Para entender el concepto de uso inadecuado en cualquier Servicio de Urgencias, debemos recordar primero el concepto de Urgencia pero, al mismo tiempo, es fundamental diferenciar entre urgencias Hospitalarias y Extrahospitalarias. Y es que, en el momento en el que al paciente le surge una urgencia, la primera decisi\u00f3n que debe tomar ser\u00e1 ad\u00f3nde dirigirse.<\/p>\n
Aqu\u00ed diferenciamos entre Servicios de Urgencia Extrahospitalarios y Servicios de Urgencia Hospitalarios. En los primeros, donde trabajamos, la dotaci\u00f3n de personal y, sobre todo, de material, equivale a la de un Centro de Salud, disponiendo de escasos medios especializados.<\/p>\n
<\/p>\n
Uso inadecuado de los Servicios de Urgencia Extrahospitalarios. Definici\u00f3n, factores de influencia y consecuencias<\/b><\/p>\n
Sergio Landr\u00f3guez Salinas<\/p>\n
Rafael Merina D\u00edaz<\/p>\n
Teresa Salcini M\u00e1rquez<\/p>\n
\u00cdndice:<\/p>\n
En cambio, en el medio hospitalario, los medios disponibles son todos los necesarios para cualquier eventualidad urgente o emergencia, incluida la especializada. Por lo tanto, es f\u00e1cil suponer que habr\u00e1 una gran diferencia entre ambos, no s\u00f3lo de uso, sino en tiempos de espera, masificaci\u00f3n, coste proporcional de la atenci\u00f3n, etc.<\/p>\n
Si nos referimos a las Urgencias Hospitalarias, todo aquel paciente que reclame los medios disponibles en el mismo, representar\u00e1 un caso adecuado, por ejemplo, necesidad de prueba de imagen, TAC, RNM, anal\u00edtica sangu\u00ednea, etc. En contraposici\u00f3n, todo paciente que acude a un centro hospitalario, pero su demanda se puede resolver con los medios disponibles en un Centro de Salud, supone un uso inadecuado para el hospital, por ejemplo, acude por un catarro o una odontalgia.<\/p>\n
Cualquier paciente que acuda a un Servicio de Urgencias Extrahospitalario, debe tener claro esta diferenciaci\u00f3n. Si acude con una emergencia real, o incluso vital, por la premura de la situaci\u00f3n, desconocimiento de su situaci\u00f3n real, etc., se le atender\u00e1 con todos los medios materiales y humanos disponibles, pero la limitaci\u00f3n de \u00e9stos, har\u00e1, m\u00e1s que probable, el traslado a un Servicio de Urgencias Hospitalarias.<\/p>\n
Pero en las Urgencias Extrahospitalarias, que son las que nos ocupan, la diferenciaci\u00f3n es diferente y relativa. Si \u00e9stas se han convertido en una consulta de Atenci\u00f3n Primaria a deshora, lo adecuado o inadecuado de la causa que genera la consulta, vendr\u00e1 marcada por otros t\u00e9rminos.<\/p>\n
El problema a la hora de cuantificar de alguna forma esta inadecuaci\u00f3n, se agrava cuando encontramos autores que aportan datos bastante variables sobre la misma.<\/p>\n
El estudio del porcentaje de inadecuaci\u00f3n entre diferentes trabajos proporciona una amplia variabilidad: desde menos del 15% hasta m\u00e1s del 80% (30)<\/sup>. El uso de diferentes criterios para definir la inadecuaci\u00f3n explica la discrepancia de los resultados (31)<\/sup>. Los criterios utilizados para la valoraci\u00f3n de inadecuaci\u00f3n se realizan b\u00e1sicamente a trav\u00e9s de criterios subjetivos, de protocolos de triaje <\/b>y de criterios expl\u00edcitos <\/b>(definici\u00f3n de urgencias y\/o protocolos de adecuaci\u00f3n):<\/p>\n En todos los Servicios de Urgencias, sobre todo a nivel hospitalario, para reducir el tiempo medio de espera del paciente grave se implanta la consulta de clasificaci\u00f3n o triaje que selecciona a los pacientes en varios niveles de gravedad. Esta tarea, a nivel hospitalario se realiza por personal de Enfermer\u00eda (32)<\/sup> o por personal m\u00e9dico.<\/p>\n Pero en las Urgencias Extrahospitalarias, la falta de recursos humanos especializados, hace inviable esta opci\u00f3n, que se suple en parte por un triaje m\u00e1s light, llevado a cabo por el celador encargado de la admisi\u00f3n de los pacientes.<\/p>\n En estos casos, influye enormemente la capacitaci\u00f3n de este personal, ya que la subjetividad, la falta de conocimientos m\u00e9dicos, la mala comunicaci\u00f3n, la falta de experiencia y cualquier factor que enmascare una verdadera urgencia, podr\u00e1 retrasar la atenci\u00f3n de un paciente que s\u00ed la requiera de verdad.<\/p>\n En realidad, el \u00fanico triaje que se realiza en los Puntos Fijos de Atenci\u00f3n Sanitaria es preguntarle simplemente al paciente el motivo de consulta, cosa que muchas veces el mismo usuario se resiste a contestar, aduciendo una intromisi\u00f3n a la intimidad por parte del personal no m\u00e9dico.<\/p>\n Incluso hemos comprobado como muchos pacientes, refieren un motivo de consulta en admisi\u00f3n y luego en consulta refieren otro completamente distinto, en la mayor\u00eda de las ocasiones por verg\u00fcenza, timidez o por situaciones embarazosas, en opini\u00f3n del propio paciente. A veces, incluso se da la circunstancia de que si hubiesen dicho la verdad, pod\u00edan haber sido atendidos antes, por tratarse de una situaci\u00f3n m\u00e1s urgente que la referida en admisi\u00f3n.<\/p>\n El riesgo de este triaje en los Puntos Fijos de Atenci\u00f3n Sanitaria, es que es poco eficaz, asumiendo el sistema que habr\u00e1 sesgos en ambos sentidos, es decir, se atender\u00e1 antes a pacientes con demandas menos urgentes y patolog\u00edas urgentes, sufrir\u00e1n una espera mayor.<\/p>\n En ocasiones sucede que existe m\u00e1s de un Punto Fijo de Atenci\u00f3n Sanitaria en la misma poblaci\u00f3n, con el mismo horario de apertura, y que el paciente acude al que no est\u00e1 adscrito. En este caso, se informa al paciente de que le corresponde la atenci\u00f3n en el otro punto, pero<\/p>\n <\/p>\n dif\u00edcilmente se le puede negar la asistencia por el riesgo que ello conlleva (a pesar de hacerle un minitriaje y preguntarle qu\u00e9 le sucede). En estos casos, el rechazo de pacientes y derivaci\u00f3n a su m\u00e9dico de cabecera no ha demostrado efectos perjudiciales para el usuario (33)<\/sup>, pero las implicaciones \u00e9ticas de negar tratamiento a un paciente que lo solicita y la posibilidad de cometer alg\u00fan error en el triaje, no aconsejan su uso.<\/p>\n 3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Criterios expl\u00edcitos, basados en la definici\u00f3n de Urgencia Hospitalaria y en protocolos de adecuaci\u00f3n. Buscan poner de manifiesto, bien con definiciones o con criterios preestablecidos, la existencia de un potencial riesgo vital, la necesidad de pruebas diagn\u00f3sticas o intervenciones terap\u00e9uticas complejas, que no pueden administrarse en otros dispositivos asistenciales como los Puntos Fijos de Atenci\u00f3n Sanitaria.<\/p>\n Presentan la ventaja de ser objetivos, pero tambi\u00e9n algunas limitaciones importantes para nosotros: son ajenos a la disponibilidad de recursos extrahospitalarios y dependientes del proceso asistencial, por lo que ser\u00e1n candidatos a ser derivados a los Servicios de Urgencias Hospitalarias. Seg\u00fan estos criterios, los valores de inadecuaci\u00f3n var\u00edan entre un 26,8% (34)<\/sup> y un 38% (35)<\/sup>.<\/p>\n Para estudiar esta cuesti\u00f3n, se desarrolla y valida un instrumento objetivo de identificaci\u00f3n de urgencias inadecuadas (36)<\/sup>: Protocolo de Adecuaci\u00f3n de Urgencias Hospitalarias (PAUH).<\/p>\n En la atenci\u00f3n de Urgencias Extrahospitalarias, nos es de suma utilidad este protocolo y es tomado como referencia para contar con unos criterios objetivos que, de cumplirse, justifican inmediatamente la derivaci\u00f3n al medio hospitalario.