RESUMEN<\/b><\/p>\n
La endocarditis es una enfermedad que amenaza a la vida a pesar de ser poco frecuente, por lo que la prevenci\u00f3n es lo m\u00e1s importante. Los procederes dentales que incluyen sangramiento constituyen un alto riesgo en la aparici\u00f3n de la misma.<\/p>\n
La Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n realiz\u00f3 algunos cambios en las pautas a seguir para la prevenci\u00f3n de esta enfermedad debido al desarrollo cient\u00edfico t\u00e9cnico de la Cirug\u00eda, el descubrimiento de nuevos y mejores medicamentos y sus formas de aplicaci\u00f3n, uso y abuso en la administraci\u00f3n de los mismos, el bajo nivel de adaptaci\u00f3n del organismo, alto nivel de agresividad del medio ambiente y el aumento de la resistencia de los agentes pat\u00f3genos (resistencia bacteriana). Por lo que se han planteado como norma la reducci\u00f3n de la antibioticoterapia para la protecci\u00f3n del paciente y la restricci\u00f3n de los tratamientos que ameritan profilaxis antimicrobiana.<\/p>\n
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Pautas actuales para la prevenci\u00f3n de la Endocarditis Infecciosa de tipo bacteriana<\/b><\/b><\/p>\n
Autores: <\/b><\/p>\n
MsC. Dra. Yanelis Urgell\u00e9s P\u00e9rez (1)<\/sup><\/p>\n Msc. Dra. Nelaines Oca\u00f1a Fontela (2)<\/sup><\/p>\n Msc. Dr. Jos\u00e9 Jard\u00f3nCaballero (3)<\/sup><\/p>\n Msc. Dra. Lizel D\u00edaz Del Mazo (4)<\/sup><\/p>\n Msc. Dr. Fredy Eladio Torralbas Rever\u00f3n (5) <\/sup><\/p>\n Msc. Dra. Elisabet Matos Alberteris (6)<\/sup><\/p>\n 1, 2,4. <\/sup>Especialista de segundo grado en Estomatolog\u00eda General Integral<\/p>\n 3. <\/sup>\u00a0Especialista de segundo grado en Cirug\u00eda Maxilofacial<\/p>\n 5. <\/sup>\u00a0Especialista de primer grado en Cirug\u00eda<\/p>\n 5.<\/sup> Especialista de segundo grado en Cirug\u00eda Cardiovascular<\/p>\n 6.<\/sup> Especialista de primer grado en Estomatolog\u00eda General Integral<\/p>\n 1,2. <\/sup>Master en Salud Bucal Comunitaria<\/p>\n 3. <\/sup>Master en Medicina Natural y Tradicional<\/p>\n 4. <\/sup>Master en Atenci\u00f3n Primaria de Salud<\/p>\n 4. <\/sup>Master en Urgencias Estomatol\u00f3gicas<\/p>\n 5.<\/sup> Master en Urgencias M\u00e9dicas<\/p>\n 1,2.<\/sup> Profesor Asistente<\/p>\n 3,4. <\/sup>Profesor Auxiliar<\/p>\n 5,6. <\/sup>Instructor<\/p>\n 5.<\/sup> Investigador agregado<\/b><\/p>\n Estas nuevas recomendaciones precisan de un mejor entendimiento de los galenos y pacientes con riesgo que van a ser tratados con procedimientos dentales que requieren este tipo de protecci\u00f3n. Se realiz\u00f3 una actualizada revisi\u00f3n del tema para proporcionar a los estomat\u00f3logos las nuevas pautas a seguir en la prevenci\u00f3n de esta enfermedad.<\/p>\n INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n La endocarditis infecciosa (E.I) es una enfermedad potencialmente muy grave, caracterizada por la infecci\u00f3n del endotelio de las v\u00e1lvulas card\u00edacas por g\u00e9rmenes pat\u00f3genos en v\u00e1lvulas generalmente da\u00f1adas previamente, que puede llegar a ser mortal sin tratamiento, aunque su pron\u00f3stico ha experimentado una gran mejor\u00eda en las \u00faltimas d\u00e9cadas, sobre todo, gracias al uso de potentes antibi\u00f3ticos y al empleo de la cirug\u00eda. (1, 2)<\/sup><\/p>\n Fue descrita por primera vez a mediados del siglo XVII, pero se descubri\u00f3 la etiolog\u00eda infecciosa dos siglos m\u00e1s tarde con la identificaci\u00f3n de los microorganismos en el interior de las vegetaciones. (2, 3,4) <\/sup><\/p>\n Para lograr la salud general se deben realizar acciones conjuntas por parte del equipo de salud, debiendo existir para ello uniformidad de criterios entre las diferentes especialidades que deben mantener esta situaci\u00f3n de salud y bienestar en los pacientes. En este trabajo tenemos como objetivo ofrecer a los Estomat\u00f3logos las nuevas pautas indicadas por la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n, con el fin de aunar criterios profil\u00e1cticos con suficiente basamento cient\u00edfico, el que lleva impl\u00edcito una simplificaci\u00f3n en la conducta a seguir en el tratamiento a nuestros pacientes.