{"id":2165,"date":"2013-02-11T13:15:57","date_gmt":"2013-02-11T12:15:57","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=2165"},"modified":"2017-01-09T17:43:44","modified_gmt":"2017-01-09T16:43:44","slug":"miocardiopatia-periparto-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/miocardiopatia-periparto-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Miocardiopat\u00eda periparto. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Miocardiopat\u00eda periparto. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico.<\/b><\/h3>\n

La miocardiopat\u00eda periparto es un modo de insuficiencia card\u00edaca caracterizado por afectar a mujeres sanas, en edad f\u00e9rtil, durante el \u00faltimo mes de embarazo o en los 6 meses posteriores al parto.<\/p>\n

Su incidencia es baja por lo tanto la mayor\u00eda de los datos sobre esta entidad provienen de series de casos cl\u00ednicos, siendo los primeros datos obtenidos entre mediados y finales del siglo pasado.<\/p>\n

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Miocardiopat\u00eda periparto. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico.<\/b><\/p>\n

Dra. Ana Elisa Chiesa. Cardi\u00f3loga universitaria, egresada de la Universidad Nacional de Rosario. Cardi\u00f3loga de unidad coronaria de Sanatorio Los Arroyos- Rosario- Argentina. Cardi\u00f3loga de Unidad de terapia Intensiva de Sanatorio Mapaci- Rosario- Argentina.<\/p>\n

Rosario- Provincia de Santa Fe- Rep\u00fablica Argentina.<\/p>\n

Resumen<\/p>\n

Su pron\u00f3stico puede ser potencialmente fatal tanto para la madre como para el ni\u00f1o. La mitad de las pacientes afectadas mejoran su funci\u00f3n ventricular dentro de los seis meses posteriores al parto, mientras que el resto evoluciona con deterioro cl\u00ednico y hemodin\u00e1mico continuo, asociado con una alta morbimortalidad y con necesidad de trasplante card\u00edaco. Recientes estudios han demostrado mejor\u00eda de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular, de la clase funcional y reducci\u00f3n de la mortalidad en pacientes tratadas con inotr\u00f3picos sensibilizadores del calcio, as\u00ed como mejor\u00eda cl\u00ednica en pacientes tratadas con pentoxifilina.<\/p>\n

Abstract<\/p>\n

Peripartum cardiomyopathy is a heart failure mode characterized by affecting healthy women of childbearing age, during the last month of pregnancy or within 6 months after delivery.<\/p>\n

Its incidence is low so, most of the data of this entity comes from case series, with the first evidence from late nineteenth century.<\/p>\n

Its outcome can be potentially fatal to both mother and child. Half of the patients affected ventricular function improves within six months after delivery, while the rest evolves with ongoing clinical and hemodynamic deterioration associated with high morbidity and mortality and need for heart transplantation. Recent studies have shown improvement in left ventricular ejection fraction, functional class and reduced mortality in patients treated with calcium-sensitizing inotropic and clinical improvement in patients treated with pentoxifylline.<\/p>\n

Palabras Claves espa\u00f1ol: miocardiopat\u00eda periparto, pentoxifilina, insuficiencia card\u00edaca mujeres<\/p>\n

Palabras claves ingl\u00e9s: Peripartum cardiomyopathy, pentoxifylline, heart failure in women<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/p>\n

Paciente femenina de 37 a\u00f1os de edad, ama de casa, madre de 10 hijos.<\/p>\n

Sin patolog\u00edas previas. Buena clase funcional habitual.<\/p>\n

Antecedentes<\/span><\/p>\n

Al interrogatorio retrospectivo refiere episodios de disnea en clase funcional II durante el \u00faltimo mes de embarazo y en la \u00faltima semana episodios de disnea parox\u00edstica nocturna, siendo estos s\u00edntomas interpretados como de origen bronquial y tratados con nebulizaciones con salbutamol, sin mejor\u00eda significativa.<\/p>\n

Al momento de ser evaluada por el servicio de cardiolog\u00eda cursaba 9\u00ba d\u00eda de post operatorio de ces\u00e1rea programada, por presentar 3 ces\u00e1reas previas, con ligadura tubaria bilateral.<\/p>\n

Permanec\u00eda a\u00fan internada por haber presentado insuficiencia renal aguda, que se interpret\u00f3 como de origen prerrenal, secundaria a p\u00e9rdida sangu\u00ednea durante la ces\u00e1rea. Recibi\u00f3 tratamiento con expansi\u00f3n h\u00eddrica endovenosa con cristaloides para mejorar la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

Evoluciono progresivamente con disnea en clase funcional III, luego clase funcional IV y finalmente con ortopnea.<\/p>\n

En este momento es evaluada por el servicio de cardiolog\u00eda.<\/p>\n

Examen f\u00edsico:<\/span> Intolerancia al dec\u00fabito dorsal. Ortopnea. Taquipnea y taquicardia.<\/p>\n