<\/p>\n El Protocolo de Adecuaci\u00f3n de Urgencias Hospitalarias (PAUH) valora como inadecuados aquellos casos cuya asistencia podr\u00eda haberse realizado de forma similar extrahospitalariamente, comport\u00e1ndose como un instrumento muy espec\u00edfico, pero muy poco sensible para detectar inadecuaci\u00f3n, altamente reproducible y capaz de identificar la fracci\u00f3n m\u00e1s claramente inadecuada de las visitas inadecuadas a los Servicios de Urgencias Hospitalarias.<\/p>\n Consta de un total de 26 criterios: 20 aplicables a pacientes derivados por un m\u00e9dico (criterios de gravedad, de tratamiento, de intensidad diagn\u00f3stica y otros criterios); y 6 aplicables a pacientes que acuden espont\u00e1neamente. Cuando se cumple cualquiera de ellos, la visita se cataloga como adecuada.<\/p>\n Sobre este modelo de Protocolo de Adecuaci\u00f3n de Urgencias Hospitalarias (PAUH), se han modificado algunos aspectos y se ha validado el Protocolo de Adecuaci\u00f3n de Urgencias Hospitalarias modificado (PAUHm) (37)<\/sup>. El cumplimiento de un solo criterio <\/b>de cualquiera de los apartados siguientes, identificar\u00eda la visita a urgencias como adecuada, mientras que aquellos casos que no cumplieran ning\u00fan criterio, se considerar\u00edan inadecuados.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Criterios de gravedad:<\/b><\/p>\n 1.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0P\u00e9rdida de conciencia, desorientaci\u00f3n, coma, insensibilidad (brusca o muy reciente).<\/p>\n 1.2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0P\u00e9rdida brusca de visi\u00f3n, audici\u00f3n o alteraci\u00f3n en la articulaci\u00f3n y\/o comprensi\u00f3n del lenguaje.<\/p>\n 1.3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0P\u00e9rdida brusca de la capacidad funcional de cualquier parte del cuerpo incluidas las acontecidas de forma transitoria (<72 horas).<\/p>\n 1.4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Alteraci\u00f3n del pulso (<50\/>140 lpm), excluir deportistas y tratados con f\u00e1rmacos que disminuyen la frecuencia cardiaca (betabloqueantes, verapamilo, diltiacen y otros f\u00e1rmacos depresores de la conducci\u00f3n auriculoventricular). Arritmias, se excluyen saltos, vuelcos en pacientes sin cardiopat\u00eda estructural conocida y pulso radial normal, as\u00ed como pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular conocida y cuyo motivo de consulta sea diferente a inestabilidad cardiorrespiratoria.<\/p>\n 1.5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Alteraci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial (sist\u00f3lica: <90\/>200 mmHg; diast\u00f3lica: <60\/>120 mmHg). Excluir cuando se conoce el diagn\u00f3stico de hipotensi\u00f3n arterial y el motivo de consulta no est\u00e1 relacionado con labilidad hemodin\u00e1mica.<\/p>\n 1.6.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Frecuencia respiratoria >30 o <10.<\/p>\n 1.7.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Signos de mala perfusi\u00f3n cut\u00e1nea: sudoraci\u00f3n, frialdad, cianosis, livideces.<\/p>\n 1.8.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Alteraci\u00f3n de electrolitos o gases sangu\u00edneos (no considerar en pacientes con alteraciones cr\u00f3nicas de estos par\u00e1metros: insuficiencia renal cr\u00f3nica, insuficiencia respiratoria cr\u00f3nica, etc.; se exige criterios de estabilidad\/similitud de valores con respecto a sus basales).<\/p>\n 1.9.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Fiebre persistente (5 d\u00edas) no controlada con tratamiento en Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n 1.10.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Hemorragia activa (hematemesis, epistaxis, melenas, etc.). Se excluyen heridas superficiales que s\u00f3lo requieren sutura y hematoquecia leve (manchado de papel, sin co\u00e1gulos) roja rutilante posdefecaci\u00f3n.<\/p>\n 2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Criterios de tratamiento:<\/p>\n 2.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Administraci\u00f3n de medicamentos intravenosos (excluidos la administraci\u00f3n puntual de medicaci\u00f3n intravenosa sin necesidad de fluidoterapia o vigilancia posterior como, por ejemplo, corticoides intravenosos en paciente con cuadro urticarial sin compromiso de la v\u00eda a\u00e9rea y estabilidad hemodin\u00e1mica) o fluidos por v\u00eda intravenosa (excepto mantenimiento de v\u00eda, v\u00edas secas o heparinizadas). No incluye medicaci\u00f3n oral, rectal, intramuscular o subcut\u00e1nea.<\/p>\n 2.2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Administraci\u00f3n de ox\u00edgeno; quedan excluidos pacientes con oxigenoterapia cr\u00f3nica domiciliaria que acuden por un motivo diferente a inestabilidad cardiorrespiratoria.<\/p>\n 2.3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Colocaci\u00f3n de yesos (excluye vendajes).<\/p>\n 2.4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Intervenci\u00f3n\/procedimiento realizado en quir\u00f3fano (excepto intervenciones realizadas en la sala de curas sin requerir anestesia general o regional o de materiales disponibles s\u00f3lo a nivel hospitalario).<\/p>\n 3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Criterios de intensidad diagn\u00f3stica:<\/p>\n 3.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Monitorizaci\u00f3n de signos vitales o toma de constantes cada 2 horas.<\/p>\n 3.2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Radiolog\u00eda de cualquier tipo; para la radiolog\u00eda simple s\u00f3lo se considera criterio si la petici\u00f3n se justifica<\/p>\n <\/p>\n expl\u00edcitamente en la Historia Cl\u00ednica de Urgencias y no es disponible su petici\u00f3n desde el Centro de Salud o Puntos Fijos de Atenci\u00f3n Sanitaria que el paciente tiene asignado (considerando horarios y la necesidad de ver los resultados); se incluye ecograf\u00eda, ecodoppler, TAC, estudios gammagr\u00e1ficos. Realizaci\u00f3n de estudios endosc\u00f3picos, l\u00e1mpara de hendidura, medici\u00f3n de la presi\u00f3n intraocular o fondo de ojo con lente binocular.<\/p>\n 3.3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Pruebas de laboratorio, se excluyen como criterios la glucemia capilar, orina elemental y test de embarazo (salvo en la sospecha de embarazo ect\u00f3pico).<\/p>\n 3.4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Dada la generalizaci\u00f3n del ECG como medio diagn\u00f3stico en Atenci\u00f3n Primaria, s\u00f3lo se considerar\u00e1 criterio si procede de aviso domiciliario y est\u00e1 clara su indicaci\u00f3n; as\u00ed un paciente con dolor tor\u00e1cico que acude de motu proprio, cumplir\u00e1 criterios de adecuaci\u00f3n no por realizarle un ECG, sino presumiblemente por criterios de gravedad, intensidad terap\u00e9utica y por ser un s\u00edntoma que sugiere urgencia vital.<\/p>\n 4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Otros criterios: Considera como adecuadas todas las urgencias derivadas por un m\u00e9dico (legitima al paciente), desde la perspectiva de la interacci\u00f3n del usuario con su sistema sanitario.<\/p>\n 4.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0El paciente est\u00e1 m\u00e1s de 12 horas en el Servicio de Urgencias Hospitalarias.<\/p>\n 4.2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0El paciente es ingresado en el hospital, trasladado a otro hospital, solicita alta voluntaria o fallece.