Bibliograf\u00eda. Relaci\u00f3n de la infertilidad con las Infecciones de Transmisi\u00f3n Sexual<\/b><\/b><\/p>\n
Relaci\u00f3n de la infertilidad con las Infecciones de Transmisi\u00f3n Sexual. (ITS) Las infecciones genitales figuran entre las enfermedades que m\u00e1s frecuentemente generan p\u00e9rdida de a\u00f1os de salud y de vida productiva debido a complicaciones importantes, como esterilidad, embarazo ect\u00f3pico, c\u00e1ncer, morbilidad perinatal, transmisi\u00f3n del virus VIH, y est\u00e1n relacionadas con infecciones obst\u00e9tricas, partos y ruptura de membrana prematura, abortos, enfermedad Inflamatoria p\u00e9lvica, salpingitis, endometritis (16).<\/sup><\/p>\n <\/p>\n Bibliograf\u00eda. Relaci\u00f3n de la infertilidad con las Infecciones de Transmisi\u00f3n Sexual.<\/b><\/b><\/p>\n Autores:<\/p>\n Msc. Roberto Hidalgo Mederos. Especialista en Laboratorio Cl\u00ednico y Medicina Transfusional. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias M\u00e9dicas Julio Trigo L\u00f3pez.<\/p>\n Msc. Magalis Men\u00e9ndez Gonz\u00e1lez. Especialista en Laboratorio Cl\u00ednico y Medicina Transfusional. Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias M\u00e9dicas Julio Trigo L\u00f3pez.<\/p>\n Universidad de la Habana. Universidad de las Ciencias M\u00e9dicas<\/p>\n Bibliograf\u00eda.<\/b><\/p>\n Los padecimientos resultantes de su acci\u00f3n, muchas veces asintom\u00e1tico, En el hombre estos microorganismos se adhieren a la pieza media de la cola del espermatozoide disminuyendo su movilidad 15<\/sup>. Pudiendo ser el reservorio de pat\u00f3genos transmisibles por v\u00eda sexual, y que pueden afectar la capacidad reproductiva de la mujer, a trav\u00e9s de alteraciones endometriales o del factor tub\u00e1rico (17)<\/sup>.<\/p>\n Del 90 al 95% de todos los casos de enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica (EIP) son causados por los mismos organismos responsables de las enfermedades bacterianas de transmisi\u00f3n sexual (como la clamidia, gonorrea, micoplasma, estafilococo y estreptococo). Aunque la transmisi\u00f3n sexual es la causa m\u00e1s com\u00fan de esta condici\u00f3n, las bacterias pueden penetrar en el organismo despu\u00e9s de una intervenci\u00f3n o procedimiento ginecol\u00f3gico, como la implantaci\u00f3n de un DIU despu\u00e9s de un parto, de un aborto espont\u00e1neo), de un aborto electivo o terap\u00e9utico o de una biopsia del endometrio. Los riesgos de infertilidad aumentan en un 15% en la medida que se repitan los eventos de enfermedades de inflamaciones p\u00e9lvicas (18,19)<\/sup>.<\/p>\n Las Enfermedades de Transmisi\u00f3n Sexual, tales como el virus de la inmunodeficiencia humana puede producir SIDA, el virus del papiloma humano puede dar lugar a c\u00e1ncer de cuello uterino, los gonococos, clamidias, tricomonas y otros g\u00e9rmenes pueden producir enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica que es grave en si misma sino recibe tratamiento adecuado, pero adem\u00e1s es causa de infertilidad y de dolor cr\u00f3nico ginecol\u00f3gico (20)<\/sup>.<\/p>\n En los hombres, la clamidia puede producir s\u00edntomas similares a los de la gonorrea (secreci\u00f3n a trav\u00e9s del pene o el recto, ardor al orinar o al defecar) y adem\u00e1s puede causar epididimitis y orquitis. No obstante, es posible que hasta el 25% de los hombres infectados no presenten s\u00edntomas. Clamidia (femenina): solo cerca del 30% de las mujeres presentan s\u00edntomas por clamidia, raz\u00f3n por la cual se hace necesario examinar a las mujeres sexualmente activas para diagnosticar y tratar a aquellas que son asintom\u00e1ticas, con el fin de disminuir el riesgo de complicaciones. Es posible que las mujeres asintom\u00e1ticas noten secreciones vaginales, ardor al orinar o dolor abdominal (21)<\/sup>. Los episodios reiterados de salpingitis producen un da\u00f1o tubario severo, que termina en la obstrucci\u00f3n tub\u00e1rica progresiva, como ha sido demostrado en los estudios cl\u00e1sicos de Westrom. Cuando se a\u00edsla Chlamydia Trachomatis el riesgo es a\u00fan mayor (22, 23, 24)<\/sup>.<\/p>\n Los datos recopilados por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud se\u00f1alan que cerca de 89 millones de personas presentan infecci\u00f3n por Chlamydia trachomatis; s\u00f3lo en Estados Unidos de Am\u00e9rica (EUA) se reportan cada a\u00f1o m\u00e1s de cuatro millones de casos nuevos, de los cuales 2.6 se presentan en mujeres, 1.8 en varones y 250.000 en reci\u00e9n nacidos (24, 25, 26)<\/sup>.<\/p>\n Una de las infecciones de transmisi\u00f3n sexual (ETS) m\u00e1s comunes es la cervicitis clamidial se caracteriza por su evoluci\u00f3n indolente en las mujeres, con 70% de pacientes asintom\u00e1ticas o con s\u00edntomas subcl\u00ednicos. La cervicitis clamidial no tratada puede conducir a la enfermedad p\u00e9lvica inflamatoria y sus secuelas, as\u00ed como al s\u00edndrome de Fitz-Hugh-Curtis (27)<\/sup>. Chlamydia Trachomatis es fundamentalmente un pat\u00f3geno humano, se pueden diferenciar 15 serotipos: D-E-F-G-H-I-J-K son cepas urogenitales y de transmisi\u00f3n sexual, cuya expresi\u00f3n cl\u00ednica fundamental es la uretritis del var\u00f3n y la cervicitis de la mujer; los serotipos L1, L2 y L3 son los causantes del linfogranuloma ven\u00e9reo, y el A, B, Ba y C se asocian con el tracoma de la ceguera epid\u00e9mica. Los serotipos D a K tambi\u00e9n son responsables de la conjuntivitis de inclusi\u00f3n e infecciones perinatales (27)<\/sup>.<\/p>\n La presencia de este agente infeccioso frecuentemente no es identificada debido a que es una bacteria intracelular que requiere de los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos de m\u00e1s alta sensibilidad y especificidad, los cuales son de alto costo o no est\u00e1n disponibles comercialmente; adem\u00e1s, en la mayor\u00eda de las pacientes la infecci\u00f3n cursa con un cuadro asintom\u00e1tico (22, 27)<\/sup>. Aunque la transmisi\u00f3n sexual es la causa m\u00e1s com\u00fan de esta condici\u00f3n, los factores de riesgo incluyen la actividad sexual durante la adolescencia, los compa\u00f1eros sexuales m\u00faltiples, los antecedentes de EIP, antecedentes de cualquier enfermedad de transmisi\u00f3n sexual (ETS) y el uso de anticonceptivos que no son de barrera (28)<\/sup>.