RESUMEN<\/b><\/p>\n
La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica es un procedimiento terap\u00e9utico frecuentemente utilizado para la atenci\u00f3n de los pacientes cr\u00edticos, pero se asocia con una elevada mortalidad. Con el objetivo de caracterizar aspectos epidemiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n artificial mec\u00e1nica, adem\u00e1s de describir factores relacionados con los g\u00e9rmenes aislados, la terap\u00e9utica impuesta, as\u00ed como las condiciones propias de la duraci\u00f3n de la t\u00e9cnica ventilatoria y las complicaciones presentes.<\/p>\n
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Mortalidad en pacientes con neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/b><\/p>\n
Autores:<\/b><\/p>\n
Dr. Jorge Rodr\u00edguez Guevara. Especialista de 1er grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Especialista de primer grado en Medicina General Integral.<\/p>\n
MsC. Dr. Pedro Alexei Bacard\u00ed Zapata. Especialista de primer grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. M\u00e1ster en Urgencias M\u00e9dicas en APS.<\/p>\n
Dr. Yordanis Pa\u00e9z Candelaria. Especialista de primer grado en Medicina Intensiva y Emergencia.<\/p>\n
MsC. Dr. Orlys Jones Romero. Especialista de primer grado en Oftalmolog\u00eda. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. M\u00e1ster en Urgencias M\u00e9dicas en APS. Profesor Asistente.<\/p>\n
Msc. Dr. L\u00e1zaro Ibrahim Romero Garc\u00eda. Especialista de primer grado en Bioestad\u00edsticas. M\u00e1ster en Epidemiolog\u00eda. Profesor Instructor.<\/p>\n
Universidad M\u00e9dica de Santiago de Cuba. Hospital Provincial Cl\u00ednico Quir\u00fargico Docente. Saturnino Lora Torres. Santiago de Cuba<\/p>\n
Se realiz\u00f3 un estudio observacional y descriptivo de serie de casos de 32 fallecidos afectados por neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM), atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Cl\u00ednico-Quir\u00fargico Docente \u00abSaturnino Lora Torres\u00bb de Santiago de Cuba, desde diciembre del 2011 hasta igual mes del 2012. Se evidenci\u00f3 un predominio de fallecidos con edades avanzadas de la vida (46,9% para ambos sexos), siendo el uso previo de antibi\u00f3ticoterapia (78,1%) y los bloqueadores H2<\/sub> (28,1%) los factores de riesgo asociados que mayor preponderancia registraron en la muestra.<\/p>\n Fue estimada una mayor magnitud de fallecidos con estad\u00eda hospitalaria de tipo intermedia (53,1%) y varios d\u00edas de ventilaci\u00f3n artificial mec\u00e1nica invasiva, donde la infecci\u00f3n por Klebsiella y Pseudomona aeruginosa primaron como los g\u00e9rmenes de mayor importancia en el desarrollo de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. La mayor\u00eda de los casos recibieron tratamiento con cefalosporinas, siendo la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente identificada en los fallecidos las disfunciones org\u00e1nicas (13 fallecidos).<\/p>\n Palabras Clave: pacientes cr\u00edticos, neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n, mortalidad.<\/p>\n ABSTRACT<\/b><\/p>\n Mechanical ventilation is one of the most used therapeutic procedures in critical patients associated with a high mortality. That\u2019s why an observational and series study is carried out to characterize 32 deceased affected by pneumonia associated to artificial – mechanic ventilation according to epidemiological and clinical aspects, besides describing factors related with the isolated germs, the imposed therapy, as well as the own conditions of technical ventilation duration and its complications in this group of patients assisted in the Intensive Cares Unit of \u201cSaturnine Lora Torres\u201d Clinical and Surgical Hospital in Santiago de Cuba, from December 2011 to December 2012. It was evidenced a predominance of advanced ages deceased (46,9% for both sexes), associated to previous use of antibiotic therapy (78,1%) and blocking H2 medication (28,1%). It was estimated a great magnitude of deceased with intermediated hospital demurrage rate (53,1%) and several days of artificial invasive mechanic ventilation, where Klebsiella and Pseudomona aureoginosa infection prevailed as the germs of major importance in the development of pneumonia associated to mechanical ventilation. The majority of cases received treatment with cephalosporin, being the most frequent complication organic dysfunctions (13 deceased).<\/p>\n Keywords: critical patients, pneumonia associated to mechanical ventilation, mortality.