<\/p>\n 4.3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0El paciente remitido por su m\u00e9dico se considera urgencia adecuada (sin implicar derivaci\u00f3n adecuada). No obstante ante la presi\u00f3n social que sufre el facultativo para realizar derivaciones el entrevistador debe anotar el motivo de la derivaci\u00f3n para valorar si se estima o no este criterio.<\/p>\n 5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Criterios s\u00f3lo aplicables a pacientes que acuden espont\u00e1neamente: Excluye el dolor tor\u00e1cico claramente mec\u00e1nico (al movilizar, relacionado con el dec\u00fabito, determinadas posturas, etc.) y de instauraci\u00f3n no reciente (> 24 horas); para dolores claramente mec\u00e1nicos, siempre que sean recientes, acepta como adecuado bajo el amparo del criterio 5.2, ya que presume que el paciente no tiene porque saber medicina.<\/p>\n 5.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Proviene de un accidente (tr\u00e1fico, laboral, en lugar p\u00fablico, etc.) y hay que evaluar al paciente.<\/p>\n 5.2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0S\u00edntomas que sugieren urgencia vital: dolor tor\u00e1cico, disnea de instauraci\u00f3n r\u00e1pida, tiraje, dolor abdominal agudo.<\/p>\n 5.3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Cuadro conocido por el paciente y que habitualmente requiere ingreso.<\/p>\n 5.4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Al paciente le ha dicho el m\u00e9dico que acuda a urgencias si se presenta el s\u00edntoma.<\/p>\n 5.5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Requiere atenci\u00f3n m\u00e9dica primaria con rapidez y el hospital es el centro m\u00e1s cercano.<\/p>\n 5.6.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>\u00a0Otros en pacientes espont\u00e1neos (especificar): para aquellos casos adecuados para el entrevistador pero no encaja en otro apartado, deber\u00e1 argumentarlo.<\/p>\n Recordamos e insistimos lo que comentamos al inicio de este apartado, que el cumplimiento de un solo criterio <\/b>categoriza la visita a urgencias como adecuada, mientras que los casos que no cumplan ning\u00fan criterio, se considerar\u00e1n inadecuados.<\/p>\n II.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Factores que influyen en el uso de los Servicios de Urgencias.<\/p>\n Antes de estudiar el \u201cbuen uso\u201d de las consultas catalogadas como urgentes en los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios, vamos a analizar, en primer lugar, los principales factores que inciden sobre la utilizaci\u00f3n de los Servicios de Urgencias por los ciudadanos.<\/p>\n Diferenciaremos:<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los factores de los usuarios, los que influyen en la demanda de urgencias propiamente dicha y<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los factores del sistema sanitario, los que conforman los medios que se encuentran a disposici\u00f3n de los usuarios.<\/p>\n 1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Factores dependientes del usuario. Ser\u00edan todos los que inciden en la percepci\u00f3n de necesidad de cuidados sanitarios:<\/p>\n a.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Educaci\u00f3n e informaci\u00f3n sanitaria: Al estudiar los motivos que llevan a los pacientes a los Servicios de Urgencias, muchos declaraban que desconoc\u00edan otro sitio donde pod\u00edan dirigirse para ser atendidos. El tanto por ciento de estos puede diferir seg\u00fan el estudio que tomemos como referencia, variando entre un 32,5% (1)<\/sup> y un 50,5% (2)<\/sup>.<\/p>\n En otro estudio, en el que se informaba al paciente d\u00f3nde pod\u00eda acudir y en qu\u00e9 horario, dependiendo de la patolog\u00eda por la que consultaba, se comprob\u00f3 que las visitas posteriores disminu\u00edan, sobre todo en ancianos (3)<\/sup>.<\/p>\n b.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Universalidad de la sanidad: En nuestro medio, la sanidad se ha convertido en un derecho que el Estado debe garantizar a todas aquellas personas que no dispongan de recursos.<\/p>\n Los pacientes inmigrantes, los sin papeles, los indigentes, etc., suelen usar los Servicios de Urgencias como principal y \u00fanico recurso sanitario, siendo, adem\u00e1s, una poblaci\u00f3n con un estado de salud sumamente fr\u00e1gil, con requerimientos m\u00e9dicos y de Enfermer\u00eda frecuentes (4)<\/sup>. Muchas veces acuden a estos centros por desconocimiento, por escasez de recursos econ\u00f3micos o por la seguridad de que en los Servicios de Urgencias, siempre van a ser atendidos.<\/p>\n c.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Factores socioculturales: En los tiempos que corren, en una sociedad en la que la informaci\u00f3n vuela a trav\u00e9s de la televisi\u00f3n, de internet, de las redes sociales, etc., todos los avances cient\u00edficos y m\u00e9dicos, son puestos a disposici\u00f3n de la ciudadan\u00eda casi al instante, y \u00e9sta, tras su conocimiento, quiere beneficiarse de todos ellos; de ah\u00ed que, muchas veces, acudan a urgencias solicit\u00e1ndolos directamente, en vez de informarse objetivamente del tema a trav\u00e9s de su m\u00e9dico de cabecera.<\/p>\n Si a eso sumamos, el estado fren\u00e9tico en el que vivimos, siempre con prisas, y lo trasladamos a la salud, los pacientes preferir\u00e1n siempre evitar esperas y optar por acudir a Urgencias, donde saben que no necesitan coger cita y podr\u00e1n resolverle su problema antes.<\/p>\n Adem\u00e1s, todos estos avances han hecho que aparezcan enfermedades<\/p>\n <\/p>\n t\u00edpicas de esta sociedad del primer mundo, como diabetes, accidente cerebrovascular (ACV), cardiopat\u00edas, etc., f\u00e1cilmente tratables, con lo que la supervivencia, la morbilidad y la cronicidad, influir\u00e1n sobre un aumento de la demanda asistencial.<\/p>\n Todo esto har\u00e1 que nos encontremos con una poblaci\u00f3n cada vez m\u00e1s anciana pero, al mismo tiempo, cada vez m\u00e1s necesaria, ya que las estructuras familiares en la actualidad, recurren cada vez con mayor frecuencia a los abuelos como recurso fundamental para hacerse cargo de la familia, cuidando a los nietos mientras los padres trabajan, por ejemplo, o incluso para volver a su domicilio y convivir con ellos, ante las nefastas perspectivas laborales actuales. Por lo tanto, este equilibrio que sostienen a menudo las personas mayores no puede romperse, por todo el trastorno que ocasiona, as\u00ed que la soluci\u00f3n pasa por acudir a los Servicios de Urgencias con ellos, donde ser\u00e1 atendida su demanda sin esperar, solicitando un tratamiento global y r\u00e1pido que solucione el problema.<\/p>\n Al mismo tiempo, esta convivencia con los abuelos, hace estrechar muchas veces los lazos familiares y har\u00e1 que, cuando aquellos enferman, no se tolere la idea de la enfermedad, ni del fallecimiento, sin hacer nada, el momento de la muerte simplemente no se acepta, por lo que har\u00e1n uso de los Servicios de Urgencia, para intentar alargar este proceso o incluso amortiguar dicho trance.<\/p>\n d.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Factores ambientales: Numerosos estudios han demostrado como los m\u00e1s diversos elementos pueden influir sobre el uso de las Urgencias, y as\u00ed se ha visto como los eventos deportivos (5)<\/sup>, los ciclos lunares (6)<\/sup>, las epidemias de gripe (7)<\/sup>, los niveles de contaminaci\u00f3n (8)<\/sup>, los cambios atmosf\u00e9ricos o los ritmos semanales, todos ellos pueden provocar la saturaci\u00f3n o la escasez de asistencia a los Servicios de Urgencias (9)<\/sup>.