INTRODUCCI\u00d3N: El paro cardiorrespiratorio es un evento relativamente poco frecuente en pediatr\u00eda, siendo en la mayor\u00eda de los casos secundario a un fen\u00f3meno hip\u00f3xico, pero con una alta mortalidad.<\/p>\n
METODOLOG\u00cdA: Para conocer los factores de riesgo de muerte y el nivel de desempe\u00f1o neurol\u00f3gico en ni\u00f1os cr\u00edticamente enfermos posterior a un evento de paro card\u00edaco, se realiz\u00f3 un estudio observacional, anal\u00edtico, prospectivo, donde fueron enrolados 113 ni\u00f1os, registr\u00e1ndose 143 eventos de paro card\u00edaco con recuperaci\u00f3n sostenida de la circulaci\u00f3n espont\u00e1nea. Se utiliz\u00f3 el score de PCPC para evaluar el nivel de desempe\u00f1o neurol\u00f3gico en los sobrevivientes.<\/p>\n
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Paro cardiaco en ni\u00f1os cr\u00edticamente enfermos.\u00a0Factores de riesgo de muerte y desempe\u00f1o neurol\u00f3gico\u00a0<\/b><\/p>\n
Autor: Omar Naveda, Intensivista Pediatra, M\u00e9dico Adjunto Servicio de Trauma Shock, Hospital Universitario de Pediatr\u00eda \u00abDr. Agust\u00edn Zubillaga\u00bb, Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela<\/p>\n
Co-Autor: Andrea Naveda, Estudiante<\/p>\n
Palabras clave: Paro card\u00edaco; Ni\u00f1os; Mortalidad; Factores de riesgo; Nivel de desempe\u00f1o neurol\u00f3gico<\/p>\n
Keywords: Cardiac Arrest; Children; Mortality; Risk Factors; Neurological level performance<\/p>\n
RESULTADOS: Los factores asociados a mortalidad posterior a un evento de paro card\u00edaco fueron: sepsis, m\u00e1s de un paro card\u00edaco, shock, hiperglicemia previa, uso de vasopresores y tiempo de paro mayor de 10 minutos. Mediante regresi\u00f3n log\u00edstica binaria, ajustando el modelo para un tiempo de paro mayor o igual a 5 minutos, se determinaron como factores de riesgo independientes de muerte posterior a un evento de paro cardiorrespiratorio: sepsis (RR: 3,5 IC 95% [2 \u2013 9] p = 0,01), shock (RR: 8 IC 95% [3 \u2013 11] p = 0,041), y tiempo de paro card\u00edaco mayor de 10 minutos (RR: 6,5 IC 95% [4 \u2013 14] p = 0,033). A mayor tiempo de paro card\u00edaco mayor mortalidad y peor desempe\u00f1o neurol\u00f3gico, con PCPC categor\u00eda 3 – 5 en el 72% de los sobrevivientes con tiempo de paro mayor de 10 minutos.<\/p>\n
CONCLUSI\u00d3N: El monitoreo del ni\u00f1o cr\u00edticamente enfermo con el fin de prevenir alteraciones que puedan acabar en un evento de paro cardiaco, adem\u00e1s de, tratar en\u00e9rgicamente la sepsis y el shock, mejorara la tasa de supervivencia.<\/p>\n
Palabras clave: Paro card\u00edaco; Ni\u00f1os; Mortalidad; Factores de riesgo; Nivel de desempe\u00f1o neurol\u00f3gico<\/p>\n
CARDIAC ARREST IN CRITICALLY ILL CHILDREN:<\/b><\/p>\n
RISK FACTORS FOR DEATH AND NEUROLOGICAL PERFORMANCE<\/b><\/p>\n
Omar Naveda, Andrea Naveda<\/p>\n
ABSTRACT<\/b><\/p>\n
INTRODUCTION: Cardiac arrest is a relatively rare event in children, being in most cases secondary to a hypoxic phenomenon, but with a high mortality.<\/p>\n
METHODOLOGY: Know the risk factors for death and level of neurological performance in children critically ill after an event of cardiac arrest, an observational, analytical, prospective study was conducted, were enrolled 113 critically ill children who had cardiac arrest, recording 143 cardiac arrest events with sustained return of spontaneous circulation. The PCPC score to assess the level of neurological performance in survivors was used.<\/p>\n
