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Protocolo para la detecci\u00f3n precoz en la enfermedad cel\u00edaca<\/b><\/p>\n
Autores: <\/b><\/p>\n
Ana Mar\u00eda Alonso Bened\u00ed (1), Natalia Garc\u00eda Catal\u00e1n (1),Manuel Rodr\u00edguez Aylagas (1).<\/p>\n
1. <\/sup>Enfermeros del Centro de Atenci\u00f3n Primaria \u201cSan Pablo\u201d, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n Se valorar\u00e1n en la consulta de Atenci\u00f3n Primaria (AP) los antecedentes personales y factores de riesgo. Una vez confirmado el diagn\u00f3stico se realizar\u00e1 el seguimiento del cumplimiento del tratamiento (exclusi\u00f3n total gluten de la dieta de por vida) en la propia consulta de AP. La sensibilizaci\u00f3n y formaci\u00f3n del personal de Enfermer\u00eda hacia la Enfermedad Cel\u00edaca puede ser el primer paso para una pronta detecci\u00f3n de pacientes cel\u00edacos con s\u00edntomas insospechados.<\/p>\n Palabras Clave: <\/b>enfermedad cel\u00edaca, celiaqu\u00eda, intolerancia al gluten.<\/p>\n INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n La enfermedad cel\u00edaca (EC), denominada tambi\u00e9n \u201centeropat\u00eda sensible al gluten\u201d, es un proceso inflamatorio sist\u00e9mico de naturaleza autoinmune originado por una intolerancia permanente al gluten, que aparece en individuos gen\u00e9ticamente predispuestos. Ello determina la aparici\u00f3n de una lesi\u00f3n histol\u00f3gica caracter\u00edstica que puede llegar a provocar una atrofia de las vellosidades intestinales. Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorci\u00f3n de nutrientes originando diversos estados carenciales (1,2,3,4,5,6,7,8)<\/sup>.<\/b><\/p>\n La prevalencia estimada a nivel mundial es aproximadamente del 1-3% de la poblaci\u00f3n general; afectando tanto a ni\u00f1os como a adultos, y existiendo una relaci\u00f3n mujer\/var\u00f3n de 2:1. Se estima que en Espa\u00f1a la prevalencia oscila alrededor de 1\/266 (1,3,4,5,6,7,9,10)<\/sup>.<\/p>\n La detecci\u00f3n precoz de la enfermedad cel\u00edaca es muy importante dado que permite instaurar el tratamiento en fases m\u00e1s iniciales de manera que no s\u00f3lo se consigue la desaparici\u00f3n de la sintomatolog\u00eda, sino que previene el desarrollo de complicaciones a largo plazo y evita la realizaci\u00f3n de exploraciones invasivas innecesarias como endoscopias o biopsias hep\u00e1ticas (1,8)<\/sup>. El diagn\u00f3stico de la enfermedad cel\u00edaca ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os en poblaci\u00f3n adulta gracias a la utilizaci\u00f3n generalizada de marcadores serol\u00f3gicos, permiti\u00e9ndonos conocer otras formas cl\u00ednicas (2,8,10,11)<\/sup>:<\/b><\/p>\n La enfermedad cel\u00edaca infantil suele aparecer en los primeros a\u00f1os de vida, coincidiendo con la introducci\u00f3n de cereales con gluten, adoptando por lo general la forma cl\u00ednica \u201ccl\u00e1sica\u201d. Los signos y s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes son: diarrea cr\u00f3nica, v\u00f3mitos, dolor abdominal, apat\u00eda, malnutrici\u00f3n, retraso pondero-estatural y signos de d\u00e9ficits nutricionales y vitam\u00ednicos (4,8)<\/sup>.<\/p>\n Existe un infradiagn\u00f3stico de la enfermedad cel\u00edaca, y aunque se est\u00e1 produciendo una mejor\u00eda progresiva en la detecci\u00f3n de nuevos casos, se recomienda un mayor conocimiento e inter\u00e9s por parte de los profesionales sanitarios para aumentar el n\u00famero de diagn\u00f3sticos y acercarse a las cifras esperadas de prevalencia (7)<\/sup>.<\/p>\n El objetivo principal de nuestro trabajo consiste en la promoci\u00f3n y detecci\u00f3n temprana de la enfermedad cel\u00edaca, creando estrategias destinadas al profesional sanitario para un diagn\u00f3stico oportuno y un seguimiento adecuado.<\/p>\n Como objetivos espec\u00edficos:<\/p>\n 1. Actualizar y promover conocimientos de la enfermedad cel\u00edaca con el fin de divulgar dicha informaci\u00f3n.<\/p>\n 2. Estimular el desarrollo de la investigaci\u00f3n en el \u00e1mbito de la Enfermer\u00eda.