<\/p>\n DESARROLLO<\/b><\/p>\n Los m\u00e9dicos y odont\u00f3logos han indicado tradicionalmente la profilaxis antibi\u00f3tica para prevenir la endocarditis infecciosa (E.I) en determinados grupos de pacientes. Sin embargo, las gu\u00edas m\u00e1s recientes revelan la falta de evidencias cl\u00ednicas suficientes que justifiquen la pr\u00e1ctica generalizada de la profilaxis (5, 6, 7)<\/sup><\/p>\n La recomendaci\u00f3n de administrar antibi\u00f3ticos antes de un procedimiento m\u00e9dico u odontol\u00f3gico que podr\u00eda causar una bacteriemia transitoria en pacientes con riesgo de contraer endocarditis infecciosa se ha difundido ampliamente durante d\u00e9cadas 5, 7<\/sup>. Los comit\u00e9s de expertos\u00a0 ven\u00edan bas\u00e1ndose en una secuencia l\u00f3gica de premisas: la endocarditis infecciosa causa una elevada morbimortalidad; se tiene constancia de que determinadas cardiopat\u00edas predisponen a la endocarditis infecciosa, determinados procedimientos dan lugar a bacteriemias transitorias que pueden causar una endocarditis infecciosa y en modelos experimentales en animales se ha demostrado la eficacia de la profilaxis antibi\u00f3tica en prevenir la enfermedad. Con base en estos razonamientos, se pens\u00f3 durante a\u00f1os que la profilaxis en humanos deb\u00eda ser efectiva en la prevenci\u00f3n ante procedimientos dentales, del tracto gastrointestinal o genitourinario de los pacientes con determinadas cardiopat\u00edas (5,7)<\/sup>.<\/p>\n La revisi\u00f3n de la evidencia cient\u00edfica confirma la validez de los primeros cuatro fundamentos, pero pone en duda el \u00faltimo: la validez de la profilaxis antibi\u00f3tica en el ser humano. Por ello, las recomendaciones actuales de las sociedades cient\u00edficas han restringido notablemente las indicaciones de profilaxis antibi\u00f3tica (5, 7,8)<\/sup> e incluso han propuesto su desaparici\u00f3n (5, 7,9)<\/sup>, y ello ha generado un intenso debate en el entorno m\u00e9dico. En el caso de la profilaxis ante procedimientos odontol\u00f3gicos, la revisi\u00f3n de los estudios cl\u00ednicos mostr\u00f3 que no exist\u00eda evidencia respecto a si la profilaxis resultaba efectiva o no (5, 7,10)<\/sup>. Adem\u00e1s, la endocarditis infecciosa ha experimentado cambios etiol\u00f3gicos en las \u00faltimas d\u00e9cadas, pasando de un predominio tradicional de la endocarditis infecciosa causada por estreptococos del grupo viridans<\/i> a microorganismos no orales<\/p>\n <\/p>\n como Staphylococcus aureus<\/i>, lo que a\u00fan resta m\u00e1s consistencia a la profilaxis antibi\u00f3tica tal como se hab\u00eda concebido con anterioridad (5, 7,11)<\/sup>.<\/p>\n Hay argumentos a favor y en contra de la profilaxis antibi\u00f3tica para prevenir la endocarditis infecciosa. La American Heart Association inici\u00f3 sus recomendaciones de profilaxis hace m\u00e1s de cincuenta a\u00f1os, bas\u00e1ndose en que las bacteriemias pueden causar la enfermedad, los microorganismos causales forman parte de la flora habitual oral, que existen numerosos casos documentados en que hay relaci\u00f3n temporal entre procedimientos dentales y desarrollo de endocarditis infecciosa I y que el riesgo de efectos adversos con los antibi\u00f3ticos es bajo para una enfermedad con morbimortalidad muy alta, aunque la profilaxis antibi\u00f3tica no ha evitado la endocarditis en algunos casos bien documentados (5,7,12)<\/sup>.