<\/p>\n 2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Factores dependientes del sistema sanitario: son todos los elementos que se encuentran a disposici\u00f3n del usuario para satisfacer su necesidad sanitaria.<\/p>\n a.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Aumento o disminuci\u00f3n de la oferta. Dice la Ley de Roemer, que la utilizaci\u00f3n de los servicios est\u00e1 relacionada con la oferta. A m\u00e1s oferta, m\u00e1s utilizaci\u00f3n. A m\u00e1s utilizaci\u00f3n, m\u00e1s posibilidades de sobreutilizaci\u00f3n o de mala utilizaci\u00f3n. As\u00ed, la utilizaci\u00f3n inadecuada, por exceso o por defecto, supone un coste de oportunidad que afecta a la estabilidad del sistema y a sus posibilidades de mejora, adem\u00e1s de un riesgo para los pacientes (10, 11)<\/sup>.<\/p>\n Aplicada a las Urgencias, se comprob\u00f3, efectivamente, que cuando se increment\u00f3 la capacidad de las mismas, tambi\u00e9n aument\u00f3 el n\u00famero de pacientes que acudieron (12)<\/sup>. Ante este hecho, en algunas ocasiones, la administraci\u00f3n ha intentado limitar la oferta a los pacientes considerados no urgentes, para as\u00ed controlar la demanda.<\/p>\n En Espa\u00f1a la cobertura sanitaria es pr\u00e1cticamente del 100% de la poblaci\u00f3n, pero no se ha dispuesto ninguna limitaci\u00f3n al acceso, como sucede en otros pa\u00edses. En la mayor\u00eda de los seguros privados en Estados Unidos, introdujeron a partir de los a\u00f1os 70, la figura del m\u00e9dico gatekeeper, que comparte en su rol, dos de los atributos del profesional de Atenci\u00f3n Primaria: el primer contacto con los pacientes y la coordinaci\u00f3n de las derivaciones al segundo nivel, a los especialistas.<\/p>\n En la definici\u00f3n americana, se define como gatekeeping, al proceso de autorizaci\u00f3n de las derivaciones por un m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria designado para cumplir esta funci\u00f3n. La mayor\u00eda de los seguros, pagan al m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria por capitaci\u00f3n, ponen a este en mayor o menor riesgo financiero, por el costo incurrido por sus pacientes si utilizan servicios especializados u hospitalarios (13)<\/sup>. De esta forma, el gatekeeping, ha mostrado resultados en la reducci\u00f3n del uso abusivo de las urgencias (14, 15)<\/sup>. La presi\u00f3n de los usuarios y la medicina defensiva, fue el principal enemigo de este sistema que, a veces, no consigui\u00f3 redirigir a los pacientes a otras instancias y termin\u00f3 asistiendo al Servicio de Urgencias (16)<\/sup>.<\/p>\n b.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Medidas disuasorias al uso del sistema sanitario. En Espa\u00f1a, la opci\u00f3n del copago farmac\u00e9utico, es ya una realidad, incluso hay Autonom\u00edas, como Catalu\u00f1a, y quiz\u00e1s pronto se sumen otras, que marcan un doble sistema de copago. Por su actualidad y repercusi\u00f3n, vamos a destacar los principales puntos de su funcionamiento, ya que representan una opci\u00f3n novedosa, no contemplada hasta el momento. Este nuevo sistema de copago pretende, en parte, limitar el n\u00famero de pacientes no urgentes, argumentando motivos disuasorios y no recaudatorios.<\/p>\n Desde su introducci\u00f3n, se reduce el n\u00famero de personas que no tienen que pagar por sus medicamentos con\u00a0receta, algo de lo que ya\u00a0s\u00f3lo se beneficiar\u00e1n los parados sin prestaci\u00f3n y las personas con pensiones no contributivas o renta de reinserci\u00f3n.\u00a0A partir de ah\u00ed, se establecen diferentes categor\u00edas seg\u00fan la renta para los trabajadores activos y para el resto de pensionistas, que a partir de ahora tendr\u00e1n que pagar un porcentaje del precio de sus medicinas.\u00a0En concreto, los pensionistas pagar\u00e1n un 10% del precio de sus medicamentos.<\/p>\n No obstante, aquellos con rentas inferiores a los 18.000 euros, no pagar\u00e1n m\u00e1s de 8 euros al mes, un l\u00edmite que para los pensionistas con rentas de m\u00e1s de 18.000 euros ser\u00e1 de 18 euros\u00a0mensuales, mientras que para quienes superen los 100.000 euros\u00a0anuales, el tope estar\u00e1 en los 60 euros mensuales.<\/p>\n En el caso de los trabajadores activos, se acaba con el 40% generalizado que se pagaba hasta ahora y se establecen diferentes porcentajes de copago en funci\u00f3n de la renta.\u00a0As\u00ed, aquellos trabajadores con rentas inferiores a 18.000 euros, que no tienen obligaci\u00f3n de tributar en el IRPF, y miembros de familias numerosas, seguir\u00e1n pagando este mismo porcentaje (40%), mientras que en aquellos que superen esta renta, la aportaci\u00f3n ser\u00e1 de un 50%.<\/p>\n Al igual que con las pensiones, tambi\u00e9n existe una categor\u00eda para rentas altas, iguales o superiores a los 100.000 euros anuales, que en este caso pasar\u00e1n a pagar un 60%.<\/p>\n Por \u00faltimo, los enfermos cr\u00f3nicos seguir\u00e1n pagando un 10% como hasta ahora, as\u00ed como los mutualistas de Muface, que continuar\u00e1n pagando un 30%, tanto como trabajadores activos,\u00a0como una vez que se jubilen.<\/p>\n Para que este copago se aplique con normalidad, el Ministerio ha creado varios c\u00f3digos (TSI 001, sin aportaci\u00f3n; TSI 002, aportaci\u00f3n del 10%; TSI 003, aportaci\u00f3n del 40%; TSI 004, aportaci\u00f3n del 50%, y TSI 005, aportaci\u00f3n del 60%), que ir\u00e1n impresos en las\u00a0recetas\u00a0para que el farmac\u00e9utico cobre la cantidad adecuada. No obstante, Sanidad ha determinado que en caso de duda se aplicar\u00e1<\/p>\n <\/p>\n el criterio m\u00e1s favorable para el usuario.<\/p>\n Desde el 1 de julio de 2012, fecha en que entraron en vigor estas medidas Estatales, han logrado, al menos a corto plazo, un importante descenso del gasto farmac\u00e9utico y en s\u00f3lo dos meses desde su puesta en marcha, se ha conseguido un ahorro de m\u00e1s de 400 millones de euros, registrando en julio un gasto farmac\u00e9utico de 702.867.409 de euros, un 23,9% menos en relaci\u00f3n al mismo mes del a\u00f1o anterior (923,9 millones de euros).\u00a0En Catalu\u00f1a,\u00a0donde este impuesto es una realidad desde el 23 de junio, se registr\u00f3 un descenso del 20% en el consumo de medicamentos en los meses de julio, agosto y septiembre. Destacar, como dec\u00edamos antes, que Catalu\u00f1a es la \u00fanica comunidad aut\u00f3noma\u00a0con doble sistema de copago de medicamentos debido a la entrada en vigor el 1 de julio del copago en funci\u00f3n de la renta, de \u00e1mbito nacional, m\u00e1s el euro por receta implantado en junio en la comunidad aut\u00f3noma. Recientemente, este \u00faltimo sistema ha sido puesto en tela de juicio, al ser tachado como anticonstitucional, por lo que su implantaci\u00f3n definitiva a\u00fan est\u00e1 por resolver.<\/p>\n Con anterioridad a este nuevo copago, el resultado de su implantaci\u00f3n en otros lugares fue variable; consigui\u00f3 una reducci\u00f3n del n\u00famero de visitas espont\u00e1neas, pero no de la utilizaci\u00f3n de los Servicios de Urgencias, que incluso aument\u00f3 (17)<\/sup>. Este sistema fue m\u00e1s efectivo para controlar al paciente hiperfrecuentador (18)<\/sup>.<\/p>\n c.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>La accesibilidad geogr\u00e1fica. La distancia desde el lugar de residencia hasta donde se encuentren los Servicios de Urgencias, influye de forma decisiva en la utilizaci\u00f3n de las mismas. Se ha relacionado la cercan\u00eda con patolog\u00eda no urgente. Especialmente influye el tiempo que se tarda en llegar.