<\/p>\n INTRODUCCI\u00d3N <\/b><\/p>\n Las unidades de cuidados intensivos han tenido un impacto favorable en los \u00faltimos a\u00f1os, disminuyendo la mortalidad de los enfermos graves. Sin embargo, son sitios predilectos para presentar complicaciones, y una de ellas es precisamente las infecciones respiratorias, las cuales vienen acompa\u00f1adas de un incremento en la letalidad y en los costos. (1,2)<\/sup><\/p>\n Los primeros intentos de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica se remontan a 1530, cuando el m\u00e9dico suizo Theofrastus Bombast von Hohenheim, mejor conocido como \u00b4\u00b4Paracelso\u00b4\u00b4 utiliz\u00f3 un tubo colocado en la boca de un paciente fallecido para insuflar aire con un fuelle, no es hasta \u00e9pocas muy recientes que la misma pasa a ser parte indispensable de las unidades de cuidados intensivos y pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual. 3<\/sup><\/p>\n Resulta imposible en la actualidad el mantenimiento de la vida de un paciente cr\u00edtico sin el empleo de la Ventilaci\u00f3n Mec\u00e1nica (VM). Esta tiene el papel de sustituir o apoyar la respiraci\u00f3n del enfermo durante todo el tiempo necesario para que su sistema respiratorio sea capaz de hacerlo por s\u00ed solo y a la vez, dar tiempo a que tengan efecto otras medidas terap\u00e9uticas.\u00a0(4)<\/sup><\/p>\n La neumon\u00eda fue descrita por los antiguos griegos como \u00abPeripleunomiacon\u00bb y su descripci\u00f3n cl\u00ednica no difiere mucho de la realizada por Willis en 1964, quien la define como fiebre, tos y dificultad para respirar. La neumon\u00eda nosocomial (NN) se define como una infecci\u00f3n del par\u00e9nquima pulmonar adquirida durante la estancia en el hospital, y que no considera las infecciones que se encontraban en el per\u00edodo de incubaci\u00f3n al ingresar en el hospital. (5)<\/sup><\/p>\n Esta entidad es muy frecuente en enfermos sometidos a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, en cuyo caso se denomina neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM), representando la segunda causa de infecci\u00f3n adquirida en los hospitales, despu\u00e9s de la sepsis urinaria, y una de las m\u00e1s frecuentes en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de adultos. (6)<\/sup> Por ejemplo, en un estudio realizado en 61 UCI de Estados Unidos fue la segunda infecci\u00f3n nosocomial diagnosticada, con 21% de frecuencia. (7)<\/sup><\/p>\n En los pa\u00edses industrializados como los de la Uni\u00f3n Europea su incidencia se sit\u00faa<\/p>\n <\/p>\n entre 5-11 casos por 1000 habitantes\/a\u00f1o,algo similar ocurre en Norteam\u00e9rica; en Finlandia, 10,8 por 1000 adultos\/a\u00f1o y en el Reino Unido, 4,7 por 1000 adultos\/a\u00f1o. (8)<\/sup><\/p>\n La neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM) afecta hasta un 50% de los pacientes, seg\u00fan la patolog\u00eda de ingreso, que ingresan en UCI, y presenta una densidad de incidencia que var\u00eda entre 10-20 episodios por cada mil d\u00edas de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, con un riesgo diario de entre 1-3%. Este riesgo es mayor en los primeros d\u00edas, y es especialmente alto, en pacientes ingresados en coma, donde se puede llegar a diagnosticar hasta en el 50% de los pacientes. (9)<\/sup><\/p>\n Existen dos grandes grupos de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM):<\/p>\n – neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM) de inicio temprano, la cual se instala en los primeros 4 d\u00edas de intubaci\u00f3n, causada por la flora normal orofar\u00edngea y con una mortalidad asociada baja.<\/p>\n Generalmente son infecciones por cocos gram positivos o Haemophilus influenzae. Se asocian a buen pron\u00f3stico.<\/p>\n \u2212 neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM) de inicio tard\u00edo, la cual aparece en enfermos que previamente han recibido tratamiento antibi\u00f3tico, lo que facilita la colonizaci\u00f3n y sobreinfecci\u00f3n por g\u00e9rmenes como Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gram negativos no fermentadores, enterobacterias multirresistentes, Staphylococcus aureus meticilin resistente y las levaduras. Aparece despu\u00e9s de los 5 d\u00edas de ventilaci\u00f3n y se asocia a mortalidad elevada por ser cepas multirresistentes. (10)<\/sup><\/p>\n Su origen es polimicrobiano y es causado generalmente por bacilos aer\u00f3bicos gram negativos como Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter, o por cocos gram positivos como el Staphylococcus aureus, siendo cada vez m\u00e1s frecuente la presencia de Estafilococos aureus meticilin resistentes (SAMR). (11) <\/sup><\/p>\n En cuanto a su fisiopatolog\u00eda, existen cuatro v\u00edas patog\u00e9nicas para su desarrollo, la v\u00eda aspirativa, la inoculaci\u00f3n directa, la v\u00eda hemat\u00f3gena y la translocaci\u00f3n bacteriana. Aunque la v\u00eda aspirativa se considera la principal v\u00eda de origen. (12, 13)<\/sup><\/p>\n Su presencia depende de m\u00faltiples factores de riesgo como: edad, d\u00edas de ventilaci\u00f3n, poca movilizaci\u00f3n, parada cardio-respiratoria, alcalinizaci\u00f3n g\u00e1strica, quemados con lesi\u00f3n pulmonar por inhalaci\u00f3n, acumulo de secreciones dentro de la v\u00eda a\u00e9rea, pacientes inmunodeprimidos, colonizaci\u00f3n