Tensi\u00f3n arterial (TA): 110\/70 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC) 120 lpm (latidos por minuto). Frecuencia respiratoria (FR): 30 respiraciones por minuto. Afebril<\/p>\n

Ingurgitaci\u00f3n yugular 6\/6 sin colapso inspiratorio. Respiraci\u00f3n costoabdominal con tiraje sin reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido generalizado con rales crepitantes bilaterales hasta campos medios y sibilancias inspiratorias y espiratorias en v\u00e9rtices pulmonares. Latido apexiano en 5\u00ba espacio intercostal izquierdo, l\u00ednea axilar anterior. Latido sagital. Primer ruido normofon\u00e9tico, segundo ruido hiperfon\u00e9tico, con R3 sin R4. Soplo holosist\u00f3lico 3\/6 en foco mitral, con irradiaci\u00f3n a axila. No se ausculta frote. Abdomen con ascitis severa, hepatomegalia congestiva a 3 cm del reborde costal.<\/p>\n

Electrocardiograma:<\/span> taquicardia sinusal a 110 lpm (latidos por minuto), QRS angosto. Lenta progresi\u00f3n de R en precordiales, rectificaci\u00f3n del segmento ST lateral. Signos de crecimiento auricular y ventricular izquierdos.<\/p>\n

Laboratorio<\/span>: Hematocrito 25,5%, Hemoglobina (Hb) 8,1g\/l, Leucocitos: 8000\/mm3, Sodio (Na): 139mmol\/l, Potasio (K): 3.6 mmol\/l, FAL: 336 UI\/L, LDH 567 UI\/L<\/p>\n

Gases en sangre: PO2 78mmHg, PCO2 28 mmHg, pH 7.35, SO2 96 %, BE -5,8mmol\/l HCO3 17,5 mmol\/l<\/p>\n

Chagas No reactivo. TSH 1,75 uUI\/ml T3 0,8 ng\/ml T4 5 ug\/dl<\/p>\n

Radiograf\u00eda de T\u00f3rax<\/span>: relaci\u00f3n cardiotor\u00e1cica aumentada, con dilataci\u00f3n de las cuatro c\u00e1maras. Hipertensi\u00f3n venocapilar pulmonar grado III. Infiltrados algodonosos bilaterales a predominio de campo pulmonar derecho. Derrame pleural bilateral. Figura (1)<\/p>\n

Ecocardiograma doppler: <\/span><\/p>\n

Di\u00e1metro diast\u00f3lico del ventr\u00edculo izquierdo (DDVI): 69 mm<\/p>\n

Di\u00e1metro sist\u00f3lico del ventr\u00edculo izquierdo (DSVI): 64mm<\/p>\n

Septo interventricular (SIV): 13 mm<\/p>\n

PP 12 mm<\/p>\n

Aur\u00edcula izquierda (AI): 54 mm<\/p>\n

Ra\u00edz a\u00f3rtica (RAo) 39 mm<\/p>\n

Fracci\u00f3n de acortamiento (Fac): 7 %<\/p>\n

Fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n (FE): 14%.<\/p>\n

Masa 428 gramos.<\/p>\n

Dilataci\u00f3n moderada de VI con severo incremento del di\u00e1metro sist\u00f3lico. Hipertrofia exc\u00e9ntrica severa. Hipoquinesia difusa severa. Funci\u00f3n sist\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo (FSVI) severamente deprimida. Dilataci\u00f3n severa de aur\u00edcula izquierda (AI) y ra\u00edz a\u00f3rtica (RAo). Dilataci\u00f3n severa de cavidades derechas. Derrame peric\u00e1rdico leve.<\/p>\n

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V\u00e1lvula Mitral:<\/span> Flujo mitral restrictivo. Insuficiencia mitral severa.<\/p>\n

V\u00e1lvula A\u00f3rtica<\/span>: muy baja velocidad de flujo.<\/p>\n

V\u00e1lvula Tric\u00faspide<\/span>: insuficiencia tricusp\u00eddea severa. Flujo tricusp\u00eddeo monof\u00e1sico. Hipertensi\u00f3n pulmonar moderada a severa. Presi\u00f3n sist\u00f3lica de arteria pulmonar (PSAP): 70 mmHg. Insuficiencia pulmonar leve. Flujos anter\u00f3grados de muy baja velocidad secundarios a bajo gasto.<\/p>\n

\"miocardiopatia-dilatada-periparto\"<\/a>
Miocardiopat\u00eda dilatada periparto<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 1. Paciente con miocardiopat\u00eda dilatada, relaci\u00f3n cardiotor\u00e1cica aumentada. Hipertensi\u00f3n venocapilar pulmonar grado III. Derrame pleural bilateral.<\/p>\n

