RESUMEN<\/b><\/p>\n
Todas las enfermeras hemos interiorizado que para llevar a cabo aquellas funciones que nos son propias, es necesario que ordenemos y estructuremos las actividades que hacen posible la soluci\u00f3n de las situaciones en las que intervenimos.<\/p>\n
Esta ordenaci\u00f3n y estructuraci\u00f3n de nuestras actividades solo es posible llevarla a cabo mediante la aplicaci\u00f3n del m\u00e9todo cient\u00edfico denominado proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda.<\/p>\n
<\/p>\n
Proceso enfermero desde el modelo enfermero de Victoria Henderson. Caso cl\u00ednico en cuidados intensivos<\/b><\/p>\n
Nursing process from v. Henderson nursing model. <\/b>Clinical case in intensive care<\/b><\/p>\n
– Luc\u00eda Sim\u00f3n Melchor. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda, Enfermera de la unidad de cuidados intensivos University Hospital James Paget NHS (Servicio sanitario p\u00fablico Reino Unido).<\/p>\n
– Alba Sim\u00f3n Melchor. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda, Enfermera de quir\u00f3fano y urgencias del Centro de Alta Resoluci\u00f3n Cinco Villas (Ejea de los Caballeros).<\/p>\n
En el art\u00edculo redactado a continuaci\u00f3n no ha existido ning\u00fan tipo de financiaci\u00f3n externa as\u00ed como no ha existido ning\u00fan conflicto de intereses.<\/p>\n
Seg\u00fan Virginia Henderson el individuo sano o enfermo es un todo completo que presenta 14 necesidades fundamentales y el rol de Enfermer\u00eda consiste en ayudarle a recuperar su independencia lo m\u00e1s r\u00e1pidamente posible.<\/p>\n
Mediante este art\u00edculo se presenta la resoluci\u00f3n de un caso cl\u00ednico desde la \u00f3ptica del modelo enfermero de Virginia Henderson.<\/p>\n
El caso cl\u00ednico desarrollado a continuaci\u00f3n ha sido extra\u00eddo de la realidad, modific\u00e1ndose algunos datos para proteger el anonimato del paciente.<\/p>\n
PALABRAS CLAVE<\/b><\/p>\n
Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda, valoraci\u00f3n, diagn\u00f3sticos de Enfermer\u00eda, modelo conceptual de Virginia Henderson, NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), dependencia, independencia, bronconeumon\u00eda.<\/p>\n
ABSTRACT<\/b><\/p>\n
All nurses have to understand that to perform those functions which are their own, that it is necessary that we structure and organise activities that we take part in and make that situation possible and resolute.<\/p>\n
This ranking\u00a0and structure of\u00a0our activities\u00a0is only possible\u00a0to carry out\u00a0by applying the\u00a0scientific\u00a0method called\u00a0Nursing\u00a0Process.
\nAccording to\u00a0Virginia\u00a0Henderson,\u00a0healthy\u00a0or diseased\u00a0individual\u00a0is\u00a0a complete whole\u00a0that\u00a0features 14\u00a0basic needs\u00a0and the role of\u00a0nursing\u00a0is to\u00a0help patients to recover\u00a0their\u00a0independence\u00a0as soon as possible.
\nThrough\u00a0this article\u00a0the resolution of\u00a0a clinical case\u00a0is presented from\u00a0the perspective of the\u00a0nursing model\u00a0of\u00a0Virginia\u00a0Henderson.
