INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n
El SIDA es un trastorno cl\u00ednico grave y mortal, que se identific\u00f3 como un s\u00edndrome definido e independiente en 1981. El s\u00edndrome representa la \u00faltima etapa cl\u00ednica de la infecci\u00f3n por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que por lo com\u00fan da\u00f1a en forma progresiva el aparato inmunitario y otros \u00f3rganos y sistemas, incluso el sistema nervioso central (SNC).<\/p>\n
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Manejo del VIH en gestantes<\/b><\/p>\n
Autores:<\/p>\n
Dra. Yudy Cambero Mart\u00ednez. Especialista I grado en MGI y en Ginecolog\u00eda y Obstetricia. Profesor Asistente Facultad \u201cDr. Salvador Allende\u201d.<\/p>\n
Dra. Guadalupe Carballo Fern\u00e1ndez. Especialista II grado en MGI. Profesor Auxiliar Facultad \u201cDr. Salvador Allende\u201d.<\/p>\n
Dr. Odell Rodr\u00edguez Hern\u00e1ndez. Especialista I grado en MGI. Profesor Instructor Facultad \u201cDr. Salvador Allende\u201d.<\/p>\n
Dra. Alegna Hern\u00e1ndez P\u00e9rez. Especialista I grado en MGI. Profesor Instructor Facultad \u201cDr. Salvador Allende<\/p>\n
Facultad Dr. \u201cSalvador Allende.<\/p>\n
En el t\u00e9rmino de semanas a varios meses despu\u00e9s de la infecci\u00f3n por el virus, muchas personas presentan un cuadro agudo similar a la mononucleosis, de curso limitado, que dura una a dos semanas. Despu\u00e9s de ese lapso, las personas infectadas pueden permanecer asintom\u00e1ticas durante meses o a\u00f1os antes de que aparezcan otras manifestaciones cl\u00ednicas, como infecciones oportunistas y s\u00edntomas generales y neurol\u00f3gicos. Por lo regular, la gravedad de las infecciones oportunistas ulteriores relacionadas con la infecci\u00f3n por VIH guarda correlaci\u00f3n directa con el grado de disfunci\u00f3n del sistema inmunitario.<\/p>\n
El comienzo del cuadro cl\u00ednico suele ser insidioso, con s\u00edntomas inespec\u00edficos como linfadenopat\u00eda, anorexia, diarrea cr\u00f3nica, p\u00e9rdida de peso, fiebre y fatiga. Sin embargo, dicha constelaci\u00f3n de s\u00edntomas inespec\u00edficos, en general, no basta para confirmar el diagn\u00f3stico de SIDA. Se denomina complejo relacionado con el SIDA (CRS) o \u201cinfecci\u00f3n por el VIH sintom\u00e1tica\u201d a los signos y s\u00edntomas reci\u00e9n mencionados en una persona infectada por el virus.<\/p>\n
Se identificaron m\u00e1s de una docena de infecciones oportunistas y algunos c\u00e1nceres que constituyen indicadores suficientemente espec\u00edficos de la inmunodeficiencia subyacente como para ser incluidos en la definici\u00f3n inicial de caso de SIDA elaborada por los CDC en los Estados Unidos en 1982. Las infecciones oportunistas incluyen: neumon\u00eda por Pneumocystis carinii, criptosporidiosis cr\u00f3nica, toxoplasmosis del sistema nervioso central (SNC), candidiasis del es\u00f3fago o de las v\u00edas respiratorias inferiores, criptococosis diseminada o del sistema nervioso central (SNC), micobacteriosis at\u00edpica diseminada e v pulmonar, de las v\u00edas gastrointestinales, del sistema nervioso central u ocular por citomegalovirus (CMV), infecci\u00f3n mucocut\u00e1nea ulcerada cr\u00f3nica o infecci\u00f3n diseminada por el virus del herpes simple y leucoencefalopat\u00eda multifocal progresiva; entre los c\u00e1nceres est\u00e1n el sarcoma de Kaposi, el linfoma primario de c\u00e9lulas B limitado al enc\u00e9falo y el linfoma no\u2013Hodgkin. Estas enfermedades, si se diagnosticaban por medio de las t\u00e9cnicas histol\u00f3gicas o de cultivo est\u00e1ndares, o por ambas, cumpl\u00edan con la definici\u00f3n del SIDA de los CDC para vigilancia si se hab\u00edan descartado otras causas identificadas de la inmunodeficiencia.<\/p>\n
