{"id":21738,"date":"2014-02-23T13:02:22","date_gmt":"2014-02-23T12:02:22","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=21738"},"modified":"2017-01-09T17:52:43","modified_gmt":"2017-01-09T16:52:43","slug":"medicamentos-antituberculosos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/medicamentos-antituberculosos\/","title":{"rendered":"Medicamentos antituberculosos"},"content":{"rendered":"<div style=\"text-align: justify;\">\n<h3 style=\"text-align: left;\"><b>Medicamentos antituberculosos<\/b><\/h3>\n<p><b>Resumen:<\/b><\/p>\n<p>La tuberculosis ha emergido como un enorme problema de salud p\u00fablica en las \u00faltimas d\u00e9cadas. A nivel mundial es la segunda causa infecciosa de muerte despu\u00e9s de la infecci\u00f3n por VIH. Es por ello que se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica durante el per\u00edodo de octubre a noviembre de 2013 con el objetivo de mostrar las drogas anti-tuberculosas utilizadas en la terapia farmacol\u00f3gica est\u00e1ndar de esta enfermedad. Dentro de los objetivos de la terapia anti-tuberculosa son asegurar la cura sin reca\u00eddas adem\u00e1s de prevenir la muerte y evitar la transmisi\u00f3n de la enfermedad previniendo la aparici\u00f3n de cepas multirresistentes.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><b>Medicamentos antituberculosos<\/b><\/p>\n<p>Autores:<\/p>\n<p>Mayl\u00edn Miranda Vergara. Estudiante de tercer A\u00f1o de Medicina.<\/p>\n<p>Taim\u00ed Miranda Vergara. Estudiante de quinto A\u00f1o de Medicina. Alumna Ayudante en Cirug\u00eda General.<\/p>\n<p>Dr. Yanier Serrano Garc\u00eda. M\u00e9dico General B\u00e1sico. Diplomado en Oftalmolog\u00eda Cl\u00ednica.<\/p>\n<p>Dra. Mebel Agramonte Cuan. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. M\u00e1ster en Enfermedades Infecciosas.<\/p>\n<p>Dr. Juan Carlos Gonz\u00e1lez Rodr\u00edguez. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.<\/p>\n<p>Dra. Alena Vejerano Duany. Especialista de primer Grado en Medicina General e Integral. Profesor instructor. M\u00e1ster en Enfermedades Infecciosas. Residente terminal en Oftalmolog\u00eda.<\/p>\n<p>Universidad de Ciencias M\u00e9dicas Dr. \u00a8Carlos J. Finlay\u00a8, Camag\u00fcey. Cuba.<\/p>\n<p>Las pautas m\u00e1s eficaces para el tratamiento la tuberculosis son las que incluyen isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante dos meses, con un cuarto f\u00e1rmaco asociado (etambutol o estreptomicina) en \u00e1reas con resistencias primarias a isoniacida. Las drogas de segunda l\u00ednea son de m\u00e1s dif\u00edcil manejo y s\u00f3lo deben usarse cuando sea imprescindible, deben ser dadas y monitorizadas por profesionales con experiencia en su uso.<\/p>\n<p><b>Palabras clave:<\/b> tuberculosis, rifampicina, isoniazida, estreptomicina, pirazinamida, etambutol.<\/p>\n<p><b>Summary:<\/b><\/p>\n<p>Tuberculosis has emerged as an enormous public health problem in recent decades . Worldwide, it is the second leading infectious cause of death after HIV infection . That is why a literature review was conducted during the period October to November 2013 with the aim of showing anti &#8211; tubercular drugs used in standard drug therapy of this disease. Among the objectives of anti &#8211; tuberculous therapy are to ensure cure without relapse in addition to preventing death and prevent transmission of the disease by preventing the emergence of multi-resistant strains. The most effective guidelines for treating tuberculosis are those that include isoniazid , rifampin and pyrazinamide for two months , with a fourth partner drug ( ethambutol or streptomycin ) in areas with primary resistance to isoniazid . The second line drugs are more difficult to manage and should only be used when absolutely necessary , should be given and monitored by professionals with experience in its use .<\/p>\n<p>Key words: Tuberculosis, rifampin , isoniazid , streptomycin , pyrazinamide , ethambutol .<\/p>\n<p><b>Introducci\u00f3n: <\/b><\/p>\n<p>La Tuberculosis (TB) es una enfermedad cuya presencia ha sido constante en la historia de la humanidad. Quiz\u00e1s la primera \u00abcita bibliogr\u00e1fica\u00bb que se pueda hallar en relaci\u00f3n a ella, se encuentre en los libros del <em>Antiguo Testamento<\/em>, donde se hace referencia a la enfermedad consuntiva que afect\u00f3 al pueblo jud\u00edo durante su estancia en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de la enfermedad. <sup>(1, 2)<\/sup><\/p>\n<p>A pesar de existir desde tiempos remotos, no puede ser considerada como una enfermedad del pasado, ya que actualmente mata a aproximadamente 2 millones de personas por a\u00f1o en el mundo. Se han encontrado sus huellas en restos humanos procedentes del neol\u00edtico. Paul Bartels en su ya cl\u00e1sico art\u00edculo de 1907, describi\u00f3 el primer caso de tuberculosis a partir de varias v\u00e9rtebras dorsales encontradas en un cementerio de <em>Herdelherg,<\/em> pertenecientes a un adulto joven que vivi\u00f3 aproximadamente en el a\u00f1o 5 000 