\nThe clinical case\u00a0developed\u00a0below\u00a0has been extracted from\u00a0reality, modifying\u00a0some data\u00a0to protect\u00a0patient anonymity.<\/p>\n
KEY WORDS<\/b><\/p>\n
Nursing process, assessment, nursing diagnoses, conceptual model of Virginia Henderson, North American Nursing Diagnosis Association, dependence, independence, bronchopneumonia.<\/b><\/p>\n
VALORACI\u00d3N<\/b><\/p>\n
DATOS GENERALES<\/span><\/p>\n Nombre: Mar\u00eda P.P.<\/p>\n Sexo: mujer.<\/p>\n Edad: 71 a\u00f1os.<\/p>\n Personas de referencia: hijos y marido.<\/p>\n Unidad: Unidad de cuidados intensivos polivalentes.<\/p>\n Profesi\u00f3n actual: Jubilada.<\/p>\n Alergias: no alergias medicamentosas conocidas.<\/p>\n Antecedentes patol\u00f3gicos de inter\u00e9s: hipertensi\u00f3n arterial en tratamiento con Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, artrosis.<\/p>\n Diagn\u00f3sticos m\u00e9dicos al ingreso:<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Fracaso renal agudo con oligoanuria.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Insuficiencia respiratoria global.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Insuficiencia respiratoria por neumon\u00eda en l\u00f3bulo inferior y medio derecho.<\/p>\n MOTIVO DE INGRESO<\/span><\/p>\n Desde hace unos 15 d\u00edas coincidiendo con un cuadro catarral, la paciente presenta disnea progresiva en relaci\u00f3n con los esfuerzos.<\/p>\n En las \u00faltimas 48 horas la disnea se intensifica hasta hacerse de reposo y tendencia al sue\u00f1o motivo por el que es valorada por su m\u00e9dico de AP y posteriormente remitida a urgencias de nuestro hospital.<\/p>\n A su llegada a urgencias la paciente presenta insuficiencia respiratoria global, fiebre alta 39\u00baC. Se conecta a VMI (ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva) y se extraen anal\u00edticas y hemocultivos. A pesar del tratamiento m\u00e9dico con broncodilatadores, alto flujo de ox\u00edgeno, diur\u00e9ticos, antibi\u00f3ticos, corticoides, Digoxina\u00ae y Diltiacem\u00ae no se observa mejor\u00eda cl\u00ednica con desaturaci\u00f3n progresiva lo que obliga a proceder a la IOT (intubaci\u00f3n orotraqueal) y ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva.<\/p>\n En la radiograf\u00eda de t\u00f3rax se observa probable bronconeumon\u00eda, as\u00ed mismo se observa fracaso renal agudo con oligoanuria.<\/p>\n Debido al empeoramiento del estado general es derivada a la unidad de cuidados intensivos.<\/p>\n A su llegada a la unidad la paciente est\u00e1 intubada mostrando buena adaptaci\u00f3n al respirador y manteniendo saturaciones con Fio2 (fracci\u00f3n inspirada de Oxigeno) al 40%.<\/p>\n EXPLORACI\u00d3N F\u00cdSICA<\/span><\/p>\n Constantes vitales: Tensi\u00f3n arterial: 135\/80 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC). 100 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria (FR). 22 respiraciones por minuto. Temperatura: 39 \u00baC.<\/p>\n Saturaci\u00f3n de O2. 100%. Presi\u00f3n venosa central (PVC) + 11 mmHg.<\/p>\n Inspecci\u00f3n: mucosas <\/p>\n <\/p>\n hidratadas, pupilas isoc\u00f3ricas normoreactivas, subedemas maleolares.<\/p>\n Auscultaci\u00f3n cardiaca: tonos r\u00edtmicos no soplos<\/p>\n Auscultaci\u00f3n pulmonar: roncus y sibilantes, hipoventilaci\u00f3n bibasal.<\/p>\n Palpaci\u00f3n y percusi\u00f3n: abdomen globuloso, blando con peristaltismo.<\/p>\n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/span><\/p>\n Electrocardiograma (ECG): taquicardia sinusal.<\/p>\n Rx de t\u00f3rax: bronconeumon\u00eda.<\/p>\n Anal\u00edtica: glucosa 258 mg\/dl, urea: 183 mg\/dl, creatinina 5,6 mg\/dl, sodio: 139 mEq\/L, potasio: 4,7 mEq\/l.<\/p>\n Gasometr\u00eda arterial: PH: 7,32, presi\u00f3n de O2<\/sub>: 106 mm\/Hg, presi\u00f3n de CO2<\/sub>: 42 mm\/Hg.