RESULTS: Factors associated with mortality following cardiac arrest event were: sepsis, more than one for cardiac arrest, hyperglycemia, use of vasopressors and resuscitation time greater than 10 minutes. Using binary logistic regression, adjusting the model for a cardiac arrest time greater than or equal to 5 minutes were determined as risk factors for death following an event of cardiopulmonary arrest: sepsis (RR: 3.5 CI 95 % [2-9] p = 0.01), shock (RR: 8 CI 95 % [3-11] p = 0.041), and cardiac arrest time greater than 10 minutes (RR: 6.5 CI 95 % [4-14] p = 0.033). Longer time of cardiac arrest increased mortality and worse neurological performance failure, with PCPC category 3-5 in 72% of survivors with cardiac arrest time greater than 10 minutes.<\/p>\n
CONCLUSION: The monitoring of the critically ill child in order to prevent changes that may end up in an event of cardiac arrest, in addition to aggressively treat sepsis and shock, improve the survival rate.<\/p>\n
Keywords: Cardiac Arrest; Children; Mortality; Risk Factors; Neurological level performance<\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n
Los resultados en pacientes pedi\u00e1tricos despu\u00e9s de una situaci\u00f3n de paro cardiorrespiratorio son pobres y no han mejorado durante investigaciones pasadas; adem\u00e1s, continua siendo un tema pol\u00e9mico la interrogante hasta cuando reanimar, o que aspectos son necesarios a tomar en cuenta para abandonar las maniobras de reanimaci\u00f3n pedi\u00e1tricas (1,2).<\/p>\n
Para mejorar la prevenci\u00f3n y optimizar los protocolos existentes en los servicios m\u00e9dicos de atenci\u00f3n al ni\u00f1o cr\u00edticamente enfermo, es necesario mejorar los resultados actuales. Desafortunadamente, la literatura actual se limita sobre todo a series de casos peque\u00f1as. Esto hace que la informaci\u00f3n sustentada sea escasa y de bajo valor predictivo (3,4).<\/p>\n
El paro cardiorrespiratorio es un evento relativamente poco frecuente en pediatr\u00eda, siendo en la mayor\u00eda de los casos secundario a un fen\u00f3meno hip\u00f3xico mantenido. Es importante diferenciar el paro respiratorio del paro cardiorrespiratorio. El primero, habitualmente precede al paro card\u00edaco y se refiere al cese de la ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea con mantenimiento de la circulaci\u00f3n, y el segundo, que es al que se refiere en esta investigaci\u00f3n, requiere adem\u00e1s ausencia de pulso, es decir falla circulatoria.<\/p>\n
En el 2010, se elaboraron las nuevas recomendaciones para reanimaci\u00f3n cardiopulmonar pedi\u00e1trica y del adulto luego del Consenso Internacional de la American Heart Association (AHA) y la Internacional Liaison Committe on Resuscitation (5), con importantes cambios: inicio de la RCP (Reanimaci\u00f3n cardiopulmonar) con compresiones tor\u00e1cicas en lugar de ventilaci\u00f3n de rescate, profundidad de las compresiones tor\u00e1cicas a un tercio al menos del di\u00e1metro anteroposterior del t\u00f3rax, eliminaci\u00f3n de la indicaci\u00f3n de \u201cObservar, escuchar y sentir la respiraci\u00f3n\u201d de la secuencia; ya no se hace hincapi\u00e9 en comprobaci\u00f3n del pulso, ya que los datos sugieren que no se puede determinar de forma r\u00e1pida y fiable la presencia o ausencia de pulso, uso de monitoreo por capnograf\u00eda, limitar el riesgo de hiperoxemia, no se recomienda el uso de calcio durante la reanimaci\u00f3n en ausencia de una hipocalcemia, sobredosis de calcio-antagonistas, hipermagnesemia o<\/p>\n
<\/p>\n
hiperkalemia documentadas , entre otras recomendaciones. Sin embargo, los aspectos \u00e9ticos y de desempe\u00f1o neurol\u00f3gico post-paro relacionados con la reanimaci\u00f3n cardiopulmonar en pediatr\u00eda, siguen siendo escasos en estos lineamientos.<\/p>\n
