Resumen:<\/p>\n
Se propone el uso de cafe\u00edna en la regresi\u00f3n anest\u00e9sica producida por propofol y remifentanilo, para reducir los tiempos del despertar, optimizando el uso de quir\u00f3fanos y tiempos intercirug\u00edas, para hospitales con grandes caudales de cirug\u00edas programadas y urgencias.<\/p>\n
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Regresi\u00f3n hipn\u00f3tica con cafe\u00edna, monitorizado mediante \u00cdndice Biespectral (BIS)<\/b><\/p>\n
Trotta Nicol\u00e1s R. M\u00e9dico, Concurrente de Anestesiolog\u00eda, Hospital provincial de Rosario.<\/p>\n
Hospital provincial, Rosario, Santa fe, Diciembre 2013.<\/p>\n
Palabras clave: BIS, Cafe\u00edna, regresi\u00f3n hipn\u00f3tica, anestesia, propofol.<\/p>\n
Conclusi\u00f3n: De los 40 pacientes que se utilizo 20 mg de cafe\u00edna endovenosa, en el momento que se termina de infundir propofol y remifentanilo, monitorizados con \u00edndice biespectral (bis) entre 30 y 50, se lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n que pasados 3 minutos del cese de anest\u00e9sicos, e infusi\u00f3n de cafe\u00edna, los pacientes incrementan el \u00edndice bis en un 25% m\u00e1s r\u00e1pido que los pacientes sin cafe\u00edna, respondiendo a los est\u00edmulos externos, dando un despertar precoz.<\/p>\n
Marco Te\u00f3rico: Propofol, el propofol actuaria sobre el complejo receptor GABAA en un sitio diferente que el correspondiente a los barbit\u00faricos y las benzodiacepinas, aumentando la conductancia del cloro. Potencia la acci\u00f3n del neurotransmisor GABA. Que inhibe la transmisi\u00f3n sin\u00e1ptica mediante un \u201cmecanismo de hiperpolarizaci\u00f3n\u201d originado por la \u201capertura de los canales de cloro\u201d.<\/p>\n
La acci\u00f3n del propofol sobre el receptor GABAa, es presi\u00f3n reversible. Es tambi\u00e9n un \u201cantagonista del glutamato\u201d a la altura del receptor NMDA.<\/p>\n
En la medula espinal, el propofol actuaria como \u201cantagonista de la glicina\u201d, como lo hace la estricnina, lo cual explicar\u00eda los espasmos de opist\u00f3tonos y las mioclonias que ocasionalmente se observan con su uso.<\/p>\n
Tiene efecto antioxidante y neuroprotector (potencial antioxidante del anillo fenol), recientes estudios han sugerido que el \u201csistema endo-cannabinoide\u201d, puede contribuir a las acciones anest\u00e9sicas del propofol, tiene efecto bloqueante de los canales de calcio en la corteza cerebral. Este \u00faltimo efecto, semejante al del TPS, reduce el voltaje independientemente del tiempo de apertura del canal.<\/p>\n
Produce cambios \u201cno espec\u00edficos en la organizaci\u00f3n citoesquel\u00e9tica de las neuronas y c\u00e9lulas gliales\u201d, causadas por un incremento del calcio intracelular.<\/p>\n
F\u00e1rmaco cin\u00e9tica: La elevada liposolubilidad del propofol le confiere una buena, capacidad para alcanzar r\u00e1pidamente el sistema nervioso central (SNC), dando lugar a su efecto hipn\u00f3tico. Se une entre un 97% y un 99% a las prote\u00ednas plasm\u00e1ticas, principalmente a la albumina. Al igual que otros agentes inductores intravenosos, la hipnosis con propofol, una vez concluida su inyecci\u00f3n, se produce generalmente dentro de los 40 segundos en un tiempo de circulaci\u00f3n brazo-cerebro, aunque se han observado tiempos de inducci\u00f3n superiores a los 60 segundos.<\/p>\n
Latencia (inicio acci\u00f3n): 30-40 segundos<\/p>\n
Propofol Efecto m\u00e1ximo: 2,3 minutos (t. KE0: 2,4 minutos)<\/p>\n
Duraci\u00f3n de la hipnosis: 3-8 minutos<\/p>\n
El inicio de la hipnosis habitualmente ocurre entre los 40 y los 60 segundos tras la administraci\u00f3n en bolo y dura 3 a 10 minutos, dependiendo de la dosis y la velocidad de administraci\u00f3n.<\/p>\n
La velocidad de inyecci\u00f3n, entre 20 y 120 segundos, influye sobre el inicio de la hipnosis.<\/p>\n
La duraci\u00f3n de la hipnosis luego de un bolo de 2-2,5 mg\/kg es de 5-10 minutos, seguida de una r\u00e1pida recuperaci\u00f3n debido<\/p>\n
A la veloz redistribuci\u00f3n desde el sistema nervioso central (SNC) al musculo y a la grasa. El propofol se comporta seg\u00fan un modelo farmacocin\u00e9tico tricompartimental, y su alta liposolubilidad permite una r\u00e1pida distribuci\u00f3n de la sangre a los tejidos perif\u00e9ricos.<\/p>\n
