{"id":22207,"date":"2014-03-11T22:54:13","date_gmt":"2014-03-11T21:54:13","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=22207"},"modified":"2014-03-11T22:54:13","modified_gmt":"2014-03-11T21:54:13","slug":"diagnostico-de-embolia-aerea-durante-una-craneotomia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-de-embolia-aerea-durante-una-craneotomia\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico de Embolia A\u00e9rea durante una craneotom\u00eda"},"content":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico de Embolia A\u00e9rea durante una craneotom\u00eda<\/h3>\n

Resumen<\/b><\/p>\n

La embolia a\u00e9rea es una complicaci\u00f3n relativamente frecuente de la cirug\u00eda de fosa posterior en posici\u00f3n de sedestaci\u00f3n, aunque puede producirse durante cualquier procedimiento quir\u00fargico en que el campo quir\u00fargico est\u00e9 5 cm o m\u00e1s por encima del nivel de la aur\u00edcula derecha. Para realizar el diagn\u00f3stico y tratamiento r\u00e1pido, es importante la correcta monitorizaci\u00f3n intraoperatoria independientemente de la posici\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de Embolia A\u00e9rea durante una craneotom\u00eda<\/strong><\/p>\n

S. Pacreu (1), F. Unigarro (2), R. Arroyo (3), M. Sadurn\u00ed (3), E. Vil\u00e0 (3)<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico Consultor Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Parc de Salut Mar. Barcelona<\/li>\n
  2. M\u00e9dico Residente Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Parc de Salut Mar. Barcelona.<\/li>\n
  3. M\u00e9dico Adjunto Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Parc de Salut Mar. Barcelona<\/li>\n<\/ol>\n

    Palabras clave: embolia a\u00e9rea, monitorizaci\u00f3n intraoperatoria, neurocirug\u00eda<\/p>\n

    Summary<\/b><\/p>\n

    The air embolism is a relatively frequent complication of the posterior fossa surgery in sitting position, although it can take place during any surgical procedure in which the surgical field is 5 cm or more over the level of the right auricle. To realize a rapid diagnosis and treatment, the correct intraoperative monitoring is important independently of the surgical position.<\/p>\n

    Key words: air embolism, intraoperative monitoring, neurosurgery<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/b><\/p>\n

    En neuroanestesia se plantean varios problemas para el anestesi\u00f3logo, entre ellos el manejo del volumen intracraneal y los derivados de la posici\u00f3n del paciente. El abordaje de algunos tipos de tumores y lesiones del cerebro, como son los de fosa posterior, requieren colocar al paciente en sedestaci\u00f3n, que se acompa\u00f1a de hipotensi\u00f3n por la disminuci\u00f3n del retorno venoso. Aunque puede ocurrir en cualquier procedimiento quir\u00fargico en que la zona quir\u00fargica est\u00e9 \u00b3 5 cm por encima de la aur\u00edcula derecha, la mayor complicaci\u00f3n de esta posici\u00f3n es la embolia a\u00e9rea venosa (EAV) (1)<\/sup>.<\/p>\n

    Caso cl\u00ednico<\/b><\/p>\n

    Presentamos el caso de un paciente de 80 a\u00f1os sin antecedentes m\u00e9dicos de inter\u00e9s que a ra\u00edz de cl\u00ednica de p\u00e9rdida de agudeza visual en ojo izquierdo, cefalea occipitoparietofrontal izquierda y paresia IV PC, se realiz\u00f3 TAC craneal que inform\u00f3 de ocupaci\u00f3n de seno esfenoidal izquierdo por masa hiperdensa que expand\u00eda estructuras \u00f3seas de pared medial y techo de la \u00f3rbita izquierda, estableciendo contacto con estructuras de fisura orbitaria superior y canal \u00f3ptico. Se program\u00f3 para ex\u00e9resis de la tumoraci\u00f3n.<\/p>\n