La paciente se intern\u00f3 en Unidad Coronaria, donde recibi\u00f3 tratamiento diur\u00e9tico endovenoso, con buena respuesta al mismo. Balance diario de l\u00edquidos negativo en aproximadamente 6 litros, durante 5 d\u00edas.<\/p>\n

Se instaur\u00f3 el tratamiento completo para insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) sin necesidad de inotr\u00f3picos. Los IECAs fueron mal tolerados, con hipotensi\u00f3n sintom\u00e1tica, por lo que tuvieron que ser suspendidos.<\/p>\n

A los 7 d\u00edas del ingreso a UCO fue dada de alta, estando la paciente asintom\u00e1tica y sin signos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).<\/p>\n

Se extern\u00f3 con tratamiento con: furosemida 40mg\/d, bisoprolol 5mg\/d y \u00e1cido f\u00f3lico 5mg\/d\u00eda.<\/p>\n

Se la control\u00f3 en consultorio externo cada 15 d\u00edas durante los 6 meses posteriores. Se le agregaron IECAs a dosis m\u00ednima con buena tolerancia ambulatoria.<\/p>\n

Al 6\u00ba mes la paciente permanec\u00eda en clase funcional I y sin signos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).<\/p>\n

El \u00faltimo ecocardiograma que se le realiz\u00f3, que inform\u00f3 dilataci\u00f3n moderada de ventr\u00edculo izquierdo, Fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n (FE) 40%, funci\u00f3n sist\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo deprimida (depresi\u00f3n moderada).<\/p>\n

Contin\u00faa actualmente con tratamiento completo, habi\u00e9ndosele disminuido la dosis diur\u00e9tica a la mitad.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/b>:<\/b><\/p>\n

La miocardiopat\u00eda periparto es una enfermedad rara que se define como una cardiomiopat\u00eda que se manifiesta entre el \u00faltimo mes de embarazo y los 6 meses posteriores al parto. Reconocida como entidad propia en 1930. La etiolog\u00eda no est\u00e1 clara, pero los factores inflamatorios est\u00e1n muy implicados y algunos estudios revelan una alta incidencia de inflamaci\u00f3n linfoc\u00edtica.<\/p>\n

Tiene una excelente sobrevida si las pacientes sobreviven al per\u00edodo inicial, durante el cual el compromiso hemodin\u00e1mico puede ser muy grave, con alta mortalidad.<\/p>\n

Ante esta sintomatolog\u00eda es importante diferenciar la miocardiopat\u00eda periparto de una cardiomiopat\u00eda cr\u00f3nica exacerbada por el volumen minuto aumentado que ocurre habitualmente durante el embarazo. <\/i><\/p>\n

La miocardiopat\u00eda periparto es relativamente infrecuente. Los informes m\u00e1s recientes indican que la tasa de mortalidad es del 0-5% en los EE. UU. Tiene una incidencia entre 1\/3.000 y 1\/4.000 partos. M\u00e1s com\u00fan entre poblaciones africanas.<\/p>\n

Dado que la prevalencia fue mayor en determinadas situaciones, se identificaron algunas caracter\u00edsticas como \u201cfactores de riesgo\u201d: edad superior a 30 a\u00f1os, raza negra, embarazo gemelar, desnutrici\u00f3n, hipertensi\u00f3n, multiparidad, uso de coca\u00edna y uso de tocol\u00edticos por 4 semanas.<\/p>\n

Aunque la miocardiopat\u00eda periparto se piensa que es m\u00e1s frecuente en los extremos de la vida y en las mujeres mayores mult\u00edparas, es importante tener en cuenta que 24-37% de los casos puede ocurrir en pacientes j\u00f3venes primigestas.<\/p>\n

Para definir adecuadamente a la miocardiopat\u00eda periparto necesitamos reunir los siguientes 4 criterios:<\/p>\n

1. Aparici\u00f3n de insuficiencia card\u00edaca (IC) en el \u00faltimo mes de embarazo o en los 6 primeros meses posteriores al parto<\/p>\n

2. Ausencia de una causa determinada de insuficiencia card\u00edaca (IC)<\/p>\n

3. Ausencia de enfermedad card\u00edaca demostrable antes del \u00faltimo mes de embarazo<\/p>\n

4. Deterioro de la Funci\u00f3n sist\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo (FSVI) demostrable mediante ecocardiograf\u00eda (Fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n (FE) <45%), o Fracci\u00f3n de acortamiento (Fac) <30% y un Di\u00e1metro sist\u00f3lico del ventr\u00edculo izquierdo (DSVI) >2,7 cm\/m2 o Di\u00e1metro diast\u00f3lico del ventr\u00edculo izquierdo (DDVI) > 60mm.<\/p>\n

Otros criterios se suman a los cuatro previos, como ayuda al diagn\u00f3stico, sin ser ninguno patognom\u00f3nico:<\/p>\n