<\/p>\n TRATAMIENTO<\/span><\/p>\n Suero salino 0,9% 500 ml v\u00eda intravenosa (iv) cada 6 horas + 20 mEq de Cloruro pot\u00e1sico en cada 500 ml.<\/p>\n Midazolam v\u00eda intravenosa (iv) seg\u00fan protocolo a 15 ml\/ hora.<\/p>\n Cloruro m\u00f3rfico v\u00eda intravenosa (iv) seg\u00fan protocolo a 2 ml\/hora.<\/p>\n Furosemida v\u00eda intravenosa (iv) seg\u00fan protocolo a 2 ml\/ hora.<\/p>\n Dopamina v\u00eda intravenosa (iv) seg\u00fan protocolo a 6 ml\/ hora.<\/p>\n Ceftriaxona v\u00eda intravenosa (iv) 2 gramos cada 24 horas.<\/p>\n Clexane\u00ae v\u00eda subcut\u00e1nea, 40 mg\/24 horas.<\/p>\n Urbason\u00ae v\u00eda intravenosa (iv) 40 mg\/8 horas.<\/p>\n Esomeprazol v\u00eda intravenosa (iv) mg\/24 horas.<\/p>\n Ventol\u00edn\u00ae INH 1cc + 500 \u00b5g de Atrovent\u00ae cada 6 horas.<\/p>\n Control de constantes vitales horarias.<\/p>\n Control de Presi\u00f3n venosa central (PVC): cada 4 horas.<\/p>\n Control de glucemia capilar: cada 6 horas.<\/p>\n Posici\u00f3n: Fowler.<\/p>\n VALORACI\u00d3N SEG\u00daN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON<\/b><\/p>\n <\/b>Necesidad de respirar adecuadamente<\/span><\/p>\n Manifestaciones de dependencia: tos inefectiva debido a la intubaci\u00f3n orotraqueal con lo que en la auscultaci\u00f3n aparecen crepitantes y signos de acumulo de secreciones. Debido al largo periodo de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica se ha procedido a colocar una traqueotom\u00eda.<\/p>\n Manifestaciones de independencia: ninguna.<\/p>\n Necesidad de nutrici\u00f3n e hidrataci\u00f3n.<\/span><\/p>\n Manifestaciones de dependencia: actualmente la paciente se encuentra sedada y conectada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva por lo que precisa nutrici\u00f3n por v\u00eda enteral.<\/p>\n Manifestaciones de independencia: en el momento del ingreso su estado nutricional era \u00f3ptimo aunque se encontraba por encima de su peso ideal.<\/p>\n Necesidad de eliminaci\u00f3n<\/span><\/p>\n Manifestaciones de dependencia: la paciente se encuentra sondada ya que no puede llevar a cabo la micci\u00f3n de forma espont\u00e1nea, adem\u00e1s precisa pa\u00f1al ya que no puede llevar a cabo la defecaci\u00f3n de forma voluntaria.<\/p>\n Manifestaciones de independencia: ninguna.<\/p>\n Necesidad de movilizaci\u00f3n y postura<\/span><\/p>\n Manifestaciones de dependencia: la paciente est\u00e1 sedada por lo que requiere cambios posturales cada 2-3 horas y protecci\u00f3n de prominencias \u00f3seas para evitar UPP (\u00falceras por presi\u00f3n), ya que tiene una puntuaci\u00f3n de 6 en la escala de Norton.<\/p>\n Manifestaciones de independencia: ninguna.<\/p>\n Necesidad de reposo y sue\u00f1o<\/span><\/p>\n Manifestaciones de dependencia: la paciente es portadora de una bomba de perfusi\u00f3n continua de Midazolam permaneciendo sedada las 24 horas.<\/p>\n Manifestaciones de independencia: antes del ingreso dorm\u00eda 6 horas diarias sin requerir medicaci\u00f3n.<\/p>\n Necesidad de vestirse y desvestirse.<\/span><\/p>\n Manifestaciones de dependencia: el cambio de ropa diario lo realiza por completo el personal del hospital.<\/p>\n Manifestaciones de independencia: ninguna.<\/p>\n Necesidad de termorregulaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n Manifestaciones de dependencia: durante su ingreso precis\u00f3 la administraci\u00f3n de antipir\u00e9ticos para controlar los picos febriles, adem\u00e1s de medidas f\u00edsicas como compresas fr\u00edas, precisando la extracci\u00f3n de hemocultivos para conocer la etiolog\u00eda de la fiebre.<\/p>\n Manifestaciones de independencia: actualmente mantiene su temperatura dentro del rango de la normalidad.