<\/p>\n Tambi\u00e9n es bien conocido que la frecuencia de bacteriemias durante los procedimientos dentales habituales es elevada, pero la mayor\u00eda son transitorias y tambi\u00e9n se producen espont\u00e1neamente durante actividades de la vida diaria, como el cepillado de dientes o masticar chicle (5, 7, 11,13)<\/sup>. Por lo tanto, el n\u00famero de bacteriemias que sufre un individuo es muy superior debido a las actividades diarias que por procedimientos dentales, por lo que el uso de profilaxis evitar\u00eda \u00fanicamente una minor\u00eda. Por otro lado, en la mayor\u00eda de los casos de endocarditis infecciosa no se logra identificar la relaci\u00f3n con manipulaciones dentales previas. Tambi\u00e9n se conoce desde inicios del siglo XX que las bacteriemias son m\u00e1s frecuentes y pueden presentarse de manera espont\u00e1nea en las personas con higiene oral deficiente y con enfermedad periodontal. Por ello, la higiene oral adecuada y las visitas regulares al dentista se consideran una medida importante para la prevenci\u00f3n, probablemente de mayor impacto que la profilaxis antibi\u00f3tica.<\/p>\n Los datos en que se han basado las pautas recomendadas con anterioridad se fundamentan en estudios experimentales o de casos y controles (5, 7,14)<\/sup> pero no se han realizado estudios aleatorizados y controlados que eval\u00faen la utilidad de la profilaxis antibi\u00f3tica. Se ha cuestionado la eficiencia de la profilaxis, ya que se requerir\u00eda tratar a un n\u00famero elevad\u00edsimo de personas para evitar una incidencia muy baja de endocarditis infecciosa (5, 7,15)<\/sup>, lo que es imposible.<\/p>\n La endocarditis bacteriana, o m\u00e1s com\u00fanmente conocida como endocarditis infecciosa (E.I) ,es una enfermedad que se produce como resultado de la inflamaci\u00f3n del endocardio, es decir, un proceso inflamatorio localizado en el revestimiento interno de las c\u00e1maras y v\u00e1lvulas\u2014bien sea nativas o prot\u00e9sicos\u2014card\u00edacas. Se caracteriza por la colonizaci\u00f3n o invasi\u00f3n de las v\u00e1lvulas del coraz\u00f3n formando vegetaciones compuestas por plaquetas, fibrina y microcolonias de microorganismos y, ocasionalmente, c\u00e9lulas inflamatorias. Otras estructuras se pueden ver afectadas, como el tabique interventricular, las cuerdas tendinosas, el endocardio mural o a\u00fan implantes intracard\u00edacos. (16)<\/sup><\/p>\n Hay varias formas de clasificar la endocarditis, la m\u00e1s sencilla es basada en su etiolog\u00eda, bien sea infecciosa o no-infecciosa, dependiendo si es un microbio el causante de la inflamaci\u00f3n. Esta enfermedad se diferencia de la inflamaci\u00f3n del m\u00fasculo card\u00edaco, llamada miocarditis y de una inflamaci\u00f3n del revestimiento externo del coraz\u00f3n, llamada pericarditis.<\/p>\n Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n De entre los factores de riesgo que m\u00e1s com\u00fanmente se asocian al desarrollo de la endocarditis est\u00e1n el consumo de drogas por v\u00eda intravenosa, colocaci\u00f3n de v\u00edas de acceso permanente a las venas, cirug\u00eda dental reciente, algunos defectos card\u00edacos, debilitamiento valvular y cirug\u00eda anterior de las mismas. [][]<\/sup><\/span>En la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, el principal factor de riesgo es la presencia al nacimiento de una cardiopat\u00eda cong\u00e9nita.[]<\/sup><\/span><\/p>\n Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n Aunque la etiolog\u00eda m\u00e1s frecuente de la endocarditis es una enfermedad bacteriana, lo cierto es que los hongos y virus tambi\u00e9n son considerados como agentes causales de la enfermedad.