fiebre de 38 grados cent\u00edgrados, debilidad muscular en los cuatro miembros, as\u00ed como dificultad para la marcha, p\u00e9rdida del gusto bilateral (ageusia) en los 2\/3 anteriores de la lengua.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se confirm\u00f3 el diagn\u00f3stico cl\u00ednico de S\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se constat\u00f3 que dos semanas antes de su ingreso present\u00f3 enfermedad diarreica aguda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al examen f\u00edsico se observ\u00f3 que la paciente no cerraba el p\u00e1rpado del ojo derecho y ten\u00eda dificultades para ocluir el p\u00e1rpado del ojo izquierdo. No pod\u00eda retener los alimentos en la boca. Su peso corporal era de 53 kg y una estatura de 155 cm. Se observ\u00f3 al examen f\u00edsico: asimetr\u00eda facial dada por par\u00e1lisis facial en la hemicara derecha y paresia facial en la hemicara izquierda, luego de realizarle test muscular facial y determinar el grado de asimetr\u00eda facial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Tabla 1. Test muscular facial<\/b><\/p>\n<figure id=\"attachment_211\" aria-describedby=\"caption-attachment-211\" style=\"width: 290px\" class=\"wp-caption alignnone\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-guillain-barre-asimetria-facial\/test-muscular-facial\/\" rel=\"attachment wp-att-211\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-medium wp-image-211 \" title=\"test-muscular-facial-sindrome-Guillain-Barr\u00e9\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/test-muscular-facial-300x135.jpg\" alt=\"test-muscular-facial-sindrome-Guillain-Barr\u00e9\" width=\"300\" height=\"135\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-211\" class=\"wp-caption-text\">Test muscular facial. S\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\">La par\u00e1lisis es la imposibilidad de realizar activamente el movimiento que corresponde a un m\u00fasculo o grupos musculares. La paresia facial es un grado de incapacidad menor que la par\u00e1lisis, en ella, es posible realizar parcialmente el movimiento del m\u00fasculo o grupos de m\u00fasculos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evaluaci\u00f3n facial global realizada inicialmente fue: hemicara derecha 10% (par\u00e1lisis facial) y en la hemicara izquierda 42% (asimetr\u00eda facial muy severa)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 2. Evaluaci\u00f3n Facial Global.<\/p>\n<figure id=\"attachment_212\" aria-describedby=\"caption-attachment-212\" style=\"width: 282px\" class=\"wp-caption alignnone\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-guillain-barre-asimetria-facial\/evaluacion-facial-global\/\" rel=\"attachment wp-att-212\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-medium wp-image-212 \" title=\"evaluacion-facial-global\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/evaluacion-facial-global-292x300.jpg\" alt=\"evaluacion-facial-global\" width=\"292\" height=\"300\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/evaluacion-facial-global-292x300.jpg 292w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/evaluacion-facial-global.jpg 373w\" sizes=\"auto, (max-width: 292px) 100vw, 292px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-212\" class=\"wp-caption-text\">Evaluaci\u00f3n facial global<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\">La disfunci\u00f3n facial bilateral estaba dada por la imposibilidad de realizar los siguientes movimientos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Arrugar la frente<\/li>\n<li>Ocluir sus ojos<\/li>\n<li>Imposibilidad de re\u00edrse, silbar o soplar<\/li>\n<li>Imposibilidad de pronunciar vocablos con la p, b y m.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta situaci\u00f3n trajo como consecuencia: depresi\u00f3n, ansiedad, p\u00e9rdida de la actividad laboral, y d\u00e9ficit econ\u00f3mico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Refiri\u00f3 la paciente que la disfunci\u00f3n facial presente y la p\u00e9rdida del gusto bilateral en los 2\/3 anteriores de la lengua (ageusia), se estableci\u00f3 en menos de 24 horas, dos o tres d\u00edas antes del ingreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la primera semana del mes de julio, la paciente hab\u00eda recuperado totalmente la funci\u00f3n facial de la hemicara izquierda, as\u00ed como la<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">sensaci\u00f3n del gusto, y el reflejo naso palpebral; pero manten\u00eda el d\u00e9ficit motor de la hemicara derecha, la ageusia en la hemilengua derecha. Presentaba nota muscular de cero en el m\u00fasculo orbicular de la boca, buccinador, elevador del labio superior, y en el m\u00fasculo platysma. En el resto de los m\u00fasculos, el valor era nota de regular. El reflejo nasopalpebral estaba disminuido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Valorada en consulta el 1ero de agosto, se comprob\u00f3 que la paciente hab\u00eda recuperado el paladar normalmente, pero manten\u00eda nota muscular facial de regular en todos los m\u00fasculos de la hemicara derecha. El reflejo nasopalpebral se manten\u00eda disminuido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A fines de dicho mes, manten\u00eda las mismas condiciones al examen f\u00edsico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se prescribi\u00f3 oxigenoterapia hiperb\u00e1rica <sup>(6).