En 1987 se revis\u00f3 la definici\u00f3n mencionada para: 1) incluir m\u00e1s enfermedades indicadoras (como el s\u00edndrome de desgaste o consunci\u00f3n, la tuberculosis extrapulmonar y enfermedades neurol\u00f3gicas como la demencia o la neuropat\u00eda sensitiva por el VIH), y 2) para aceptar como diagn\u00f3stico presuntivo algunas de las enfermedades indicadoras si en las pruebas de laboratorio, como las mediciones de anticuerpos contra el VIH, se detectaban signos de infecci\u00f3n por el virus mencionado.<\/p>\n
Los CDC volvieron a revisar la definici\u00f3n de caso de SIDA para vigilancia en 1993, de modo que incluyera tuberculosis pulmonar, neumon\u00eda recurrente y c\u00e1ncer cervicouterino invasor en personas infectadas por VIH. Adem\u00e1s, se considera como caso de SIDA a todo individuo infectado por el VIH con un n\u00famero de linfocitos CD4+ menor de 200\/mm3, o un porcentaje de linfocitos T CD4+ del total de linfocitos menor de 14%, independientemente de su estado cl\u00ednico.<\/p>\n
Cuando los m\u00e9dicos y el personal param\u00e9dico conocen sobre el SIDA y se relacionan con personas seropositivas al VIH pueden aumentar su nivel de tolerancia.<\/p>\n
Si se deja que siga su curso natural, el VIH causar\u00e1 una devastaci\u00f3n de una magnitud sin precedentes.<\/p>\n
Se estima que unos 200 millones de mujeres en todo el mundo quedan embarazada cada a\u00f1o, de las cuales unos 2.5 son VIH positivas. Uno de los mayores retos es lograr que casi el 99% de las mujeres embarazadas que no han contra\u00eddo el virus sigan siendo VIH-negativas.<\/p>\n
Existen estrategias para prevenir la transmisi\u00f3n materna infantil como son:<\/p>\n
1. Prevenci\u00f3n primaria del VIH entre los futuros padres<\/p>\n
2. Prevenci\u00f3n de embarazos no deseados en mujeres VIH-positivas.<\/p>\n
3. Prevenci\u00f3n de la transmisi\u00f3n materno-infantil del VIH.<\/p>\n
Complementarios:<\/p>\n
En los casos diagnosticados, mediante el modelo de confrontaci\u00f3n respetuosa, se puede negociar con la pareja, ofreci\u00e9ndole conocimientos del riesgo para ellos y el ni\u00f1o, manejando los siguientes elementos:<\/p>\n
Transmisi\u00f3n Materna Infantil del VIH<\/b><\/p>\n
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Momento de la Transmisi\u00f3n:<\/b> La transmisi\u00f3n vertical de la infecci\u00f3n por VIH se puede producir durante la gestaci\u00f3n, parto y en el per\u00edodo neonatal, aunque 3 de cada 4 infecciones se producen alrededor del parto.<\/p>\n
La infecci\u00f3n prenatal por VIH ocurre en el 30% de los casos durante los 2 \u00faltimos meses de la gestaci\u00f3n. Solo un 2% se infecta antes y no hay ning\u00fan caso descrito previo a las 12 semanas. La transmisi\u00f3n intraparto ocurre en el 50% de las veces y la infecci\u00f3n post natal por lactancia materna ocurre en el 20% de las infecciones por transmisi\u00f3n vertical.<\/p>\n