<\/p>\n Si bien es cierto que la investigaci\u00f3n sobre la relaci\u00f3n entre las infecciones de transmisi\u00f3n sexual (ETS) y la infertilidad masculina ha dado resultados conflictivos, algunos estudios indican que la infecci\u00f3n se puede propagar de la uretra al epid\u00eddimo, a veces produciendo bloqueo de los conductos esperm\u00e1ticos, que causan trastornos en la producci\u00f3n de espermatozoides. (29)<\/sup> En general, estas infecciones pueden producir atrofia testicular, compromiso de las gl\u00e1ndulas accesorias u obstrucciones de las v\u00edas seminales, adem\u00e1s de su relaci\u00f3n con fen\u00f3menos inmunol\u00f3gicos como consecuencia de la producci\u00f3n de anticuerpos antiespermatozoides, as\u00ed como incrementos de los niveles de leucocitos seminales y radicales libres. Entre los g\u00e9rmenes implicados con m\u00e1s frecuencia est\u00e1n: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureoplasma urealyticum, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus, Mycobacterium tuberculosis y orquitis virales, entre otros (30, 31) <\/sup><\/p>\n Hay otras patolog\u00edas que producto de estos<\/p>\n <\/p>\n microorganismos afectan el sistema reproductor masculino ocasionando procesos inflamatorios como es la epididimitis es causada por la diseminaci\u00f3n de una infecci\u00f3n desde la uretra o la vejiga., Es una inflamaci\u00f3n del epid\u00eddimo, la estructura tubular que conecta el test\u00edculo con los vasos deferentes en hombres j\u00f3venes heterosexuales y adem\u00e1s se puede presentar la Orquitis que es la inflamaci\u00f3n de uno o ambos test\u00edculos, (32)<\/sup> causar infertilidad y atrofia (reducci\u00f3n en el tama\u00f1o) de uno o ambos test\u00edculos. (33)<\/sup><\/p>\n Otro microorganismo que tambi\u00e9n afecta al grupo estudiado es la Candida albicans es responsable de 80 a 90% de las infecciones por hongos El reservorio y fuente de infecci\u00f3n del g\u00e9nero Candida, considerando las infecciones cruzadas de transmisi\u00f3n sexual, son las mujeres afectadas de vulvovaginitis, aunque no se debe olvidar que un porcentaje elevado de mujeres sin s\u00edntomas son portadoras de Candida, as\u00ed como los varones en los cuales hay manifestaciones cl\u00ednicas. En los varones cuya pareja sufre de candidiasis vulvovaginal la colonizaci\u00f3n por Candida es 4 veces m\u00e1s frecuente: Candida albicans es el agente causal m\u00e1s frecuente de vaginitis mic\u00f3tica; (27<\/sup>, 34)<\/sup>. Es un organismo muy com\u00fan y distribuido por todo el mundo, el 25% de las mujeres tienen este microorganismo sin que se presente ning\u00fan s\u00edntoma de enfermedad. El mismo puede causar reinfecci\u00f3n continua,\u00a0que\u00a0puede conducir a un problema\u00a0grave como la infertilidad (35, 36)<\/sup>.<\/p>\n Un m\u00e9todo sencillo para diagnosticar la presencia de vaginosis en mujeres asintom\u00e1ticas es el uso de la medici\u00f3n de pH vaginal como prueba de tamizaje para descartarla. Si bien este m\u00e9todo demostr\u00f3 elevada sensibilidad (98,26%), su especificidad es muy baja y no puede ser utilizado como \u00fanica herramienta para confirmar el diagn\u00f3stico, pero si como un m\u00e9todo m\u00e1s pues la variaci\u00f3n del pH puede deberse a otras causas, como infecciones por Trichomonas vaginalis, colonizaci\u00f3n por Streptococcus agalactiae, moco cervical periovulatorio o semen (37, 38)<\/sup>.<\/p>\n Factores de riesgo no modificables que afectan a una pareja inf\u00e9rtil\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b><\/p>\n Edad<\/b><\/p>\n La especie humana tiene un bajo potencial reproductivo siendo la fecundidad mensual m\u00e1xima de una pareja joven con menos de 30 a\u00f1os no6superior al 30%, cuando la mujer es menor de 30 a\u00f1os el porcentaje de gestaciones tras un a\u00f1o de b\u00fasqueda de gestaci\u00f3n es del 90%, frente al 93% tras dos a\u00f1os de b\u00fasqueda, por lo tanto el factor tiempo para iniciar un estudio de esterilidad debe individualizarse en cada pareja. En este punto es important\u00edsimo destacar el factor edad, ya que por encima de 35 a\u00f1os hay una disminuci\u00f3n de la fertilidad de la mujer, disminuci\u00f3n que se convierte en dram\u00e1tica a partir de los 38 a\u00f1os donde la fecundidad mensual es solo del 2%, por lo que el 50% de estas mujeres ser\u00e1n est\u00e9riles a los dos a\u00f1os de b\u00fasqueda de la gestaci\u00f3n ya que hay una disminuci\u00f3n de la calidad de los ovocitos y reducci\u00f3n de la cantidad de fol\u00edculos<\/p>\n Por ello, la ausencia, o el retraso en el asesoramiento reproductivo y sus terapias b\u00e1sicas influir\u00e1 negativamente en la fertilidad de la pareja siendo responsabilidad del sistema sanitario que el acceso al diagn\u00f3stico y tratamiento sea lo m\u00e1s precoz posible (39, 40, 41).<\/sup><\/p>\n Hipertensi\u00f3n arterial (HTA) y Diabetes mellitus<\/b> (DM).<\/b><\/p>\n Un factor de riego a tener en cuenta a la hora de realizar un estudio en una poblaci\u00f3n es la incidencia de enfermedades cr\u00f3nicas sobre la fertilidad por su alta prevalencia en el mundo y en Cuba, tomamos en cuenta la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM). La diabetes mellitus es una enfermedad emergente debido al efecto que el progreso ha tra\u00eddo a la sociedad desde el siglo XX; es decir, su prevalencia ha ido paralelo con el incremento de la obesidad y el sedentarismo. (42)<\/sup>, constituye actualmente un problema global de salud, que afecta ya al menos 30.000.000 de personas, cifras conservadoras que van en aumento a medida que asciende el promedio de vida en el hombre.<\/p>\n La OMS ha realizado proyecciones de diabetes mellitus para poblaciones mayores de 20 a\u00f1os y considera a Latinoam\u00e9rica y El Caribe como una regi\u00f3n donde el aumento del n\u00famero de diab\u00e9ticos hasta el a\u00f1o 2025 ser\u00e1 de 150%, adem\u00e1s que la mayor\u00eda estar\u00e1 entre 45 y 64 a\u00f1os y una relaci\u00f3n hombre\/mujer de 0,7; es decir, un mayor predominio femenino (43, 44)<\/sup>. Se estima que en Cuba la prevalencia de esa enfermedad es de 25,3 por cada mil habitantes, por ello los especialistas insisten en la necesidad de evitar los factores de riesgo, como la obesidad, el tabaquismo y controlar la hipertensi\u00f3n arterial.<\/p>\n La hipertensi\u00f3n arterial empeora y acelera el da\u00f1o que la diabetes ejerce sobre las arterias, lo que da lugar a que las personas hipertensas y diab\u00e9ticas sufran con mayor frecuencia m\u00faltiples enfermedades y adem\u00e1s se afectan la fertilidad de los mismos ya que presentan eyaculaci\u00f3n retrograda, disfunci\u00f3n sexual, etc. (45,46, 47,48)<\/sup>.<\/p>\n Por su parte, la diabetes mellitus puede provocar disfunci\u00f3n sexual er\u00e9ctil por neuropat\u00eda aut\u00f3noma simp\u00e1tica, que est\u00e1 directamente relacionada con el control y la duraci\u00f3n de la enfermedad (49)<\/sup>.<\/p>\n Diversos estudios muestran que aproximadamente el 50% de los varones con diabetes padece disfunci\u00f3n er\u00e9ctil (DE), se define como la \u201cincapacidad persistente y\/o recurrente para lograr y mantener una erecci\u00f3n adecuada del pene que permita una relaci\u00f3n sexual satisfactoria se ha observado que la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil se produce a una edad m\u00e1s temprana en la diabetes tipo 1 en comparaci\u00f3n con la diabetes tipo 2.<\/p>\n Muchos estudios han demostrado que los varones con hipertensi\u00f3n tienen una prevalencia significativamente m\u00e1s alta de padecer disfunci\u00f3n er\u00e9ctil que la poblaci\u00f3n general. De hecho, el 8-10% de pacientes hipertensos no tratados son impotentes en el momento del diagn\u00f3stico (50).