a.n.e. <sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p>Ha sido posible seguir el rastro de la tuberculosis en momias egipcias, en los textos de medicina cl\u00e1sica y en los testimonios hist\u00f3ricos a trav\u00e9s de las curas por el \u201ctoque real\u201d. En los primeros escritos m\u00e9dicos fue descrita con los nombres de consunci\u00f3n o tisis (<em>phthisis<\/em>) y es as\u00ed como hay datos de la cultura hind\u00fa que la describen como consunci\u00f3n (lat\u00edn c<em>onsumere<\/em>). <sup>(1, 3,4)<\/sup><\/p>\n<p>Roberto Koch, nace el 11 de diciembre de 1843, y se dedica a la investigaci\u00f3n cient\u00edfico-bacteriol\u00f3gica. El 24 de marzo de 1882 presenta a la Sociedad de Fisiolog\u00eda de Berl\u00edn una comunicaci\u00f3n titulada \u2018<em>&#8216;Sobre la etiolog\u00eda de la tuberculosis\u00bb,<\/em> demostrando la existencia del <em>Mycobacterium tuberculosis<\/em> como \u00fanico agente causal de la tuberculosis en todas sus formas, la v\u00eda de transmisi\u00f3n de sujeto a sujeto, m\u00e9todos de tinci\u00f3n, cultivo y formas de reactivaci\u00f3n en el humano. A la tuberculina, prote\u00edna derivada del germen, inicialmente se le atribuye poder curativo y hoy en d\u00eda es utilizada con el nombre de PPD como elemento de estudio epidemiol\u00f3gico y de diagn\u00f3stico de gran importancia. <sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p>La emergencia de la tuberculosis constituye una amenaza para la salud p\u00fablica mundial, a pesar de la existencia de tratamientos eficaces y las medidas de control promovidas por la OMS y la UICTER mediante la estrategia DOTS (tratamiento directamente observado de corta duraci\u00f3n). <sup>(5)<\/sup><\/p>\n<p>La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) estima que cada a\u00f1o hay 9 millones de casos nuevos de tuberculosis. Aproximadamente 2 mil millones de personas (1 de cada 3 en el mundo) est\u00e1n infectadas por <i>Mycobacterium tuberculosis<\/i>. Anualmente, mueren de tuberculosis aproxima\u00addamente 1.5 millones de personas, lo que la convierte en la segunda causa principal de muerte por enfermedades infecciosas despu\u00e9s del VIH\/sida, <sup>(4)<\/sup> y se proyecta que para el a\u00f1o 2020 el n\u00famero de casos nuevos se elevar\u00e1 a 10 millones si no se logran implementar medidas que contribuyan al control de esta enfermedad.<sup>(6)<\/sup><\/p>\n<p>En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,3 millones murieron por esta causa. <sup>(7)<\/sup><\/p>\n<p>En la regi\u00f3n de las Am\u00e9ricas, seg\u00fan informes de la OMS-OPS el n\u00famero de casos notificados oscilaba entre 230.000 y 250.000. Existen diferencias en cuanto a la carga de la enfermedad en cada pa\u00eds, lo que permite la clasificaci\u00f3n y las necesidades de acci\u00f3n. <sup>(5)<\/sup><\/p>\n<p>La historia de la tuberculosis en Cuba ha sido muy bien estudiada. No obstante, se considera oportuno destacar que entre los antecedentes de la lucha contra la enfermedad tuberculosa en el pa\u00eds, seg\u00fan Carlos Mar\u00eda Trelles Gov\u00edn, el impreso m\u00e1s antiguo sobre tuberculosis en Cuba es una hoja suelta titulada \u201c<em>Sucinta disertaci\u00f3n sobre la tisis\u201d <\/em>de 1791, est\u00e1n adem\u00e1s los art\u00edculos que escribi\u00f3 en 1850 el doctor Ram\u00f3n de Pi\u00f1a y Pe\u00f1uela, en los que se relaciona la topograf\u00eda m\u00e9dica con la enfermedad. En la actualidad la enfermedad se encuentra en franco retroceso y se espera que Cuba est\u00e1 en condiciones de lograr antes del a\u00f1o 2015 una proporci\u00f3n inferior a 5 enfermos de tuberculosis por cada 100.<\/p>\n<\/div>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<div style=\"text-align: justify;\">000 habitantes, y declarar eliminada la enfermedad dentro del sistema de salud p\u00fablica. <sup>(1)<\/sup><\/div>\n<p>Aspectos sociales relacionados con la enfermedad se han dado a trav\u00e9s de los tiempos, como la situaci\u00f3n inicial de terror y rechazo absoluto hacia el paciente tuberculoso, apareciendo los diferentes procedimientos de aislamiento, reposo, cura sanatorial y terap\u00e9utica. <sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p>Cuba, junto a Costa Rica, Puerto Rico y Uruguay presenta tasas inferiores a 25 x 100.000 habitantes; y clasifican entre los 5 pa\u00edses que cumplen con las metas globales de la OMS de curaci\u00f3n y detecci\u00f3n de casos, y tienen perspectivas de eliminar la tuberculosis como problema de salud. <sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p>El uso correcto y eficaz de la quimioterapia para el tratamiento de la tuberculosis y la infecci\u00f3n latente de tuberculosis (LTBI) es un componente esencial para el control de la enferme\u00addad y para prevenir el desarrollo de resistencia a los medicamentos, aspectos estos que nos motivaron a realizar la presente investigaci\u00f3n.<\/p>\n<p><b>Objetivos:<\/b><\/p>\n<p><b>General:<\/b><\/p>\n<p>Mostrar las drogas anti-tuberculosas utilizadas en la terapia farmacol\u00f3gica est\u00e1ndar de esta enfermedad.