Factores implicados en la transmisi\u00f3n vertical: <\/b>Se han estudiado los factores que influyen en la transmisi\u00f3n vertical del VIH que han evidenciado que se trata de un hecho multifactorial.<\/p>\n
Los factores implicados en la transmisi\u00f3n vertical del VIH son los siguientes:<\/p>\n
Factores Virales:<\/b><\/p>\n
– Carga Viral<\/b>: Mientras mayor sea la Carga Viral plasm\u00e1tica materna se relaciona con mayor transmisi\u00f3n vertical. Las mujeres con menor carga viral, si transmiten la infecci\u00f3n, lo hacen durante el parto. Una carga viral indetectable en el momento del parto ser\u00eda la condici\u00f3n ideal para evitar la transmisi\u00f3n.<\/p>\n
– Fenotipo y Genotipo Viral: <\/b>Tambi\u00e9n la transmisi\u00f3n depende con la cepa que est\u00e9 infectada la madre y su estado inmunol\u00f3gico durante la gestaci\u00f3n ya que existen cepas m\u00e1s agresivas que otras<\/p>\n
– Factores Maternos: <\/b>Tanto en el estadio avanzado de le enfermedad como en la Infecci\u00f3n aguda o reciente de la enfermedad, sobre todo en la infecci\u00f3n reciente es cuando mayor carga viral tiene la mujer y si sale embarazada en estos estadios tiene muchas probabilidades que su hijo nazca infectado Tambi\u00e9n si durante la gestaci\u00f3n concomita con otras infecciones virales y si la gestante VIH+ usa drogas durante la gestaci\u00f3n.<\/p>\n
–Factores Obst\u00e9tricos y Fetales: <\/b>Evitar por todos los medios realizar acciones invasivas en toda gestante VIH+ ya sea durante el embarazo, parto y al reci\u00e9n nacido pues pueden contribuir a la transmisi\u00f3n del VIH. (Amniocentesis, monitorizaci\u00f3n interna fetal durante el trabajo de parto y el parto<\/p>\n
La ruptura prematura de membranas es un factor muy importante en la transmisi\u00f3n vertical. Se conoce que a mayor duraci\u00f3n de la ruptura de membranas, mayor riesgo de transmisi\u00f3n vertical. La corioamnionitis, por la p\u00e9rdida de la integridad de las membranas frecuente en las gestantes fumadoras o consumidoras de drogas es otro factor asociado a la transmisi\u00f3n. Con respecto a la prematuridad los reci\u00e9n nacidos < de 35 semanas de gestaci\u00f3n tienen > riesgo de infectarse posiblemente por su inmadurez<\/p>\n
Tambi\u00e9n los reci\u00e9n nacidos con bajo peso para su edad gestacional tienen un > riesgo de infecci\u00f3n por VIH, al igual que el 1er gemelo sobre todo si el parto es vaginal , El 1er gemelo tiene mayores tasas de infecci\u00f3n por transmisi\u00f3n vertical debidas probablemente al arrastre de secreciones vaginales en el canal del parto.<\/p>\n
–Lactancia Materna: <\/b>La prolongaci\u00f3n de la lactancia materna mas all\u00e1 de los 3 meses y sobre todo de los primeros 6 meses de vida del reci\u00e9n nacido supone un riesgo elevado de infecci\u00f3n vertical post natal.<\/p>\n
Algoritmo de la forma de parto al finalizar la gestaci\u00f3n las mujeres VIH+. Todo depende del control de la gestaci\u00f3n:<\/p>\n
1- Si es una gestante no controlada se le realiza una ces\u00e1rea.<\/p>\n