<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Revaluada el 19 de setiembre, se comprob\u00f3 recuperaci\u00f3n total sin secuelas. Alta m\u00e9dica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Discusi\u00f3n. <\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El S\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9 o poli neuropat\u00eda idiop\u00e1tica aguda, descrita en 1916, es una afecci\u00f3n caracterizada por debilidad muscular, reflejos tendinosos abolidos, e hipoestesia distal, siendo su causa auto inmune. <sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A veces, hay una diplejia facial, y en algunos casos, hay toma de nervios bulbares que pueden conducir a la muerte del paciente, y entonces es de tipo Landry o par\u00e1lisis ascendente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La par\u00e1lisis facial perif\u00e9rica bilateral puede observarse en el s\u00edndrome de Guillain Barr\u00e9 <sup>(7) <\/sup>en el s\u00edndrome de Moebius<sup> (8), <\/sup>s\u00edndrome de Sj\u00f6gren <sup>(9),<\/sup> en la sarcoidosis <sup>(10)<\/sup>, etc, entre otros. La evaluaci\u00f3n de una diplejia facial debe realizarse con mucha objetividad, teniendo en cuenta las posibles etiolog\u00edas a descartar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos autores se\u00f1alan que la par\u00e1lisis facial bilateral es rara y es aquella que acomete ambas hemicaras por no m\u00e1s de 14 d\u00edas. <sup>(11)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia de paresia facial se\u00f1ala un buen pron\u00f3stico de recuperaci\u00f3n, seg\u00fan Kress. <sup>(12) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Garc\u00eda Callejo y colaboradores plantean que no se puede descartar el s\u00edndrome de Guillain Barr\u00e9 como causa de una par\u00e1lisis facial de Bell, aunque esta sea una manifestaci\u00f3n aislada de tal s\u00edndrome. <sup>(13)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como la polineuritis idiop\u00e1tica aguda es de causa auto inmune; algunos autores <sup>(14) <\/sup>plantean que, la fisiopatolog\u00eda de esta afecci\u00f3n facial puede ocurrir porque hubo una neuropat\u00eda inflamatoria primaria del nervio cuerda del t\u00edmpano, y que afect\u00f3 retr\u00f3gradamente el nervio facial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente refiri\u00f3 al ingreso p\u00e9rdida del gusto en los 2\/3 anteriores de toda la lengua asociado a su d\u00e9ficit facial. La presencia de ageusia, ayuda a identificar el sitio de la lesi\u00f3n proximal a nivel de nervio cuerda del t\u00edmpano, cuarta rama del nervio facial. Pero tambi\u00e9n puede hablar sobre el grado de severidad de la lesi\u00f3n nerviosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro aspecto importante es la evaluaci\u00f3n del reflejo naso palpebral en estos pacientes. El reflejo naso palpebral o reflejo del orbicular de los p\u00e1rpados <sup>(15) <\/sup>result\u00f3 dif\u00edcil de evaluar; pero como exist\u00eda una paresia facial, se tom\u00f3 como gu\u00eda para evaluar la hemicara izquierda. Este reflejo se obtiene percutiendo la ra\u00edz de la nariz entre ambas cejas, estando el paciente con los ojos entornados, se produce la acci\u00f3n de los m\u00fasculos orbicular de los p\u00e1rpados, y por lo tanto, la oclusi\u00f3n palpebral es bilateral. La v\u00eda aferente es el nervio trig\u00e9mino en su rama supraorbitaria. Su v\u00eda eferente es a trav\u00e9s del nervio facial en el centro reflex\u00f3geno en la protuberancia. Consideramos de gran utilidad, la aplicaci\u00f3n de este reflejo, en la evaluaci\u00f3n de la recuperaci\u00f3n motora facial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicialmente, se comprob\u00f3 disminuido este reflejo, en el lado izquierdo y abolido en el lado derecho.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A medida que se recuper\u00f3 la funci\u00f3n neuromuscular facial se observ\u00f3 \u00edndices de mejor\u00eda en este reflejo, hasta que fue normal al recuperar la funci\u00f3n motora facial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la primera semana del mes de julio, la paciente hab\u00eda recuperado totalmente la funci\u00f3n facial de la hemicara izquierda y la sensaci\u00f3n del gusto, pero manten\u00eda el d\u00e9ficit motor de la hemicara derecha dado por:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Presencia de la ageusia en la hemilengua derecha.<\/li>\n<li>Presentaba nota muscular de cero en los m\u00fasculos buccinador y elevador del labio superior; en el resto de los<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>m\u00fasculos el valor era de regular.