<\/sup><\/p>\n En general, las enfermedades cr\u00f3nicas tienden a alterar las fases de deseo y excitaci\u00f3n sexual. Algunas enfermedades producen p\u00e9rdida del inter\u00e9s sexual en etapas tempranas como en la diabetes mientras que los tratamientos farmacol\u00f3gicos pueden interferir con cualquiera de las fases de la respuesta sexual<\/p>\n La diabetes se asocia con frecuencia a disfunciones sexuales por los da\u00f1os vasculares (microangiopat\u00eda diab\u00e9tica) y neurol\u00f3gicos (neuropat\u00eda perif\u00e9rica) que causa; esta \u00faltima es el motivo principal de las dificultades sexuales que se presentan en los diab\u00e9ticos de ambos sexos Debemos se\u00f1alar que hay dificultades que afectan directamente la fertilidad masculina como son: Alteraciones de la sensibilidad testicular; en la calidad esperm\u00e1tica (disminuci\u00f3n del volumen, de la movilidad y del conteo) y trastornos de la eyaculaci\u00f3n: retr\u00f3grada y la no eyaculaci\u00f3n, impotencia<\/p>\n Un grupo de estas causas tienen su explicaci\u00f3n en la pobre respuesta de la gonadotropina hipofisaria (FSH y LH) a la GnRH., pobre respuesta testicular por los efectos directos de la insulina sobre el test\u00edculo y\/o sobre el hipot\u00e1lamo. (51)<\/sup><\/p>\n Es relevante se\u00f1alar que la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil en varones y las dificultades para alcanzar el orgasmo en las mujeres previamente org\u00e1smicas podr\u00eda ser una manifestaci\u00f3n inicial de la enfermedad.<\/p>\n El sexo femenino tambi\u00e9n es afectado por estas enfermedades ya que presentan menopausia a edades m\u00e1s tempranas, mayor frecuencia de sepsis vaginal y EPI, mayor frecuencia de aborto temprano espont\u00e1neo si la diabetes mellitus (DM) se relaciona con la obesidad, hay mayor fallo en la funci\u00f3n ov\u00e1rica. (51,52, 53,54)<\/sup>.<\/p>\n Raza<\/b><\/p>\n La infertilidad se ha relacionado con diversas variables demogr\u00e1ficas, entre ellas edad y estado socio-econ\u00f3mico, no ocurriendo lo mismo en grado importante entre los grupos raciales y \u00e9tnicos. Aunque los pacientes que solicitan tratamiento por infertilidad en EEUU son m\u00e1s frecuente entre los grupos de estado socioecon\u00f3micos elevados, pacientes de clases m\u00e1s acomodadas y mejor educadas (11)<\/sup>.<\/p>\n Estudio epidemiol\u00f3gica retrospectiva realizado en California y en otros estados de Estados Unidos en mujeres adultas con raza blanca y negra que mantienen relaciones sexuales 12 meses sin lograr embarazo. Las mujeres negras fueron 2 veces m\u00e1s inf\u00e9rtiles que las blancas, despu\u00e9s de reajustar las condiciones socio econ\u00f3micas 55, 56<\/sup>. As\u00ed como m\u00e1s propensas a los abortos espont\u00e1neos, la raza negra fue un factor de riesgo para el logro de nacidos vivos (56)<\/sup>.<\/p>\n Factores de riesgo modificables que afectan a una pareja inf\u00e9rtil.<\/b><\/p>\n Estr\u00e9s <\/b><\/p>\n La infertilidad es un problema que rara vez se espera. La mayor\u00eda de las parejas se supone que ser\u00e1n capaces de engendrar hijos cuando se lo propongan, y la frustraci\u00f3n y o disgusto que produce la falta de concepci\u00f3n durante meses o a\u00f1os provoca serios cambios psicosexuales en la pareja 57<\/sup>, as\u00ed como un nivel alto de estr\u00e9s que puede provenir de cualquier situaci\u00f3n o pensamiento que haga sentir a la persona frustrada, furiosa o ansiosa que repercute en el sistema familiar, y es considerada como una crisis familiar por desorganizaci\u00f3n. 58 ,59<\/sup>.<\/p>\n El estudio de las parejas inf\u00e9rtiles en ocasiones es algo largo y prolongado; por ello las parejas inf\u00e9rtiles experimentan alteraciones emocionales importantes y su impacto puede llegar a ser peor sobre la funci\u00f3n y satisfacci\u00f3n sexual (60)<\/sup>.<\/p>\n El stress, pueden causar alteraciones irreversibles en la diferenciaci\u00f3n normal de diversos tipos celulares del organismo. Estas se manifiestan como modificaciones cualitativas y cuantitativas en diversos receptores hormonales y enzimas de estos tipos celulares, que se evidencian como cambios morfol\u00f3gicos, bioqu\u00edmicos y funcionales de estas c\u00e9lulas, las que, al igual que en el caso de la exposici\u00f3n a compuestos hormonales, puede originar el desarrollo de diversas enfermedades m\u00e1s tarde en la vida<\/p>\n El puede desencadenar anovulaci\u00f3n aumentar la producci\u00f3n de prolactina y disminuir la frecuencia de la secreci\u00f3n puls\u00e1til de GnRH con supresi\u00f3n de la secreci\u00f3n de gonadotropinas. Esto puede disminuir la fertilidad en mujeres con ciclos alargados. El acondicionamiento f\u00edsico durante m\u00e1s de tres horas al d\u00eda altera la secreci\u00f3n c\u00edclica de GnRH, por aumento de los opioides end\u00f3genos asociados con disminuci\u00f3n de gonadotropinas y aumento de prolactina (41, 62)<\/sup>.<\/p>\n La prevalencia de los des\u00f3rdenes depresivos y de ansiedad en la mujer supera ampliamente a la del hombre, desde la adolescencia hasta el comienzo del climaterio. Cuando empezamos a entender las etapas de la condici\u00f3n de infertilidad como sucesi\u00f3n de p\u00e9rdidas invisibles Son necesarias las orientaciones m\u00e9dicas que ayuden a reconocer y tratar estos problemas sexuales vinculados con la sexualidad de las parejas inf\u00e9rtiles (63, 64)<\/sup>.<\/p>\n En la medida que los pacientes tomen conciencia de la infertilidad y ganen en conocimientos es m\u00e1s beneficioso para la pareja\u201d. Los conocimientos constituyen un factor habilitador\u201d, a\u00f1ade el doctor Carlos Huezo, Director M\u00e9dico de la International Planned Parenthood Federation (IPPF-Federaci\u00f3n Internacional de Planificaci\u00f3n de la Familia), en Londres. \u201cCuanto m\u00e1s sepan las personas, m\u00e1s capacitadas estar\u00e1n para llevar a cabo la importante pr\u00e1ctica de la planificaci\u00f3n familiar. Saber c\u00f3mo funciona el proceso de reproducci\u00f3n es importante para ambos miembros de la pareja… porque podr\u00e1n compartir las responsabilidades y los comportamientos que se requieren para lograr las metas de la salud de la reproducci\u00f3n (65)<\/sup>.<\/p>\n Anticonceptivos.<\/b><\/p>\n En la medida que los j\u00f3venes inician su actividad sexual m\u00e1s temprano, est\u00e1n menos preparadas para enfrentar este evento, por un conflicto generacional las madres insisten como medio de protecci\u00f3n contra un embarazo no deseado la colocaci\u00f3n de un Dispositivo Intrauterino (DIU), sin tener en cuenta las complicaciones posteriores que puede traer para la vida reproductiva de las mismas (66)<\/sup>.<\/p>\n La utilizaci\u00f3n de dispositivos intrauterinos est\u00e1 relacionada con un mayor riesgo de presentar vaginosis bacteriana, y que los anticonceptivos orales y antibi\u00f3ticos previos prescriptos por otras causas son factores predisponentes relevantes para la candidiasis vaginal (16)<\/sup>.