de la placa dental, politransfusi\u00f3n, enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica u otra enfermedad respiratoria cr\u00f3nica, transporte intrahospitalario, trauma, coma y uso de medicamentos como: sedantes y bloqueadores, uso previo de antimicrobianos, entre otros. (14) <\/sup><\/p>\n Ocurre en alrededor del 20 a 25% de los pacientes con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica por m\u00e1s de 48 horas, con una incidencia de 3% al d\u00eda durante los primeros 5 d\u00edas, 2% entre el quinto y d\u00e9cimo d\u00eda y 1% adicional, diariamente, de all\u00ed en adelante. Debido a la disparidad de criterios diagn\u00f3sticos utilizados a trav\u00e9s del tiempo en las distintas unidades de cuidados intensivos, es dif\u00edcil conocer la verdadera incidencia de esta entidad, oscilando entre un 7 y un 52% seg\u00fan las diferentes series. (15)<\/sup><\/p>\n Las anteriores consideraciones motivan a llevar a cabo la presente investigaci\u00f3n para tratar de lograr una profundizaci\u00f3n en el conocimiento de factores cl\u00ednico-terap\u00e9uticos y pron\u00f3sticos-evolutivos de las neumon\u00edas asociadas a la ventilaci\u00f3n en la poblaci\u00f3n de referencia, que posibilite una caracterizaci\u00f3n exhaustiva del fen\u00f3meno, as\u00ed como de su relaci\u00f3n con algunas variables cl\u00ednicas-terap\u00e9uticas y pron\u00f3sticas, en aras de brindar una atenci\u00f3n especializada y oportuna que coadyuve a la disminuci\u00f3n de los riesgos de complicaci\u00f3n y muerte por esta enfermedad en la poblaci\u00f3n de referencia.<\/p>\n OBJETIVOS<\/b><\/p>\n M\u00c9TODO<\/b><\/p>\n Caracter\u00edsticas generales de la investigaci\u00f3n.<\/span><\/b><\/p>\n Se realiz\u00f3 un estudio observacional, descriptivo de serie de casos de 32 fallecidos afectados con neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM), atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Docente Cl\u00ednico-Quir\u00fargico \u00abSaturnino Lora Torres\u00bb de Santiago de Cuba, desde diciembre de 2011 hasta igual mes de 2012.<\/p>\n Criterios de inclusi\u00f3n:<\/p>\n Criterios de exclusi\u00f3n:<\/b><\/p>\n Operacionalizaci\u00f3n de las variables. <\/span><\/b><\/p>\n Para darle salida a los objetivos propuestos se estudiaron las siguientes variables:<\/p>\n 15 y 44 a\u00f1os.<\/p>\n 45 y 64 a\u00f1os.<\/p>\n 65 y m\u00e1s a\u00f1os.<\/p>\n Masculino.<\/p>\n Femenino.<\/p>\n <\/p>\n Antibioticoterapia previa.<\/p>\n Bloqueadores H2.<\/sub><\/p>\n Sedaci\u00f3n.<\/p>\n Reintubaci\u00f3n endotraqueal.<\/p>\n Relajaci\u00f3n.<\/p>\n Esteroides.<\/p>\n Coma.<\/p>\n Inestabilidad hemodin\u00e1mica.<\/p>\n \u00a0<\/b>Acinetobacter Baumanii.<\/p>\n \u00a0E. Coli.<\/p>\n \u00a0Enterobacterias.<\/p>\n \u00a0Estafilococo Dorado.<\/p>\n \u00a0Klebsiella.<\/p>\n \u00a0Pseudomona Aeruginosa.<\/p>\n \u00a0Otros.<\/p>\n \u00a0Cefalosporinas (de 1ra a 4ta generaci\u00f3n)<\/p>\n \u00a0Aminogluc\u00f3sidos.<\/p>\n \u00a0Macr\u00f3lidos.<\/p>\n \u00a0Carbapen\u00e9micos.<\/p>\n \u00a0Otros.<\/p>\n \u00a0De 2 a 4 d\u00edas. (Periodo precoz)<\/p>\n \u00a0De 5 a 7 d\u00edas. (Periodo intermedio)<\/p>\n \u00a0M\u00e1s de 7 d\u00edas. (Periodo prolongado)<\/p>\n Hasta 7 d\u00edas. (Estad\u00eda precoz)<\/p>\n \u00a0De 8 a 15 d\u00edas. (Estad\u00eda intermedia)<\/p>\n \u00a0M\u00e1s de 15 d\u00edas. (Estad\u00eda prolongada)<\/p>\n Trastornos hemogasom\u00e9tricos:<\/p>\n Trastornos metab\u00f3licos:<\/p>\n Trastornos hemodin\u00e1micos:<\/p>\n Disfunciones org\u00e1nicas.<\/p>\n \u00a0Disfunci\u00f3n M\u00faltiple de \u00d3rganos (DMO).<\/p>\n \u00a0Insuficiencia respiratoria.<\/p>\n \u00a0Arritmia card\u00edaca grave.<\/p>\n T\u00e9cnicas y procedimientos.<\/span><\/b><\/p>\n a.)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>De la recogida de la informaci\u00f3n:<\/b><\/p>\n Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica exhaustiva sobre el tema de investigaci\u00f3n en el Centro Provincial de Informaci\u00f3n de Ciencias M\u00e9dicas, as\u00ed como en las diferentes instituciones de informaci\u00f3n de la Provincia y bancos de datos computadorizados (HINARI, LILACS, MEDLINE, etc\u00e9tera). Para la recolecci\u00f3n de los datos fue utilizado una planilla de vaciamiento de datos.<\/p>\n Para el diagn\u00f3stico cl\u00ednico se tomaron los criterios de la Asociaci\u00f3n Panamericana de Infectolog\u00eda y de la Sociedad Americana del T\u00f3rax, (18,19).<\/sup><\/p>\n Se consider\u00f3, a la hora de seleccionar la complicaci\u00f3n, aquella que m\u00e1s se relacionaba con la causa directa de la defunci\u00f3n.