[]<\/sup><\/span> En otras ocasiones resulta imposible identificar el organismo responsable del desarrollo de la endocarditis. (17)<\/sup><\/p>\n La mayor proporci\u00f3n de los casos de endocarditis son producidos por un peque\u00f1o n\u00famero de bacterias, los cuales llegan al torrente sangu\u00edneo por portales de entrada, como la cavidad bucal, la piel y las v\u00edas respiratorias. Las bacterias m\u00e1s frecuentemente asociadas a la endocarditis infecciosa incluyen: Staphylococcus aureus<\/i>, Streptococcus viridans<\/i>, Enterococo, Streptococcus pneumoniae<\/i>, Pseudomonas aeruginosa<\/i>; especies de C\u00e1ndida , microorganismos del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella corrodens y Kingella kingae).<\/p>\n Bacteriemia producida en procedimientos dentales:<\/b><\/p>\n La bacteriemia transitoria es com\u00fan con la manipulaci\u00f3n de dientes y tejidos periodontales, existe una amplia variaci\u00f3n de \u00e9sta para los procederes dentales: 7<\/sup><\/p>\n La bacteriemia transitoria ocurre adem\u00e1s en actividades de la rutina diaria no relacionadas a procederes dentales, por ejemplo: 7<\/sup><\/p>\n El papel de la duraci\u00f3n de la bacteriemia en el riesgo de adquisici\u00f3n de la endocarditis infecciosa es incierto. Estudios anteriores reportaron que secuenciales hemocultivos fueron positivos hasta 10 minutos despu\u00e9s de la extracci\u00f3n dental y que de cultivos positivos disminuy\u00f3 dr\u00e1sticamente despu\u00e9s de 10 a 30 minutos. Estudios m\u00e1s recientes corroboran estos datos pero reportan un peque\u00f1o porcentaje de hemocultivos positivos desde los 30 a 60 minutos despu\u00e9s de la extracci\u00f3n dental. Intuitivamente parece l\u00f3gico asumir que mientras mayor es la duraci\u00f3n de la bacteriemia, mayor ser\u00e1 el riesgo de endocarditis infecciosa, pero no existen estudios publicados que sustenten esta suposici\u00f3n. Algunos plantean hasta 15 minutos de bacteriemia transitoria. (7, 18)<\/sup><\/p>\n De esto se deriva la<\/p>\n <\/p>\n importancia de mantener una buena higiene bucal y la erradicaci\u00f3n de las enfermedades dentales para as\u00ed disminuir la bacteriemia derivada de las actividades rutinarias diarias. Adem\u00e1s seg\u00fan la severidad y extensi\u00f3n de la enfermedad bucal as\u00ed ser\u00e1 el proceder dental necesario para su tratamiento, y directamente relacionado la posibilidad o no de provocar sangramiento y con mayor ser\u00e1 la bacteriemia resultante. (7, 18)<\/sup><\/p>\n Condiciones card\u00edacas asociadas con un mayor riesgo de Endocarditis infecciosa. (7, 19,20)<\/sup><\/b><\/p>\n 4. Pacientes con trasplantes card\u00edacos que desarrollen valvulopat\u00edas<\/span><\/p>\n Excepto para las condiciones antes enunciadas, la profilaxis antibi\u00f3tica no es recomendada para cualquier otra forma de enfermedad card\u00edaca cong\u00e9nita. (7)<\/sup><\/p>\n No hay evidencia de que en la cirug\u00eda de injerto de bypass coronario est\u00e9 asociada con riesgo a largo plazo de infecci\u00f3n. Por este motivo no es necesaria la profilaxis antibi\u00f3tica para la misma as\u00ed como para los pacientes con stents coronarios. (7)<\/sup><\/p>\n Tratamientos Estomatol\u00f3gicos en los que se recomienda<\/span> profilaxis antibi\u00f3tica:<\/b><\/p>\n Todos los procederes dentales que involucran manipulaci\u00f3n del tejido gingival o la regi\u00f3n periapical, as\u00ed como perforaciones de la mucosa oral. (7, 19,21)<\/sup><\/p>\n Procedimientos y tratamientos periodontales (sondaje periodontal, tartrectom\u00eda supra y subgingival, raspado y alisado radicular, cirug\u00eda periodontal), extracci\u00f3n dental, colocaci\u00f3n de implantes dentales y reimplantes de dientes avulsionados, instrumentaci\u00f3n endod\u00f3ntica o cirug\u00eda m\u00e1s all\u00e1 del \u00e1pice, colocaci\u00f3n subgingival de fibras o tiras antibi\u00f3ticas, colocaci\u00f3n inicial de bandas ortod\u00f3nticas, pero no de brackets, inyecciones locales anest\u00e9sicas intraligamentosas, limpieza profil\u00e1ctica de dientes o implantes, cuando es de esperar sangrado.