2- Si la gestante est\u00e1 controlada y al finalizar la gestaci\u00f3n presenta ruptura espont\u00e1nea de membranas y se encuentra en estadio de parto inminente, observamos que si NO tiene din\u00e1mica de parto se le realiza ces\u00e1rea, pero SI tiene din\u00e1mica de parto con membranas integras vemos si cumple los par\u00e1metros de criterio de parto vaginal (CD4 por encima de 200 cel\/ml y CV < de 1000 copias\/ml ) Si NO los cumple se le realiza ces\u00e1rea pero Si los cumple se determina el tiempo de la dilataci\u00f3n del cuello uterino: Si dilataci\u00f3n > de 5 horas se realiza ces\u00e1rea , pero si la dilataci\u00f3n es menor de 5 horas se realiza parto vaginal<\/p>\n
La relaci\u00f3n de la ces\u00e1rea electiva y la transmisi\u00f3n vertical. Se ha demostrado que la ces\u00e1rea electiva antes de la rotura de membranas reduce la transmisi\u00f3n en un 50% en las gestantes que no reciben profilaxis con AZT y en un 87% en las gestantes que reciben profilaxis con el AZT (protocolo 076)<\/p>\n
Si reciben la profilaxis con el AZT y adem\u00e1s se realiza ces\u00e1rea la transmisi\u00f3n vertical se redujo a un 2%<\/p>\n
Solo el hecho de realizar ces\u00e1rea electiva reduce el riesgo de transmisi\u00f3n vertical, independiente de los efectos del tratamiento con AZT<\/p>\n
Los resultados de un estudio con respecto a la carga viral y la transmisi\u00f3n vertical, demostr\u00f3 que a mayor carga viral se relaciona con transmisi\u00f3n vertical. Si la gestante tiene: <\/b><\/p>\n
Menos de 1000 copias tiene un 8% de probabilidades de tener un hijo VIH+<\/b><\/p>\n
De 1000 – 10,000 copias\/ ml ——–un 12%<\/p>\n
\u00a0> 10,000 copias \/ ml —————-un 25%<\/p>\n
En un estudio en que se correlacion\u00f3 la carga viral en el plasma con la carga viral de las secreciones vaginales llegando a la conclusi\u00f3n que: Parece que existe correlaci\u00f3n carga viral plasm\u00e1tica y carga viral vaginal, pero No se ha podido demostrar la correlaci\u00f3n entre carga viral vaginal y el Conteo de CD4.<\/p>\n
El autor Chuachoowong R et al. En su estudio concluy\u00f3 que la carga viral en secreciones vaginales es un factor de riesgo de transmisi\u00f3n vertical, independientemente de la carga viral en el plasma. Adem\u00e1s las madres tratadas con AZT presentaban mas disminuci\u00f3n de la carga viral en secreci\u00f3n vaginal que el grupo placebo (23% vs 52%)<\/p>\n
En nuestro pa\u00eds a partir de 1989 por el Programa de Prevenci\u00f3n y Control del SIDA Pedi\u00e1trico, se decidi\u00f3 realizarles ces\u00e1rea programadas a todas las gestantes VIH+ captadas con el fin de reducir la TV. A partir de 1996 es que contamos con el equipo de realizar los CD4 (Cit\u00f3metro de flujo) y desde Diciembre del 2000 con el equipo de carga viral; pero debido a la situaci\u00f3n econ\u00f3mica del pa\u00eds y al bloqueo a que est\u00e1 sometido a\u00fan, estamos consciente no se puede llevar un control de conteo de CD4 y Carga Viral a todas las gestantes VIH+ del pa\u00eds, incluso hasta en aquellas que llevan tratamiento con terapia antirretroviral combinada. No obstante hasta el momento tenemos buenos resultados con las ces\u00e1reas programadas en las gestantes VIH+, ya que hasta la fecha no se han reportado complicaciones graves en ninguna de las cesareadas ni muerte materna por esta causa<\/p>\n
La relaci\u00f3n entre la lactancia materna y la <\/p>\n
<\/p>\n
transmisi\u00f3n vertical.<\/p>\n