<\/p>\n Actualmente, las t\u00e9cnicas invasivas y no invasivas son equivalentes, raz\u00f3n por la cual se consider\u00f3 (debido a la imposibilidad de utilizar otras t\u00e9cnicas microbiol\u00f3gicas invasivas en la UCI donde se realiz\u00f3 la investigaci\u00f3n) como diagn\u00f3stico positivo el aspirado traqueal mayor de 100 0000 UFC\/mL. (20)<\/sup><\/b><\/p>\n b.) Del procesamiento y an\u00e1lisis de la informaci\u00f3n:<\/b><\/p>\n Fueron calculados porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas. Para identificar asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre los criterios de inter\u00e9s fue aplicado el Test \u03c72<\/sup> de Independencia.<\/p>\n Hip\u00f3tesis estad\u00edsticas a docimar<\/span><\/b>:<\/b><\/p>\n H0: <\/sub>Existeindependencia poblacional entre los criterios de inter\u00e9s seleccionados.<\/p>\n H1:<\/sub> Existe asociaci\u00f3n poblacional entre los criterios de inter\u00e9s.<\/p>\n Estad\u00edgrafo de Prueba<\/span>:<\/p>\n \u03c72 <\/sup>= \u2211 (Oij <\/sub>– Eij<\/sub>)2<\/sup>, donde:<\/p>\n Oij<\/b><\/sub>: Valores observados.<\/p>\n Eij<\/sub>: Valores esperados de ser cierta H0<\/sub>.<\/p>\n Regla de decisi\u00f3n<\/span>:<\/p>\n Fue rechazada H0<\/sub> cuando el valor del estad\u00edgrafo de prueba fue mayor o igual al valor te\u00f3rico de la Distribuci\u00f3n de Probabilidades \u03c72<\/sup>, con (filas-1)*<\/sub>(columnas -1) grados de libertad y un nivel de significaci\u00f3n \u03b1 = 0,05.<\/p>\n Toda la informaci\u00f3n recogida fue procesada en una computadora Pentium V, utilizando el paquete estad\u00edstico SPSS\/PC,<\/p>\n <\/p>\n versi\u00f3n 15.0, empleando adem\u00e1s el Microsoft Excel de Office para la confecci\u00f3n de las tablas; as\u00ed como Microsoft Word para la confecci\u00f3n del Informe Final.<\/p>\n c.) Consideraciones bio\u00e9ticas:<\/b><\/p>\n La participaci\u00f3n de los individuos en la investigaci\u00f3n dependi\u00f3 de los principios \u00e9ticos recogidos en diversos documentos, partiendo fundamentalmente del c\u00f3digo de Nuremberg (1947), y la Declaraci\u00f3n de Helsinki (1989).<\/b><\/p>\n AN\u00c1LISIS Y DISCUSI\u00d3N DE LOS RESULTADOS<\/b><\/p>\n Durante el pasado a\u00f1o en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente del Hospital Provincial Cl\u00ednico-Quir\u00fargico Docente \u201cSaturnino Lora Torres\u201d se ingresaron 412 pacientes portadores de dis\u00edmiles patolog\u00edas con complicaciones graves, procedentes de los diferentes servicios del centro asistencial, de los cuales un total de 179 requirieron de la aplicaci\u00f3n de ventilaci\u00f3n artificial mec\u00e1nica, para un 43,4%; diagnostic\u00e1ndoles NAVM a un total de 77 casos, el 43%; falleciendo por esta causa 32 enfermos, el 41,5%; bas\u00e1ndonos en estos resultados presentamos a continuaci\u00f3n la discusi\u00f3n de los resultados del presente estudio.<\/p>\n Tabla 1. Distribuci\u00f3n de fallecidos seg\u00fan grupos de edades y sexo. Hospi<\/b>tal Provincial Cl\u00ednico-Quir\u00fargico Docente \u201cSaturnino Lora Torres\u201d. Diciembre de 2011- 2012.\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b><\/p>\n Ver tablas en \u201cMortalidad en pacientes con neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica \u2013 Anexos\u201d, al final del art\u00edculo<\/p>\n p= 0,788 (no Significativa)<\/b><\/p>\n Fuente: Dpto. Reg. M\u00e9dicos. <\/b><\/p>\n En la Tabla 1 se identifica la distribuci\u00f3n de fallecidos seg\u00fan grupos de edades y sexos, precis\u00e1ndose un predominio en el grupo de edades de 65 y m\u00e1s a\u00f1os con un 46,9% asociado al sexo femenino con 17 pacientes, coincidiendo con autores que plantean que la edad mayor de 45 a\u00f1os entra\u00f1a un importante riesgo para la mortalidad en estos pacientes, se\u00f1al\u00e1ndose que cada vez m\u00e1s la edad de los pacientes con infecciones respiratorias es m\u00e1s avanzada y por tanto son mayores los riesgos para contraer la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM). (21)<\/sup><\/p>\n Sinclair (22)<\/sup> demostr\u00f3 que la edad avanzada constituye un factor adverso. Dellinger (23)<\/sup> muestra que el 84,4% de los fallecidos pertenec\u00edan al grupo de 60 a\u00f1os o m\u00e1s. Russell (24)<\/sup> y colaboradores tambi\u00e9n encontraron resultados similares.<\/p>\n Las personas de edad avanzada presentan caracter\u00edsticas anat\u00f3micas y funcionales muy particulares en su aparato respiratorio, (49)<\/sup> son estas alteraciones en la fisiolog\u00eda: la disminuci\u00f3n del reflejo tus\u00edgeno y de la eliminaci\u00f3n de secreciones, menor elasticidad bronquial y cambios en la motilidad mucociliar; as\u00ed como cambios inmunol\u00f3gicos: el deterioro de la inmunidad celular, con menor capacidad de respuesta a infecciones, aunado a que en menos del 50% de estos pacientes se realiza el diagn\u00f3stico del agente etiol\u00f3gico, lo que dificulta la terap\u00e9utica adecuada. Tambi\u00e9n estos pacientes tienen una mayor prevalencia de enfermedades cr\u00f3nicas asociadas (diabetes mellitus, cardiopat\u00edas, EPOC, insuficiencia renal cr\u00f3nica, neoplasias); adem\u00e1s, presentan un mayor riesgo de deficiencias nutricionales que se incrementa cuando presentan enfermedades de alto