<\/p>\n Las causas m\u00e1s comunes de infertilidad son evitables, entre ellas las enfermedades de transmisi\u00f3n sexual ocasionadas por microorganismos de alta incidencia en la poblaci\u00f3n estudiada y las infecciones que siguen a un parto o aborto. Por ello, con el inicio de la vida reproductiva es importante que la mujer mantenga una conducta sexual segura (relaci\u00f3n sexual con una sola pareja, el uso correcto y consistente del cond\u00f3n) para evitar un embarazo no deseado que termina en la mayor\u00eda de las veces en un aborto, y cualquiera de las conocidas enfermedades de transmisi\u00f3n sexual (67)<\/sup>.<\/p>\n H\u00e1bitos t\u00f3xicos<\/b><\/b><\/p>\n Consumo y consecuencias del tabaco sobre la infertilidad<\/b><\/p>\n El tabaquismo fue definido por la OMS como una drogodependencia en 1984 y la nicotina clasificada como una sustancia psicoactiva por la sociedad americana de psiquiatr\u00eda en 1987. En la \u00faltima edici\u00f3n del manual americano de criterios diagn\u00f3sticos para los trastornos mentales (DSM IV-TR), dentro del apartado dedicado a los trastornos<\/p>\n <\/p>\n relacionados con sustancias, la nicotina es definida como una droga de abuso capaz de provocar dependencia y abstinencia y estimulante parecida a las anfetaminas<\/p>\n Estos trastornos puede provocarlos cualquier modalidad de tabaco (68)<\/sup>.<\/p>\n Algunos estudios recientes muestran que en las \u00faltimas tres d\u00e9cadas el uso y abuso de alcohol, tabaco y otras drogas se ha incrementado, llegando a ser considerado como un problema de salud p\u00fablica a nivel mundial.<\/p>\n Se trata de un problema que involucra tanto a mujeres como a hombres de diversas edades<\/p>\n El tabaquismo entre las mujeres representa un problema de salud p\u00fablica muy importante tanto por el n\u00famero de muertes evitables que produce, m\u00e1s de medio mill\u00f3n al a\u00f1o en todo el mundo como por el incremento incesante de su prevalencia en la gran mayor\u00eda de pa\u00edses, especialmente en los del Tercer Mundo Las consecuencias del tabaquismo conllevan, adem\u00e1s, unas especificidades de riesgo que han de tenerse muy en cuenta y que afectan principalmente a las \u00e1reas ginecol\u00f3gicas y de la reproducci\u00f3n<\/p>\n Entre los compuestos que afectan en forma irreversible las g\u00f3nadas o la sexualidad por el mecanismo de la inducci\u00f3n de v\u00edas de heterodiferenciaci\u00f3n celular, es necesario mencionar los compuestos con actividad hormonal semejante a los esteroides sexuales, la nicotina y otros compuestos derivados del tabaquismo, cafe\u00edna, etanol y el stress psicol\u00f3gico intenso (61)<\/sup>.<\/p>\n El tabaco se ha relacionado con una reducci\u00f3n de la fertilidad, tanto espont\u00e1nea como de la asistida m\u00e9dicamente (reproducci\u00f3n humana asistida), a juzgar por estudios recientes que apuntan a una afectaci\u00f3n de la viabilidad del ovocito, la motilidad tub\u00e1rica, el crecimiento del embri\u00f3n y su implantaci\u00f3n. El periodo de fertilidad tambi\u00e9n se ve disminuido en las mujeres que fuman al adelantarse aproximadamente un a\u00f1o la menopausia, dado el efecto antiestrog\u00e9nico del tabaco (69)<\/sup>.<\/p>\n La mujer fumadora deber\u00eda ser informada que el tabaquismo, tanto activo como pasivo, se asocia a una reducci\u00f3n de la fertilidad, embarazos ect\u00f3picos y abortos espont\u00e1neos. Existe tambi\u00e9n una relaci\u00f3n entre tabaco y reducci\u00f3n de la calidad seminal (70)<\/sup>.<\/p>\n El consumo de tabaco y alcohol son dos h\u00e1bitos extendidos en la poblaci\u00f3n general que parecen influir en la calidad del semen. El consumo excesivo de alcohol reduce el porcentaje de espermatozoides de morfolog\u00eda normal pero no afecta a los otros par\u00e1metros. El h\u00e1bito del tabaquismo no parece tener un claro efecto pernicioso sobre la calidad seminal, aunque parece existir una tendencia hacia la disminuci\u00f3n del volumen y la densidad seminal, as\u00ed como de la movilidad. (71, 72)<\/sup>.<\/p>\n La calidad esperm\u00e1tica en el humano a trav\u00e9s del tiempo ha mostrado una reducci\u00f3n sustancial de los par\u00e1metros evaluados, espec\u00edficamente la movilidad y la concentraci\u00f3n esperm\u00e1tica. Por los agentes mut\u00e1genos y cancer\u00edgenos pueden tener un efecto sobre la fertilidad masculina. (73, 74, 75)<\/sup>.<\/p>\n Seg\u00fan la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, la nicotina y otras sustancias qu\u00edmicas t\u00f3xicas presentes en los cigarrillos son delet\u00e9reas para la fertilidad interfiriendo con la capacidad del organismo de producir estr\u00f3genos, y puede hacer que los \u00f3vulos de las mujeres sean m\u00e1s vulnerables a las anomal\u00edas gen\u00e9ticas (69)<\/sup>.<\/p>\n El humo de tabaco ambiental est\u00e1 conformado por m\u00e1s de 4.000 sustancias qu\u00edmicas la exposici\u00f3n a este afecta la fertilidad y fecundidad en la mujer y produce des\u00f3rdenes en los ciclos menstruales, as\u00ed como aumento de dismenorrea. En mujeres no fumadoras cuyos c\u00f3nyuges fuman, la edad de la menopausia disminuye en promedio 2 a\u00f1os. En hombres existe evidencia concluyente sobre alteraci\u00f3n del l\u00edquido seminal en fumadores activo (76, 77)<\/sup>.<\/p>\n En general, estudios en mujeres y animales confirmaban la posible alteraci\u00f3n de las caracter\u00edsticas fisiol\u00f3gicas de las trompas de Falopio en las fumadoras, afectando el transporte intratubal del embri\u00f3n, que tiene como resultado una prematura o retardada llegada del blastocisto al \u00fatero; tambi\u00e9n se mencionan alteraciones del sistema inmunol\u00f3gico que pueden explicar la asociaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica entre fumar y baja fertilidad (77)<\/sup>. Demostrado esto en trabajos en los cuales los resultados de la ovulaci\u00f3n mejoran tras un periodo de cambio en los estilos de vida (78)<\/sup>.<\/p>\n Principales efectos del tabaquismo en la sexualidad femenina constituyen la alteraci\u00f3n del ciclo menstrual, y por tanto, trastornos en la ovulaci\u00f3n, la disminuci\u00f3n del deseo sexual, la anorgasmia, la disminuci\u00f3n de la lubricaci\u00f3n vaginal, el bloqueo de la respuesta sexual, la disfunci\u00f3n sexual y la infertilidad.<\/p>\n En el caso del sexo masculino se identific\u00f3 como principales efectos del tabaquismo: la disminuci\u00f3n de las hormonas masculinas (testosterona), la disminuci\u00f3n en la producci\u00f3n de espermatozoides, la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, la disminuci\u00f3n del deseo sexual, la impotencia, la infertilidad, el aumento del tama\u00f1o de la pr\u00f3stata, el retraso en la eyaculaci\u00f3n y la disfunci\u00f3n sexual. (79,80, 81, 82)<\/sup>.