<\/p>\n Necesidad de higiene y estado de la piel<\/span><\/p>\n Manifestaciones de dependencia: en la situaci\u00f3n actual es totalmente dependiente para su aseo personal. La paciente presenta una ulcera en sacro de Grado I no evolucionando a estadios m\u00e1s avanzados gracias al aseo diario y al uso de colch\u00f3n antiescaras y pomadas de AGHO (\u00e1cidos grasos hiperoxigenados).<\/p>\n Manifestaciones de independencia: ninguna.<\/p>\n Necesidad de evitar seguridad<\/span><\/p>\n Manifestaciones de dependencia: debido a la administraci\u00f3n de m\u00f3rficos y Benzodiacepinas requiere el uso de sistemas de sujeci\u00f3n mec\u00e1nica para evitar lesiones como ca\u00eddas en caso de agitaci\u00f3n.<\/p>\n Manifestaciones de independencia: ninguna.<\/p>\n Necesidad de comunicaci\u00f3n<\/span><\/p>\n Manifestaciones de dependencia: en la actualidad la paciente tiene un Glasgow con una puntuaci\u00f3n de 3 con lo cual esta necesidad no la podemos valorar.<\/p>\n Manifestaciones de independencia: no se conocen alteraciones de la audici\u00f3n, visi\u00f3n, ni de otros sentidos previos al ingreso.<\/p>\n Necesidad de vivir seg\u00fan sus creencias y valores<\/span><\/p>\n Manifestaciones de dependencia: la familia nos comenta que la paciente antes del ingreso afrontaba de forma negativa los <\/p>\n <\/p>\n problemas de salud con lo cual durante su recuperaci\u00f3n intentaremos junto con los familiares la mejora de su autoestima.<\/p>\n Manifestaciones de independencia: ninguna.<\/p>\n Necesidad de trabajar<\/span><\/p>\n Manifestaciones de dependencia: ninguna.<\/p>\n Manifestaciones de independencia: la paciente est\u00e1 jubilada en la actualidad.<\/p>\n Necesidad de ocio<\/span><\/p>\n Manifestaciones de dependencia: su ingreso en la UCI (Unidad de cuidados intensivos) le impide la satisfacci\u00f3n de esta necesidad debido a su situaci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n Manifestaciones de independencia: antes del ingreso la paciente acud\u00eda a un centro de d\u00eda tres veces por semana.<\/p>\n Necesidad de aprendizaje<\/span><\/p>\n Manifestaciones de dependencia: no se puede valorar por el estado de la paciente.<\/p>\n Manifestaciones de independencia: ninguna.<\/p>\n DIAGN\u00d3STICOS, OBJETIVOS Y PLAN DE CUIDADOS SEG\u00daN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON<\/b><\/p>\n A continuaci\u00f3n enumeraremos los diagn\u00f3sticos de Enfermer\u00eda que hemos detectado en la paciente siguiendo la taxonom\u00eda NANDA, adem\u00e1s citaremos tambi\u00e9n sus correspondientes objetivos e intervenciones asociados a cada diagn\u00f3stico.<\/p>\n Para la formulaci\u00f3n de los diagn\u00f3sticos emplearemos el formato PES<\/p>\n P<\/strong> = Problema de salud, que se corresponde con la etiqueta diagn\u00f3stica.<\/p>\n E<\/strong> = Etiolog\u00eda, donde se\u00a0reflejan las causas que favorecen la aparici\u00f3n del problema de salud.<\/p>\n S<\/strong> = Sintomatolog\u00eda, constituido por los signos y s\u00edntomas que aparecen como consecuencia del problema.<\/p>\n Cada una de estas partes se enlaza con las otras mediante unos v\u00ednculos para constituir el enunciado diagn\u00f3stico completo:<\/p>\n P<\/strong>roblema de salud relacionado con (r\/c) E<\/strong>tiolog\u00eda y manifestado por (m\/p) S<\/strong>intomatolog\u00eda.<\/p>\n Para la formulaci\u00f3n de los objetivos emplearemos la taxonom\u00eda NOC (Nursing<\/em> outcomes classification).<\/p>\n Para la enumeraci\u00f3n de las intervenciones a seguir emplearemos la taxonom\u00eda NIC (Nursing<\/em> Interventions Classification).<\/p>\n DIAGN\u00d3STICO NANDA<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00032<\/b><\/p>\n Patr\u00f3n respiratorio ineficaz r\/c Disminuci\u00f3n de la expansi\u00f3n pulmonar m\/p disnea, dificultad respiratoria, taquipnea.