<\/p>\n La frecuentaci\u00f3n, el porcentaje de visitas voluntarias y el porcentaje de patolog\u00eda equivalente a la de Atenci\u00f3n Primaria son directamente proporcionales a la accesibilidad (19, 20, 21)<\/sup>. La poblaci\u00f3n urbana, bien comunicada, con buenos servicios p\u00fablicos, etc., posee un acceso f\u00e1cil a las Urgencias y, en general, lo utiliza con mayor frecuencia por patolog\u00eda banal. Por el contrario, la poblaci\u00f3n rural, m\u00e1s alejada y con menos medios, acude fundamentalmente por patolog\u00eda grave (22)<\/sup>.<\/p>\n d.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Cobertura sanitaria en Atenci\u00f3n Primaria. Es f\u00e1cil pensar que aquellos pacientes que tienen una asistencia continuada y accesible a su m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria, presentaron bajas tasas de demanda no urgente (23)<\/sup>. En consecuencia, se puede deducir que una buena cobertura y asistencia sanitaria en Primaria, debe proporcionar una reducci\u00f3n del mal uso de las urgencias.<\/p>\n Algunos autores proponen el nivel de banalidad en las urgencias, como par\u00e1metro de calidad de la Atenci\u00f3n Primaria (24)<\/sup>. Pero existen estudios que indican lo contrario. Para determinar si influye la calidad, compararon \u00e1reas con Centros de Salud y otras cubiertas por el modelo tradicional de asistencia, sin encontrar diferencias en la frecuentaci\u00f3n de las urgencias (25)<\/sup>.<\/p>\n En otro estudio, se demostr\u00f3 la asistencia a urgencias, de motu proprio, entre las 10:00 y las 14:00h, horario de m\u00e1ximo rendimiento de los Centros de Salud, de un porcentaje del 80% (26)<\/sup>, lo cual puso de manifiesto que los pacientes no siempre utilizan al m\u00e9dico de cabecera como primer contacto con el sistema sanitario.<\/p>\n La desconfianza en el m\u00e9dico de cabecera por su juventud o raza (27)<\/sup>, insatisfacci\u00f3n o la percepci\u00f3n de barreras de acceso a los mismos (28)<\/sup>, aumentaron las posibilidades de que la poblaci\u00f3n acudiera a urgencias, en vez de a su m\u00e9dico.<\/p>\n e.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Tiempos de espera y baja accesibilidad. Las largas listas de espera para las derivaciones a especialistas o para la realizaci\u00f3n de determinadas pruebas diagn\u00f3sticas, incrementan la asistencia de demanda hospitalaria con el \u00fanico prop\u00f3sito de acelerar esta espera y conseguir, v\u00eda urgencias, la realizaci\u00f3n de dicha consulta o prueba (22)<\/sup>. En las Urgencias Extrahospitalarias ocurre lo mismo, pero a peque\u00f1a escala, ya que los medios y disponibilidad de pruebas diagn\u00f3sticas son m\u00e1s limitados.<\/p>\n La demora en el acceso a las citas de la consulta del M\u00e9dico de Familia, que generalmente es peque\u00f1a, (inferior a 48 horas, pero a veces superior a la semana), hace que muchos pacientes opten por acudir a los Puntos Fijos de Atenci\u00f3n Sanitaria, de urgencias, para solucionar su demanda.<\/p>\n Y aunque en la mayor\u00eda de las ocasiones, este tiempo de demora para su m\u00e9dico de cabecera no es muy grande y no justifica el acceso a urgencias, hemos comprobado como en otras ocasiones, s\u00ed podr\u00eda estar hasta justificada la demanda en urgencias a pesar de no ser urgente ya que, de otra forma, estos procesos ni siquiera existir\u00e1n por el tiempo de evoluci\u00f3n de la enfermedad, a la hora de la cita con su m\u00e9dico. Es decir, es absurdo dar una cita para el m\u00e9dico de cabecera por un catarro de v\u00edas altas para dentro de una semana, cuando sabemos que este proceso, si no existen complicaciones, estar\u00e1 pr\u00e1cticamente solucionado en ese tiempo.<\/p>\n Por lo tanto es, comprensible, y hasta justificable, el uso de las urgencias en los Puntos Fijos de Atenci\u00f3n Sanitaria para \u00e9sta y otras muchas cuestiones que no permiten esa demora, a\u00fan cuando no representen, ni mucho menos, patolog\u00eda urgente. Es por ello que debemos insistir en que el llevar las agendas de Atenci\u00f3n Primaria al d\u00eda, sin demora, es fundamental si queremos evitar el uso poco adecuado de las Urgencias Extrahospitalarias.<\/p>\n A\u00fan as\u00ed, los pacientes seguir\u00e1n acudiendo a los Puntos Fijos de Atenci\u00f3n Sanitaria, por lo que el m\u00e9dico de urgencias podr\u00eda hacer las funciones de gatekeeper, indicando al paciente una derivaci\u00f3n al Servicio de Urgencias Hospitalarias, si as\u00ed lo estima por la gravedad o necesidad de su dolencia y derivarlo al Hospital o a su m\u00e9dico de cabecera.<\/p>\n Otra forma de analizar los factores que influyen en el uso de los sistemas sanitarios, viene definida por el esquema de Andersen que, aplicado a la utilizaci\u00f3n de los servicios de salud, establece que dicho uso, es el resultado de la interacci\u00f3n de tres elementos principales:<\/p>\n a.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Factores predisponentes: aquellos factores que est\u00e1n presentes antes de un proceso patol\u00f3gico y que son inherentes a la persona, y por tanto se consideran inmutables por cambios en las pol\u00edticas de salud; se les denomina variables ex\u00f3genas del modelo. Incluye la edad, nivel educativo, raza, el tama\u00f1o familiar, la actividad laboral y calidad de los servicios.<\/p>\n b.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Factores mediadores: aquellos que facilitan u obstaculizan el acceso a los servicios de<\/p>\n <\/p>\n I.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i><\/p>\n II.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i><\/p>\n III.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i><\/p>\n c.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i><\/p>\n Esta variable se considera como el antecedente m\u00e1s inmediato al uso y se supone que cuando los factores predisponentes o de necesidad son los que condicionan las diferencias en el acceso, el sistema de salud es equitativo (29)<\/sup>.<\/p>\n Por el contrario, cuando son los factores mediadores los que permiten explicar las diferencias fundamentales, se considera que el sistema de salud es desigual o imparcial.<\/p>\n III.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Consecuencias del uso inadecuado de los Servicios de Urgencias.<\/p>\n La actual masificaci\u00f3n en la demanda de los servicios sanitarios, Atenci\u00f3n Primaria y Urgencias, ocasiona graves perjuicios para el funcionamiento del actual sistema de salud, as\u00ed como un creciente e insostenible gasto econ\u00f3mico. Esta congesti\u00f3n, da lugar a numerosas consecuencias que, en los Servicios de Urgencias, se traducir\u00edan de la siguiente forma:<\/p>\n 1)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Efectos sobre el coste econ\u00f3mico: La atenci\u00f3n sanitaria, a pesar de que no es un valor percibido por el usuario, en general, es muy cara y supone un gran gasto econ\u00f3mico destinado a mantener toda la infraestructura sanitaria de urgencias, tanto extrahospitalaria, como hospitalaria (dispositivos, centros coordinadores, transportes sanitarios, etc.).<\/p>\n Algunos autores insisten en el alto coste medio por pacientes que acuden a urgencias, por lo que, si se consiguiese reducir el n\u00famero de pacientes no urgentes, se reducir\u00eda tambi\u00e9n aquel.<\/p>\n Muchos pacientes acuden a los servicios de Urgencias Extrahospitalarias y hospitalarias, porque no se les atienden con la suficiente rapidez como quisieran en Atenci\u00f3n Primaria, por lo tanto, ser\u00eda l\u00f3gico pensar, que lo primero que deber\u00eda recibir una reforma, ser\u00eda el modelo de Atenci\u00f3n Primaria (38)<\/sup>.