<\/li>\n<li>El reflejo naso palpebral derecho estaba disminuido<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En reconsulta celebrada en los primeros d\u00edas de agosto, se comprob\u00f3 recuperaci\u00f3n total del gusto, pero manten\u00eda el d\u00e9ficit motor derecho. Teniendo en cuenta que, luego de dos meses de evoluci\u00f3n, no hab\u00eda recuperado la asimetr\u00eda facial resultante, se prescribi\u00f3 tratamiento en c\u00e1mara hiperb\u00e1rica <sup>(6). <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este es el pilar del tratamiento de la lesi\u00f3n descompresiva y la embolia gaseosa arterial relacionada con el buceo. Tambi\u00e9n se ensaya en muchas situaciones, como trastornos m\u00e9dicos, pero su eficacia est\u00e1 m\u00e1s establecida para algunas enfermedades que para otras. Es la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno al 100% en una c\u00e1mara sellada presurizada a m\u00e1s de una atm\u00f3sfera (2,5 a 3 atm\u00f3sferas), y que gradualmente se reduce hasta la presi\u00f3n atmosf\u00e9rica. El tratamiento dur\u00f3 45 minutos por sesi\u00f3n. La paciente recibi\u00f3 diez sesiones de tratamiento intermitentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al concluir el tratamiento, se realiz\u00f3 una nueva evaluaci\u00f3n facial y se observ\u00f3 recuperaci\u00f3n total de la paciente sin ning\u00fan tipo de complicaci\u00f3n. El reflejo naso palpebral fue recuperado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consideramos que, la recuperaci\u00f3n de la sensaci\u00f3n del gusto, y del reflejo naso palpebral influyen sobre la recuperaci\u00f3n motora facial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Bibliograf\u00eda.<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1.- Beers, M.H., Porter, R., Jones, T.V., Kaplan, J.L. Berkwits, M. El Manual Merck de diagn\u00f3stico y tratamiento. Vol VII. 11 ed. Madrid. Elsevier. 2007: 2088-89.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2.- Kendall, F.D: M\u00fasculos, pruebas y funciones. Barcelona. Ed. Jim. 1993: 235-44.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3.- Mart\u00edn Cordero, J. Agentes f\u00edsicos terap\u00e9uticos. La Habana. Ed Ciencias M\u00e9dicas. 2008: 178-91.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4.- La Pierre, A: La Reeducaci\u00f3n F\u00edsica. Vol 2. Barcelona. Ed. Cient\u00edfico M\u00e9dica. 1971. 662-64.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5.- Shambaugh, G., May, M. Par\u00e1lisis del Nervio Facial. EN: Paparella M., Shumrick D. Otorrinolaringolog\u00eda. Vol II. La Habana, Ed. Revolucionaria. 1983: 1672.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6.&#8211; Beers MH., Porter R., Jones TV., Kaplan JL., Berkwits M. El Manual Merck de Diagn\u00f3stico y Tratamiento. Vol. X. 11 Ed. Madrid. ELSEVIER. 2007: 2902-03.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">7.- Gonz\u00e1lez Quevedo A, Carriera R.F., O\u00b4Farrill Z. An Appraisal of blood-cerebrospinal fluid barrier dysfunction during the course of Guillain Barre S\u00edndrome. Neurol, India, 2009; 57(3): 288-94.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">8.- Ochoa Urdangarain, L.A., Ochoa Varela, S.M., Garrido P\u00e9rez, R., Triana P\u00e9rez, I., Morillas P\u00e9rez, A. ,La O Ramos R. et al. S\u00edndrome de Moebius-Poland. Rev. Neurol. 2002; 33 (5): 232-33.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">9.- Robbins SL. Tratado de Patolog\u00eda. 3er Edici\u00f3n. La Habana. Ed. Revolucionaria. 1968. 735.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">10.- Robbins SL. Tratado de Patolog\u00eda. 3er Edici\u00f3n. La Habana. Ed. Revolucionaria. 1968. 354.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">11.- Torres G., Barcellos A., Santos A., Fonseca M., Santos E., Sousa R. P Par\u00e1lisis Facial Bilateral Simult\u00e1nea. Acta Otorrinolaringol\u00f3gica Espa\u00f1ola .2009; 60 (3): 210-2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">12.- Krerss, B.P., Grienskeck F, Efinger K. Bell\u00b4s palsy: What is the prognostic value of measurement of signal intensity increase with contrast enhancement or MRI ? neurorradeology. 2002; 44: 428<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">13.- Garc\u00eda Callejo, FJ., Vila M., Mateu LP., Ca\u00f1izares JM., Algarra JM. Par\u00e1lisis Facial Perif\u00e9rica Bilateral y S\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9.Acta Ottorrinolaringol. Esp. 1998; 49: 561-7.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">14.- May,M., Hardin W.B. Facial palsy: Interpretation of neurologic findings. Laryngoscope. 88: 1352-62.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">15.- Llanio Navarro,R., Fern\u00e1ndez Mirabal, F., Fern\u00e1ndez Sacaza, J., Pena Pereiro, A., Rodr\u00edguez Rivera, L., Ortega Pedroso, J. Proped\u00e9utica Cl\u00ednica y Fisiopatolog\u00eda. Tomo II. La Habana. Ed. 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