<\/p>\n DEFINICI\u00d3N: La inspiraci\u00f3n o espiraci\u00f3n no proporciona una ventilaci\u00f3n adecuada.<\/p>\n OBJETIVOS NOC:<\/p>\n La paciente al alta deber\u00e1 de haber disminuido notablemente la disnea, adem\u00e1s de poder respirar de manera aut\u00f3noma.<\/p>\n INTERVENCIONES NIC:<\/p>\n Valoraci\u00f3n del patr\u00f3n respiratorio por turnos (frecuencia respiratoria).<\/p>\n Observar signos que indiquen mala perfusi\u00f3n de ox\u00edgeno a los tejidos (cianosis ungueal).<\/p>\n Adoptar posturas que ayuden a la respiraci\u00f3n (Fowler).<\/p>\n Administrar broncodilatadores y otros f\u00e1rmacos prescritos.<\/p>\n Registrar los cuidados administrados en la historia de Enfermer\u00eda.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00030<\/b><\/p>\n Deterioro del intercambio gaseoso r\/c desequilibrio ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n<\/p>\n m\/p hipoxia, gasometr\u00eda arterial anormal, hipercapnia.<\/p>\n DEFINICI\u00d3N: Alteraci\u00f3n por exceso o por defecto en la oxigenaci\u00f3n o en la eliminaci\u00f3n del di\u00f3xido de carbono a trav\u00e9s de la membrana alveolar-capilar.<\/p>\n OBJETIVOS NOC:<\/p>\n La paciente al alta presentar\u00e1 una buena funci\u00f3n respiratoria con unos buenos valores de oxigenaci\u00f3n.<\/p>\n INTERVENCIONES NIC:<\/p>\n Monitorizaci\u00f3n continua de la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno.<\/p>\n Ajustar los l\u00edmites de las alarmas para detectar alg\u00fan desajuste en la saturaci\u00f3n.<\/p>\n Aspiraci\u00f3n de secreciones mediante una sonda solo cuando sea necesario para evitar da\u00f1os innecesarios.<\/p>\n Registrar los cuidados administrados en la historia de Enfermer\u00eda.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00027<\/b><\/p>\n D\u00e9ficit de volumen de l\u00edquidos r\/c fallo de los mecanismos compensadores m\/p edemas EEII (extremidades inferiores) y EESS (extremidades superiores), temperatura corporal aumentada, disminuci\u00f3n de la diuresis.<\/p>\n DEFINICI\u00d3N: Disminuci\u00f3n del l\u00edquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidrataci\u00f3n o p\u00e9rdida s\u00f3lo de agua, sin cambio en el nivel de sodio<\/p>\n OBJETIVOS NOC:<\/p>\n La paciente al alta no presentar\u00e1 edemas ni temperatura corporal elevada y conseguir\u00e1 un balance h\u00eddrico equilibrado corrigiendo la oligoanuria.<\/p>\n INTERVENCIONES NIC:<\/p>\n Cuidados de las zonas edematizadas evitando la aparici\u00f3n de lesiones (colocamos almohadas, elevamos la extremidad, no toma de tensi\u00f3n arterial en zonas edematizadas\u2026).<\/p>\n Realizar balances h\u00eddricos y administrar Seguril\u00ae si precisa.<\/p>\n Control de la evoluci\u00f3n hemodin\u00e1mica detectando signos de hipovolemia.<\/p>\n Registrar los cuidados administrados en la historia de Enfermer\u00eda.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00044<\/b><\/p>\n Deterioro de la integridad tisular r\/c deterioro de la movilidad f\u00edsica m\/p lesi\u00f3n por destrucci\u00f3n tisular (c\u00f3rnea, membranas mucosas, tejido integumentario o subcut\u00e1neo)<\/p>\n DEFINICI\u00d3N: Lesi\u00f3n de las membranas mucosa o corneal,<\/p>\n integumentaria o de los tejidos subcut\u00e1neos<\/p>\n OBJETIVOS NOC:<\/p>\n La paciente no presentar\u00e1 al alta \u00falceras por presi\u00f3n u otras lesiones cut\u00e1neas.<\/p>\n INTERVENCIONES NIC:<\/p>\n Cura y seguimiento de la ulcera sacra de grado I.<\/p>\n Realizar cambios posturales cada 2-4 horas.<\/p>\n <\/p>\n Aplicar AGHO para prevenir lesiones por presi\u00f3n.