<\/p>\n Dentro de la factura total, las urgencias banales no son las \u00fanicas culpables de este elevado coste; los mayores responsables del sobregasto econ\u00f3mico, son los usuarios hiperfrecuentadores, que adem\u00e1s presentan un mayor nivel de patolog\u00eda banal (39)<\/sup>. Otros autores, sin embargo, sostienen que la mayor\u00eda de los recursos los consumen los pacientes graves al compararlos con los procesos banales (40, 41)<\/sup>.<\/p>\n En conclusi\u00f3n, si queremos reducir costes, no s\u00f3lo habr\u00eda que derivar a Atenci\u00f3n Primaria los pacientes banales, sino adem\u00e1s, mejorar el control de los pacientes cr\u00f3nicos.<\/p>\n La situaci\u00f3n de los hiperfrecuentadores ha sido muy tenida en cuenta y entre \u00e9stos, a los que se les se\u00f1ala como consumidores excesivos de recursos, la situaci\u00f3n es heterog\u00e9nea; los hay que acuden por problemas leves y otros que acuden con regularidad por presentar un estado de salud fr\u00e1gil. As\u00ed que, el perfil de estos pacientes puede responder a m\u00e1s de un motivo (42)<\/sup>.<\/p>\n Una propuesta ser\u00eda reorganizar las urgencias cuando la demanda aumenta para satisfacer a los usuarios, en vez de intentar derivarlos a otros puntos de atenci\u00f3n sanitaria; ello supondr\u00eda poner en marcha medidas como la prevenci\u00f3n del agravamiento de determinadas patolog\u00edas, planes de salud y vacunas, control de enfermedades cr\u00f3nicas en la comunidad, hacer m\u00e1s asequible la medicaci\u00f3n esencial, aumentar la disponibilidad de horarios de Atenci\u00f3n Primaria y el acceso a pruebas diagn\u00f3sticas de forma m\u00e1s \u00e1gil, adem\u00e1s de incluir un control especializado regular y sin listas de espera (43)<\/sup>.<\/p>\n Este tipo de reforma sanitaria, conllevar\u00eda una gran inversi\u00f3n econ\u00f3mica y podr\u00eda repercutir en un nivel de salud beneficioso para el paciente, pero aquellos que requieran acudir a Urgencias, finalmente lo har\u00edan y el control del uso en las mismas, se ver\u00eda realmente reducido en una escasa cuant\u00eda.<\/p>\n Por lo tanto, y sabiendo que es un hecho probado, que los pacientes banales ocasionan graves perjuicios sobre los pacientes urgentes y graves, habr\u00eda que dirigir m\u00e1s los objetivos de mejora, en cambiar esta situaci\u00f3n y conseguir filtrar\/educar\/redirigir\/concienciar mejor a estos pacientes, en vez de intentar ahorrar costes.<\/p>\n 2)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Efectos sobre el funcionamiento:<\/p>\n a)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Alargamiento del tiempo de espera: Una vez que el paciente ha pasado por Admisi\u00f3n, debe esperar su turno. Son demoras sin perjuicio vital, aunque en la actualidad se ha observado que cada vez son m\u00e1s prolongadas (44)<\/sup>.<\/p>\n Esta espera, para muchos excesiva, ha aumentado la frecuencia de fugas, pacientes que deciden abandonar el Servicio de Urgencias antes de ser atendidos (45)<\/sup>. Se podr\u00eda pensar que son pacientes no urgentes y por eso se van, pero existe un estudio que determin\u00f3 que el 11 % de ellos, regresaron en el per\u00edodo de una semana e incluso algunos tuvieron que ser ingresados (46)<\/sup>.<\/p>\n Con el fin de reducir este tiempo medio de espera, ya hemos comentado que en las urgencias hospitalarias se ha instaurado el sistema de triaje asociado a la consulta de pacientes no urgentes o banales. Esta consulta de pacientes<\/p>\n <\/p>\n menos urgentes, funciona del mismo modo que las Urgencias Extrahospitalarias, en las que apenas se usan recursos de Enfermer\u00eda y sus directrices incluyen no pedir pruebas complementarias u otros medios t\u00e9cnicos.<\/p>\n Esta situaci\u00f3n, ocasiona muchas veces una atenci\u00f3n percibida por el paciente demasiado buena, con muchas ventajas, lo que ocasiona a veces, en las ya masificadas consultas de Urgencias Extrahospitalarias, un efecto no deseado, un efecto llamada para los pacientes banales, que tras ser atendidos con gran celeridad y a cualquier hora del d\u00eda, o sea, mejor que en la consulta de su m\u00e9dico de cabecera, repiten la experiencia, lo que favorece que estos pacientes vuelvan al Servicio de Urgencias.<\/p>\n b)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Demora del tratamiento: La presencia de numerosos pacientes, cuyo diagn\u00f3stico y tratamiento puede esperar y no son considerados como verdaderas urgencias, ocasiona un aumento del tiempo medio de espera de todos los usuarios antes de ser atendidos por el personal sanitario.<\/p>\n Para el paciente no grave, supone motivo de enojo e incluso indignaci\u00f3n, pero para el paciente grave puede suponer una situaci\u00f3n realmente perniciosa: sufrimiento adicional, empeoramiento de su patolog\u00eda por retraso o falta de tratamiento e incluso riesgo vital (47, 48)<\/sup>.<\/p>\n En las consultas de Urgencias Extrahospitalarias, este tiempo es mucho menor que en el medio hospitalario, pero vemos como tambi\u00e9n sucede demasiado a menudo la situaci\u00f3n descrita.<\/p>\n c)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Saturaci\u00f3n o colapso: se produce cuando los recursos f\u00edsicos (admisi\u00f3n, sala de espera, consultas), se encuentran ocupados al 100%. Esta circunstancia es m\u00e1s dif\u00edcil de observar en las Urgencias Extrahospitalarias que en el Hospital, pero no imposible, siendo en general, de ocurrir, una situaci\u00f3n temporal que se resuelve en un breve lapso de tiempo. Todo ello salvo que, circunstancias m\u00e1s excepcionales alarguen este estado, como por ejemplo, la salida del m\u00e9dico o el enfermero de urgencias a un aviso, que dejar\u00eda el Punto Fijo de Atenci\u00f3n Sanitaria sin personal sanitario.<\/p>\n d)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Secuestro de recursos: Durante la atenci\u00f3n al paciente no urgente, se gasta tiempo, recursos materiales y de personal. En su admisi\u00f3n, en la atenci\u00f3n durante la consulta del m\u00e9dico, en la ejecuci\u00f3n del tratamiento por parte del personal de Enfermer\u00eda, en todo. Este tiempo se convierte en valioso, si lo hubi\u00e9semos aprovechado en la atenci\u00f3n de pacientes que acuden con urgencias reales.<\/p>\n e)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Disminuci\u00f3n de la calidad de la asistencia: La presi\u00f3n asistencial obliga al personal facultativo a disminuir el tiempo dedicado a cada paciente. Y sucede que, cuando el paciente percibe que no se le atiende con suficiente diligencia, pierde la confianza en el m\u00e9dico, el trato se hace m\u00e1s inhumano y todo ello aumenta la posibilidad de errores (49, 50)<\/sup>.<\/p>\n f)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Posibilidad de errores m\u00e9dicos: Se analizaron los diferentes factores que contribuyen a cometer un error en el entorno sanitario en general (51)<\/sup>. Un factor que favoreci\u00f3 el error del m\u00e9dico, que provoc\u00f3 un diagn\u00f3stico o tratamiento equivocado, fue la falta de tiempo para analizar debidamente cada caso, circunstancia frecuente en los Servicios de Urgencias.<\/p>\n Otros elementos analizados como generadores de errores, afectando tanto al personal sanitario, como al no sanitario, fue el aumento del nivel de estr\u00e9s en el entorno de trabajo, la masificaci\u00f3n como elemento generador de aquel o un funcionamiento l\u00edmite del sistema sanitario, factores que elevaban el porcentaje de errores en todo el personal.