El descubrimiento de los rayos X se produjo la noche del viernes 8 de noviembre de 1895 cuando Wilhelm Roentgen, investigando las propiedades de los rayos cat\u00f3dicos, se percat\u00f3 de la existencia de una nueva fuente de energ\u00eda hasta entonces desconocida, como buen cient\u00edfico continu\u00f3 estudiando con gran rigor las caracter\u00edsticas y las propiedades de estos nuevos y desconocidos rayos durante varias semanas. Quiso aplicar su descubrimiento en el naciente campo de la fotograf\u00eda y fue entonces cuando se percat\u00f3 que la radiaci\u00f3n, a la cual llam\u00f3 rayos X por desconocer su origen, era capaz de revelar las placas fotogr\u00e1ficas que ten\u00eda en uso, por lo que intuy\u00f3 la acci\u00f3n de la radiaci\u00f3n sobre la emulsi\u00f3n fotogr\u00e1fica. A partir de ese momento se dedic\u00f3 a comprobar lo observado y continu\u00f3 realizando experimentos con diferentes objetos.<\/p>\n
El 22 de diciembre, al no poder manejar al mismo tiempo su carrete, la placa fotogr\u00e1fica de cristal y colocar su mano sobre ella, le pide a su esposa que coloque la mano sobre la placa durante quince minutos, al revelar la placa de cristal estaba la mano de Berta, siendo esta la primera vez que se realiza una radiograf\u00eda a nivel mundial de una parte del cuerpo humano. Ese d\u00eda naci\u00f3 la radiolog\u00eda como ciencia m\u00e9dica.<\/b><\/p>\n
La primera radiograf\u00eda iberoamericana fue realizada en Chile, 90 d\u00edas despu\u00e9s que Roentgen dio a conocer su descubrimiento de los rayos X. El hecho fue publicado el 27 de marzo de 1896 en las actas de la Sociedad Cient\u00edfica de Chile por los profesores de la Universidad de Chile, Luis Ladislao Zegers y Arturo Salazar.<\/p>\n
El uso frecuente de este tipo de radiaci\u00f3n oblig\u00f3 a la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) y a otros organismos internacionales a establecer regulaciones sobre seguridad del paciente y miembros del p\u00fablico por el riesgo relativo que representa cada pr\u00e1ctica diagn\u00f3stica.<\/p>\n
La preocupaci\u00f3n por la seguridad del paciente en los servicios sanitarios no es un tema nuevo, ya que los primeros estudios datan de 1950, pero lo cierto es que desde que el Instituto de Medicina de los Estados Unidos public\u00f3 el libro \u00ab Errar es de humanos: construyendo un sistema de salud seguro\u00bb en 1999, el problema ha adquirido una dimensi\u00f3n mundial y se ha incorporado a las agendas pol\u00edticas y al debate p\u00fablico [1].<\/p>\n
La mayor parte de las investigaciones sobre seguridad del paciente tienen como objetivo ayudar a los profesionales de la atenci\u00f3n sanitaria y a las instancias normativas a entender las causas complejas de la falta de seguridad de la atenci\u00f3n y encontrar respuestas pr\u00e1cticas para prevenir posibles da\u00f1os a los pacientes. As\u00ed, las investigaciones sobre la seguridad del paciente aportan informaci\u00f3n y ofrecen instrumentos que permiten adoptar medidas encaminadas a conseguir que la atenci\u00f3n al paciente sea m\u00e1s segura (Figura 1).<\/p>\n
<\/p>\n Figura 1<\/b>. El ciclo de las investigaciones sobre seguridad del paciente seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud.<\/p>\n Determinar los da\u00f1os<\/span><\/p>\n La determinaci\u00f3n de los problemas e incidentes que ocurren en la atenci\u00f3n sanitaria consiste en estimar el n\u00famero de pacientes que sufren da\u00f1o o pierden la vida por causa de la atenci\u00f3n sanitaria. Consiste tambi\u00e9n en identificar cu\u00e1les son los eventos adversos registrados. Esta informaci\u00f3n es esencial para aumentar la sensibilizaci\u00f3n sobre el problema y determinar prioridades. Sin embargo, s\u00f3lo es el primer paso.