catabolismo como la neumon\u00eda, todo esto les confiere una especial labilidad biol\u00f3gica a estos enfermos, lo que contribuye a la elevada letalidad en ellos. (25)<\/sup><\/p>\n Con respecto al sexo, no tuvo influencia en los enfermos, coincidiendo con Garc\u00eda Satu\u00e9 (25)<\/sup>, Sinclair (22)<\/sup> y Dellinger (23)<\/sup>, a pesar de que otros estudios encontraron un mayor riesgo de morir por neumon\u00eda en varones, (26)<\/sup> atribuyendo a que el hombre est\u00e1 m\u00e1s expuesto a factores t\u00f3xicos y medios laborales en condiciones no muy favorables para el organismo en general y el aparato respiratorio en particular, hoy se sabe que en la mujer estos riesgos est\u00e1n en ascenso continuo igual\u00e1ndose o muy cercano al sexo opuesto. Tampoco se encontraron evidencias que apoyen te\u00f3ricamente el papel de alg\u00fan est\u00edmulo fisiol\u00f3gico, inmunol\u00f3gico, bioqu\u00edmico, gen\u00e9tico u hormonal en la evoluci\u00f3n m\u00e1s o menos favorable de la enfermedad en hombres o en mujeres, protegi\u00e9ndolos o predisponi\u00e9ndolos a la muerte.<\/p>\n Tabla 2. Distribuci\u00f3n de fallecidos seg\u00fan tipo de factor de riesgo asociado.<\/b><\/p>\n Factores de riesgo asociados – N\u00ba – % <\/b><\/p>\n Antibioticoterapia previa \u2013 25 – 78,1%<\/p>\n Bloqueadores H2 \u2013 <\/sub>9 – 28,1%<\/p>\n Sedaci\u00f3n \u2013 7 – 21,9%<\/p>\n Reintubaci\u00f3n endotraqueal \u2013 3 – 9,4%<\/p>\n Relajaci\u00f3n \u2013 7 – 21,9%<\/p>\n Esteroides \u2013 6 – 18,8%<\/p>\n Coma \u2013 2 – \u00a06,3%<\/p>\n Inestabilidad hemodin\u00e1mica \u2013 3 – \u00a09,4%<\/p>\n Fuente: Dpto. Reg. M\u00e9dicos.<\/b><\/p>\n Nota aclaratoria: Porcentaje calculado en base al total de fallecidos registrados.<\/b><\/p>\n En la Tabla 2 se aprecia la distribuci\u00f3n porcentual de fallecidos seg\u00fan factores de riesgo asociados. Se evidencia un predominio del soporte con antibioticoterapia previa en un 78,1% de los fallecidos, seguido de la utilizaci\u00f3n de bloqueadores H2<\/sub> con un 28,1%. La sedaci\u00f3n y la relajaci\u00f3n fueron empleadas en 9 fallecidos, respectivamente (21,9%).<\/p>\n La utilizaci\u00f3n de antimicrobianos de forma indiscriminada se asocia a mayor incidencia de neumon\u00eda nosocomial, pues contribuye a reducir la sensibilidad de los g\u00e9rmenes a los mismos, al promover la aparici\u00f3n de resistencia a ellos, y al suprimir la flora bacteriana normal emergen infecciones por bacterias gramnegativas antibi\u00f3tico-resistentes, que aumentan los \u00edndices de mortalidad. (27-29)<\/sup> Esto pudiera explicar, en esta serie, la alta mortalidad en los pacientes que los usaron previamente.<\/p>\n La elevada importancia de la mortalidad en pacientes con uso previo de antibi\u00f3ticos y aislamiento de g\u00e9rmenes de alto riesgo en el estudio confirma la relaci\u00f3n que informa la literatura. Investigaciones realizadas han definido el uso previo de antibi\u00f3tico como un factor independiente en la mortalidad. Sin embargo, se ha descrito una fuerte relaci\u00f3n entre el uso previo de antibi\u00f3ticos y el agente etiol\u00f3gico en diferentes estudios como factores que incrementan la mortalidad. Se ha se\u00f1alado que el uso previo y su pr\u00e1ctica emp\u00edrica conllevan a la supresi\u00f3n de la flora bacteriana normal con la subsecuente emergencia de flora gram negativa resistente. (30)<\/sup><\/p>\n Finalmente, las intervenciones terap\u00e9uticas pueden afectar<\/p>\n <\/p>\n negativamente a un hu\u00e9sped ya comprometido. La administraci\u00f3n de altas concentraciones de ox\u00edgeno afecta a la velocidad traqueal del moco y dificulta la actividad antibacteriana pulmonar. Diversos f\u00e1rmacos act\u00faan sobre la funci\u00f3n inmune, en particular dificultando la actividad bactericida de los macr\u00f3fagos y de los polimorfonucleares: barbit\u00faricos, aminofilina, digoxina, glucocorticoides y ciertos antibi\u00f3ticos. Los antibi\u00f3ticos pueden afectar de forma adversa al hu\u00e9sped, dificultando los mecanismos de defensa del pulm\u00f3n, facilitando la liberaci\u00f3n de mediadores y favoreciendo la colonizaci\u00f3n y sobreinfecci\u00f3n por microbios seleccionados.<\/p>\n El jugo g\u00e1strico puede alterarse en su flora habitual, debido a la administraci\u00f3n de anti\u00e1cidos o antirreceptores H2<\/sub> que antagonizan la acci\u00f3n de la histamina por bloqueos tanto competitivo como selectivo de esos receptores, lo cual eleva el pH de este y pierde su car\u00e1cter bactericida.En estas circunstancias, el contenido bacteriano del est\u00f3mago se modifica y refleja el patr\u00f3n ecol\u00f3gico de la orofaringe que, al mismo tiempo, favorece la aparici\u00f3n de bacterias gram negativas aerobias y anaerobias. Por otro lado, se ha demostrado repetidamente que el est\u00f3mago de los enfermos graves puede ser colonizado por g\u00e9rmenes gram negativos. (19, 31-34)<\/sup><\/p>\n La sedaci\u00f3n