Cafe\u00edna: Acci\u00f3n farmacol\u00f3gica: Estimulante del sistema nervioso central. Su Mecanismo de acci\u00f3n tiene que ver con su capacidad para inhibir el enzima fosfodiesterasa, lo que se traduce en un aumento del AMPc; a dosis bajas predomina otro mecanismo: antagoniza los receptores de adenosina. Produce estimulaci\u00f3n cardiaca (efecto inotropo positivo) y reducci\u00f3n de la resistencia perif\u00e9rica arteriolar, lo que compensa sus efectos sobre la presi\u00f3n arterial. A nivel cerebral produce vasoconstricci\u00f3n por lo que se ha sugerido su empleo como antimigra\u00f1oso.<\/p>\n
Estimula la musculatura esquel\u00e9tica y el centro de la respiraci\u00f3n (incrementando la frecuencia y profundidad de la respiraci\u00f3n), incrementa la secreci\u00f3n \u00e1cida g\u00e1strica y la diuresis.<\/p>\n
Indicaciones:<\/p>\n
Como indicaciones se incluyen:<\/p>\n
\u2022 Estimulante suave del sistema nervioso central (SNC).<\/p>\n
\u2022 En especialidades farmac\u00e9uticas en<\/p>\n
Asociaci\u00f3n, como potenciador del efecto<\/p>\n
Analg\u00e9sico, con ergotamina, en especialidades para el tratamiento de la migra\u00f1a.<\/p>\n
\u2022 Tratamiento de la apnea del reci\u00e9n nacido, indicaci\u00f3n para la que se solicita y para la que est\u00e1 aprobado como medicamento hu\u00e9rfano.<\/p>\n
Farmacocin\u00e9tica: Absorci\u00f3n y distribuci\u00f3n: La cafe\u00edna se absorbe r\u00e1pidamente por v\u00eda oral (Tmax=50-75 min) y se distribuye amplia y r\u00e1pidamente por todo el organismo. El grado de uni\u00f3n a prote\u00ednas plasm\u00e1ticas es del 15-30%. La cafe\u00edna alcanza f\u00e1cilmente el sistema nervioso central (SNC) y la saliva y se detectan peque\u00f1as concentraciones en la leche materna. Atraviesa tambi\u00e9n la barrera placentaria.<\/p>\n
\u2022 Metabolismo y excreci\u00f3n: En adultos, es metabolizado en el h\u00edgado casi en su totalidad v\u00eda oxidaci\u00f3n, demetilaci\u00f3n y acetilaci\u00f3n excret\u00e1ndose por orina, < 1% inalterado. Los reci\u00e9n nacidos tienen menor capacidad para metabolizarla y se excreta inalterada en gran parte por la orina, hasta que se desarrolla de manera significativa el metabolismo hep\u00e1tico, habitualmente hacia los 6 meses. El metabolismo es saturable, disminuye el aclaramiento conforme aumenta la dosis. La semivida de eliminaci\u00f3n disminuye con el tabaco y el ejercicio f\u00edsico y aumenta con las hepatopat\u00edas y el embarazo. No se ve alterada en personas de edad avanzada o en obesidad. La semivida de eliminaci\u00f3n es de 3-6 horas (adultos), 80-100 horas (reci\u00e9n nacidos) y 4-5 horas en (insuficiencia hep\u00e1tica).<\/p>\n
\u00cdndice Biespectral (bis): El \u00cdndice BIS<\/p>\n
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es un par\u00e1metro de electroencefalograma (EEG) procesado validado y con amplia utilidad cl\u00ednica demostrada. Se obtiene utilizando una combinaci\u00f3n de medidas provenientes del procesamiento de la se\u00f1al del electroencefalograma (EEG) que incluyen an\u00e1lisis biespectral, an\u00e1lisis espectral de potencia y an\u00e1lisis del dominio temporal. Estas medidas se combinan mediante un algoritmo para optimizar la correlaci\u00f3n entre el electroencefalograma (EEG) y los efectos cl\u00ednicos de la anestesia, y se cuantifican mediante la escala del \u00cdndice BIS.<\/p>\n
El algoritmo BIS se desarroll\u00f3 para combinar las caracter\u00edsticas del electroencefalograma (EEG) (biespectrales y otras) que ten\u00edan una alta correlaci\u00f3n con la sedaci\u00f3n\/hipnosis de los electroencefalogramas (EEG) en m\u00e1s de 5.000 adultos. Las cuatro caracter\u00edsticas clave del electroencefalograma (EEG) que caracterizaban el espectro completo de cambios inducidos por anest\u00e9sicos eran el grado de activaci\u00f3n de alta frecuencia (entre 14 y 30 Hz), la cantidad de sincronizaci\u00f3n de baja frecuencia, la presencia de per\u00edodos de EEG casi suprimido y la presencia de per\u00edodos de supresi\u00f3n total (es decir, isoel\u00e9ctricos, \u201cl\u00ednea plana\u201d) en el EEG.2 El algoritmo permite la combinaci\u00f3n \u00f3ptima de estas caracter\u00edsticas del electroencefalograma (EEG) para proporcionar un par\u00e1metro de electroencefalograma (EEG) procesado fiable del efecto anest\u00e9sico y sedante:<\/p>\n