<\/p>\n Colocar taloneras y ap\u00f3sitos hidrocoloides en zonas de presi\u00f3n (talones, troc\u00e1nter\u2026)<\/p>\n Colocar colch\u00f3n antiescaras el cual no exime de cambios posturales.<\/p>\n Registrar los cuidados administrados en la historia de Enfermer\u00eda.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00045<\/b><\/p>\n Deterioro de la mucosa oral r\/c traumatismo mec\u00e1nico debido IOT m\/p fisuras, lesiones o \u00falceras orales.<\/p>\n DEFINICI\u00d3N: Alteraci\u00f3n de los labios y tejidos blandos de<\/p>\n la cavidad oral<\/p>\n OBJETIVOS NOC:<\/p>\n La paciente no presentar\u00e1 al alta lesiones en la mucosa oral.<\/p>\n INTERVENCIONES NIC:<\/p>\n Higiene bucal diaria con antis\u00e9ptico diluido.<\/p>\n Limpieza de los dientes diaria.<\/p>\n Aplicaci\u00f3n de cremas hidratantes labiales.<\/p>\n Cambiar la fijaci\u00f3n del tubo endotraqueal y comprobar la integridad de la piel.<\/p>\n Registrar los cuidados administrados en la historia de Enfermer\u00eda.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00051<\/b><\/p>\n Deterioro de la comunicaci\u00f3n verbal r\/c barrera f\u00edsica como intubaci\u00f3n m\/p incapacidad para hablar.<\/p>\n DEFINICI\u00d3N: Disminuci\u00f3n, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de s\u00edmbolos.<\/p>\n OBJETIVOS NOC:<\/p>\n Cuando el nivel de sedaci\u00f3n disminuya fomentaremos la comunicaci\u00f3n con el paciente.<\/p>\n INTERVENCIONES NIC:<\/p>\n Dedicar tiempo al paciente de forma que nos pueda expresar sus deseos y preocupaciones.<\/p>\n Evitar la sobrecarga informativa siendo m\u00e1s \u00fatil dar informaci\u00f3n en peque\u00f1as dosis.<\/p>\n Evaluar el estado an\u00edmico del paciente mostrando empat\u00eda.<\/p>\n Registrar los cuidados administrados en la historia de Enfermer\u00eda.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00004<\/b><\/p>\n Riesgo de infecci\u00f3n r\/c procedimientos invasivos.<\/p>\n DEFINICI\u00d3N: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos pat\u00f3genos<\/p>\n OBJETIVOS NOC:<\/p>\n La paciente no desarrollar\u00e1 infecciones asociadas al uso de dispositivos (v\u00eda central, v\u00eda perif\u00e9rica, sonda vesical, tubo endotraqueal\u2026)<\/p>\n INTERVENCIONES NIC:<\/p>\n Cura diaria de la zona de inserci\u00f3n de la v\u00eda central y detectar signos de infecci\u00f3n.<\/p>\n Realizar lavado de genitales con povidona yodada y movilizar la sonda vesical para evitar adherencias.<\/p>\n Cambio diario del ap\u00f3sito de fijaci\u00f3n de la sonda nasog\u00e1strica.<\/p>\n Lavado de manos antes y despu\u00e9s de la realizaci\u00f3n de cualquier procedimiento.<\/p>\n Control de la temperatura y extraer hemocultivos ante la presencia de picos febriles.<\/p>\n Registrar los cuidados administrados en la historia de Enfermer\u00eda.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00108 <\/b><\/p>\n D\u00e9ficit de autocuidado: ba\u00f1o\/higiene r\/c deterioro neuromuscular m\/p incapacidad para lavar el cuerpo o sus partes<\/p>\n DEFINICI\u00d3N: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por s\u00ed misma las actividades de ba\u00f1o\/higiene.<\/p>\n OBJETIVOS NOC:<\/p>\n La paciente al alta conseguir\u00e1 el mayor nivel de independencia y autocuidado para satisfacer sus necesidades.<\/p>\n INTERVENCIONES NIC:<\/p>\n Estimular la participaci\u00f3n activa de la paciente (darle una esponja para que nos ayude\u2026)<\/p>\n Evitar la sobreprotecci\u00f3n.<\/p>\n Elogiar los logros conseguidos<\/p>\n Registrar los cuidados administrados en la historia de Enfermer\u00eda.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00002<\/b><\/p>\n Desequilibrio nutricional por defecto r\/c incapacidad para digerir o ingerir alimentos, m\/p p\u00e9rdida de peso por ingesta inadecuada.