y relajaci\u00f3n simult\u00e1neas favorecen la retenci\u00f3n de secreciones traqueobronquiales, lo que unido a la broncoaspiraci\u00f3n que siempre se produce, posibilitan la infecci\u00f3n pulmonar y otras complicaciones con riesgo de muerte. (26)<\/sup> Los miorrelajantes se han asociado de forma independiente con la mortalidad. (35)<\/sup><\/p>\n La intubaci\u00f3n y la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, as\u00ed como la manipulaci\u00f3n inadecuada de circuitos del respirador, constituyen uno de los factores de riesgo m\u00e1s importantes de desarrollo de neumon\u00eda nosocomial en pacientes hospitalizados. Una vez intubados, pr\u00e1cticamente todos los pacientes desarrollan aspiraciones de contenido orofar\u00edngeo. Los balones de baja presi\u00f3n, que pueden conseguir un correcto sellado cl\u00ednico a presiones inferiores a 30 cmH2<\/sub>O, producen una baja tasa de da\u00f1o traqueal y son los que pr\u00e1cticamente siempre se utilizan en las UCI. Los balones m\u00e1s delgados de poliuretano son los que parecen producir menor incidencia de aspiraci\u00f3n. Los cambios transitorios de la presi\u00f3n del bal\u00f3n a valores inferiores a los de la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica de las secreciones almacenadas por encima de dicho bal\u00f3n permiten la entrada de estas secreciones en las v\u00edas a\u00e9reas inferiores. Adem\u00e1s, los cambios de di\u00e1metro traqueal durante la ventilaci\u00f3n pueden inducir que los canales del bal\u00f3n se expandan y contraigan, lo que permite el paso del contenido del bal\u00f3n hacia la tr\u00e1quea.<\/p>\n Tabla 3. Distribuci\u00f3n de fallecidos seg\u00fan antimicrobianos utilizados y g\u00e9rmenes aislados m\u00e1s frecuentes.<\/b><\/p>\n Ver tablas en \u201cMortalidad en pacientes con neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica \u2013 Anexos\u201d, al final del art\u00edculo<\/p>\n \u00a0<\/b>Fuente: Dpto. Reg. M\u00e9dicos. p = 0,000 (estad\u00edsticamente significativa)<\/p>\n Nota aclaratoria: <\/b><\/p>\n A – Cefalosporina tercera generaci\u00f3n + aminogluc\u00f3sido<\/p>\n B – Cefalosporina cuarta generaci\u00f3n<\/p>\n C – Cefalosporina tercera generaci\u00f3n + macr\u00f3lido<\/p>\n D – Cefalosporina tercera generaci\u00f3n + aminogluc\u00f3sido + carbapen\u00e9mico<\/b><\/p>\n \u00a0I- Acinetobacter Baumanii<\/p>\n \u00a0II- Klebsiella<\/p>\n \u00a0III- Pseudomona Aeruginosa<\/p>\n \u00a0IV- Pseudomona Aeruginosa + Klebsiella<\/p>\n El an\u00e1lisis de los antimicrobianos seg\u00fan los g\u00e9rmenes aislados se refleja en la Tabla 3, donde predomin\u00f3 la Klebsiella (8 fallecidos) y la Pseudomona aeruginosa m\u00e1s Klebsiella en seis fallecidos. En el primer caso, todos fueron tratados con cefalosporinas de tercera generaci\u00f3n m\u00e1s aminogluc\u00f3sidos, y en los otros seis fallecidos se eligi\u00f3 tratarlos con la misma combinaci\u00f3n de antimicrobianos m\u00e1s carbapen\u00e9micos. De forma general, el antimicrobiano m\u00e1s prescrito fue la cefalosporina en sus diferentes generaciones (25 fallecidos para un 78,1% de los fallecidos). Es de destacar que fueron prescritos otros antibi\u00f3ticos en 11 enfermos (34,3%). Estos resultados fueron estad\u00edsticamente significativos.<\/p>\n La relaci\u00f3n entre los agentes causales y la mortalidad por neumon\u00eda nosocomial en el presente trabajo es muy interesante. Est\u00e1 claro que el pron\u00f3stico de la neumon\u00eda por bacilos aerobios gram negativos es mucho peor que por agentes gram positivos.<\/p>\n Al comparar los resultados obtenidos, con los de un estudio multic\u00e9ntrico en la provincia de Villa Clara, donde se encontr\u00f3 que entre los g\u00e9rmenes gram negativos, la familia Enterobacteri\u00e1cea fue responsable de la quinta parte de los aislamientos, siendo la Klebsiella y Escherichia Coli los g\u00e9rmenes m\u00e1s frecuentes y sensibles a los carbapen\u00e9micos, la amikacina y la ciprofloxacina. Las cepas que producen beta-lactamasas de espectro extendido son mayormente Enterobacterias, de aqu\u00ed la resistencia a los beta-lact\u00e1micos. Con las Pseudomonas, la mayor sensibilidad se present\u00f3 a la ciprofloxacina. Tampoco las Pseudomonas mostraron diferencias significativas ante los antimicrobianos por n\u00famero de muestras y pacientes. (36)<\/sup><\/p>\n Se ha informado que las sepsis nosocomiales\u00a0de origen respiratorio causadas por bacilos gram negativos muestran un patr\u00f3n de mayor resistencia comparadas con el foco abdominal, urinario u otros. (37)<\/sup><\/p>\n El tratamiento antibi\u00f3tico combinado no parece ser mejor que la monoterapia emp\u00edrica de amplio espectro, la cual es m\u00e1s barata y expone al paciente a menos antibi\u00f3ticos. Una vez obtenidos los resultados de la sensibilidad antibi\u00f3tica se debe comenzar la \u201cdesescalada terap\u00e9utica.