Limitaciones del BIS: N2O: El N2O tiene una acci\u00f3n cortical d\u00e9bil, ya que su efecto lo ejerce principalmente activando la v\u00eda inhibitoria descendente noradren\u00e9rgica en el tronco cerebral y la m\u00e9dula espinal. Este efecto, no detectable por el BIS, explica c\u00f3mo el prot\u00f3xido, utilizado tanto como agente \u00fanico como en combinaci\u00f3n de un agente anest\u00e9sico iv, puede producir p\u00e9rdida de la consciencia sin cambio significativo en el BIS. As\u00ed mismo, han sido descritos disminuciones parad\u00f3jicas en el BIS varios minutos tras la retirada del prot\u00f3xido (Fen\u00f3meno electroenfalogr\u00e1fico de retirada-supresi\u00f3n del N2O) con aparici\u00f3n de tasa de supresi\u00f3n y ondas \u03b4 y \u03b8.<\/p>\n
Ketamina:<\/p>\n
La utilizaci\u00f3n de ketamina durante la anestesia con propofol o sevoflurano produce un aumento de la profundidad anest\u00e9sica que, parad\u00f3jicamente, se acompa\u00f1a de un aumento significativo del BIS. El efecto hipn\u00f3tico de la ketamina se caracteriza por un mecanismo disociativo que, en el electroencefalograma (EEG), provoca un aumento de las ondas beta con una menor actividad delta. Este efecto no puede ser ignorado, puesto que puede conducir a una sobredosificaci\u00f3n de anest\u00e9sicos generales.<\/p>\n
Halotano:<\/p>\n
El algoritmo del BIS no fue validado originalmente para el halotano, y puede no reflejar el efecto hipn\u00f3tico de la anestesia. As\u00ed, dosis equipotentes de halotano, isoflurano y sevoflurano, se caracterizan por un valor del BIS significativamente mayor para el primero. Esto ha de tenerse en cuenta para evitar una posible sobredosificaci\u00f3n por halotano.<\/p>\n
Opi\u00e1ceos:<\/p>\n
La dosis de opi\u00e1ceos requeridas para la analgesia perioperatoria no produce alteraciones del BIS, puesto que no act\u00faan a nivel cortical, y es necesario quintuplicar la dosis habitual para detectar una depresi\u00f3n del electroencefalograma (EEG). Sin embargo, potencian el efecto de p\u00e9rdida de consciencia del propofol en r\u00e9gimen de TCI, sin que este efecto potenciador se refleje en el BIS, lo que podr\u00eda llevar a sobredosificaci\u00f3n de propofol<\/p>\n
Materiales y M\u00e9todos: Poblaci\u00f3n, se utilizo 80 pacientes, de cirug\u00eda general, sin discriminar por tipo de cirug\u00eda, utilizando siempre anestesia TIVA (total intravenosa anestesia), con propofol y remifentanilo. De ellas 48 fueron mujeres y 32 hombres, de estas de utilizo 40 pacientes grupo control y 40 pacientes inyectando 20mg de cafe\u00edna intravenosa, segundos despu\u00e9s de terminar la infusi\u00f3n de propofol y remifentailo, controlando siempre el bis.<\/p>\n
En pacientes sin inyecci\u00f3n de cafe\u00edna (40 pacientes), se controlo el tiempo de regresi\u00f3n a 80 bis, con una hipnosis de 43 bis, considerando este valor (80) de referencia de despertar, que fue de unos 420 segundos de promedio<\/p>\n
En el grupo de pacientes que se inyecto cafe\u00edna (20 mg endovenosos), se controlo el bis en hipnosis de 43, y se tomo el tiempo en llegar a 80, que fue en promedio de 40 pacientes, de 330 segundos, dando un descenso de un 23% m\u00e1s r\u00e1pido en despertar.<\/p>\n
Discusi\u00f3n: Se pone en discusi\u00f3n, el uso justificado de cafe\u00edna para realizar un despertar en menor tiempo, (de unos 90 segundos menos de promedio), evaluando el costo de la ampolla y el tiempo ganado, teniendo en cuenta las reacciones adversas que se pueden producir con este f\u00e1rmaco.<\/p>\n
Bibliograf\u00eda: <\/b><\/p>\n
1) Federaci\u00f3n argentina de anestesiolog\u00eda,<\/p>\n
http:\/\/www.anestesia.org.ar\/search\/articulos_completos\/1\/1\/1294\/c.pdf<\/p>\n
2) Cafe\u00edna,<\/p>\n
http:\/\/www.chospab.es\/area_medica\/farmacia_hospitalaria\/profesional\/informesFarmacoterapeuticos\/Cafeina.pdf<\/p>\n
3) Bis http:\/\/www.anestesiados.com\/bis-indice-biespectral\/<\/p>\n
4) Bis http:\/\/pendientedemigracion.ucm.es\/info\/secivema\/docs%20anestesia%20pdf\/GUIAS-ANESTESIA-PDF\/25-guias-BIS.pdf<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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