    T\u00e9cnica anest\u00e9sica<\/b><\/p>\n

    El paciente lleg\u00f3 a quir\u00f3fano consciente y orientado, y, a la exploraci\u00f3n f\u00edsica destacaba oftalmoplej\u00eda y ptosis ojo izquierdo. A su llegada a quir\u00f3fano se monitoriz\u00f3 al paciente con: ECG de cinco derivaciones, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno mediante pulsioximetr\u00eda, presi\u00f3n arterial no invasiva y \u00edndice biespectral (BIS XP, Aspect Medical Systems INC., Newton MA) para monitorizar la profundidad anest\u00e9sica. Se premedic\u00f3 con midazolam (1 mg) y se inici\u00f3 una perfusi\u00f3n de dexmedetomidina a ritmo de 0.4 mcg\/kg\/h. Se canaliz\u00f3 la arteria radial con el paciente despierto para monitorizar presi\u00f3n arterial invasiva continua y ver los cambios hemodin\u00e1micos durante la inducci\u00f3n, la laringoscopia y la intubaci\u00f3n orotraqueal. La anestesia general se realiz\u00f3 con fentanilo (200 mcg), pentotal (300 mg) y rocuronio (50 mg) y se monitoriz\u00f3 la presi\u00f3n venosa central a trav\u00e9s de vena subclavia derecha. Dada la necesidad de monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica intraoperatoria, se utiliz\u00f3 una perfusi\u00f3n de dexmedetomidina (0.4 mcg\/kg\/h), remifentanilo (entre 0.08-0.1 mcg\/kg\/min) y propofol 2% (2 mg\/kg\/h para mantener valores de BIS entre 45-60) para el mantenimiento anest\u00e9sico.<\/p>\n

    Se realiz\u00f3 una incisi\u00f3n pterional y se observ\u00f3 infiltraci\u00f3n de la duramadre. Se resec\u00f3 la parte tumoral medial y lateral de la parte orbitaria hasta llegar a seno esfenoidal, donde se dej\u00f3 tumor por sangrado, para operar en un segundo tiempo. La anatom\u00eda patol\u00f3gica peroperatoria inform\u00f3 de: astrocitoma de alto grado vs tumor de c\u00e9lulas peque\u00f1as vs estesio.<\/p>\n

    Durante la cirug\u00eda, el paciente present\u00f3 2 episodios separados en el tiempo de taquicardia (120 x\u2019) con hipotensi\u00f3n (TAS 40), y ca\u00edda del end-tidal de di\u00f3xido de carbono (etCO2) de 38 a 22. Con la sospecha de embolia a\u00e9rea, se avis\u00f3 al cirujano, que par\u00f3 la cirug\u00eda e irrig\u00f3 el campo quir\u00fargico con suero fisiol\u00f3gico. El primer episodio se solucion\u00f3 espont\u00e1neamente a los pocos segundos, mientras que el segundo dur\u00f3 unos 2 minutos (figura 1) y se necesit\u00f3 de la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos vasoactivos (fenilefrina) para recuperar tensi\u00f3n arterial.<\/p>\n

    \"grafica-intraoperatoria-constantes-hemodinamicas-respiratorias\"<\/a>
    Gr\u00e1fica intraoperatoria. Constantes hemodin\u00e1micas respiratorias<\/figcaption><\/figure>\n

    Figura 1. Gr\u00e1fica intraoperatoria de las constantes hemodin\u00e1micas y respiratorias.<\/p>\n

    EAV: Embolia A\u00e9rea Venosa<\/p>\n

    El paciente se extub\u00f3 en quir\u00f3fano y se traslad\u00f3 a la unidad de reanimaci\u00f3n quir\u00fargica, siendo dado de alta a la unidad de hospitalizaci\u00f3n a las 24 horas.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/b><\/p>\n

    La Embolia A\u00e9rea Venosa es una complicaci\u00f3n frecuente de la cirug\u00eda de fosa posterior en el paciente en posici\u00f3n de sedestaci\u00f3n (2)<\/sup>. Sin embargo, cualquier paciente cuya cabeza est\u00e9 por encima del nivel del coraz\u00f3n puede presentar esta complicaci\u00f3n. La incidencia de embolia a\u00e9rea en cirug\u00eda de fosa posterior con el paciente en posici\u00f3n de sedestaci\u00f3n oscila alrededor de 6,8 % y la mortalidad alrededor del 2,5 % (3)<\/sup>.<\/p>\n

    La morbimortalidad de la Embolia A\u00e9rea Venosa depende de la cantidad y rapidez de la entrada de aire y de la persistencia del foramen oval, adem\u00e1s de las diferencias entre la presi\u00f3n venosa y atmosf\u00e9rica (7)<\/sup>. Se ha visto que dosis de aire mayores de 50 ml (1 ml\/kg) causan hipotensi\u00f3n y disritmias (4)<\/sup>.<\/p>\n