<\/p>\n Tratamientos Estomatol\u00f3gicos en los que no se recomienda<\/span> profilaxis antibi\u00f3tica: 7,19<\/sup><\/b><\/p>\n Inyecciones anest\u00e9sicas a trav\u00e9s de tejidos no infectados, radiograf\u00edas intraorales, colocaci\u00f3n y ajuste de aparatos de ortodoncia removibles y pr\u00f3tesis removibles, tratamiento endod\u00f3ntico circunscrito a los conductos, colocaci\u00f3n de postes y mu\u00f1ones, dique de goma, recambio dentario, trauma de labios y mucosa oral. (19)<\/sup><\/p>\n R\u00e9gimen profil\u00e1ctico recomendado:<\/b><\/p>\n Profilaxis es todo aquel procedimiento que se efect\u00faa antes y no despu\u00e9s el acto quir\u00fargico. Toda acci\u00f3n posterior es considerada como tratamiento. Partiendo de esta base, la profilaxis antibi\u00f3tica (independiente del antibi\u00f3tico a utilizar) debe realizarse antes de la cirug\u00eda y con un tiempo adecuado de administraci\u00f3n para poder obtener un m\u00e1ximo \u00edndice de concentraci\u00f3n del antibi\u00f3tico en el sitio de la cirug\u00eda. Por su parte, los niveles sangu\u00edneos del f\u00e1rmaco deben ser por lo menos tres a cuatro veces mayores antes de la cirug\u00eda con el fin de evitar la invasi\u00f3n bacteriana. (22)<\/sup><\/p>\n Actualmente la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n recomienda administrar dosis \u00fanica del antibi\u00f3tico una hora antes del proceder estomatol\u00f3gico. Si esta dosis no es inadvertidamente <\/i>administrada antes del proceder, se indicar\u00e1 hasta dos horas despu\u00e9s del proceder. Sin embargo esta dosis s\u00f3lo debe ser considerada cuando el paciente no haya recibido la dosis pre-tratamiento. (7)<\/sup><\/p>\n La amoxicilina es el medicamento de elecci\u00f3n para la terapia oral por ser bien absorbido en el tracto gastrointestinal y proveer una alta y sostenida concentraci\u00f3n s\u00e9rica. La cefalosporina no debe ser administrada a pacientes con historia de anafilaxis, angioedema o urticaria despu\u00e9s del tratamiento con cualquiera de las formas de penicilina, incluyendo ampicilina o amoxicilina. (7, 23,24)<\/sup><\/p>\n Si el paciente est\u00e1 recibiendo terapia antibi\u00f3tica con medicamentos tambi\u00e9n recomendados para la profilaxis de la Endocarditis Infecciosa durante procederes dentales, es prudente seleccionar un antibi\u00f3tico de clase diferente para aumentar la dosis antibi\u00f3tica actual. Por ejemplo, el r\u00e9gimen antibi\u00f3tico usado para prevenir la fiebre reum\u00e1tica es administrado en dosis m\u00e1s bajas que las recomendadas para la prevenci\u00f3n de la Endocarditis Infecciosa. Los pacientes que toman penicilina oral para la prevenci\u00f3n secundaria de la fiebre reum\u00e1tica o con otros prop\u00f3sitos son m\u00e1s susceptibles de tener Estreptococo viridans <\/i>en su cavidad bucal que es relativamente resistente a la penicilina o amoxicilina. En esos casos, el estomat\u00f3logo debe seleccionar clindamicina, azitromicina o claritromicina para la profilaxis de la Endocarditis Infecciosa durante procederes dentales.