METODOLOG\u00cdA<\/b><\/p>\n
Estudio observacional, anal\u00edtico, prospectivo, con muestreo no probabil\u00edstico, que incluy\u00f3 ni\u00f1os cr\u00edticamente enfermos que presentaron paro card\u00edaco, con recuperaci\u00f3n sostenida de la circulaci\u00f3n espont\u00e1nea en la Unidad de Trauma Shock del Hospital Universitario de Pediatr\u00eda \u201cDr. Agust\u00edn Zubillaga\u201d, Estado Lara, Venezuela.<\/p>\n
Fuente de datos<\/b><\/p>\n
Ni\u00f1os cr\u00edticamente enfermos con paro cardiorrespiratorio fueron identificados. Fue creada una base de datos con los informes de las historias m\u00e9dicas. Los datos seleccionados fueron los descritos en los registros m\u00e9dicos. Estos datos fueron codificados para proteger la confidencialidad. El estudio fue aprobado por el Comit\u00e9 de bio\u00e9tica del Hospital Universitario de Pediatr\u00eda \u201cDr. Agust\u00edn Zubillaga\u201d.<\/p>\n
Sujetos<\/b><\/p>\n
Fueron enrolados todos los ni\u00f1os con los siguientes criterios: ambos sexos, entre 1 a\u00f1o y 13 a\u00f1os de edad, cr\u00edticamente enfermos, con registros m\u00e9dicos completos y adecuados del evento. Se excluyeron aquellos con: cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas, s\u00edndrome dism\u00f3rfico y muerte antes de las 24 horas de ingreso. El manejo durante todo el proceso agudo y posterior recuperaci\u00f3n del paciente hasta su egreso (vivo o fallecido), se dej\u00f3 a discreci\u00f3n del equipo m\u00e9dico a cargo de cada paciente.<\/p>\n
Tama\u00f1o de la muestra<\/b><\/p>\n
Entre los a\u00f1os 2009 y 2010, se registraron 523 ingresos en Servicio de Trauma shock (6), con un total de 52 (10%) pacientes con eventos de paro card\u00edaco. Para un error absoluto del 5%, con un nivel de confianza del 95%, se estim\u00f3 una muestra de 110 pacientes.<\/b><\/p>\n
Resultados y seguimiento<\/b><\/p>\n
El paro card\u00edaco fue definido como la actividad card\u00edaca ineficiente, donde el paciente requiere compresiones tor\u00e1cicas por m\u00e1s de 60 segundos en ausencia de pulso, lo cual es consistente con la definici\u00f3n de la AHA. La causa del paro card\u00edaco fue dividida seg\u00fan su origen m\u00e1s probable en: respiratoria, shock, metab\u00f3licas, y de origen desconocido. La reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP) fue aplicada seg\u00fan las recomendaciones en los lineamientos de la AHA para pacientes pedi\u00e1tricos.<\/p>\n
El ni\u00f1o cr\u00edticamente enfermo fue definido como aquel con lesi\u00f3n de al menos dos sistemas org\u00e1nicos, con probabilidad de recuperaci\u00f3n, que necesitan soporte para: inestabilidad hemodin\u00e1mica, claudicaci\u00f3n de\u00a0v\u00edas a\u00e9reas, compromiso respiratorio o neurol\u00f3gico, o fracaso renal.<\/p>\n
El PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score) fue utilizado con indicador de gravedad de la enfermedad (7). El PCPC (Pediatric cerebral performance category) fue la escala de registro para evaluar el desempe\u00f1o neurol\u00f3gico en ni\u00f1os (8). Su sistema de evaluaci\u00f3n es el siguiente:<\/p>\n
Categor\u00eda 1: respuesta neurol\u00f3gica normal, puede ir a la escuela normal, con grado acorde a su edad.<\/p>\n
Categor\u00eda 2: con habilidades poco alteradas, alerta, interact\u00faa con su entorno en forma apropiada. Puede ir a la escuela normal, pero en grado menor al que le corresponde a su edad, por d\u00e9ficit neurol\u00f3gico.<\/p>\n