<\/p>\n Se ha demostrado en el conejo que el tabaquismo pasivo inhibe la relajaci\u00f3n neurog\u00e9nica y dependiente de endotelio de las fibras musculares lisas del cuerpo cavernoso (83)<\/sup>, lo cual demuestra el efecto adverso del tabaquismo causado no s\u00f3lo en los fumadores, sino que tambi\u00e9n a quienes est\u00e1n expuestos en forma pasiva a humo de tabaco. (84)<\/sup>.<\/p>\n En la especie humana, la exposici\u00f3n prenatal a tabaquismo materno causa otras alteraciones en el aparato reproductor masculino. Se ha reportado una asociaci\u00f3n entre tabaquismo materno e incidencia en c\u00e1ncer testicular y una reducci\u00f3n de calidad del semen y una reducci\u00f3n del tama\u00f1o testicular, en hijos prenatalmente expuestos (84,85)<\/sup>.<\/p>\n El Cadmio (Cd) presente en los cigarrillos podr\u00eda ser un posible agente causal de la baja densidad esperm\u00e1tica entre los fumadores. En sangre se asoci\u00f3 significativamente con reducci\u00f3n del tama\u00f1o testicular y un incremento en los valores s\u00e9ricos de la folitropina (FSH), el estradiol y la testosterona. El Cadmio (Cd) presente en los cigarrillos podr\u00eda ser un posible agente causal de la baja densidad esperm\u00e1tica entre los fumadores. En sangre se asoci\u00f3 significativamente con reducci\u00f3n del tama\u00f1o testicular y un incremento en los valores s\u00e9ricos de la folitropina (FSH), el estradiol y la testosterona, la reducci\u00f3n de la secreci\u00f3n del Zinc (Zn) podr\u00eda comprometer el contenido de Zn cromat\u00ednico y, por tanto, la estabilidad de la cromatina esperm\u00e1tica .Esto podr\u00eda contribuir a un fallo reproductivo o tener consecuencias en el desarrollo embrionario-fetal posterior (85, 86,87)<\/sup>.<\/p>\n <\/p>\n Consumo del Caf\u00e9 y consecuencia sobre la infertilidad <\/b><\/p>\n Aunque la mayor\u00eda de nosotros estamos acostumbrados a esa energ\u00eda extra que nos dan unas pocas tazas de caf\u00e9 a lo largo del d\u00eda, algunos m\u00e9dicos dicen ahora que un consumo excesivo de cafe\u00edna puede llevar a retrasos en la concepci\u00f3n (88)<\/sup>.<\/p>\n La cafe\u00edna es uno de los principios activos del caf\u00e9, bebida que adem\u00e1s de dicha sustancia contiene compuestos estrog\u00e9nicos (89)<\/sup> que pueden inducir v\u00edas de heterodiferenciaci\u00f3n. La cafe\u00edna tambi\u00e9n se usa como aditivo en diversas bebidas de fantas\u00eda del tipo cola numerosas mujeres embarazadas y tambi\u00e9n ni\u00f1os durante los primeros a\u00f1os de su vida se ven expuestos a cafe\u00edna.<\/p>\n La exposici\u00f3n de ratas pre\u00f1adas a cafe\u00edna (30 mg\/kg\/d\u00eda) inhiben los fetos la diferenciaci\u00f3n del tejido intersticial testicular y de las c\u00e9lulas de Leydig y reduce la bios\u00edntesis de testosterona por el test\u00edculo fetal, lo cual a su vez puede inducir v\u00edas de heterodiferenciaci\u00f3n celular en diversos \u00f3rganos y tejidos y afectar en forma irreversible las g\u00f3nadas masculinas y la conducta sexual. Estas edades han sido determinadas durante los per\u00edodos precoces de la vida, por efecto de contaminantes (61)<\/sup>.<\/p>\n Consecuencia del consumo del alcohol sobre la infertilidad<\/b><\/p>\n El alcohol puede definirse como una sustancia t\u00f3xica capaz de producir h\u00e1bito en ciertas personas, siendo su abuso uno de los problemas de salud mundial actualmente (90,91)<\/sup>, que modifica la personalidad de quien lo consume en exceso y afecta de forma importante su conciencia existe una dependencia f\u00edsica del mismo, manifestada a trav\u00e9s de determinados s\u00edntomas de abstinencia cuando no es posible su ingesta. El consumo excesivo y prolongado de esta sustancia va obligando al organismo a requerir cantidades crecientes para sentir los mismos efectos, a esto se le llama \u00abtolerancia aumentada\u00bb y desencadena un mecanismo adaptativo del cuerpo hasta que llega a un l\u00edmite en el que se invierte la supuesta resistencia y entonces \u00abasimila menos\u00bb, por eso tolerar m\u00e1s alcohol es en s\u00ed un riesgo de alcoholizaci\u00f3n. (92)<\/sup><\/p>\n La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) en 1976, lo define con el t\u00e9rmino \u00abs\u00edndrome de dependencia del alcohol (SDA)\u00bb descrito como un trastorno de conducta cr\u00f3nico, manifestado por un estado ps\u00edquico y f\u00edsico, que conduce compulsivamente a ingesta excesivas de alcohol con respecto a las normas sociales y diet\u00e9ticas de la comunidad, de manera repetida, continua o peri\u00f3dica con objeto de experimentar efectos ps\u00edquicos y que acaban interfiriendo en la salud y en las funciones econ\u00f3micas y sociales del bebedor.<\/p>\n Salvo algunos pa\u00edses de cultura hind\u00fa o isl\u00e1mica donde el consumo de alcohol es menor como consecuencia de tradiciones o influencias religiosas, alrededor del 70% de la poblaci\u00f3n, por encima de los 15 a\u00f1os, ingiere alcohol en determinada cantidad, del 3 al 5% son dependientes y, de ellos, el 10% se convertir\u00e1n en bebedores problemas en alg\u00fan momento de su vida. Actualmente Espa\u00f1a ocupa el 4to lugar mundial en el consumo de alcohol despu\u00e9s de Francia, Luxemburgo y Alemania. Se considera que existe un incremento de consumo de alcohol de alrededor del 30% en los pa\u00edses desarrollados durante los \u00faltimos 20 a\u00f1os, \u00edndice muy superior al esperado por el aumento de la poblaci\u00f3n en esta etapa. En Cuba, el 45,2% de la poblaci\u00f3n mayor de 15 a\u00f1os consume bebidas alcoh\u00f3licas, con un \u00edndice de prevalencia de alcoholismo entre el 7 y el 10%, uno de lo m\u00e1s bajo en Latinoam\u00e9rica, con predominio en edades comprendidas entre los 15 y 44 a\u00f1os. Se se\u00f1ala que en los \u00faltimos 15 a\u00f1os el consumo ha aumentado notablemente en nuestro pa\u00eds, que el 90,4% de la poblaci\u00f3n inicia la ingesti\u00f3n del t\u00f3xico antes de los 25 a\u00f1os y que la mayor\u00eda de los bebedores problema se encuentra entre 25 y 42 a\u00f1os (93, 94)<\/sup>.<\/p>\n En relaci\u00f3n con la actividad sexual, el alcohol determina disfunciones sexuales, y si el consumo es excesivo y mantenido puede producir serias lesiones en \u00f3rganos responsables de la respuesta sexual. Existe dificultad o imposibilidad de que un hombre logre la erecci\u00f3n cuando se encuentra en estado severo de embriaguez y tambi\u00e9n el orgasmo en la mujer bajo el efecto del t\u00f3xico. Las bebidas alcoh\u00f3licas son depresoras de la funci\u00f3n sexual<\/p>\n Otros efectos da\u00f1inos en las mujeres son la infertilidad o la incapacidad de concluir de forma exitosa un embarazo (abortos habituales). Pueden ocurrir partos prematuros y muerte intrauterina porque el ni\u00f1o no est\u00e1 preparado para neutralizar la acci\u00f3n del alcohol y metabolizarlo.