<\/p>\n Entender las causas<\/span><\/p>\n Una vez identificados los principales problemas, el paso siguiente consiste en entender las principales causas que favorezcan los eventos adversos que han perjudicado a los pacientes. Debido a la naturaleza compleja de la atenci\u00f3n sanitaria, esos eventos no son consecuencia de una causa \u00fanica. Por consiguiente, es necesario investigar para determinar los principales factores prevenibles en la cadena causal.<\/p>\n Encontrar soluciones<\/span><\/p>\n Para mejorar la seguridad del paciente se necesitan soluciones que aborden las causas fundamentales de la atenci\u00f3n poco segura. Es necesario identificar soluciones eficaces para conseguir una atenci\u00f3n m\u00e1s segura y prevenir posibles da\u00f1os a los pacientes.<\/p>\n Evaluar el impacto<\/span><\/p>\n Aun cuando se hayan encontrado soluciones de eficacia demostrada en los entornos controlados, es importante evaluar los efectos, la aceptabilidad y la asequibilidad de las soluciones aplicadas en la vida real.<\/p>\n As\u00ed pues, se necesita un amplio abanico de investigaci\u00f3n para mejorar la seguridad del paciente. Tambi\u00e9n es necesario entender mejor la manera en que los resultados de las investigaciones se pueden aplicar en la pr\u00e1ctica, especialmente en los pa\u00edses en desarrollo y pa\u00edses con econom\u00edas en transici\u00f3n, donde las investigaciones son escasas, la capacidad de investigaci\u00f3n es limitada y la infraestructura y los recursos para la investigaci\u00f3n suelen ser insuficientes [2].<\/p>\n De conformidad con lo dispuesto en la letra a) del apartado 4 del art\u00edculo 6 de la Directiva Normas B\u00e1sicas de Seguridad (96\/29\/EURATOM), en las exposiciones m\u00e9dicas no se aplican l\u00edmites de dosis. Sin embargo, aparte de las radiaciones de origen natural, las exposiciones m\u00e9dicas constituyen hoy en d\u00eda, con diferencia, la principal fuente de exposici\u00f3n a radiaciones ionizantes.<\/p>\n Por esta raz\u00f3n, se deben adoptar medidas de protecci\u00f3n radiol\u00f3gica a fin de prevenir dosis innecesariamente altas durante las exposiciones m\u00e9dicas. Sin embargo, el uso de radiaciones ionizantes en medicina est\u00e1 plenamente justificado por los grandes logros que han permitido alcanzar en los \u00e1mbitos diagn\u00f3stico, terap\u00e9utico y preventivo.<\/p>\n Por lo general, una protecci\u00f3n radiol\u00f3gica eficaz excluye cualquier forma de exposici\u00f3n innecesaria o improductiva a la radiaci\u00f3n. Los principales instrumentos para lograr este objetivo son la justificaci\u00f3n de las pr\u00e1cticas, la optimizaci\u00f3n de la protecci\u00f3n y el uso de l\u00edmites de dosis. Puesto que los l\u00edmites de dosis no se aplican en las exposiciones m\u00e9dicas, la justificaci\u00f3n individual (indicaci\u00f3n cl\u00ednica adecuada) y la optimizaci\u00f3n son a\u00fan m\u00e1s importantes que en otras pr\u00e1cticas que utilizan radiaciones ionizantes.<\/p>\n Por optimizaci\u00f3n se entiende el hecho de mantener la dosis tan baja como sea razonablemente posible, teniendo en cuenta factores econ\u00f3micos y sociales (CIPR 60).<\/p>\n En las exposiciones m\u00e9dicas de diagn\u00f3stico, se interpreta que se cumple este objetivo administrando la dosis m\u00e1s baja posible que permita obtener la calidad de imagen requerida y la informaci\u00f3n diagn\u00f3stica deseada.<\/p>\n En 1984, el Consejo adopt\u00f3 otra Directiva, que complementa la anterior, relativa a la protecci\u00f3n de las personas sometidas a exposiciones m\u00e9dicas (84\/466\/Euratom). Revisada en 1997 (97\/43\/Euratom), se le conoce con el nombre de Directiva sobre Exposiciones m\u00e9dicas que a partir de ahora (DEM).