<\/p>\n g)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Aumento de reclamaciones: Las urgencias son lugares donde pacientes y familiares sufren a veces una gran tensi\u00f3n emocional por las situaciones dif\u00edciles que les toca vivir. Los largos tiempos de espera, el trato poco humano o los errores que se pueden producir como consecuencia de la saturaci\u00f3n del personal, da lugar al aumento de protestas verbales y de reclamaciones. Incluso, en ocasiones, la agresi\u00f3n f\u00edsica puede llegar a ser una salida de estos usuarios. No es raro, por tanto, encontrar personal de seguridad en los Servicios de Urgencias para prevenir hechos de este tipo.<\/p>\n h)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Medicina defensiva: El facultativo, ante el temor de recibir una reclamaci\u00f3n, decide muchas veces solicitar pruebas complementarias innecesarias con el fin de respaldar su propio criterio m\u00e9dico en caso de conflicto. Tambi\u00e9n se solicita un mayor n\u00famero de pruebas en los momentos de escasez de tiempo para valorar cada paciente. Estos hechos se dan con mayor frecuencia en los m\u00e9dicos con menos experiencia (MIR).<\/p>\n Las consecuencias son un aumento de la iatrogenia en los pacientes y un aumento de la demanda en los servicios t\u00e9cnicos, circunstancias que provocan retrasos en la realizaci\u00f3n de pruebas en pacientes que verdaderamente s\u00ed las requieren.<\/p>\n i)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Repercusi\u00f3n en el resto del Centro de Salud: La coexistencia de urgencias con el resto de las consultas, hace que ambas tiendan a afectarse mutuamente, tendiendo a la saturaci\u00f3n de una u otra forma. Si el paciente acude a urgencias por un problema banal que debe ser atendido por su m\u00e9dico, ser\u00e1 redirigido a su consulta, donde, probablemente, estar\u00e1 atendiendo a sus pacientes programados, con lo cual, su interrupci\u00f3n le provocar\u00e1 un retraso.<\/p>\n De la misma forma, si mandamos un tratamiento de urgencia o la solicitud de una prueba diagn\u00f3stica a Enfermer\u00eda, \u00e9sta tendr\u00e1 que hacer un hueco en su consulta, con la repercusi\u00f3n negativa sobre su agenda.<\/p>\n j)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Consecuencias sanitarias: El uso de los Servicios de Urgencias como alternativa a la Atenci\u00f3n Primaria, rompe una de las caracter\u00edsticas fundamentales que deber\u00eda tener un buen sistema sanitario, como es la continuidad asistencial. Con ello se obstaculiza el seguimiento en el cumplimiento y efectividad del tratamiento (52, 53)<\/sup>.<\/p>\n Al mismo tiempo, el paciente se priva de la prestaci\u00f3n de servicios preventivos y promotores de la salud, propia del entorno de la Atenci\u00f3n Primaria. Incluso el consejo que se da al paciente en el Servicio de Urgencias para que acuda a su m\u00e9dico de cabecera, es ignorado con frecuencia, una vez que \u00e9stos han visto solucionado su problema m\u00e9dico.<\/p>\n <\/p>\n IV.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i><\/b>Bibliograf\u00eda:<\/b><\/p>\n 1. V\u00e1zquez B, Pardo G, Fern\u00e1ndez G, Canals M, Delgado MA, Navas M. \u00bfPor qu\u00e9 acuden nuestros pacientes a urgencias del hospital? Aten Primaria 2000; 25(3): 172-175.<\/p>\n 2. Descarrega R, Guti\u00e9rrez C, Cruz L, L\u00f3pez I. An\u00e1lisis de la utilizaci\u00f3n inadecuada del servicio de urgencias en un hospital de tercer nivel. Aten Primaria 1994; 13(9): 480-483.<\/p>\n 3. Guttman A, Afilalo M, Guttman R, Colacone A, Robitaille C, Lang E, Rosenthal S. An emergency department-based nurse discharge coordinator for elder patients: does it make a difference? Acad Emerg Med 2004; 11(12): 1318-1327.<\/p>\n 4. Mar\u00edn N, Caba A, Ortiz B, P\u00e9rez-Tornero E, Mart\u00ednez L, L\u00f3pez M, Fornieles H, Delgado-Rodr\u00edguez M. Determinantes socioecon\u00f3micos y utilizaci\u00f3n de los servicios hospitalarios de urgencias. Med Clin (Barc) 1997; 108(19): 726-729.<\/p>\n 5. Mir\u00f3 O, S\u00e1nchez M, Borr\u00e1s A, Mill\u00e1 J. F\u00fatbol, televisi\u00f3n y servicios de urgencias. Med Clin (Barc) 2000; 114 (14): 538-539.<\/p>\n 6. Oderda G, Klein-Schwartz W. Lunar cycle and poison center calls. J Toxicol Clin Toxicol 1983; 20(5): 487.<\/p>\n 7. Camp J. Caos en los servicios de urgencias. \u00bfSon las epidemias de gripe las \u00fanicas culpables? Med Clin (Barc) 1991; 96(4): 132-134.<\/p>\n 8. Delfino RJ, Murphy-Moulton AM, Burnett RT, Brook JR, Becklake MR. Effects of air pollution on emergency room visits for respiratory illnesses in Montreal, Quebec. Am J Resp Crit Care Med 1997; 155(2): 568-576.<\/p>\n 9. S\u00e1nchez J. Tesis Doctoral: Factores implicados en el uso de los servicios de urgencia hospitalarios como alternativa a la atenci\u00f3n primaria. Facultad de Medicina. Granada, 2003.<\/p>\n 10. Noeno Ceamanos, L. Hablamos de VPM: reflexiones para un debate. Atlas VPM, 2005; 1(1):13-16.<\/p>\n 11. Polo Sanz, P. \u00bfDeber\u00edamos estar preocupados por las variaciones geogr\u00e1ficas en la utilizaci\u00f3n de los recursos sanitarios? Atlas VPM, 2005; 1(1):11.<\/p>\n 12. Han JH, Zhou C, France DJ, Zhong S, Jones 1, Storrow AB, Aronsky D. The effect of emergency department expansion on emergency department overcrowding. Acad Emerg Med 2007; 14(4): 338\u00ac343.<\/p>\n 13. Grumbach K. Primary Care in the United States: The Best of Times, The Worst of Times. N Eng J Med. 1999;341:2008-2010.<\/p>\n 14. Long SH, Settle RF. An evaluation of Utah’s primary care case management program for Medicaid recipients. Med Care 1981; 26(11): 1021-1032.<\/p>\n 15. Franco SM, Mitchell CK, Buzon RM. Primary care physician access and gatekeeping: a key to reducing emergency department use. Clin Pediatr 1997; 36(2): 63-68.<\/p>\n 16. Blatchford O, Capewell S. Emergency medical admissions: taking stock and planning for winter. BMJ 1997; 315(7119): 1322-1323.<\/p>\n 17. Murphy AW. \u00abInappropriate\u00bb attenders at accident and emergency department I: definition, incidence and reasons for attendance. Fam Pract 1998; 15(1): 23-32.<\/p>\n 18. Hansagi H, Olsson M, Sj\u00f3berg S, Tomson Y, G\u00f3ransson S. Frequent use of the hospital emergency department is indicative of high use of other health care services. Ann Emerg Med 2001; 37(6): 561\u00ac567.<\/p>\n 19. S\u00e1nchez J, Hermoso A, Rojo MC, Galiano M, Ocete MI, Ortega C. Transfundir en urgencias. Emergencias 1996; 8: 189-190.<\/p>\n 20. Ferr\u00fas L, Roma J, Castillo A, Mart\u00ednez N, Portella E, Triquel L. Influencia del m\u00e9dico de cabecera y de la distancia en la frecuentaci\u00f3n a un servicio de urgencias hospitalario. Aten Primaria 1987; 4(4): 174-177.<\/p>\n 21. Diego Dom\u00ednguez F, Franch J, \u00c1lvarez JC, \u00c1lvarez F, de Pablo ML, Villamar J. Urgencias hospitalarias en el \u00e1rea sanitaria de Le\u00f3n. Estudio de la repercusi\u00f3n de la atenci\u00f3n primaria. Aten Primaria 1990; 7(1): 37-43.<\/p>\n 22. S\u00e1nchez M, Mir\u00f3 O, Coll-Vinent B, Bragulat E, Espinosa G, G\u00f3mez-Angelats E, Jim\u00e9nez S, Queralt C, Hern\u00e1ndez-Rodr\u00edguez J, Alonso JR, Mill\u00e1 J. Saturaci\u00f3n del servicio de urgencias: factores asociados y cuantificaci\u00f3n. Med Clin (Barc) 2003; 121(5): 167-172.<\/p>\n 23. Gill JM, Mainous AG 3rd, Nsereko M. The effect of continuity of care on emergency department use. Arch Fam Med 2000; 9(4): 333-8.<\/p>\n 24. Del Castillo M, Huguet J, Bravo JM, Cortada L. Estudio del \u00e1rea de urgencias de un hospital general. Grado de adecuaci\u00f3n de las visitas. Med Cl\u00edn (Barc) 1986; 87(13): 539-542.