<\/p>\n 3. Difundir material sobre la enfermedad dirigido a la comunidad.<\/p>\n 4. Elaborar y distribuir el material al Equipo de Salud.<\/p>\n DESCRIPCI\u00d3N DEL PROCEDIMIENTO<\/b><\/p>\n A continuaci\u00f3n se enumeran los puntos que hay seguir para dicho procedimiento seg\u00fan la bibliograf\u00eda consultada (1,2,3,8,10,11)<\/sup>:<\/p>\n <\/b><\/p>\n S\u00cdNTOMAS)<\/b><\/p>\n INDICACIONES<\/b><\/p>\n La aplicaci\u00f3n del protocolo estar\u00eda indicada en toda la poblaci\u00f3n general incidiendo especialmente en pacientes con endocrinopat\u00edas asociadas a enfermedad cel\u00edaca, grupos de alto riesgo, familiares de primer grado de pacientes diagnosticados de enfermedad cel\u00edaca, personas con enfermedades autoinmunes en general y en particular la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), tiroiditis, lupus eritematoso sist\u00e9mico y artritis reumatoide, en la osteopenia y en la anemia ferrop\u00e9nica de causa no conocida, en las parejas inf\u00e9rtiles y en las mujeres con abortos de repetici\u00f3n (2)<\/sup>.<\/p>\n CONTRAINDICACIONES<\/b><\/p>\n No se recomienda el cribado sistem\u00e1tico de la enfermedad cel\u00edaca en la poblaci\u00f3n general (adultos y ni\u00f1os). Sin embargo, cada vez est\u00e1n apareciendo m\u00e1s estudios que informan de que existe un balance coste-efectividad favorable al cribado masivo de enfermedad cel\u00edaca en la poblaci\u00f3n general, cumpliendo muchos de los criterios establecidos por la OMS para ser considerada una actividad recomendable como pol\u00edtica de salud p\u00fablica (1,2)<\/sup>.<\/p>\n MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/b><\/p>\n La elaboraci\u00f3n del presente art\u00edculo se basa en la b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica de informaci\u00f3n en las principales bases de datos biom\u00e9dicas como: Pubmed, Ibecs, Cochrane Libray y Trip Data Base.<\/p>\n Para la b\u00fasqueda de la evidencia se ha utilizado los siguientes descriptores, adem\u00e1s del operador boleano \u201cAND\u201d:<\/p>\n – Intolerancia al gluten, Enfermedad de gluten y Enfermedad Cel\u00edaca.<\/p>\n – Gluten Intolerance, Gluten disease, Celiac Disease.<\/p>\n Tambi\u00e9n se han revisado recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo, de la Agencia Espa\u00f1ola de Seguridad Alimentaria y Nutrici\u00f3n y Protocolos de Intolerancia al gluten de varias comunidades auton\u00f3micas.<\/p>\n Por otro lado, se ha procedido a una b\u00fasqueda manual de literatura publicada hasta la fecha enfocada en el temario ha estudio.<\/p>\n Se incluyeron en la revisi\u00f3n los art\u00edculos encontrados sobre el tema que contaban con unas caracter\u00edsticas metodol\u00f3gicas adecuadas, gu\u00edas cl\u00ednicas, revisiones bibliogr\u00e1ficas, protocolos, casos cl\u00ednicos…<\/p>\n COMENTARIOS<\/b><\/p>\n Espa\u00f1a es pionera en la producci\u00f3n de acciones de mejora de la calidad de vida de los celiacos, puesta en marcha en 2008 con un Plan de Apoyo a las Personas con Intolerancia al Gluten en el que se incluye un protocolo para la detecci\u00f3n precoz de la celiaqu\u00eda. En ello figura la composici\u00f3n y etiquetado de los alimentos para ser considerados \u201csin gluten\u201d, en la que garantice una presencia no superior a 20mg\/Kg (12)<\/sup>.<\/p>\n DEC\u00c1LOGO PARA EL DIAGN\u00d3STICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CEL\u00cdACA (<\/b>8)<\/sup><\/p>\n La mayor\u00eda de ellas permanece sin diagnosticar, de ah\u00ed la necesidad de llevar a cabo una b\u00fasqueda de s\u00edntomas o combinaci\u00f3n de s\u00edntomas que deber\u00eda suscitar la sospecha cl\u00ednica:<\/p>\n Las siguientes claves pueden ser de sumo inter\u00e9s para el diagn\u00f3stico precoz de la misma:<\/p>\n 1. En el ni\u00f1o peque\u00f1o, los s\u00edntomas intestinales y el retraso de crecimiento, sobre todo si se acompa\u00f1an de irritabilidad y anorexia, constituyen un cuadro cl\u00ednico muy sugestivo de enfermedad cel\u00edaca.