<\/p>\n DEFINICI\u00d3N: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metab\u00f3licas<\/p>\n OBJETIVOS NOC:<\/p>\n La paciente al alta lograr\u00e1 alimentarse de forma aut\u00f3noma y conseguir un estado nutricional \u00f3ptimo.<\/p>\n INTERVENCIONES NIC:<\/p>\n Suplir la nutrici\u00f3n enteral por nutrici\u00f3n por v\u00eda oral.<\/p>\n Aconsejar alimentos en peque\u00f1as cantidades varias veces al d\u00eda.<\/p>\n Adecuar la consistencia de los alimentos a la capacidad de degluci\u00f3n (pur\u00e9s, gelatinas\u2026)<\/p>\n Ofrecer bebidas para mantener una correcta hidrataci\u00f3n.<\/p>\n Registrar los cuidados administrados en la historia de Enfermer\u00eda.<\/p>\n EVALUACI\u00d3N DE LOS DIAGN\u00d3STICOS<\/b><\/p>\n La evaluaci\u00f3n es llevada a cabo cuando la paciente abandona la unidad de cuidados intensivos y es trasladada a la planta de medicina interna. Tras tres meses de estancia en la UCI la paciente ha conseguido un cierto nivel de independencia en algunas necesidades sin embargo otras necesidades precisan de terceras personas para su satisfacci\u00f3n.<\/p>\n DIAGN\u00d3STICO NANDA<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00032<\/p>\n Patr\u00f3n respiratorio ineficaz r\/c Disminuci\u00f3n de la expansi\u00f3n pulmonar m\/p disnea, dificultad respiratoria, taquipnea.<\/p>\n OBJETIVO NOC:<\/p>\n La paciente al alta deber\u00e1 de haber disminuido notablemente la disnea, adem\u00e1s de poder respirar de manera aut\u00f3noma.<\/p>\n EVALUACI\u00d3N:<\/p>\n La paciente precisa al alta oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros por minuto manteniendo as\u00ed buenas saturaciones de ox\u00edgeno, no dependiendo del ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00030<\/p>\n Deterioro del intercambio gaseoso r\/c desequilibrio ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n<\/p>\n m\/p hipoxia, gasometr\u00eda arterial anormal, hipercapnia.<\/p>\n OBJETIVO NOC:<\/p>\n La paciente al alta <\/p>\n <\/p>\n presentar\u00e1 una buena funci\u00f3n respiratoria con unos buenos valores de oxigenaci\u00f3n.<\/p>\n EVALUACI\u00d3N:<\/p>\n La paciente al alta es capaz de movilizar secreciones de manera aut\u00f3noma.<\/p>\n Los valores actuales de la gasometr\u00eda arterial se encuentran dentro de los rangos de normalidad.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00027<\/p>\n D\u00e9ficit de volumen de l\u00edquidos r\/c fallo de los mecanismos compensadores m\/p edemas EEII y EESS, temperatura corporal aumentada, disminuci\u00f3n de la diuresis.<\/p>\n OBJETIVO NOC:<\/p>\n La paciente al alta no presentar\u00e1 edemas ni temperatura corporal elevada y conseguir\u00e1 un balance h\u00eddrico equilibrado corrigiendo la oligoanuria.<\/p>\n EVALUACI\u00d3N:<\/p>\n La paciente al alta posee ligeros edemas maleolares.<\/p>\n Su temperatura corporal est\u00e1 dentro de la normalidad y el balance h\u00eddrico es correcto ya que emite cantidades de orina correlativas con la ingesta h\u00eddrica estando corregida su situaci\u00f3n de oligoanuria.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00044<\/p>\n Deterioro de la integridad tisular r\/c deterioro de la movilidad f\u00edsica m\/p lesi\u00f3n por destrucci\u00f3n tisular (c\u00f3rnea, membranas mucosas, tejido integumentario o subcut\u00e1neo)<\/p>\n OBJETIVO NOC:<\/p>\n La paciente no presentar\u00e1 al alta \u00falceras por presi\u00f3n u otras lesiones cut\u00e1neas.<\/p>\n EVALUACI\u00d3N:<\/p>\n La \u00falcera sacra de grado I ha evolucionada a grado III a pesar de las medidas de protecci\u00f3n tomadas. Actualmente precisa curas diarias, el resto de zonas de presi\u00f3n est\u00e1n intactas.