<\/p>\n 25. Bol\u00edbar I, Balanz\u00f3, Armada A, Fern\u00e1ndez J, Foz G, Sanz E, de la Torre M. El impacto de la reforma de la atenci\u00f3n primaria en la utilizaci\u00f3n de servicios de urgencias hospitalarios. Med Clin (Barc) 1996; 107(8): 289-295.<\/p>\n 26. Cantalejo M, Mir M, Capilla R, Ganc\u00e9s C. Atenci\u00f3n primaria: \u00bfEs realmente la puerta de entrada al sistema sanitario? Aten Primaria 1998; 21(9): 646-647.<\/p>\n 27. Yarboro TL. Emergency room use by patients from the family practice of a black physician. J Natl Med Assoc 1990; 82(2): 93-97.<\/p>\n 28. Sarver JH, Cydulka RK, Baker DW. Usual source of care and nonurgent emergency department use. Acad Emerg Med 2002; 9(9): 916-923.<\/p>\n 29. Andersen RM, Aday LA. Access to medical care in the U. S.: Realized and potential. Med Care 1978;16:533-546. [acceso 03 de octubre de 2012]; Disponible en: http:\/\/bases.bireme.br\/cgi-bin\/wxislind.exe\/iah\/online\/?IsisScript=iah\/iah.xis&nextAction=lnk&base=MEDLINE&exprSearch=672266&indexSearch=UI&lang=i<\/p>\n 30. S\u00e1nchez J, Bueno A. Factores asociados al uso inadecuado de un servicio de urgencias hospitalario. Emergencias 2005; 17(3): 138-144.<\/p>\n 31. O’Brien GM, Shapiro MJ, Woolard RW, O’Sullivan PS, Stein MD. \u00abInappropriate\u00bb emergency depattment use: a comparison of three methodologies for identification. Acad Emerg Med 1996; 3(3): 252-257.<\/p>\n 32. Dale J, Green J, Reid F, Glucksman F. Primary care in the accident and emergency department: I. Prospective identification of patients. BMJ 1995; 311(7002): 423-426.<\/p>\n <\/p>\n 33. Hansagi H, Carlsson B, Olsson M, Edhag O. Trial of a method of reducing inappropriate demands on a hospital emergency department. Public Health 1987; 101(2): 99-105.<\/p>\n 34. Oterino D, Peir\u00f3 S, Calvo R, Sutil P, Fern\u00e1ndez O, P\u00e9rez G, Torre P, L\u00f3pez MA, Sempere T. Utilizaci\u00f3n inadecuada de un \u00a0servicio de urgencias hospitalario. Una evaluaci\u00f3n con criterios expl\u00edcitos. Gac Sanit 1999; 13(5): 361-370.<\/p>\n 35. Ochoa J, Ramalle-G\u00f3mar E, Villar A, Ruiz JI, Bragado L, Gimeno C. Visitas inapropiadas al servicio de urgencias de un hospital general. Med Clin (Barc) 2000; 115(10): 377-8.<\/p>\n 36. Sempere T, Peir\u00f3 S, Sendra P, Mart\u00ednez C, L\u00f3pez I. Validez del protocolo de adecuaci\u00f3n de urgencias hospitalarias. Rev Esp Salud Publica 1999; 73(4): 465-479.<\/p>\n 37. S\u00e1nchez-L\u00f3pez J, Luna JD; Jim\u00e9nez-Mole\u00f3n JJ, Delgado-Mart\u00edn AE, L\u00f3pez B, Bueno-Cavanillas A. Propuesta y validaci\u00f3n del Protocolo de Adecuaci\u00f3n de Urgencias Hospitalarias modificado. Med Clin (Barc) 2004; 122(5): 177-179.<\/p>\n 38. Weber EJ, Showstack JA, Hunt KA, Colby DC, Callaham ML. Does lack of a usual source of care or health insurance increase the likelihood of an emergency department visit? Results of a national population-based study. Ann Emerg Med 2005; 45(1): 4-12.<\/p>\n 39. Kwack H, Sklar D, Skipper B, Kaufinan A, Fingado E, Hauswald M. Effect of managed care on emergency department\u00a0use in an uninsured population. Ann Emerg Med 2004; 43(2): 166-173.<\/p>\n 40. Bamezai A, Melnick G, Nawathe A. The cost of an emergency department visit and its relationship to emergency department volume. Ann Emerg Med 2005; 45(5): 483-490.<\/p>\n 41. Kellermann AL. Calculating the cost of emergency care. Ann Emerg Med 2005; 45(5): 491-492.<\/p>\n 42. Ruger JP, Richter CJ, Spitznagel EL, Lewi LM. Analysis of costs, length of stay, and utilization of emergency department services by frecuent users: implications for health policy. Acad Emerg Med 2004; 11(12): 1311-1317.<\/p>\n 43. Schull MJ. Rising utilization of us emergency departments: maybe it is time to stop blaming the patients. Ann Emerg Med. 2005; 45(1): 13-14.<\/p>\n 44. Richardson LD, Hwang U. Access to care: a review of the emergency medicine literature. Acad Emerg Med. 2001; 8(11): 1030-1036.<\/p>\n 45. Polevoi SK, Quinn JV, Kramer NR. Factors Associated with Patients Who Leave without Being Seen. Acad Emerg Med 2005; 12(3); 232-236.<\/p>\n 46. Baker DW, Stevens CD, Brook RH. Patients who leave a public hospital emergency department without being seen by a physician. Causes and consequences. JAMA 1991; 266(8): 1085-1090.<\/p>\n 47. Schull MJ, Morrison LJ, Vermeulen M. Emergency department overcrowding and ambulance transport delays for patients with chest pain. CMAJ 2003; 168(3): 277-283.<\/p>\n 48. Pines JM, Localio AR, Hollander JE, Baxt WG, Lee H, Phillips C, Metlay JP. The impact of emergency department crowding measures on time to antibiotics for patiens with community\u00acacquired pneumonia. Ann Emerg Med 2007; 50(5): 510-516.<\/p>\n 49. Alteriis M, Fanning T. A public health model of Medicaid emergency room use. Health Care Financ Rev 1991; 12(3): 15-20.<\/p>\n 50. Derlet RW, Richards JR. Overcrowding in the Nation’s Emergency Department: Complex causes and disturbing effects. Ann Emerg Med 2000; 35(1): 63-68.<\/p>\n 51. Cosby KS. A framework for classifying factors that contribute to error in the emergency department. Ann Emerg Med 2003; 42(6): 815-823.<\/p>\n 52. Gill JM, Mainous AG. The role of provider continuity in preventing hospitalizations. Arch Fam Med 1998; 7(4): 352.<\/p>\n 53. An\u00eda BJ. La medicina extra hospitalaria es diferente. Med Clin (Barc) 1987; 88(9): 372-374.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Uso inadecuado de los Servicios de Urgencia Extrahospitalarios. Definici\u00f3n, factores de influencia y consecuencias Para entender el concepto de uso inadecuado en cualquier Servicio de Urgencias, debemos recordar primero el concepto de Urgencia pero, al mismo tiempo, es fundamental diferenciar entre urgencias Hospitalarias y Extrahospitalarias. Y es que, en el momento en el que al … <\/p>\n\n
salud y que son susceptibles de modificaci\u00f3n mediante las pol\u00edticas de salud. Incluyen caracter\u00edsticas individuales (nivel de ingresos o tipo de seguro) y caracter\u00edsticas poblacionales (disponibilidad y accesibilidad de servicios). En el modelo Espa\u00f1ol, con asistencia sanitaria universal no existir\u00edan, en teor\u00eda, problemas de accesibilidad econ\u00f3mica. Los factores mediadores incluyen:<\/ol>\n
Accesibilidad temporal y administrativa: El funcionamiento de los servicios de Atenci\u00f3n Primaria se estructura en torno a una serie de actividades programadas. En contraposici\u00f3n, los Servicios de Urgencias, prestan atenci\u00f3n continuada las 24 horas del d\u00eda y sin ning\u00fan tipo de impedimento administrativo.<\/ol>\n
Accesibilidad geogr\u00e1fica: La ampliaci\u00f3n de los horarios de un Centro de Salud disminuye la utilizaci\u00f3n de los Servicios de Urgencias en el medio rural. Sin embargo, en el medio urbano, a igual accesibilidad se impone la atracci\u00f3n preferente por el medio hospitalario y los Puntos Fijos de Atenci\u00f3n Sanitaria.<\/ol>\n
Accesibilidad cultural: En Espa\u00f1a, la excesiva burocratizaci\u00f3n y masificaci\u00f3n de la Atenci\u00f3n Primaria con anterioridad al inicio de la reforma asistencial, supuso un desprestigio generalizado que se extiende a\u00fan al sistema actual. Ocurre igual que en otros pa\u00edses, en los que tambi\u00e9n existe una marcada preferencia por la atenci\u00f3n hospitalaria, en detrimento de la Atenci\u00f3n Primaria.<\/ol>\n
Factores de necesidad: Se expresa a trav\u00e9s de la percepci\u00f3n y gravedad de los s\u00edntomas de enfermedad. Se incluyen en este apartado el estado de salud percibido y la posible limitaci\u00f3n de la actividad por problemas de salud.<\/ol>\n