<\/p>\n La exposici\u00f3n aguda o cr\u00f3nica a diversos agentes qu\u00edmicos afecta la acci\u00f3n de los estr\u00f3genos en el \u00fatero, afectando la funci\u00f3n reproductiva en forma precoz En el ser humano, las alteraciones m\u00e1s frecuentemente encontradas eran infertilidad, alteraciones del ciclo menstrual, presencia de quistes ov\u00e1ricos y tendencia a los abortos habituales<\/p>\n Otros efectos da\u00f1inos en las mujeres son la infertilidad o la incapacidad de concluir de forma exitosa un embarazo (abortos habituales). Pueden ocurrir partos prematuros y muerte intrauterino (95)<\/sup>. El segundo impacto es el estr\u00e9s oxidativo, disminuyendo funciones end\u00f3crinas en los n\u00facleos de la base, dienc\u00e9falo, hip\u00f3fisis y g\u00f3nadas, con congesti\u00f3n e hiperemia del tracto genital femenino (96)<\/sup>.<\/p>\n Los trastornos de la espermatog\u00e9nesis son las alteraciones m\u00e1s frecuentes observadas en la infertilidad masculina; una de sus causas es la acci\u00f3n de agentes qu\u00edmicos, entre los cuales se destaca el alcohol<\/p>\n En el hombre el alcoholismo cr\u00f3nico es causa de hipogonadismo y feminizaci\u00f3n, p\u00e9rdida del vello pubiano, de la libido, disfunciones sexuales er\u00e9ctiles y org\u00e1smicas e infertilidad. Estos trastornos se acompa\u00f1an de una disminuci\u00f3n de los niveles s\u00e9ricos de testosterona En individuos alcoh\u00f3licos se ha reportado disminuci\u00f3n del peso y volumen testicular, atrofia testicular, disminuci\u00f3n del di\u00e1metro de los t\u00fabulos semin\u00edferos, con p\u00e9rdida de celularidad de los mismos (96)<\/sup>.<\/p>\n Estas alteraciones, que guardan alguna semejanza con la impotencia masculina de la especie humana, pueden ser explicadas por una disminuci\u00f3n de niveles de testosterona plasm\u00e1tica observadas en ratas adultas expuestas prenatalmente, debido a la disminuci\u00f3n de la bios\u00edntesis de la hormona en el test\u00edculo (61)<\/sup>.<\/p>\n El alcohol tiene un efecto inhibitorio directo sobre la bios\u00edntesis de T por las c\u00e9lulas de Leydig y sobre el metabolismo hep\u00e1tico de los estr\u00f3genos; en consecuencia, se producen niveles bajos de T y altos de estradiol en la circulaci\u00f3n, por tanto, el alcohol induce efectos directos sobre el espermatozoide generando una disminuci\u00f3n de su motilidad. El abuso de otras drogas como la marihuana y la coca\u00edna tambi\u00e9n comprometen la<\/p>\n <\/p>\n fertilidad (49)<\/sup>.<\/p>\n Algunos estudios sugieren que cuanto\u00a0m\u00e1s alcohol consuma una mujer, que excedan una o dos copas al d\u00eda, menores van a ser sus probabilidades de quedar embarazada. Un estudio dan\u00e9s, publicado en 1998, sugiere que si bien a las mujeres con alto consumo de alcohol les lleva m\u00e1s tiempo quedar embarazadas, no hay ning\u00fan estudio que indique que una ingesta moderada produzca un importante da\u00f1o en la fertilidad femenina. Por otra parte, un estudio publicado en Fertility and Sterility revel\u00f3 que hab\u00eda una reducci\u00f3n de la fertilidad en las mujeres que beb\u00edan tan solo una copa al d\u00eda como promedio.\u00a0En los pacientes que eran fumadores y que tambi\u00e9n inger\u00edan bebidas alcoh\u00f3licas se detect\u00f3 una reducci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa del volumen de semen y de la concentraci\u00f3n de espermatozoides, el porcentaje de espermatozoides m\u00f3viles, as\u00ed como un aumento significativo de gametos inm\u00f3viles viables, al compararlos con hombres que ni fumaban ni beb\u00edan o que solo fumaban. No se encontraron cambios morfol\u00f3gicos en los espermatozoides de estos hombres (97)<\/sup>.<\/p>\n Significaci\u00f3n cl\u00ednica de la presencia de leucocitos<\/b><\/p>\n Entre 4 y 10% de los casos de esterilidad masculina se atribuyen a inflamaci\u00f3n del tracto genital. La inflamaci\u00f3n produce infiltraci\u00f3n del l\u00edquido seminal con leucocitos, los que alteran la funci\u00f3n esperm\u00e1tica, disminuyendo la motilidad, desencadenando prematuramente la reacci\u00f3n de acrosoma y disminuyendo la capacidad de fusi\u00f3n al ovocito. Asimismo, la contaminaci\u00f3n leucocitaria es nociva para las poblaciones esperm\u00e1ticas, debido a la producci\u00f3n de radicales libre de ox\u00edgeno (ERO) (98)<\/sup>.<\/p>\n La presencia de estr\u00e9s oxidativo tiene lugar cuando hay una producci\u00f3n excesiva de especies reactivas de ox\u00edgeno por parte de los leucocitos, o por los espermatozoides anormales, y\/o se produce una disminuci\u00f3n de la capacidad antioxidante del semen. Se ha descrito que la presencia de radicales libres de ox\u00edgeno es una causa importante de lesi\u00f3n en el ADN del espermatozoide (99)<\/sup>.<\/p>\n Los leucocitos que infiltran el l\u00edquido seminal provienen en 50 a 60% de la pr\u00f3stata y de las ves\u00edculas seminales. Es por ello que las infecciones de estas gl\u00e1ndulas accesorias se traducen en un aumento de leucocitos inflamatorios en el eyaculado. Una de las mayores dificultades para el diagn\u00f3stico de procesos inflamatorios del tracto genital masculino reside en la falta de s\u00edntomas, por lo que es imprescindible una adecuada detecci\u00f3n y clasificaci\u00f3n de los leucocitos presentes en el l\u00edquido seminal (98,100)<\/sup>.<\/p>\n El espermatozoide es una c\u00e9lula altamente susceptible al da\u00f1o inducido por la liberaci\u00f3n de radicales libre, ya que su citoplasma es escaso y lo deja desnudo frente a la agresi\u00f3n por radicales libres. Los antioxidantes presentes en el plasma seminal son los encargados de la defensa del espermatozoide frente a un estr\u00e9s oxidativo, y las enzimas y las vitaminas antioxidantes juegan un papel primordial. El desequilibrio entre la producci\u00f3n de radicales libres y antioxidantes, puede inducir cambios en la fisiolog\u00eda esperm\u00e1tica, trastornos de la fecundaci\u00f3n y alteraciones de la informaci\u00f3n gen\u00e9tica que posee el espermatozoide<\/p>\n El Ox\u00edgeno (O2) act\u00faa como aceptor final de electrones en la cadena respiratoria mitocondrial, una consecuencia directa de este proceso es que en el intermedio se forman varias mol\u00e9culas con diferente grado de oxidaci\u00f3n, algunas de las cuales tambi\u00e9n pueden entregar uno o dos electrones al O2 y producir intermediarios parcialmente reducidos, tales como ani\u00f3n super\u00f3xido, per\u00f3xido de hidr\u00f3geno, radical hidroxilo, radicales alcoxi, peroxi y peroxinitritos, entre otros<\/p>\n La fuente m\u00e1s importante de ani\u00f3n super\u00f3xido (O2 -) es la cadena respiratoria en la mitocondria, Otra fuente de O2 la constituye la fagocitosis por los leucocitos polimorfo nucleares y macr\u00f3fagos; al producirse el \u201cestallido respiratorio\u201d<\/p>\n En la espermatog\u00e9nesis se pierde una gran proporci\u00f3n del citoplasma, sitio que se caracteriza por poseer una abundante actividad antioxidante.