Categor\u00eda 3: consciente, funciones cerebrales que le permiten llevar a cabo actividades de su vida cotidiana en forma independiente. Requiere de educaci\u00f3n especial, por d\u00e9ficit importante de aprendizaje.<\/p>\n
Categor\u00eda 4: consciente, depende de otros para la realizaci\u00f3n de sus actividades cotidianas por da\u00f1o en funciones cerebrales.<\/p>\n
Categor\u00eda 5: coma o estado vegetativo, sin ning\u00fan criterio de muerte cerebral. Sin evidencia de funci\u00f3n cortical.<\/p>\n
Categor\u00eda 6: muerte cerebral.<\/p>\n
Sepsis fue definida como la existencia de criterios de SIRS (s\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica) m\u00e1s la presencia de un proceso infeccioso comprobado (9).<\/p>\n
Shock fue definido como presi\u00f3n arterial media menor del percentil 5 para su edad o presi\u00f3n sist\u00f3lica menor de dos desviaciones est\u00e1ndar por debajo del percentil normal para su edad tras la administraci\u00f3n de fluidos isot\u00f3nicos \u2265 60 ml\/kg en 1 hora; o la necesidad de drogas vasoactivas para mantener presi\u00f3n arterial en rango normal (Dopamina > 6 mcg\/kg\/min o cualquier dosis de Adrenalina, Noradrenalina o Dobutamina); o dos de los siguientes criterios: Acidosis metab\u00f3lica inexplicable con d\u00e9ficit de bases < 10 mEq\/L, lactato s\u00e9rico mayor de 2,5 mmol\/L, Oliguria < 0,5 ml\/kg\/hora, relleno capilar alargado > 5 segundos.<\/p>\n
La insuficiencia renal aguda se defini\u00f3 con valores de creatinina s\u00e9rica mayores de 2 mg\/dL independientemente del volumen urinario. Se consider\u00f3 hemorragia digestiva a la p\u00e9rdida de sangre de cualquier segmento del tubo digestivo.<\/p>\n
Los 113 ni\u00f1os cr\u00edticamente enfermos que cumplieron con los criterios de ingreso se siguieron hasta su egreso. Se registr\u00f3 de cada uno: edad, sexo, puntaje del PRISM, diagn\u00f3stico de ingreso, n\u00famero de paros card\u00edacos y su causa probable, uso previo de drogas vasopresoras, reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP) pre-ingreso, falla renal, hemorragia digestiva, registro electrocardiogr\u00e1fico, gases arteriales, glicemia, drogas usadas durante la reanimaci\u00f3n: epinefrina, atropina y expansiones con cristaloides; desfibrilaci\u00f3n, tiempo de paro card\u00edaco, muerte, y la escala del PCPC a su egreso hospitalario.<\/p>\n
An\u00e1lisis estad\u00edstico<\/b><\/p>\n
El an\u00e1lisis fue realizado mediante pruebas de diferencia de proporciones para datos cualitativos y medianas para datos cuantitativos, as\u00ed como Chi2 <\/sup>y t de Student, seg\u00fan las variables a analizar; adem\u00e1s, los factores de riesgo y la fuerza de asociaci\u00f3n fueron reportados como radio de riesgo con 95% de intervalo de confianza, en an\u00e1lisis de datos univariable y bivariable, con test de ANOVA para comparar variables cuantitativas. Finalmente, los radio de riesgo ajustados de factores de riesgo independiente para muerte posterior a evento de paro card\u00edaco, se estimaron mediante an\u00e1lisis de multivarianza con modelos de regresi\u00f3n log\u00edstica binaria, en la que se incluyeron todos las caracter\u00edsticas y par\u00e1metros que mostraron asociaci\u00f3n con muerte posterior al paro cardiorrespiratorio en los an\u00e1lisis bivariables. La significancia estad\u00edstica fue establecida como p \u2264 0,05. Fue calculado adem\u00e1s, R cuadrado de Nagelkerke y prueba de Hosmer y Lemeshow.