Por estudios realizados se ha observado que el incremento de de la transmisi\u00f3n vertical es aproximadamente de un 14% si la infecci\u00f3n est\u00e1 establecida y de un 28% si la infecci\u00f3n es aguda, pues es cuando mayor carga viral tienen las gestantes en estos per\u00edodos. Y si lacta al hijo otro factor de riesgo es el grado y duraci\u00f3n de la viremia en la leche, ausencia de mecanismos protectores de la infecci\u00f3n viral, y tiempo de amamantamiento pues la prolongaci\u00f3n de la lactancia m\u00e1s all\u00e1 de los 3 meses y en especial durante m\u00e1s de 6 meses supone un riesgo elevado de infecci\u00f3n post natal.<\/p>\n
Tambi\u00e9n la mastitis y la lactancia mixta <\/b>incrementan la transmisi\u00f3n.<\/p>\n
F\u00e1rmacos antirretrovirales:<\/p>\n
Las indicaciones de los f\u00e1rmacos antirretrovirales, durante la gestaci\u00f3n son para la profilaxis de la transmisi\u00f3n vertical y su uso en el tratamiento de la infecci\u00f3n por el VIH son:<\/p>\n
Suprimir la replicaci\u00f3n viral<\/p>\n
Mejorar la inmunidad de la gestante.<\/p>\n
Evitar la progresi\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n
Hace unos 10 a\u00f1os atr\u00e1s la \u00fanica medida que exist\u00eda para intentar reducir la transmisi\u00f3n vertical era evitar la lactancia materna. Desde la d\u00e9cada pasada se est\u00e1n efectuando diversos estudios que demuestran la eficacia de los antirretrovirales para disminuir la tasa de transmisi\u00f3n a niveles m\u00ednimos.<\/p>\n
Observamos que en las gestantes VIH+ sin tratamiento durante el embarazo y sin realizarle ces\u00e1rea, tienen una tasa de transmisi\u00f3n de un 30%<\/p>\n
El 1er ensayo realizado fue el ACTG 076. Este ensayo tuvo repercusi\u00f3n internacional. Fue realizado en Estados Unidos y en Francia. El estudio consist\u00eda en comparar un grupo de gestantes que recib\u00edan AZT entre las 14 y 34 semanas de gestaci\u00f3n, AZT endovenosos Intraparto y posteriormente oral al reci\u00e9n nacido por 6 semanas, con el grupo control que recibi\u00f3 placebo. Se demostr\u00f3 una reducci\u00f3n del riego de la transmisi\u00f3n vertical en el grupo tratado con AZT del 67% con cualquier nivel de carga viral materna. El tratamiento con AZT fue bien tolerado por las madres y sus hijos y no se observ\u00f3 toxicidad cl\u00ednicamente significativa al finalizar el estudio. A\u00fan no est\u00e1 claro como el AZT reduce la transmisi\u00f3n \u00f3 que componente del r\u00e9gimen es el efectivo, pues este f\u00e1rmaco redujo solo modestamente la carga viral materna. Se ha apuntado a que se debe a la presencia del medicamento en el ni\u00f1o durante el parto. Desde que se dio a conocer los resultados de este estudio en 1994, las recomendaciones m\u00e9dicas en Estados Unidos y en Europa incluyen el uso del AZT en las embarazadas con VIH+.<\/p>\n
Se observ\u00f3 que con el uso del AZT la tasa transmisi\u00f3n fue de un 8% y si adem\u00e1s del uso del AZT se realiza ces\u00e1rea la tasa de transmisi\u00f3n se reduce hasta un 2%.<\/p>\n
REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/b><\/p>\n Manejo del VIH en gestantes INTRODUCCI\u00d3N El SIDA es un trastorno cl\u00ednico grave y mortal, que se identific\u00f3 como un s\u00edndrome definido e independiente en 1981. El s\u00edndrome representa la \u00faltima etapa cl\u00ednica de la infecci\u00f3n por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que por lo com\u00fan da\u00f1a en forma progresiva el aparato inmunitario … <\/p>\n\n