<b><\/b><\/p>\n<p><b>Espec\u00edficos:<\/b><\/p>\n<ul>\n<li>Exponer la clasificaci\u00f3n de los medicamentos antituberculost\u00e1ticos.<\/li>\n<li>Mostrar los principios generales para el tratamiento, as\u00ed como las dosis, v\u00eda de administraci\u00f3n y efectos adversos de los medicamentos antituberculosos.<\/li>\n<\/ul>\n<p><b>Desarrollo<\/b><\/p>\n<p>La historia de la tuberculosis cambia dram\u00e1ticamente despu\u00e9s de la introducci\u00f3n de los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su control dado que con \u00e9l se rompe la cadena de trasmisi\u00f3n cuando el tratamiento es correcto y completamente seguido. El tratamiento farmacol\u00f3gico comienza en 1944 con la estreptomicina (SM) y el \u00e1cido paraaminosalic\u00edlico (PAS). En 1950, se realiza el primer ensayo cl\u00ednico comparando la eficacia de la estreptomicina (SM) y el \u00e1cido paraaminosalic\u00edlico (PAS) conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostr\u00f3 que la terapia combinada fue m\u00e1s efectiva.<\/p>\n<p>En 1952, un tercer f\u00e1rmaco, la isoniacida (INH), fue a\u00f1adido a la combinaci\u00f3n, mejorando espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todav\u00eda con una duraci\u00f3n de 18 &#8211; 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al \u00e1cido paraaminosalic\u00edlico (PAS) en los esquemas de tratamiento y reduce la duraci\u00f3n a 18 meses. En los a\u00f1os 70 con la introducci\u00f3n de la rifampicina (RAM) en la combinaci\u00f3n, el tratamiento se acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema terap\u00e9utico, pudiendo ser reducida la duraci\u00f3n a 6 meses. <sup>(8)<\/sup><\/p>\n<p>Dos hechos biol\u00f3gicos explican por qu\u00e9 la terapia combinada es m\u00e1s efectiva en el tratamiento de la tuberculosis que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con una sola droga induce la selecci\u00f3n de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un mismo paciente. <sup>(8)<\/sup><\/p>\n<p>Los antituberculost\u00e1ticos se clasifican en 2 grupos en funci\u00f3n de su eficacia, potencia y efectos secundarios:<\/p>\n<ul>\n<li><b>F\u00e1rmacos de primera l\u00ednea<\/b>: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina. <sup>(9)<\/sup><\/li>\n<li><b>F\u00e1rmacos de segunda l\u00ednea:<\/b> cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera l\u00ednea producen efectos secundarios. <sup>(9, 10)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p><b>Principios generales del tratamiento<\/b><\/p>\n<ul>\n<li>El tratamiento de pacientes tuberculosos plantea diversas dificultades ya que existen poblaciones de bacilos de Mycobacterium tuberculosis diferentes en funci\u00f3n de su ubicaci\u00f3n y actividad metab\u00f3lica. Los bacilos que se alojan en las cavidades pulmonares tienen la capacidad de multiplicarse de forma activa en un ambiente aerobio. Aquellos bacilos que se encuentran en el interior de los macr\u00f3fagos, lo hacen en un ambiente microaerof\u00edlico que inducen la latencia, y existen otros bacilos que se encuentran en el interior del caseum que tienen s\u00f3lo ocasionalmente un ciclo replicativo (crecimiento intermitente).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Por otra parte estos bacilos pueden multiplicarse en los tejidos, donde los antibi\u00f3ticos penetran f\u00e1cilmente o encontrarse en cavidades pulmonares, pus entre otros donde la penetraci\u00f3n es m\u00e1s dif\u00edcil. As\u00ed mismo est\u00e1 Micobacteria por poseer una compleja pared celular constituida por l\u00edpidos, prote\u00edna y polisac\u00e1ridos le confieren a esta una resistencia natural a numerosos antibacterianos por ser hidr\u00f3foba con escasa permeabilidad. Por todo esto es necesaria la combinaci\u00f3n medicamentosa, pues la monoterapia engendra poblaciones bacterianas resistentes que llevan al fracaso de tratamiento.<sup>(7)<\/sup><\/p>\n<ul>\n<li>El tratamiento de la tuberculosis est\u00e1 basado en un esquema terap\u00e9utico que est\u00e1 constituido por cuatros antibi\u00f3ticos de primera l\u00ednea que siguen los lineamientos de la organizaci\u00f3n mundial de la salud. El \u00e9xito de este tratamiento se basa en la asociaci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos y en su larga duraci\u00f3n, para que act\u00faen en las dos poblaciones bacilares diferentes que se presentan en esta enfermedad. <sup>(7)<\/sup><\/li>\n<li>Los f\u00e1rmacos antituberculosos var\u00edan de acuerdo a su actividad bactericida (capacidad para matar grandes cantidades de bacilos que se metabolizan activamente), su acci\u00f3n esterilizante (capacidad para matar poblaciones especiales de bacilos que se metabolizan lenta o intermitentemente) y su capacidad para evitar la aparici\u00f3n de la resistencia adquirida. <sup>(7)<\/sup><\/li>\n<li>El esquema terap\u00e9utico ampliamente utilizado consta de dos fases: una inicial, intensa, diaria pero corta y otra menos intensa y m\u00e1s prolongada. La terapia DOTS (Directly Observed Therapy Short) recomendada por la organizaci\u00f3n mundial de la salud en pacientes con cepas sensibles consta de una combinaci\u00f3n de Isoniazida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etambutol durante 2 meses, y luego una combinaci\u00f3n de isoniazida y rifampicina por 4 meses<sup>. (7)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p><b>F\u00e1rmacos antituberculosos de primera l\u00ednea isoniazida (INH)<\/b><\/p>\n<p>La <b>Isoniazida <\/b>o hidrazida de \u00e1cido isonicot\u00ednico, es una droga antituberculosa sint\u00e9tica derivada del \u00e1cido nicot\u00ednico, constituye la piedra angular del tratamiento por tener la mayor actividad bactericida, lo que la hace efectiva frente a los bacilos extracelulares y los que se encuentra dentro de las cavernas. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>Es una droga sint\u00e9tica derivada del \u00e1cido nicot\u00ednico a partir del a\u00f1o 1952, el material original de la s\u00edntesis fue el \u00e9ster met\u00edlico del \u00e1cido isonicot\u00ednico y, el producto intermediario fue la hidrazida del \u00e1cido mencionado. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>El mecanismo de acci\u00f3n es desconocido pero se ha planteado algunas hip\u00f3tesis. Se ha sugerido como acci\u00f3n primaria de esta droga inhibir la s\u00edntesis del \u00e1cido mic\u00f3lico, constituyente importante de la pared celular micobacteriana, la exposici\u00f3n llevar\u00eda a la p\u00e9rdida de la \u00e1cido resistencia y al descenso de la cantidad de l\u00edpidos. Otros mecanismos que se han propuesto son la activaci\u00f3n del sistema catalasa- peroxidasa (<sup>6)<\/sup> y la generaci\u00f3n de radicales de ox\u00edgeno reactivo. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>La isoniazida se<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<div style=\"text-align: justify;\">absorbe con facilidad cuando se administra por v\u00eda oral. Su absorci\u00f3n se modifica si se ingiere con alimentos, en particular carbohidratos, o anti\u00e1cidos que contienen aluminio. Se difunde por todos los l\u00edpidos y c\u00e9lulas corporales, alcanzando el l\u00edquido pleural, asc\u00edtico y l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR). Alcanza niveles picos plasm\u00e1ticos al cabo de 1 a 2 horas manteniendo niveles efectivos hasta por 24 horas. Se excreta por orina alrededor de 24 horas en forma de metabolitos inactivos proveniente de la acetilaci\u00f3n enzim\u00e1tica (acetilizoniacida) y la hidr\u00f3lisis por el mismo mecanismo. La acetilaci\u00f3n se regula de manera gen\u00e9tica; el rasgo acetilador r\u00e1pido es dominante de manera auton\u00f3mica. Existe una distribuci\u00f3n bimodal de los individuos acetiladores r\u00e1pidos y lentos, los acetiladores r\u00e1pidos modifican r\u00e1pidamente las concentraciones del f\u00e1rmaco en el plasma. La dosis diaria de la isoniazida es de 300mg. <sup>(11-15)<\/sup><\/div>\n<p><b>Tratamiento Espec\u00edfico de tuberculosis Infantil:<\/b> <sup>(11-15)<\/sup><b><\/b><\/p>\n<p>a)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <b>Primoinfecci\u00f3n tuberculosis, con lesiones no demostrables:<\/b><\/p>\n<p>Primera fase diaria por 4 semanas: Rifampicina 10 mg\/kg &#8211; Isoniacida<\/p>\n<p>Segunda fase bisemanal por 24 semanas: Rifampicina 10 mg\/kg &#8211; Isoniacida<\/p>\n<p>b)\u00a0\u00a0\u00a0 <b>Tuberculosis, con lesiones demostrables:<\/b><\/p>\n<p>Primera fase diaria por 8 semanas: Rifampicina 10 mg\/kg &#8211; Isoniacida<\/p>\n<p>Segunda fase bisemanal por 22 semanas: Rifampicina 10 mg\/kg &#8211; Isoniacida<\/p>\n<p>c)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <b>Primoinfecci\u00f3n con lesiones demostrables complicadas:<\/b><\/p>\n<p>Primera fase diaria por 8 semanas: Isoniacida 10 mg\/kg, Rifampicina 10 mg\/kg y Etambutol 20 mg\/kg \u00f3 Estreptomicina 15 mg\/kg<\/p>\n<p>Segunda fase bisemanal por 20 semanas: Rifampicina 10 mg\/kg &#8211; Isoniacida<\/p>\n<p><b>Tratamiento de tuberculosis en Adultos:<\/b><\/p>\n<p><b>Categor\u00eda I:<\/b><\/p>\n<p>Primera fase diaria (60 dosis): Isoniacida 5 mg\/kg = 2 tab., Rifampicina 10 mg\/kg = 2 c\u00e1p., Pirazinamida 15-30 mg\/kg = 3 tab (hasta 60 kg) o 4 tab (m\u00e1s de 60 kg), Estreptomicina 0,5 gramos v\u00eda intramuscular (mayores de 50 a\u00f1os) o 1 gramo, v\u00eda intramuscular (menores de 50 a\u00f1os)<\/p>\n<p>Segunda fase bisemanal &#8211; Lunes y jueves (40 dosis): Isoniacida 15 mg\/kg = 5 tab, Rifampicina 10 mg\/kg = 2 c\u00e1p<\/p>\n<p><b>Categor\u00eda II:<\/b><\/p>\n<p>Primera fase diaria (3 meses): Pirazinamida 15-30 mg\/kg = 3 tab (hasta 60 kg) o 4 tab (+ de 60 kg), Isoniacida 5 mg\/kg = 2 tab, Rifampicina 10 mg\/kg = 2 c\u00e1p y Estreptomicina 0,5 gramos v\u00eda intramuscular (mayores de 50 a\u00f1os) o 1 gramo, v\u00eda intramuscular (menores de 50 a\u00f1os)<\/p>\n<p>Segunda fase bisemanal &#8211; 3 veces\/semana (lunes, mi\u00e9rcoles y viernes, durante 5 meses): Isoniacida 15 mg\/kg = 5 tab, Rifampicina 10 mg\/kg = 2 c\u00e1p, Etambutol 20 mg\/kg<\/p>\n<p>La resistencia a este f\u00e1rmaco est\u00e1 relacionada a mutaciones en el gen KatG, codificante de la enzima catalasa. Las cepas de Mycobacterium tuberculosis con mutaciones de este gen exhiben poca o ninguna actividad catalasa y son altamente resistentes a la isoniacida (INH). Estas mutaciones explican aproximadamente el 50% de los casos de aislados cl\u00ednicos resistentes a isoniacida (INH). <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>La principal aplicaci\u00f3n terap\u00e9utica de esta droga es para tratar todos los tipos de tuberculosis. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p><b>Rifampicina<\/b><\/p>\n<p>La rifampicina es un grupo de antibi\u00f3tico macroc\u00edclico complejo, producido por el Streptomyces mediterranei. Es un antibi\u00f3tico de amplio espectro clave en la estrategia DOTS propuesta por la OMS, y se ha encontrado aplicaci\u00f3n en el tratamiento de otras infecciones bacterianas. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>El mecanismo de acci\u00f3n de este f\u00e1rmaco es inhibiendo a la ARN polimerasa dependiente de ADN de la micobacteria, espec\u00edficamente la fracci\u00f3n beta de la enzima, bloqueando as\u00ed la s\u00edntesis de ARN, inhibiendo la expresi\u00f3n de genes y causando posteriormente la muerte celular. Posee actividad bactericida. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>Presenta buena absorci\u00f3n por v\u00eda oral y no es interferida por los alimentos, alcanzando cifras m\u00e1ximas en el plasma en dos a cuatro horas despu\u00e9s de la ingesta. Se une a las prote\u00ednas en un 90% y penetra en todos los tejidos y l\u00edquidos del organismo d\u00e1ndole un color naranja a la orina, heces, l\u00e1grimas entre otros. No atraviesa la barrera hematoencef\u00e1lica de personas normales. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>La rifampicina es metabolizada en el h\u00edgado por desacetilaci\u00f3n. El derivado desacetilado conserva casi toda la actividad antibacteriana. La vida media de la rifampicina var\u00eda de 1.5 a 5 horas y aumenta en caso de disfunci\u00f3n hep\u00e1tica. Su excreci\u00f3n es renal en un 30%, y por las heces en un 60 a 65%. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>La resistencia a la rifampicina se debe a mutaciones en el gen rpoB, el cual codifica la subunidad beta de la ARN polimerasa, y las alteraciones en esta subunidad impiden que la rifampicina interact\u00fae adecuadamente con la ARN polimerasa e inhiba la transcripci\u00f3n. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>Su principal acci\u00f3n terap\u00e9utica es contra el Mycobacterium tuberculosis, debi\u00e9ndose administrar en conjunto con la isoniazida por la rapidez con la que se crea resistencia. Adem\u00e1s se utiliza contra bacterias gram negativa y positiva, y en la profilaxis de la enfermedad meningoc\u00f3cica y de la meningitis por H. influenzae y adem\u00e1s contra micobacterias at\u00edpicas y M. leprae. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p><b>Pirazinamida<\/b><\/p>\n<p>La pirazinamida es un an\u00e1logo sint\u00e9tico de la nicotinamida, bactericida, que ha facilitado el tratamiento antituberculoso de corta duraci\u00f3n. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>Su mecanismo de acci\u00f3n es a\u00fan desconocido, aunque se ha se\u00f1alado la importancia de la acci\u00f3n de la enzima pirazinamidasa. Las cepas de micobacterias susceptible a este f\u00e1rmaco sintetizan pirazinamidasa, que es una enzima que transforma la pirazinamida en su metabolito activo, el \u00e1cido pirazinoico. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>La pirazinamida se absorbe satisfactoriamente por v\u00eda oral, y se distribuye a todo el cuerpo, unido a prote\u00ednas plasm\u00e1ticas. Se metaboliza en el h\u00edgado, donde es hidrolizada a \u00e1cido pirazinoico, que es su forma activa. Se excreta por v\u00eda renal en un 70% al cabo de 24 horas. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>El mecanismo de resistencia a la pirazinamida hasta el presente es la deficiencia de la pirazinamidasa, con la subsecuente p\u00e9rdida de la capacidad de activar el antibi\u00f3tico. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p><b>Estreptomicina<\/b><\/p>\n<p>La estreptomicina es un antibi\u00f3tico derivado del Streptomyces griseus, fue el primer f\u00e1rmaco cl\u00ednicamente eficaz que se dispuso para combatir la tuberculosis. Inicialmente se administraba a grande dosis, pero por problemas de toxicidad y la aparici\u00f3n de resistencia limit\u00f3 gravemente su uso. El uso como monoterapia no constituy\u00f3 el medicamento ideal para tratar todas las formas de la enfermedad. Sin embargo la administraci\u00f3n con otras drogas, hizo que disminuyera la cifra de resistencia medicamentosa. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>Es un aminoglic\u00f3sido, cuya acci\u00f3n es bactericida, ejerciendo su acci\u00f3n contra bacilos tuberculosos extracelulares de crecimiento r\u00e1pido y en medio alcalino. Su mecanismo de acci\u00f3n es inhibiendo la s\u00edntesis de proteica al unirse a las subunidades 30s y 50s del ribosoma. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>Su administraci\u00f3n es por v\u00eda intramuscular, ya que no se absorbe por v\u00eda oral. Se distribuye ampliamente a los tejidos corporales, atraviesa poco la barrera hematoencef\u00e1lica y a\u00fan en paciente con meninges inflamadas. Atraviesa la placenta por lo no se<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<div style=\"text-align: justify;\">puede administrar durante el embarazo. Su excreci\u00f3n casi de inmediato es por la orina, sobre todo por filtraci\u00f3n glomerular. En pacientes con insuficiencia renal se observa acumulaci\u00f3n. <sup>(11-15)<\/sup><\/div>\n<p>La resistencia a la estreptomicina se ha relacionado a mutaciones en el gen rpsl que codifica la prote\u00edna ribosomal S12. Otra mutaci\u00f3n identificada, pero de menor frecuencia se localiza en el gen rrs que codifica el ARN ribosomal 16S en una regi\u00f3n que interact\u00faa con la prote\u00edna S12. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p><b>Etambutol<\/b><\/p>\n<p>Es una droga antituberculosa sint\u00e9tica y bacteriost\u00e1tica, espec\u00edfica de la mayor parte de las cepas de M. tuberculosis y M. Kansasii. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>Su mecanismo de acci\u00f3n es inhibir la s\u00edntesis de componentes de la pared micobacteriana, inhibe la incorporaci\u00f3n del \u00e1cido mic\u00f3lico a la pared celular de la micobacteria. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>Se absorbe por v\u00eda oral y se distribuye por todos los tejidos y l\u00edquidos org\u00e1nicos, penetrando pobremente a las meninges, sin evidencias de penetraci\u00f3n en la placenta. Se une a las prote\u00ednas plasm\u00e1ticas, es parcialmente inactivado en el h\u00edgado por oxidaci\u00f3n. El 80% de lo absorbido es eliminado por la orina sin sufrir cambios y el 20% como metabolito inactivo. Peque\u00f1a cantidad se excreta por las heces. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p>La resistencia a este f\u00e1rmaco est\u00e1 relacionada a mutaciones en la regi\u00f3n emb, que incluye genes codificantes para arabinosiltransferasas, enzimas que participan en la s\u00edntesis de componentes \u00fanicos de la pared celular de micobacterias. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p><b>Principales interacciones medicamentosas: <\/b><b><\/b><\/p>\n<p>En el caso de interacciones medicamentosas, como antidiab\u00e9ticos orales, dicumar\u00ednicos, anticonceptivos, anticomiciales etc. puede ser necesario buscar alternativas terap\u00e9uticas como pasar a insulina o heparina subcut\u00e1nea durante la duraci\u00f3n del tratamiento antituberculoso, modificar el m\u00e9todo anticonceptivo o realizar con m\u00e1s frecuencia control de niveles sangu\u00edneos de anticomiciales, o aumentar las dosis de metadona, corticoides etc. <sup>(11-15)<\/sup><\/p>\n<p><b>Tabla 1. Interacciones farmacol\u00f3gicas de los f\u00e1rmacos antituberculosos. <\/b><sup>(7)<\/sup><\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b><b>Isoniacida<\/b><\/p>\n<p>Niveles aumentados por: Etionamida, \u00e1cido paraaminosalic\u00edlico (PAS), Propanolol<\/p>\n<p>Niveles disminuidos por: Prednisolona, Hidr\u00f3xido de Al, Laxantes<\/p>\n<p>Aumenta los niveles de: Fenito\u00edna, Carbamazepina, Primidona, Barbit\u00faricos, Warfarina, Diacepan<\/p>\n<p>Disminuye los niveles de: Ketoconazol<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b><b>Pirazinamida<\/b><\/p>\n<p>Aumenta los niveles de: Probenecid<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b><b>Etambutol<\/b><\/p>\n<p>Niveles disminuidos por: Hidr\u00f3xido de Al<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b><b>Rifampicina<\/b><\/p>\n<p>Niveles aumentados por: Probenecid<\/p>\n<p>Niveles disminuidos por: Pirazinamida, Ketoconazol, \u00e1cido paraaminosalic\u00edlico (PAS), Clofazimina<\/p>\n<p>Disminuye los niveles de: Warfarina, Azoles, Sulfonilureas, Teofilinas, Glucocorticoides, Fenito\u00edna, Digoxina, Quinidina, Propanolol, Verapamil, Ciclosporina, Haloperidol, Sulfasalacina, Metadona, Dapsona, Doxiciclina, Claritromicina, Cloranfenicol, Diazepan, Cimetidina, Tiroxina, Vitaminas D y K, Contraceptivos orales, Inhibidores de la proteasa, Inhibidores de transcriptasa inversa no nucle\u00f3sidos<\/p>\n<p><b>Principales efectos adversos<\/b><\/p>\n<p>Los efectos adversos pueden ser diversos (Tablas 2 y 3), pero los m\u00e1s temidos son la presencia de hepatotoxicidad por su potencial morbi-mortalidad si no son reconocidos y si no se suspende el tratamiento. <sup>(7)<\/sup><\/p>\n<p><b>Tabla 2. Efectos adversos de los f\u00e1rmacos antituberculosos de primera l\u00ednea. <\/b><sup>(7)<\/sup><\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Isoniacida<\/p>\n<p><b>Efectos adversos: <\/b>Hepatitis. Neuropat\u00eda perif\u00e9rica. Reacci\u00f3n de Hipersensibilidad. Fiebre. Seudolupus. V\u00e9rtigo. Convulsiones. Psicosis. Ataxia cerebelosa. Neuritis \u00f3ptica. Anemia. Agranulocitosis, Ginecomastia. Artralgias. Pelagra.