\u201d Los antibi\u00f3ticos pueden ser suspendidos en forma segura luego de ocho d\u00edas, siempre que el cuadro cl\u00ednico haya mejorado satisfactoriamente, sobre la base de la resoluci\u00f3n de los signos y s\u00edntomas de la infecci\u00f3n activa (disminuci\u00f3n de la prote\u00edna C reactiva, recuento leucocitario, temperatura, mejor\u00eda de la oxigenaci\u00f3n). (38)<\/sup> <\/b><\/p>\n Tabla 4. Distribuci\u00f3n de fallecidos seg\u00fan g\u00e9rmenes aislados y d\u00edas de ventilaci\u00f3n.\u00a0 <\/b><\/p>\n Ver tablas en \u201cMortalidad en pacientes con neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica \u2013 Anexos\u201d, al final del art\u00edculo<\/p>\n Fuente: Dpto. Reg. M\u00e9dicos. <\/b><\/p>\n Nota aclaratoria:<\/b><\/p>\n I- Acinetobacter Baumanii<\/p>\n II- Escherichia Coli<\/p>\n III- Enterobacterias<\/p>\n <\/p>\n IV- Estafilococo Dorado<\/p>\n V- Klebsiella<\/p>\n VI- Otros<\/p>\n VII- Pseudomona Aeruginosa<\/p>\n VIII- Pseudomona Aeruginosa + Klebsiella<\/p>\n La relaci\u00f3n entre los g\u00e9rmenes aislados y los d\u00edas de ventilaci\u00f3n identifica que para los d\u00edas de ventilaci\u00f3n prolongados (m\u00e1s de siete d\u00edas) se aislaron en mayor magnitud la combinaci\u00f3n de Pseudomona Aeruginosa y Klebsiella (50%), la Pseudomona Aeruginosa y la Klebsiella acumularon un 25% cada una para esta categor\u00eda, respectivamente. De manera similar, la Klebsiella clasific\u00f3 como el germen de mayor frecuencia en la categor\u00eda de 5 a 7 d\u00edas de ventilaci\u00f3n con seis fallecidos para un 30%, (Tabla 4).<\/p>\n Se sabe que el riesgo de colonizaci\u00f3n con g\u00e9rmenes nosocomiales, los que por lo general son resistentes a m\u00faltiples antimicrobianos, es directamente proporcional al tiempo de permanencia dentro del ambiente hospitalario, m\u00e1s a\u00fan en pacientes inmunol\u00f3gicamente comprometidos y ventilados, lo que contribuye a un aumento de la letalidad. Jim\u00e9nez Guerra en su estudio encontr\u00f3 que los pacientes con una estad\u00eda en UCI superior a los 5 d\u00edas, ten\u00edan una mayor mortalidad. Coincidiendo esto con lo encontrado en esta serie. (37)<\/sup><\/p>\n Por otro lado, en los pacientes expuestos mayor tiempo a los efectos de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica se facilit\u00f3 la microaspiraci\u00f3n del contenido orofar\u00edngeo, con los g\u00e9rmenes circulantes en \u00e9l, pues el tubo endotraqueal debilit\u00f3 la barrera fisiol\u00f3gica del aparato respiratorio, inhibi\u00f3 los mecanismos de limpieza (el movimiento mucociliar y la tos), as\u00ed como da\u00f1\u00f3 los tejidos y favoreci\u00f3 con ello la adherencia bacteriana. (39) <\/sup>Un estudio realizado en Chile permiti\u00f3 conocer que 9,3% del total de pacientes con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, presentaron neumon\u00eda a los 6,32 d\u00edas (como promedio) de estar recibi\u00e9ndola; resultados que coinciden con los publicados en otros art\u00edculos. (40)<\/sup><\/p>\n La duraci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica antes del comienzo de la neumon\u00eda orienta mucho para sospechar el pat\u00f3geno posible. La neumon\u00eda que comienza dentro de los 4 d\u00edas de la intubaci\u00f3n com\u00fanmente est\u00e1 causada por bacterias de la comunidad sensibles a los antibi\u00f3ticos como Haemophilus spp; estreptococos, incluyendo Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. La infecci\u00f3n tard\u00eda suele estar ocasionada por pat\u00f3genos resistentes a m\u00faltiples f\u00e1rmacos, como Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter spp y S. aureus resistente a la meticilina. Sin embargo, cada vez es m\u00e1s aceptado que los pacientes que han tenido un contacto reciente con un sistema de atenci\u00f3n m\u00e9dica tienen m\u00e1s posibilidad de desarrollar una infecci\u00f3n con organismos multirresistentes.<\/p>\n La mayor\u00eda de los estudios publicados sobre etiolog\u00eda de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM) se\u00f1alan a los bacilos gram negativos como las principales causas, en particular las especies no fermentadoras.<\/p>\n Garc\u00eda Saut\u00e9, (41)<\/sup> p\u00fablica que la mortalidad por neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM) se ha visto incrementada por g\u00e9rmenes como Acinetobacter y Pseudomonas. En cuanto a la etiolog\u00eda, predominan tambi\u00e9n los gram negativos (Escherichia Coli, Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, etc.), gram positivos como Staphylococcus aureus y Streptococcus, entre los m\u00e1s frecuentes. La etiolog\u00eda polimicrobiana resulta habitual, no as\u00ed la infecci\u00f3n por hongos, virus u otros que son los excepcionales como causantes de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM), afectando fundamentalmente a individuos inmunocomprometidos.