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00045<\/p>\n Deterioro de la mucosa oral r\/c traumatismo mec\u00e1nico debido intubaci\u00f3n orotraqueal m\/p fisuras, lesiones o \u00falceras orales<\/p>\n OBJETIVO NOC:<\/p>\n La paciente no presentar\u00e1 al alta lesiones en la mucosa oral.<\/p>\n EVALUACI\u00d3N:<\/p>\n La paciente al alta no presenta lesiones en mucosa oral pese al largo periodo de intubaci\u00f3n orotraqueal que ha requerido.<\/p>\n El nivel de hidrataci\u00f3n de mucosas es adecuado.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00051<\/p>\n Deterioro de la comunicaci\u00f3n verbal r\/c barrera f\u00edsica como intubaci\u00f3n m\/p incapacidad para hablar.<\/p>\n OBJETIVO NOC:<\/p>\n Cuando el nivel de sedaci\u00f3n disminuya fomentaremos la comunicaci\u00f3n con el paciente.<\/p>\n EVALUACI\u00d3N:<\/p>\n Desde el punto de vista neurol\u00f3gico, la paciente al alta dirige la mirada y es capaz de emitir frases cortas. Esta situaci\u00f3n le ha provocado un bajo estado de \u00e1nimo por lo que ha precisado tratamiento con antidepresivos mejorando as\u00ed su estado an\u00edmico.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00004<\/p>\n Riesgo de infecci\u00f3n r\/c procedimientos invasivos.<\/p>\n OBJETIVO NOC:<\/p>\n La paciente no desarrollar\u00e1 infecciones asociadas al uso de dispositivos (v\u00eda central, v\u00eda perif\u00e9rica, sonda vesical, tubo endotraqueal\u2026)<\/p>\n EVALUACI\u00d3N:<\/p>\n La paciente al alta se encuentra afebril sin signos de infecci\u00f3n.<\/p>\n Es portadora de una v\u00eda central a nivel de subclavia requiriendo curas diarias para evitar infecciones.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00108<\/p>\n D\u00e9ficit de autocuidado: ba\u00f1o\/higiene r\/c deterioro neuromuscular m\/p incapacidad para lavar el cuerpo o sus partes<\/p>\n OBJETIVO NOC:<\/p>\n La paciente al alta conseguir\u00e1 el mayor nivel de independencia y autocuidado para satisfacer sus necesidades.<\/p>\n EVALUACI\u00d3N:<\/p>\n La paciente al alta no puede suplir esta necesidad de forma aut\u00f3noma sin embargo colabora con los cuidadores dentro de sus limitaciones.<\/p>\n Debemos continuar motivando a la paciente para lograr su mayor autonom\u00eda.<\/p>\n C\u00f3digo NANDA: 00002<\/p>\n Desequilibrio nutricional por defecto r\/c incapacidad para digerir o ingerir alimentos, m\/p p\u00e9rdida de peso por ingesta inadecuada.<\/p>\n OBJETIVO NOC:<\/p>\n La paciente al alta lograr\u00e1 alimentarse de forma aut\u00f3noma y conseguir un estado nutricional \u00f3ptimo.<\/p>\n EVALUACI\u00d3N:<\/p>\n La paciente al alta es capaz de ingerir alimentos de textura semiblanda por v\u00eda oral.<\/p>\n Sin embargo precisa de la ayuda de terceras personas para su alimentaci\u00f3n ya que su movilidad es reducida.<\/p>\n BIBLIOGRAF\u00cdA<\/b><\/p>\n R. Alfaro. Aplicaci\u00f3n del proceso de Enfermer\u00eda. Ed. Doyma. 1986.<\/p>\n L. Cardenito. Diagn\u00f3sticos de Enfermer\u00eda. Ed. Interamericana. 1990.<\/p>\n J.W. Griffith. P.A.E. Aplicaci\u00f3n de teor\u00edas, gu\u00edas y modelos. Ed. Manual moderno. 1986.<\/p>\n Luis MT. Diagn\u00f3sticos enfermeros. Un instrumento para la pr\u00e1ctica asistencial. Madrid: Hartcourt Brace. 1998.<\/p>\n McCloskey J. Bulechek G.Nursing Interventions Classification (NIC). Ed. St Louis: Mosby-Year Book. 1996.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Proceso enfermero desde el modelo enfermero de Victoria Henderson. Caso cl\u00ednico en cuidados intensivos RESUMEN Todas las enfermeras hemos interiorizado que para llevar a cabo aquellas funciones que nos son propias, es necesario que ordenemos y estructuremos las actividades que hacen posible la soluci\u00f3n de las situaciones en las que intervenimos. Esta ordenaci\u00f3n y estructuraci\u00f3n … <\/p>\n