<\/p>\n Debido a la posible resistencia cruzada del Estreptococo viridans<\/i> con la cefalosporina, esta clase de antibi\u00f3tico debe ser evitada. De ser posible, es preferible demorar el tratamiento dental hasta al menos 10 d\u00edas despu\u00e9s de completada la terapia antibi\u00f3tica. Esto debe permitir tiempo para que sea restablecida la flora oral. (7)<\/sup><\/p>\n Los pacientes que estando recibiendo terapia antibi\u00f3tica para la profilaxis de la Endocarditis Infecciosa pueden requerir tratamiento dental durante esta terapia antimicrobiana, particularmente si el reemplazo de v\u00e1lvulas card\u00edacas es necesario. En estos casos la terapia antibi\u00f3tica parenteral debe ser continuada y ajustar la dosis para ser administrada de 30 a 60 minutos antes del proceder dental. (7)<\/sup><\/b><\/p>\n <\/p>\n Profilaxis antibi\u00f3tica para <\/b>endocarditis infecciosa en procedimientos odontol\u00f3gicos (7, 25, 26,27)<\/sup><\/b><\/p>\n medicaci\u00f3n oral<\/td>\n <\/td>\n o ampicilina oral<\/td>\n Azitromicina o Claritromicina<\/td>\n 500 mg<\/td>\n 15mg\/kg<\/b><\/td>\n<\/tr>\n Recomendaciones para los estomat\u00f3logos<\/b><\/p>\n En nuestro pa\u00eds, la atenci\u00f3n primaria de salud basa su pr\u00e1ctica m\u00e9dica en la promoci\u00f3n de salud y prevenci\u00f3n de las enfermedades; existe una estructura bien organizada para propiciar las mismas, por lo que unimos nuestro criterio al de algunos autores (13)<\/sup> que en sus trabajos han mostrado la necesidad de esto y dado lo expl\u00edcito y convincentes de sus art\u00edculos decidimos adaptar a nuestro medio y proponer algunas de ellas.<\/p>\n CONCLUSIONES<\/b><\/p>\n De lo antes expuesto se infiere la importancia de continuar trabajando con enfoque preventivo en la atenci\u00f3n primaria de salud, aplicar debidamente el m\u00e9todo cl\u00ednico en nuestros pacientes al confeccionar las historias cl\u00ednicas individuales para as\u00ed poder instaurar los patrones terap\u00e9uticos adecuados a las particularidades de cada paciente. Las pautas terap\u00e9uticas sugeridas por la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n permitir\u00e1n, tal como lo concibieron, unificar criterios y simplificar los tratamientos, por lo que resulta primordial su revisi\u00f3n y aplicaci\u00f3n en nuestro medio, en la medida de lo posible.<\/p>\n RECOMENDACIONES<\/b><\/p>\n REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/b><\/p>\n 1. Fleitas Ruis\u00e1nchez E, Sav\u00edo Benavides A, Ponce Bittar J, Garc\u00eda Guevara C, Calzadilla Mesa X. Endocarditis infecciosa, experiencia de diez a\u00f1os en un centro de referencia nacional. Rev Cubana Pediatr; 83 (4).2011<\/p>\n 2. Morales LG, Flynn LP, Bontempo A. Endocarditis infecciosa en pediatr\u00eda \u00bfCu\u00e1ndo y en qui\u00e9n sospecharla? Anuario Fundaci\u00f3n Dr. JR. Villavicencio. 2005; XIII: 143-8.<\/p>\n 3. Vivancos R, Barakat S, \u00c1lvarez J, S\u00e1nchez-Calle JM, Delgado JL, Rubio A, et al. Criterios diagn\u00f3sticos de endocarditis infecciosa de Von Reyn a Duke. 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\n Situaci\u00f3n:<\/td>\n Agente:<\/td>\n Adultos:<\/td>\n Ni\u00f1os:<\/td>\n<\/tr>\n \n Oral<\/td>\n Amoxicilina<\/td>\n 2 gramos<\/td>\n 50mg\/kg<\/td>\n<\/tr>\n \n No puede tomar<\/p>\n AmpicilinaO Cefazolina o Ceftriaxona<\/p>\n 2 gramos v\u00eda intramuscular o intravenosa1 gramo v\u00eda intramuscular o intravenosa<\/td>\n 50mg\/kg v\u00eda intramuscular o intravenosa50mg\/kg v\u00eda intramuscular o intravenosa<\/td>\n<\/tr>\n \n Al\u00e9rgicos a Penicilina<\/p>\n Cefalexina oClindamicina o<\/p>\n 2 gramos600 mg<\/p>\n 50mg\/kg20mg\/kg<\/p>\n \n Al\u00e9rgicos a Penicilina o ampicilina oral y no pueden tomar medicaci\u00f3n oral<\/td>\n Cefazolina o Ceftriaxonao Clindamicina<\/td>\n 1 gramo v\u00eda intramuscular o intravenosa600mg v\u00eda intramuscular o intravenosa<\/td>\n 50mg\/kg v\u00eda intramuscular o intravenosa20mg\/kg v\u00eda intramuscular o intravenosa<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n \n
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