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Rifampicina<\/p>\n<p><b>Efectos adversos: <\/b>Hepatitis. Colostasis. Reacci\u00f3n de hipersensibilidad. Intolerancia digestiva. Fiebre. Interacci\u00f3n medicamentosa. Trombopenia. Anemia hemol\u00edtica. Necrosis tubular. Nefritis intersticial. S\u00edndrome gripal.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Pirazinamida<\/p>\n<p><b>Efectos adversos: <\/b>Hepatitis. Trastornos gastrointestinales. Artralgia. Hipersensibilidad cut\u00e1nea. Hiperuricemia. Gota. Fotosensibilidad.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Etambutol<\/p>\n<p><b>Efectos adversos: <\/b>Neuritis retrobulbar. Artralgia. Hiperuricemia. Neuropat\u00eda perif\u00e9rica. Reacci\u00f3n de hipersensibilidad. Trombocitopenia.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Estreptomicina<\/p>\n<p><b>Efectos adversos: <\/b>Toxicidad auditiva, vestibular y renal. Reacci\u00f3n de hipersensibilidad. Bloqueo neuromuscular. Citopenias.<b><\/b><\/p>\n<p><b>F\u00e1rmacos de segunda l\u00ednea para el tratamiento de la tuberculosis (ver Anexo No. 1)<\/b><b> <\/b><sup>(16)<\/sup><b><\/b><\/p>\n<p><b>Tabla 3. Efectos adversos de los f\u00e1rmacos antituberculosos de segunda l\u00ednea. <\/b><sup>(7)<\/sup><\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Capreomicina<\/p>\n<p><b>Principales efectos adversos: <\/b>Auditivos. Vestibulares. Nefrotoxicidad.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Amikacina<\/p>\n<p><b>Principales efectos adversos: <\/b>Auditivos. Nefrotoxicidad. Rara toxicidad vestibular.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Etionamida<\/p>\n<p><b>Principales efectos adversos: <\/b>Gastrointestinales. Hepatotoxicidad. Hipersensibilidad. Depresi\u00f3n. Neuritis perif\u00e9rica, convulsiones. Ginecomastia. Alopecia, acn\u00e9. V\u00e9rtigo. Fotosensibilidad.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>P.A.S.<\/p>\n<p><b>Principales efectos adversos: <\/b>Gastrointestinales. Hipersensibilidad. Hepatotoxicidad. Aporte de sodio. Hipotiroidismo.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Tiacetazona<\/p>\n<p><b>Principales efectos adversos: <\/b>Gastrointestinales. Trombocitopenia. Agranulocitosis. Ototoxicidad. Hepatotoxicidad. Hipersensibilidad.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Cicloserina<\/p>\n<p><b>Principales efectos adversos: <\/b>Convulsiones. Psicosis. Cambios emocionales. Somnolencia. Hiperactividad. Rash.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Quinolonas*<\/p>\n<p><b>Principales efectos adversos: <\/b>Molestias digestivas. V\u00e9rtigo. Ansiedad, depresi\u00f3n, trastornos del sue\u00f1o. Convulsiones. Hipersensibilidad. Fotosensibilidad.<\/p>\n<p>* Las quinolonas no deben darse durante el embarazo ni en los ni\u00f1os.<\/p>\n<p><b>Conclusiones:<\/b><\/p>\n<ul>\n<li>El tratamiento de la tuberculosis est\u00e1 basado en un esquema terap\u00e9utico que est\u00e1 constituido por cuatros antibi\u00f3ticos de primera l\u00ednea que siguen los lineamientos de la organizaci\u00f3n mundial de la salud. El \u00e9xito de este tratamiento se basa en la asociaci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos.<\/li>\n<li>La terapia DOTS es la recomendada por la OMS en pacientes con cepas sensibles consta de una combinaci\u00f3n de Isoniazida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etambutol durante 2 meses, y luego una combinaci\u00f3n de isoniazida y rifampicina por 4 meses<sup>.<\/sup><\/li>\n<li>Los efectos adversos pueden ser diversos pero los m\u00e1s temidos son la presencia de hepatotoxicidad por su potencial morbi-mortalidad si no son reconocidos y si no se suspende el tratamiento.<\/li>\n<li>Las interacciones con otros f\u00e1rmacos es frecuente, pero un manejo adecuado de los mismos puede permitir lograr el objetivo, que debe prevalecer siempre, de lograr completar el tratamiento con los f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea. Las drogas de segunda l\u00ednea son de m\u00e1s dif\u00edcil manejo y s\u00f3lo deben usarse cuando sea imprescindible, deben ser dadas y monitorizadas por profesionales con experiencia en su uso.<\/li>\n<\/ul>\n<p><b>Anexo<\/b><\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<div style=\"text-align: justify;\">\n<p><b>F\u00e1rmacos de segunda l\u00ednea para el tratamiento de la tuberculosis<\/b><\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Kanamicina y amikacina (resistencia cruzada en cepas pansensibles)<\/p>\n<p><b>Actividad: <\/b>Aminogluc\u00f3sido bactericida<\/p>\n<p><b>Dosis diaria (dosis usual): 15<\/b> mg\/kg\/d IM o EV en perfusi\u00f3n lenta.<\/p>\n<p><b>Dosis trisemanal: <\/b>15 mg\/kg<\/p>\n<p><b>Presentaci\u00f3n: <\/b>Ampollas 1 g (kanamicina) Ampollas 500 mg (amikacina)<\/p>\n<p><b>Efectos adversos: Ototoxicidad<\/b><\/p>\n<p>Nefrotoxicidad<\/p>\n<p><b>Uso en embarazo: Contraindicadas<\/b><\/p>\n<p><b>Penetraci\u00f3n en el sistema nervioso central (SNC): <\/b>Penetraci\u00f3n escasa a\u00fan con inflamaci\u00f3n.