    La fisiopatolog\u00eda de la embolia a\u00e9rea <\/p>\n

    <\/p>\n

    depende de la velocidad de la entrada de aire a la aur\u00edcula derecha. Con la entrada lenta y continua, el aire se disipa en la circulaci\u00f3n perif\u00e9rica pulmonar, ocasionando vasoconstricci\u00f3n simp\u00e1tica refleja, secundaria a obstrucci\u00f3n mec\u00e1nica o hipoxemia local. Las manifestaciones pulmonares incluyen hipertensi\u00f3n pulmonar, alteraciones del intercambio gaseoso, retenci\u00f3n de CO2<\/sub>, aumento del espacio muerto y disminuci\u00f3n del etCO2<\/sub>. Si un bolo de aire entra r\u00e1pidamente, puede ocasionar un bloqueo de la aur\u00edcula derecha, o acumular un volumen de gas que exceda la capacidad de la arteria pulmonar (5 mL\/kg). El aire tiende a bloquear el flujo venoso, formando una capa aire\/sangre, que obstruye el retorno venoso, disminuye el gasto cardiaco, produce dilataci\u00f3n e insuficiencia auricular derecha aguda, isquemia cerebral y mioc\u00e1rdica, disritmias y colapso cardiovascular por contracci\u00f3n ventricular izquierda.<\/p>\n

    Se recomienda colocar un cat\u00e9ter central multiperforado en pacientes con riesgo de embolia a\u00e9rea. El lugar \u00f3ptimo para colocar el cat\u00e9ter est\u00e1 en la uni\u00f3n de la aur\u00edcula derecha-vena cava superior. Si aparece una embolia, el aire puede ser aspirado por el cat\u00e9ter antes de entrar a la circulaci\u00f3n pulmonar (5)<\/sup>.<\/p>\n

    Existen varios m\u00e9todos para detectar la embolia a\u00e9rea que de m\u00e1s a menos sensibles son:<\/p>\n

    – La ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica (ETE) es el m\u00e9todo m\u00e1s sensible y m\u00e1s invasivo para diagnosticar la embolia a\u00e9rea ya que permite detectar vol\u00famenes de 0.02 ml\/kg, y visualizar las burbujas de aire directamente. Tambi\u00e9n permite ver el paso de aire a la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica a trav\u00e9s de un foramen oval persistente por la aur\u00edcula izquierda. Sin embargo, necesita un aprendizaje para su manejo y colocaci\u00f3n, requiere experiencia y una atenci\u00f3n constante.<\/p>\n

    – El menos invasivo y el que tiene m\u00e1s sensibilidad despu\u00e9s de la ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica (ETE) es el doppler precordial, que se coloca en el tercio medio del estern\u00f3n (derecho), en el \u00e1rea que corresponde a la aur\u00edcula o ventr\u00edculo derechos. Para comprobar se inyecta suero salino a trav\u00e9s del cat\u00e9ter venoso central o cat\u00e9ter perif\u00e9rico y se ausculta un sonido caracter\u00edstico. Puede detectar vol\u00famenes de aire tan peque\u00f1os como 1 a 2 ml de aire. As\u00ed mismo, para procedimientos neuroquir\u00fargicos es imprescindible la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter central en aur\u00edcula derecha antes del inicio de la cirug\u00eda (5)<\/sup>. En nuestro caso no utilizamos el doppler precordial como parte de la monitorizaci\u00f3n, ya que la cirug\u00eda se realiz\u00f3 en posici\u00f3n supina, y consideramos que el riesgo de Embolia A\u00e9rea Venosa no era significativo.<\/p>\n

    – En caso de tener colocado un cat\u00e9ter de Swan Ganz en arteria pulmonar ver\u00edamos un aumento de la presi\u00f3n en dicha arteria.<\/p>\n

    – El etCO2 o capn\u00f3grafo es otro m\u00e9todo diagn\u00f3stico de embolia a\u00e9rea. Tiene una sensibilidad menor que el doppler pero es m\u00e1s objetivo cl\u00ednicamente. La embolia a\u00e9rea provoca una ca\u00edda del flujo perif\u00e9rico y una disminuci\u00f3n en la producci\u00f3n de CO2, a esto se suma el problema del flujo en el lado derecho del coraz\u00f3n (6)<\/sup>. Hay que tener en cuenta que la disminuci\u00f3n del etCO2 no es espec\u00edfica de Embolia A\u00e9rea Venosa, la disminuci\u00f3n del gasto card\u00edaco (GC) por cualquier causa tiene el mismo efecto. En nuestro caso no hubo una causa de disminuci\u00f3n del gasto card\u00edaco que justificara el descenso de etCO2.<\/p>\n

    Una vez se ha producido la embolia a\u00e9rea, la alteraci\u00f3n que aparece con m\u00e1s frecuencia es la hipotensi\u00f3n, la cual puede llevar a bradicardia severa y fallo card\u00edaco. Tambi\u00e9n pueden aparecer extras\u00edstoles ventriculares (8)<\/sup><\/p>\n