<\/p>\n Rotstein (42)<\/sup>, tambi\u00e9n describe los mismos g\u00e9rmenes anteriores como causantes de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM), a partir de fuentes end\u00f3genas y ex\u00f3genas, las cuales llegan al pulm\u00f3n por aspiraci\u00f3n o inhalaci\u00f3n, seg\u00fan la fuente, respectivamente, con predominio para los gram negativos. Como en los reportes anteriores, en esta serie predominaron los gram negativos, los que se asociaron adem\u00e1s a un mayor riesgo de muerte.<\/p>\n Tabla 5. Distribuci\u00f3n de fallecidos seg\u00fan d\u00edas de ventilaci\u00f3n y estad\u00eda hospitalaria.<\/b><\/p>\n Ver tablas en \u201cMortalidad en pacientes con neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica \u2013 Anexos\u201d, al final del art\u00edculo<\/p>\n <\/b>p= 0,000 (estad\u00edsticamente significativa)<\/b><\/p>\n Fuente: Dpto. Reg. M\u00e9dicos. <\/b><\/p>\n En la tabla 5 se identifica que existi\u00f3 un predominio de los d\u00edas de ventilaci\u00f3n promedio, comprendido en el rango de 5 hasta 7 d\u00edas de ventilaci\u00f3n (62,5%), siendo la estad\u00eda preponderante en la sala de tipo intermedia (entre 8 y 15 d\u00edas) con una magnitud de 17 enfermos (53,1%).<\/p>\n El grupo de pacientes fallecidos con neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM) tuvo un promedio de d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n previo al ingreso, as\u00ed como de estad\u00eda en UCI superior, con respecto a los no fallecidos. Se sabe que el riesgo de colonizaci\u00f3n con g\u00e9rmenes nosocomiales, los que por lo general son resistentes a m\u00faltiples antimicrobianos, es directamente proporcional al tiempo de permanencia dentro del ambiente hospitalario, m\u00e1s a\u00fan en pacientes inmunol\u00f3gicamente comprometidos, lo que contribuye a un aumento de la letalidad. Jim\u00e9nez Guerra (43)<\/sup> en su estudio encontr\u00f3 que los pacientes con una estad\u00eda en UCI superior a los 5 d\u00edas, ten\u00edan una mayor mortalidad. Coincidiendo esto con lo encontrado en esta serie.<\/p>\n Excepto Norero, (44) <\/sup>ning\u00fan otro autor hab\u00eda encontrado relaci\u00f3n entre tiempo de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y mortalidad. Pero a diferencia del estudio de Rotstein, (42)<\/sup> donde un tiempo de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica superior a las 72 horas se asociaba a peor pron\u00f3stico, en este estudio el punto de corte que mejor discrimin\u00f3 fue de 18 d\u00edas, lo que supone un tiempo de soporte ventilatorio muy prolongado (la mediana del tiempo total de soporte ventilatorio en esta cohorte fue de 5 d\u00edas [rango intercuartil 3 a 9]). La interpretaci\u00f3n de esta observaci\u00f3n podr\u00eda ser que en un porcentaje de enfermos con IRA que no desarrollan fracaso de \u00f3rganos y que, por diferentes razones, no pueden ser desconectados de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, este \u00faltimo factor es el que determina su mal pron\u00f3stico.<\/p>\n Recientemente, Rumbak et al (45)<\/sup> en un estudio efectuado de manera aleatoria en pacientes con expectativa de per\u00edodo de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica superior a 14 d\u00edas, apreciaron una reducci\u00f3n en mortalidad, tiempo en UCI, con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y frecuencia acumulada de neumon\u00eda.<\/p>\n Tabla 6. Distribuci\u00f3n de fallecidos seg\u00fan complicaciones y causa directa de muerte.<\/b><\/p>\n Ver tablas en \u201cMortalidad en pacientes<\/p>\n <\/p>\n con neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica \u2013 Anexos\u201d, al final del art\u00edculo<\/p>\n p= 0,000 (estad\u00edsticamente significativa)<\/b><\/p>\n Fuente: Dpto. Reg. M\u00e9dicos. <\/b><\/p>\n La relaci\u00f3n entre las complicaciones y las causas directas de muerte se verifican en la Tabla 6, donde se evidencia un predominio de las disfunciones org\u00e1nicas entre todas las complicaciones con 13 fallecidos (40,6%). Dentro de las causas directas de muerte se aprecia un elevado porcentaje de disfunciones org\u00e1nicas en los fallecidos por disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica (57,1%), as\u00ed como un 80% de fallecidos por insuficiencia respiratoria que presentaron como complicaci\u00f3n trastornos hemogasom\u00e9tricos. Debe destacarse que las arritmias card\u00edacas graves fueron provocadas mayormente por trastornos hemodin\u00e1micos con un 50,0% del total.<\/p>\n La aparici\u00f3n de las complicaciones se asocia estrechamente con la prolongaci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, habi\u00e9ndose tomado en este trabajo como valor de referencia hasta 5 d\u00edas o menos y 6 \u00f3 m\u00e1s en concordancia con la bibliograf\u00eda revisada.<\/p>\n CONCLUSIONES<\/b><\/p>\n\n
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probabilidad de aparici\u00f3n de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM).<\/ul>\n
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