<\/p>\n RESULTADOS<\/b><\/p>\n De un total de 557 ingresos en trauma shock para el a\u00f1o 2011, fueron enrolados<\/p>\n <\/p>\n en la investigaci\u00f3n 113 ni\u00f1os (20,3%) cr\u00edticamente enfermos que presentaron paro card\u00edaco, registr\u00e1ndose 143 eventos de paro cardiaco con recuperaci\u00f3n sostenida de la circulaci\u00f3n espont\u00e1nea, falleciendo 52 (46%), con una sobrevida del 54%.<\/b><\/p>\n En el Cuadro 1 (ver Anexos al final del art\u00edculo)<\/b>, se muestran las caracter\u00edsticas generales de los ni\u00f1os cr\u00edticamente enfermos seg\u00fan su sobrevida, estos fueron homog\u00e9neos en cuanto a: sexo, edad, hemorragia digestiva, falla renal y reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP) pre-ingreso. Tambi\u00e9n ambos grupos fueron comparables en cuanto a la mayor\u00eda de diagn\u00f3sticos de ingreso, pero aquellos que ingresaron con sepsis presentaron una mayor mortalidad (15% vs. 33% p = 0,015). En el grupo de fallecidos el promedio de paros fue mayor (1,1 \u00b1 0,3 vs. 1,5 \u00b1 0,5 p = 0,0001). El shock result\u00f3 m\u00e1s frecuente como causa probable del paro card\u00edaco en el grupo de fallecidos (21% vs. 62% p = 0,0001), al igual que la hiperglicemia (21% vs. 52% p = 0,001). La causa respiratoria del paro fue m\u00e1s frecuente en el grupo de sobrevivientes (66% vs. 23% p = 0,0001). El promedio de PRISM fue similar en ambos grupos (15,3 \u00b1 4,2 vs. 17,5 \u00b1 3,2 p = 0,088).<\/p>\n El uso de sustancias vasoactivas previamente al evento de paro card\u00edaco fue m\u00e1s frecuente en el grupo de fallecidos (49% vs. 85% p = 0,0001). No hubo diferencias significativas en asistolia, disociaci\u00f3n electromec\u00e1nica y fibrilaci\u00f3n ventricular entre los sobrevivientes y los fallecidos; sin embargo, la proporci\u00f3n de bradicardia fue mayor en los sobrevivientes (41% vs. 23% p = 0,043). El tiempo de paro card\u00edaco fue mayor en el grupo de fallecidos (9 \u00b1 4 vs. 15 \u00b1 6 minutos p = 0,0001), y la proporci\u00f3n con tiempos de reanimaci\u00f3n mayor de 10 minutos fue significativamente m\u00e1s alta en el grupo de fallecidos (25% vs. 71% p = 0,0001), como se describe en el Cuadro 2 <\/b>(ver Anexos al final del art\u00edculo)<\/b>. No hubo diferencias entre sobrevivientes y fallecidos en cuanto al pH, PaCO2<\/sub>, PaO2<\/sub> y HCO3<\/sub> previos al evento.<\/p>\n Para identificar los factores de riesgo para mortalidad en ni\u00f1os cr\u00edticamente enfermos despu\u00e9s de un evento de paro card\u00edaco, se realiz\u00f3 inicialmente un an\u00e1lisis bivariable para determinar aquellas variables asociadas a mortalidad. Se encontr\u00f3 como factores asociados: sepsis [RR: 2,5 IC 95% (1 \u2013 12) p = 0,015], shock [RR: 6 IC 95% (3 \u2013 14) p = 0,001], hiperglicemia [RR: 4 IC 95% (2 \u2013 9) p = 0,001], uso de vasopresores previos [RR: 6 IC 95% (2 \u2013 14) p = 0,0001] y tiempo de reanimaci\u00f3n mayor de 10 minutos [RR: 5 IC 95% (2 \u2013 15) p = 0,0001].<\/p>\n Posteriormente, se realiz\u00f3 el an\u00e1lisis de regresi\u00f3n log\u00edstica binaria (Cuadro 3 – <\/b>ver Anexos al final del art\u00edculo<\/b>), considerando las variables potencialmente predictores que fueron significativas como factores asociados en el an\u00e1lisis bivariable. Ajustando el modelo de regresi\u00f3n log\u00edstica binaria para un tiempo de reanimaci\u00f3n mayor o igual a 5 minutos y con muerte como variable de desenlace, los factores de riesgo encontrados fueron: sepsis [RR: 3,5 IC 95% (2 \u2013 9) p = 0,001], shock [RR: 8 IC 95% (3 \u2013 11) p = 0,041] y tiempo de reanimaci\u00f3n mayor de 10 minutos [RR: 6,5 IC 95% (4 \u2013 14) p = 0,033]. El modelo clasifica correctamente al 73,4% de los casos. La R cuadrado de Nagelkerke fue de 