<\/p>\n<p><b>Uso en insuficiencia renal\/di\u00e1lisis: <\/b>Ajustar dosis por clearance de creatinina.<\/p>\n<p>En dializados: dosis usual posdi\u00e1lisis.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Capreomicina<\/p>\n<p><b>Actividad: <\/b>Antibi\u00f3tico polipept\u00eddico, bactericida.<\/p>\n<p><b>Dosis diaria (dosis usual): <\/b>15 mg\/kg\/d IM<\/p>\n<p><b>Dosis trisemanal: <\/b>15 mg\/kg<\/p>\n<p><b>Presentaci\u00f3n: <\/b>Ampollas 1 g<\/p>\n<p><b>Efectos adversos: <\/b>Ototoxicidad<\/p>\n<p>Nefrotoxicidad<\/p>\n<p><b>Uso en embarazo: <\/b>Contraindicada<\/p>\n<p><b>Penetraci\u00f3n en el sistema nervioso central (SNC): <\/b>No penetra meninges.<\/p>\n<p><b>Uso en insuficiencia renal\/di\u00e1lisis: <\/b>Ajustar dosis por clearance de creatinina.<\/p>\n<p>En dializados: dosis usual posdi\u00e1lisis.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Etionamida-Protionamida<\/p>\n<p><b>Actividad: <\/b>Bactericida d\u00e9bil.<\/p>\n<p>Resistencia cruzada con tiacetazona.<\/p>\n<p><b>Dosis diaria (dosis usual): <\/b>15 mg\/kg\/d<\/p>\n<p><b>Dosis trisemanal: <\/b>No aplicable<\/p>\n<p><b>Presentaci\u00f3n: <\/b>Comprimidos 250 mg<\/p>\n<p><b>Efectos adversos: <\/b>Sabor met\u00e1lico<\/p>\n<p>Gastrointestinales<\/p>\n<p>Hepatotoxicidad (2%)<\/p>\n<p>Neurotoxicidad<\/p>\n<p>Hipotiroidismo<\/p>\n<p><b>Uso en embarazo: <\/b>Contraindicada (teratog\u00e9nica en animales de laboratorio).<\/p>\n<p><b>Penetraci\u00f3n en el sistema nervioso central (SNC): <\/b>Concentraciones igual a las s\u00e9ricas.<\/p>\n<p><b>Uso en insuficiencia renal\/di\u00e1lisis: <\/b>Dosis de 250-500 mg\/d con clearence de creatinina &lt; 30 ml\/min o dializados.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Cicloserina-<\/p>\n<p>Terizidona<\/p>\n<p>(L-cicloserina)<\/p>\n<p><b>Actividad: <\/b>Bacteriost\u00e1tica<\/p>\n<p><b>Dosis diaria (dosis usual): <\/b>10-15 mg\/kg\/d<\/p>\n<p><b>Dosis trisemanal: <\/b>No aplicable<\/p>\n<p><b>Presentaci\u00f3n: <\/b>C\u00e1psulas 250 mg<\/p>\n<p><b>Efectos adversos: <\/b>Neurotoxicidad: depresi\u00f3n, sicosis, convulsiones<\/p>\n<p><b>Uso en embarazo: <\/b>Permitido en ausencia de otras alternativas (TBCMR)<\/p>\n<p><b>Penetraci\u00f3n en el sistema nervioso central (SNC): <\/b>Concentraciones igual a las s\u00e9ricas.<\/p>\n<p><b>Uso en insuficiencia renal\/di\u00e1lisis: <\/b>Contraindicada con clearence de creatinina&lt;50 ml\/min. En dializados: 500 mg posdi\u00e1lisis.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>PAS (\u00e1cido p-amino salic\u00edlico)<\/p>\n<p><b>Actividad: <\/b>Bacteriost\u00e1tico<\/p>\n<p><b>Dosis diaria (dosis usual): <\/b>200 mg\/k\/d<\/p>\n<p><b>Dosis trisemanal: <\/b>No indicado<\/p>\n<p><b>Presentaci\u00f3n: <\/b>Comp 0,5 y 1 g. Sobres 4 g.<\/p>\n<p><b>Efectos adversos: <\/b>Intolerancia digestiva<\/p>\n<p>Rash<\/p>\n<p>Hipotiroidismo<\/p>\n<p>Hepatitis t\u00f3xica<\/p>\n<p><b>Uso en embarazo: <\/b>si<\/p>\n<p><b>Penetraci\u00f3n en el sistema nervioso central (SNC): <\/b>Penetra meninges.<\/p>\n<p><b>Uso en insuficiencia renal\/di\u00e1lisis: <\/b>Dosis usual.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Ciprofloxacino<\/p>\n<p><b>Actividad: <\/b>5-F quinolona bactericida<\/p>\n<p>(la quinolona de menor actividad anti-tuberculosis)<\/p>\n<p><b>Dosis diaria (dosis usual): <\/b>1000-1500 mg\/d (oral)<\/p>\n<p>(el ABC es dosis dependiente)<\/p>\n<p>400-800 mg\/d EV<\/p>\n<p><b>Dosis trisemanal: <\/b>No indicada<\/p>\n<p><b>Presentaci\u00f3n: <\/b>Comp. 500 mg<\/p>\n<p>F Amp 200 y 400 mg.<\/p>\n<p>No administrar con anti\u00e1cidos<\/p>\n<p><b>Efectos adversos: <\/b>Tendinitis (especialmente aquiliana)<\/p>\n<p>Neurotoxicidad (excitaci\u00f3n, delirio, convulsiones)<\/p>\n<p>Prolongaci\u00f3n del QT<\/p>\n<p>Trastornos gastrointestinales<\/p>\n<p>Rash<\/p>\n<p>Escasa fotosensibilizaci\u00f3n<\/p>\n<p><b>Uso en embarazo: <\/b>Contraindicada<\/p>\n<p><b>Penetraci\u00f3n en el sistema nervioso central (SNC): <\/b>30-50% con inflamaci\u00f3n.<\/p>\n<p><b>Uso en insuficiencia renal\/di\u00e1lisis: <\/b>Ajustar dosis por clearance de creatinina. No es eliminada por hemodi\u00e1lisis.<\/p>\n<p><b>F\u00e1rmaco: <\/b>Ofloxacino<\/p>\n<p><b>Actividad: <\/b>5-F quinolona<\/p>\n<p><b>Dosis diaria (dosis usual): <\/b>600-800 mg\/d<\/p>\n<p><b>Dosis trisemanal: <\/b>No indicada<\/p>\n<p><b>Presentaci\u00f3n: <\/b>Comp. 200<\/p>\n<p><b>Efectos adversos: <\/b>Tendinitis (especialmente<\/p>\n<p><b>Uso en embarazo: <\/b>Contraindicada<\/p>\n<p><b>Penetraci\u00f3n en el sistema nervioso central (SNC): <\/b>30-50%<\/p>\n<p><b>Uso en insuficiencia renal\/di\u00e1lisis: <\/b>Ajustar dosis por clearance<b><\/b><\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p><b>Referencias Bibliogr\u00e1ficas:<\/b><\/p>\n<ol>\n<li>Wikipedia. Antibi\u00f3tico [en Internet]. 2013 [citado 2 Nov 2013]: [aprox. 23 p.]. Disponible en: http:\/\/es.wikipedia.org\/wiki\/Antibi%C3%B3tico<\/li>\n<li>Tuberculosis pulmonar [en internet]. 2012 [citado 2 Nov 2013]: [aprox. 6 p.]. 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