<\/p>\n La formaci\u00f3n de ERO en exceso produce un desequilibrio con la capacidad antioxidante del espermatozoide, e inicia una reacci\u00f3n en cadena que propaga el efecto oxidativo a trav\u00e9s de toda la membrana y los dem\u00e1s espermatozoides; as\u00ed, se pierde la fluidez de la membrana; como consecuencia, los espermatozoides que generan niveles altos de ERO son incapaces de realizar el proceso de reacci\u00f3n de acrosoma. La GSHPx, la SOD y la CAT se encuentran entre los principales antioxidantes presentes en el plasma seminal, pero, en el semen de pacientes donde se ha detectado una gran producci\u00f3n de ERO, el espermatozoide y el plasma seminal no est\u00e1n en condiciones de neutralizar completamente los radicales antioxidante deficiente<\/p>\n Muchos an\u00e1lisis han confirmado que cuando hay infiltraci\u00f3n de leucocitos en grandes cantidades dentro del eyaculado, como ocurre en casos de infecci\u00f3n del tracto genital, se pueden detectar altos niveles de ERO<\/p>\n A medida que el estr\u00e9s oxidativo se incrementaba, los espermatozoides exhib\u00edan un da\u00f1o significativo del DNA y continuaba expres\u00e1ndose y elev\u00e1ndose la capacidad de fusi\u00f3n espermatozoide-ovocito. Cuando los niveles de estr\u00e9s oxidativo estuvieron a niveles m\u00e1s altos, se observaron tasas altas de fragmentaci\u00f3n del DNA y los espermatozoides mostraron una p\u00e9rdida de su capacidad de movimiento y fusi\u00f3n al oocito Estos mecanismos de \u00f3xido-reducci\u00f3n pueden elevar o interrumpir la integridad funcional y gen\u00f3mica del espermatozoide humano; adem\u00e1s, demuestran que la capacidad de fertilizaci\u00f3n del espermatozoide puede darse aun con un da\u00f1o en su DNA (101)<\/sup>.<\/p>\n Un ADN anormal puede conducir a alteraciones en estos procesos la fertilizaci\u00f3n, el desarrollo del embri\u00f3n y para el correcto desarrollo fetal y postnatal. El ADN del espermatozoide es normalmente resistente a diversos tipos de agentes. En varios estudios recientes se plantea la posibilidad de que, en la actualidad, la fertilidad masculina est\u00e9 disminuyendo debido a anomal\u00edas del mismo, ya que puede afectar la fertilidad in vivo e in vitro.<\/p>\n La causa de la infertilidad en varones est\u00e9riles con par\u00e1metros seminales normales se pod\u00eda relacionar con la presencia de un ADN anormal en el espermatozoide.<\/p>\n Aunque el an\u00e1lisis del semen constituye un pilar esencial para la evaluaci\u00f3n de la esterilidad, en muchos casos no permite detectar la presencia de alteraciones sutiles en el espermatozoide.<\/p>\n Es posible que los par\u00e1metros sistem\u00e1ticos del semen no siempre sean indicativos de la calidad de la ADN del espermatozoide. Los pacientes pueden tener espermiogramas normales y seguir siendo est\u00e9riles.<\/p>\n Si el ADN del espermatozoide presenta lesiones, puede dar<\/p>\n <\/p>\n lugar a un desarrollo an\u00f3malo embrionario, a un fallo de implantaci\u00f3n o incluso a un aborto en fases m\u00e1s tard\u00edas. Cuando el da\u00f1o del ADN esperm\u00e1tico es compatible con vida, puede dar lugar a un ni\u00f1o con diversas anomal\u00edas.<\/p>\n El origen de la producci\u00f3n de lesiones en el ADN del espermatozoide puede deberse a m\u00faltiples causas, como la presencia de una enfermedad, el uso de f\u00e1rmacos, la presencia de fiebre alta, una temperatura testicular elevada, la contaminaci\u00f3n atmosf\u00e9rica, el tabaquismo o una edad avanzada.<\/p>\n La presencia de radicales libres de ox\u00edgeno ha merecido una atenci\u00f3n especial, tanto por su papel en la fisiolog\u00eda como por su implicaci\u00f3n en las enfermedades de la reproducci\u00f3n humana La presencia de estr\u00e9s oxidativo tiene lugar cuando hay una producci\u00f3n excesiva de especies reactivas de ox\u00edgeno por parte de los leucocitos en el tracto reproductor masculino o por los espermatozoides anormales y\/o se produce una disminuci\u00f3n de la capacidad antioxidante del semen (102)<\/sup>.<\/p>\n La presencia de leucocitos en el semen tiene un efecto adverso sobre la fertilizaci\u00f3n independientemente del valor del pH. (103,104)<\/sup><\/p>\n La presencia de sepsis puede llegar a ocasionar obstrucci\u00f3n de los conductos eyaculadores entrando en la clasificaci\u00f3n de adquiridas etiolog\u00eda inflamatoria o infecciosa y que tiene peor pron\u00f3stico para la reproducci\u00f3n ante los tratamientos convencionales (105)<\/sup>. En las f\u00e9minas la presencia de leucocitos en el moco cervical viene aparejado a diferentes situaciones de salud como vaginitis, prurito llegando incluso a sepsis urinarias ascendentes 106, 107,108<\/sup>. As\u00ed como una infecci\u00f3n intraabdominal de origen ginecol\u00f3gico y una vez lograda la concepci\u00f3n puede ocasionar un aborto s\u00e9ptico. (109, 110)<\/sup><\/p>\n Pudiendo ocurrir tambi\u00e9n p\u00e9rdidas gestacional recurrente si no se resuelve el problema de la sepsis. (111)<\/sup><\/p>\n Test Poscoital (PCT) conocido tambi\u00e9n como TEST DE SIMS \u2013 HUBNER<\/b><\/p>\n El Sistema de Salud P\u00fablica en Cuba tiene establecido los mecanismos necesarios para garantizar la atenci\u00f3n satisfactoria a parejas que no han podido concebir un hijo durante un a\u00f1o sin protecci\u00f3n en los laboratorios de baja complejidad que existen en las diferentes \u00e1reas de salud.<\/p>\n Esto les da derecho a hombres y mujeres a recibir servicios adecuados de atenci\u00f3n a la salud que permitan los embarazos y partos sin riesgos que proporcionen a la pareja las m\u00e1ximas posibilidades de tener hijos sanos.<\/p>\n Estas consultas est\u00e1n integradas por un equipo multidisciplinario el cual tambi\u00e9n debe influir sobre los h\u00e1bitos de vida de estas parejas ya que hay aspectos importantes en nuestra vida diaria que influyen negativamente sobre la fertilidad. Mediante esta prueba se valora el factor cervical (calidad del moco del cuello) as\u00ed como la capacidad de penetraci\u00f3n esperm\u00e1tica (112)<\/sup>.<\/p>\n Estas pruebas permiten apreciar la aptitud de los espermatozoides para migrar en el moco y adem\u00e1s, son esenciales en la evaluaci\u00f3n de la calidad funcional de los espermatozoides, basada fundamentalmente en al n\u00famero y movilidad de los espermatozoides (113, 114, 115 ,116)<\/sup>.<\/p>\n Se trata de una prueba simple, no invasiva y barata. Aporta informaci\u00f3n sobre la calidad del moco cervical consecuencia de la secreci\u00f3n de estr\u00f3genos y de la calidad del movimiento flagelar de los espermatozoides. Las anomal\u00edas en la interacci\u00f3n moco-esperma son responsables del 5 al 15% de los casos de infertilidad (117,118)<\/sup>.<\/p>\n En las investigaciones sobre infertilidad la gran mayor\u00eda de los autores que estudian este problema, de acuerdo con los criterios modernos, est\u00e1n acordes en reconocer la importancia de las exploraciones complementarias, como la temperatura basal, la biopsia de endometrio, las pruebas de permeabilidad tubaria, citolog\u00eda vaginal, etc. Sin embargo, apenas mencionan unos cuantos de ellos, los estudios sobre moco cervical, en lo relativo a sus im\u00e1genes, no obstante que como veremos m\u00e1s adelante existen reportes sobre este tema desde 1855.