0.754, indicando que el 75,4% de la variaci\u00f3n en los ni\u00f1os cr\u00edticamente enfermos con muerte posterior a un evento de paro card\u00edaco, es explicado por las variables independientes incluidas en el modelo. La prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow mostr\u00f3 un valor de p = 0.780, lo que permite definir un modelo de buena capacidad predictiva (no se detectan diferencias significativas entre la presencia de muerte posterior a un evento de paro cardiaco observada y la presencia de muerte posterior a un evento de paro cardiaco predicha por la regresi\u00f3n).<\/p>\n En la relaci\u00f3n entre la tasa de supervivencia con respecto al tiempo de paro card\u00edaco, en el Gr\u00e1fico 1 <\/b>(ver Anexos al final del art\u00edculo)<\/b>, se observa que a mayor tiempo de paro card\u00edaco sin respuesta a la reanimaci\u00f3n, la supervivencia de los ni\u00f1os cr\u00edticamente enfermos fue menor.<\/p>\n En el Gr\u00e1fico 2 <\/b>(ver Anexos al final del art\u00edculo)<\/b> se observa que en el grupo con tiempo de reanimaci\u00f3n menor a 10 minutos el 81% est\u00e1n ubicados en las categor\u00edas 1 y 2 del score de PCPC; y en aquellos cuyo tiempo de paro card\u00edaco fue superior a 10 minutos el 72% se ubicaron en las categor\u00edas 3 \u2013 5 de dicho score. Estas diferencias observadas son estad\u00edsticamente significativas. Fueron excluidos en el grupo de fallecidos 5 ni\u00f1os con score en categor\u00eda 6 seg\u00fan el PCPC, uno del grupo con tiempo de reanimaci\u00f3n menor de 10 minutos y cuatro en el grupo de m\u00e1s de 11 minutos.<\/b><\/p>\n DISCUSI\u00d3N<\/b><\/p>\n La tasa de supervivencia observada despu\u00e9s de un evento de paro card\u00edaco fue del 54%, similar a las reportadas en otros estudios, alrededor del 50% (10,11). Las patolog\u00edas respiratorias fueron la causa principal de paro card\u00edaco, al generar hipoxias que alteran la funci\u00f3n card\u00edaca; datos similares son reportados en la literatura (12,13); a su vez, estos pacientes presentaron una mayor proporci\u00f3n de supervivencia, probablemente debido a que en base al origen del evento de paro card\u00edaco, su respuesta a la ventilaci\u00f3n y oxigenaci\u00f3n es m\u00e1s efectiva que las originadas por otras causas. La edad no constituy\u00f3 un factor preponderante en el riesgo de mortalidad, a pesar de que se ha descrito, en base a las caracter\u00edsticas epidemiol\u00f3gicas de los pacientes, que la edad juega un rol fundamental; se ha reportado, que a menor edad menor sobrevida, al tener disminuci\u00f3n de la reserva cardio-respiratoria para adaptarse a los cambios bioqu\u00edmicos y hemodin\u00e1micos impuestos por el evento de paro card\u00edaco (14), as\u00ed como tambi\u00e9n, a la repercusi\u00f3n en la competencia de los mecanismos de respuesta al stress a edades menores.<\/p>\n Sepsis, shock e hiperglicemia resultaron asociados al evento de paro card\u00edaco en ni\u00f1os cr\u00edticamente enfermos, datos similares son reconocidos por otros investigadores (15,16); es por ello que las recomendaciones en las l\u00edneas gu\u00edas de atenci\u00f3n del ni\u00f1o cr\u00edticamente enfermo y las recomendaciones para la reanimaci\u00f3n cardiopulmonar, deben tomar en cuenta aquellos factores asociados que pueden ser modificados y atendidos agresivamente, con el objeto de evitar el evento o mejorar su sobrevida (17,18,19). Sin embargo, solo la sepsis y el shock resultaron predictores independientes para mortalidad posterior al evento de paro card\u00edaco en el an\u00e1lisis de regresi\u00f3n binaria.