    Cuando se detecta la embolia, el tratamiento es de soporte.<\/p>\n

    El anestesi\u00f3logo debe avisar al cirujano para que detecte el punto de entrada, que irrigue el campo quir\u00fargico con suero fisiol\u00f3gico, cauterice las venas abiertas y encere los extremos \u00f3seos. Si han entrado grandes cantidades de aire a la circulaci\u00f3n se deben comprimir manualmente ambas venas yugulares; esto impedir\u00e1 la entrada adicional de aire mientras los cirujanos hacen hemostasia.<\/p>\n

    Se debe aumentar la Fi O2 a 1.<\/p>\n

    Si hay una gran cantidad de entrada de aire y el paciente empeora se debe colocar al paciente en posici\u00f3n de dec\u00fabito lateral izquierda con la cabeza m\u00e1s baja que el resto del cuerpo. Esta es la posici\u00f3n que se conoce como \u201cPosici\u00f3n de Durant\u00bb; que ayudar\u00e1 a mantener el aire de la aur\u00edcula derecha para que no pase al ventr\u00edculo (9)<\/sup>.<\/p>\n

    Se debe aspirar el aire a trav\u00e9s del cat\u00e9ter venoso central y tratar cualquier consecuencia hemodin\u00e1mica. Es importante administrar l\u00edquidos intravenosos, antiarr\u00edtmicos apropiados y agentes inotr\u00f3picos o vasopresores seg\u00fan se necesiten.<\/p>\n

    En nuestro paciente intentamos aspirar por el cat\u00e9ter venoso central sin \u00e9xito. S\u00ed respondi\u00f3 a la irrigaci\u00f3n de suero fisiol\u00f3gico en el campo quir\u00fargico por parte del neurocirujano y a\u00a0 la administraci\u00f3n de l\u00edquidos intravenosos y de f\u00e1rmacos vasoactivos.<\/p>\n

    Si bien la actitud hubiera sido la misma, creemos que, en nuestro paciente infravaloramos el riesgo de que se produjera esta complicaci\u00f3n. El caso nos hizo reflexionar sobre la necesidad de monitorizar con el doppler precordial a todos los pacientes sometidos a procedimientos neuroquir\u00fargicos o cirug\u00edas que se sit\u00faen \u00b3 5 cm por encima de la aur\u00edcula derecha.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda:<\/b><\/p>\n

    1- <\/b>Brown B, Clinical Anesthesiology, The Mosby Company 190, p.296.<\/p>\n

    2- Perkins P. et al. Atrial pressure in the seated position. Anesthesiology 1982;57:493-7.<\/p>\n

    3- Gibby G.L. Precordial doppler in not obsolet for venous air embolism monitoring 1988<\/p>\n

    4- Gronert GA et al. Paradoxical air embolism a patient foramen ovale. Anesthesiology 1979;50: 548-9.<\/p>\n

    5- Mayberg T et al. Craneotom\u00eda y la fosa posterior. Cl\u00ednicas de Anestesiolog\u00eda de Norteam\u00e9rica. vol.3 1992.<\/p>\n

    6- Hansley F The practice of cardiac Anesthesia. Handbook. A little Brown. 1990<\/p>\n

    7- Black S. Preparative and intraoperative echocardiographic to detect right to left &hunt in patients undergoing neurosurgical procedures in sitting position. Anesthesiology 1990<\/p>\n

    8- Miller R. Anesthesia. Ed. Doyma. 1992<\/p>\n

    9- Zentner J. Prevention of air embolism by moderate hipoventilation during surgery in the sitting position. 1991<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Diagn\u00f3stico de Embolia A\u00e9rea durante una craneotom\u00eda Resumen La embolia a\u00e9rea es una complicaci\u00f3n relativamente frecuente de la cirug\u00eda de fosa posterior en posici\u00f3n de sedestaci\u00f3n, aunque puede producirse durante cualquier procedimiento quir\u00fargico en que el campo quir\u00fargico est\u00e9 5 cm o m\u00e1s por encima del nivel de la aur\u00edcula derecha. Para realizar el diagn\u00f3stico … <\/p>\n

    Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":22208,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34,160],"tags":[4358,4355,4356,4357],"class_list":["post-22207","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","category-neurocirugia","tag-craneotomia","tag-embolia-aerea","tag-monitorizacion-intraoperatoria","tag-neurocirugia-2","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nDiagn\u00f3stico de Embolia A\u00e9rea durante una craneotom\u00eda<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Diagn\u00f3stico de Embolia A\u00e9rea durante una craneotom\u00eda Resumen La embolia a\u00e9rea es una complicaci\u00f3n relativamente frecuente de la cirug\u00eda de fosa posterior\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, 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