<\/p>\n Existen pocos reportes e investigaciones de los hallazgos hechos a este respecto, no obstante lo f\u00e1cil del m\u00e9todo. Aun cuando en estudios verificados por Topkins, Papanicolau y otros autores, notaron que no hay modificaciones apreciables en el ciclo del epitelio endocervical; ya en 1855 reporta Smith sus investigaciones sobre los cambios c\u00edclicos del moco cervical.<\/p>\n Shettles, Lamar y Delfs en observaciones hechas en 1940, notaron que el moco es m\u00e1s viscoso, transl\u00facido y alcalino, siendo m\u00e1s f\u00e1cilmente penetrable por los espermatozoides durante la ovulaci\u00f3n Viergiver y Pommerenke en 1944, midiendo la cantidad de moco y relacion\u00e1ndola con los cambios de la temperatura basal, notaron que la cantidad de moco secretada es constante para cada persona y que se produc\u00eda un aumento en su cantidad entre el octavo y el quinceavo d\u00eda del ciclo, durando esta fase secretora 3 a 5 d\u00edas; precediendo dicha secreci\u00f3n m\u00e1xima en uno a tres d\u00edas a la elevaci\u00f3n de la temperatura basal.<\/p>\n Conill Montobio cita el treceavo y catorceavo d\u00edas como correspondientes a la fase secretora m\u00e1xima Moricard demostr\u00f3 que mediante la administraci\u00f3n de estr\u00f3genos aumenta la cantidad de moco; sabemos adem\u00e1s que el cuello uterino, como todos los tejidos de origen mulleriano, responden a los est\u00edmulos hormonales.<\/p>\n Papanicolau en 1948 not\u00f3 que cuando se extiende el moco cervical en una laminilla y se deja secar, se forma una cristalizaci\u00f3n con arborizaci\u00f3n, la cual se presentaba m\u00e1s frecuentemente durante la ovulaci\u00f3n.<\/p>\n Fue Rydberg quien denomin\u00f3 a este fen\u00f3meno cristalizaci\u00f3n en hojas de helecho Landstrom y Lang encontraron que dicha cristalizaci\u00f3n se deb\u00eda al cloruro de sodio y mucina. (119)<\/sup><\/p>\n El mucus cervical, es un complejo de agua, sales y glicoprote\u00ednas, que tiene una consistencia que var\u00eda durante el ciclo menstrual, siendo muy viscoso justo antes de la menstruaci\u00f3n, luego, de viscosidad intermedia y, adquiriendo finalmente la consistencia acuosa caracter\u00edstica de la ovulaci\u00f3n. La penetraci\u00f3n de los espermatozoides suele inhibirla uno o dos d\u00edas despu\u00e9s de la ovulaci\u00f3n .entre las funciones principales del mucus tenemos la protecci\u00f3n de los espermatozoides en el ambiente hostil de la vagina, adem\u00e1s de evitar que sean fagocitados, <\/b>suplementaci\u00f3n de los requerimientos energ\u00e9ticos de los espermatozoides, siendo el reservorio de espermatoziodes.y el sitio para la capacitaci\u00f3n de los espermatozoides. (120)<\/sup><\/p>\n La subida de los niveles de estr\u00f3genos debidos al desarrollo folicular produce un aumento en la cantidad de moco transform\u00e1ndose en m\u00e1s acuoso, transparente y filante. Inmediatamente antes de la ovulaci\u00f3n, alcanza un m\u00e1ximo, siendo m\u00e1s acuoso, resbaladizo y filamentoso, como la clara del huevo. (121)<\/sup> Despu\u00e9s de la ovulaci\u00f3n, la producci\u00f3n de moco se para casi totalmente en 24 horas y se vuelve m\u00e1s espeso y amarillento por la acci\u00f3n de la progesterona y los espermatozoides no pueden pr\u00e1cticamente moverse all\u00ed.<\/p>\n Los espermatozoides est\u00e1n suspendidos, en todo momento, en un medio l\u00edquido. La interacci\u00f3n de los espermatozoides con las secreciones del tracto femenino es crucial para la aptitud funcional de ellos; por lo tanto, la evaluaci\u00f3n de la interacci\u00f3n de los espermatozoides y el moco cervical es un criterio que se debe incluir en toda investigaci\u00f3n de fertilidad. Antes de realizar la prueba poscoital debe ser evaluado en consecuencia, en forma precisa el moco cervical (120, 121,122).<\/sup><\/p>\n Este sistema tiene en cuenta 5 propiedades importantes que pueden afectar la penetraci\u00f3n del espermatozoide A esto se le llama puntuaci\u00f3n cervical. Se compone de cantidad, filancia y cristalizaci\u00f3n, viscosidad y celularidad del moco cervical. El estudio de estos par\u00e1metros permite establecer un \u00edndice, el \u00edndice de Insler (Insler score). Si el \u00edndice de Insler es superior a 10, el moco es de buena calidad, de tipo ovular, si es inferior a 10, el moco no es de tipo ovular. (123)<\/sup><\/p>\n La prueba de Sims-H\u00fchner fue considerada una parte integral de la investigaci\u00f3n de la infertilidad, pero su popularidad ha deca\u00eddo, ya que existe falta de normalizaci\u00f3n y hay desacuerdo en cuanto a la interpretaci\u00f3n de los resultados. En a\u00f1os recientes ha existido una tendencia a eliminarla de la rutina de evaluaci\u00f3n de las parejas inf\u00e9rtiles en EE.UU y tambi\u00e9n en nuestro grupo de trabajo. Por otro lado, la popularidad del tratamiento que consiste en inducir superovulaci\u00f3n e inseminaci\u00f3n intrauterina ha limitado la utilidad de la prueba como gu\u00eda para el tratamiento del factor cervical.<\/p>\n Existe controversia referente al momento de realizar la prueba despu\u00e9s del coito. Muchos autores recomiendan realizarla 2 a 3 horas despu\u00e9s, ya que es el momento en que la concentraci\u00f3n de espermatozoides es mayor. Otros autores plantean que se debe de realizar la prueba entre 6 a 8 horas despu\u00e9s del coito para la evaluaci\u00f3n del cuello como reservorio de espermatozoides, mientras un \u00faltimo grupo piensa que el tiempo poscoito ideal es de 10 a 16 horas.<\/p>\n Debido a estudios contradictorios existe un debate acerca del resultado normal de la PCT. Algunos piensan que una PCT normal es de 10 espermatozoides o m\u00e1s por campo, con motilidad rectil\u00ednea. Otros consideran como normal la presencia de 5 espermatozoides m\u00f3viles rectil\u00edneos. Jette y Glass indican que una PCT con m\u00e1s de 20 espermatozoides por HPF est\u00e1 asociada con un \u00edndice alto de embarazo y an\u00e1lisis normal del semen. (124)<\/sup><\/p>\n Debemos se\u00f1alar que la interpretaci\u00f3n del test no es concluyente ya que puede ser normal y no excluye totalmente una esterilidad masculina (espermatozoides no fecundantes por anomal\u00edas del acrosoma que no alteran la traves\u00eda cervical)<\/p>\n Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/b><\/p>\n 1- Fern\u00e1ndez Cueto, A y Rivero D\u00edaz, R. Fertility disorders at the \u00abArroyo Naranjo\u00bb municipality. Rev Cubana Obstet Ginecol [online]. 1997, vol.23, n.1, pp. 18-24.Rev. Cub. 0bs. Ginecol 1997, 23 (1)<\/p>\n 2- Cuadernos FHv CS-Unju Nro. 27:89-97, A\u00f1o 2005. Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales – Universidad Nacional de Jujuy Argentina.<\/p>\n 3- Miranda S; Aceves Romero F y D. El Juego de Pelota de Chichen Itza: Una ceremonia de fertilidad para la tierra y su relaci\u00f3n con el Popol Vuh. En XVII Simposio de Investigaciones Arqueol\u00f3gicas en Guatemala, 2004 pp.862-869<\/p>\n 4- Burga Soplin, V\u00edctor Augusto. 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