<\/p>\n Al igual que lo reportado en la literatura, la asistolia y la bradicardia, fueron los trazos el\u00e9ctricos m\u00e1s comunes durante el paro card\u00edaco en el ni\u00f1o cr\u00edticamente enfermo (20,21); la bradicardia, resulto tener significativamente una mayor proporci\u00f3n de sobrevida, probablemente por estar asociada a trastornos ventilatorios, por lo que al mejorar la ventilaci\u00f3n y oxigenar mejor los tejidos, hay<\/p>\n <\/p>\n recuperaci\u00f3n r\u00e1pida y mejor pron\u00f3stico (21). El uso de vasopresores previo al evento de paro card\u00edaco fue significativamente m\u00e1s frecuente en el grupo de fallecidos, probablemente en relaci\u00f3n con una mayor inestabilidad en sus estados hemodin\u00e1micos asociados a sus patolog\u00edas y enfermedades motivos de ingreso; sin embargo, no constituy\u00f3 un predictor independiente en el an\u00e1lisis multivariable.<\/p>\n El tiempo de reanimaci\u00f3n y el n\u00famero de paros card\u00edacos son factores que condicionan no solo la sobrevida, si no tambi\u00e9n, el nivel de desempe\u00f1o neurol\u00f3gico de los sobrevivientes. Los tiempos de reanimaci\u00f3n prolongados presentaron una mayor mortalidad y peor desempe\u00f1o neurol\u00f3gico, la literatura reporta que con tiempos de reanimaci\u00f3n mayores de 10 minutos, la sobrevida disminuye en un 50% y con tiempos mayores de 20 minutos la sobrevida es 0% (22,23). Datos similares fueron observados, tiempos de reanimaci\u00f3n entre 10 y 15 minutos presentaron una sobrevida del 52%, y de 9% con tiempos de reanimaci\u00f3n mayores de 16 minutos. Tambi\u00e9n se observ\u00f3 que con tiempos de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar mayores de 10 minutos el 66% de los sobrevivientes presentaron secuelas neurol\u00f3gicas moderadas a severas, lo que se traduce en escalas del PCPC entre 3 y 5, por lo que estos pacientes tendr\u00e1n desde d\u00e9ficit y trastornos de aprendizaje hasta una vida en estado vegetativo. El tiempo de reanimaci\u00f3n mayor de 10 minutos fue un factor asociado a mortalidad en ni\u00f1os cr\u00edticamente enfermos posterior a un evento de paro card\u00edaco, tanto en el an\u00e1lisis bivariable, como en el multivariable.<\/p>\n Una limitaci\u00f3n importante fue no haber incluido otras variables, como la totalidad de eventos cl\u00ednicos, el uso de otros scores de riesgo de muerte, y el registro de otros factores como el estado nutricional o la presencia de infecciones nosocomiales que probablemente pueden modificar la mortalidad posterior al paro card\u00edaco. Tambi\u00e9n, no contar con evaluaciones del PCPC, no solo al egreso del paciente, si no tambi\u00e9n, en per\u00edodos posteriores para evaluar su desempe\u00f1o y evoluci\u00f3n, son aspectos a tomar en cuenta. Sin embargo, los datos observados son relevantes para la toma de decisiones, y para la implementaci\u00f3n de recomendaciones en el manejo de la sepsis y el shock, para disminuir la mortalidad en estados post-paro card\u00edaco a los niveles m\u00e1s bajos posibles, con el mejor nivel de desempe\u00f1o neurol\u00f3gico. Un aspecto importante, es sobre el tiempo de reanimaci\u00f3n, el cual adem\u00e1s de constituir un problema cl\u00ednico, tambi\u00e9n tiene aspectos \u00e9ticos ineludibles. Por ello, se sugieren nuevas investigaciones sobre factores asociados a la mortalidad posterior a eventos de paro card\u00edaco, para alcanzar la meta de una mayor sobrevida, con las menores secuelas posibles.<\/p>\n CONCLUSIONES<\/b><\/p>\n Paro cardiaco en ni\u00f1os cr\u00edticamente enfermos \u2013 Anexos<\/span><\/b><\/p>\n\n