<\/p>\n 2. En el ni\u00f1o mayor y en el adolescente, el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad, as\u00ed como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificaci\u00f3n, obliga a descartar la existencia de enfermedad cel\u00edaca.<\/p>\n 3. En los adultos, la presentaci\u00f3n cl\u00e1sica en forma de diarrea cr\u00f3nica con cl\u00ednica de malabsorci\u00f3n es inusual, siendo m\u00e1s frecuente en la actualidad la presencia de s\u00edntomas pocos espec\u00edficos.<\/p>\n 4. La probabilidad de padecer una enfermedad cel\u00edaca aumenta en determinados grupos de riesgo. Estos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado, determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo 1, hipotiroidismo, etc.) y algunas cromosomopat\u00edas como el s\u00edndrome de Down.<\/p>\n 5. A menudo, el enfermo cel\u00edaco ha sido visitado por numeroso facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias, siendo etiquetado de un trastorno \u201cfuncional\u201d. Estos pacientes merecen una especial atenci\u00f3n, en particular, si adem\u00e1s refieren una historia de aftas bucales, astenia, irritabilidad o depresi\u00f3n.<\/p>\n 6. La enfermedad cel\u00edaca debe incluirse en el diagn\u00f3stico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distr\u00e9s postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial),<\/p>\n <\/p>\n especialmente si asocian flatulencia, hinchaz\u00f3n y meteorismo. La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los s\u00edntomas son cr\u00f3nicos y recurrentes, y no han respondido adecuadamente a un tratamiento emp\u00edrico.<\/p>\n 7. Los pacientes que padecen diarrea acuosa cr\u00f3nica e intermitente y que han sido catalogado de s\u00edndrome de intestino irritable (SII), deben ser revisados de forma minuciosa. La coexistencia de flatulencia o distensi\u00f3n abdominal, borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (\u201cexplosivas\u201d) obliga a considerar la posibilidad de una enfermedad cel\u00edaca. El estre\u00f1imiento cr\u00f3nico no es un s\u00edntoma excluyente de padecer la enfermedad cel\u00edaca.<\/p>\n 8. Las situaciones siguientes, sin explicaci\u00f3n demostrable, obligan a valorar el diagn\u00f3stico de enfermedad cel\u00edaca: Las mujeres en edad f\u00e9rtil con ferropenia, infertilidad y abortos recurrentes; los que presentas elevaci\u00f3n de transaminasas; los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos m\u00ednimos o una osteopenia \/osteoporosis detectada antes de la menopausia o en un var\u00f3n adulto joven.<\/p>\n 9. Los marcadores serol\u00f3gicas (AAtTG) resultan de elecci\u00f3n para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar enfermedad cel\u00edaca. Una serolog\u00eda negativa no permite excluir el diagn\u00f3stico de enfermedad cel\u00edaca. De hecho, una proporci\u00f3n de pacientes con enfermedad cel\u00edaca, que presentan formas histol\u00f3gicas leves e incluso con atrofia de vellosidades, no expresan anticuerpos antitransglutaminasa en el suero.<\/p>\n 10. El estudio gen\u00e9tico (HLA DQ2\/DQ8) es \u00fatil en el manejo de la enfermedad cel\u00edaca, dado que casi la totalidad de los pacientes cel\u00edacos son HLA DQ2 o DQ8 positivos. Su determinaci\u00f3n tiene utilidad cl\u00ednica en casos de pacientes con sospecha cl\u00ednica bien fundada y estudios serol\u00f3gico negativo. Un estudio gen\u00e9tico negativo excluye casi totalmente la enfermedad cel\u00edaca, evitando con ello pruebas invasivas, inc\u00f3modas y de mayor coste.<\/p>\n ANEXOS<\/b><\/p>\n GRUPOS DE RIESGO DE PADECER ENFERMEDAD CEL\u00cdACA<\/b><\/p>\n FAMILIARES DE PRIMER GRADO Y PACIENTES CON ENFERMEDADES ASOCIADAS<\/b><\/p>\n ENFERMEDADES AUTOINMUNES<\/b><\/p>\n OTRAS ASOCIACIONES<\/b><\/p>\n MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS SEG\u00daN LA EDAD DE PRESENTACI\u00d3N <\/b><\/p>\n NI\u00d1OS<\/b><\/p>\n S\u00cdNTOMAS: <\/b><\/p>\n SIGNOS Y ALTERACIONES ANAL\u00cdTICAS:<\/b><\/p>\n S\u00cdNTOMAS: <\/b><\/p>\n SIGNOS Y ALTERACIONES ANAL\u00cdTICAS:<\/b><\/p>\n ADULTOS<\/b><\/p>\n S\u00cdNTOMAS: <\/b><\/p>\n SIGNOS Y ALTERACIONES ANAL\u00cdTICAS:<\/b><\/p>\n <\/p>\n\n
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