<\/p>\n En el contexto de la optimizaci\u00f3n, uno de las novedades respecto a la Directiva anterior (84\/466\/EURATOM) es la introducci\u00f3n de los niveles de referencia para diagn\u00f3stico <\/b>que a partir de ahora (NRD), a ra\u00edz de la recomendaci\u00f3n que la Comisi\u00f3n Internacional de Protecci\u00f3n Radiol\u00f3gica que a partir de ahora (CIPR) formul\u00f3 en su publicaci\u00f3n n\u00ba 73 (CIPR 73). La letra a) del apartado 2 del art\u00edculo 4 de la DEM establece que los Estados miembros deber\u00e1n promover el establecimiento y la utilizaci\u00f3n de este tipo de niveles y la disponibilidad de gu\u00edas al efecto, mientras que el apartado 3 del art\u00edculo 4 exige que se establezcan programas de garant\u00eda de calidad.<\/p>\n Los niveles de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> contribuyen a la optimizaci\u00f3n de la protecci\u00f3n de los pacientes procurando evitar que sean expuestos a dosis innecesariamente altas. El sistema de establecimiento de niveles de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> incluye la dosimetr\u00eda del paciente en el marco de un programa regular de garant\u00eda de la calidad.<\/p>\n Cabe destacar que los niveles de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> no se aplican a las exposiciones individuales de pacientes individuales.<\/p>\n Se entiende por nivel de referencia para diagn\u00f3stico un nivel establecido para ex\u00e1menes tipo de grupos de pacientes de talla est\u00e1ndar o maniqu\u00edes est\u00e1ndar. Se recomienda firmemente revisar el procedimiento y el equipo utilizado cuando se supere sistem\u00e1ticamente dicho nivel en los procedimientos est\u00e1ndar (CIPR 73). En caso necesario, se adoptar\u00e1n medidas correctoras.<\/p>\n En principio, los niveles de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> se aplican a los procedimientos de todas las \u00e1reas de la radiolog\u00eda de diagn\u00f3stico, tanto en radiodiagn\u00f3stico como en medicina nuclear. Son, sin embargo, particularmente \u00fatiles en aquellas \u00e1reas en las que puede lograrse una considerable reducci\u00f3n de las dosis individuales o colectivas o en las que una disminuci\u00f3n de la dosis absorbida significa una<\/p>\n <\/p>\n reducci\u00f3n relativamente elevada del riesgo como los ex\u00e1menes frecuentes, incluido el cribado sanitario, los ex\u00e1menes que exigen dosis elevadas, como la Tomograf\u00eda Computadorizada (TC), y procedimientos que requieren tiempos prolongados de fluoroscop\u00eda como, por ejemplo, en radiolog\u00eda intervencionista, y en ex\u00e1menes con pacientes especialmente sensibles a las radiaciones, como los ni\u00f1os.<\/p>\n Conviene, por tanto, dar prioridad a los ex\u00e1menes m\u00e1s simples y frecuentes.<\/p>\n Una vez fijados los niveles de referencia para diagn\u00f3stico<\/b>, deber\u00e1 evaluarse peri\u00f3dicamente la dosis administrada al paciente, ya sea por medio de maniqu\u00edes est\u00e1ndar o de grupos de pacientes de tama\u00f1o est\u00e1ndar, en el equipo de todas las salas de radiolog\u00eda, con el objetivo a largo plazo de llevar a cabo evaluaciones anuales, as\u00ed como tras cada cambio o reparaci\u00f3n importante. Estas dosimetr\u00edas deben compararse con los niveles de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> establecidos previamente.<\/p>\n Existen dos m\u00e9todos diferentes de aplicar niveles de referencia para diagn\u00f3stico<\/b>: con maniqu\u00edes o con pacientes.<\/p>\n El uso de maniqu\u00edes ofrece algunas ventajas. En condiciones normales, bastan una o dos exposiciones para cada radiograf\u00eda, para cada tipo de examen y para cada componente del equipo radiol\u00f3gico. Sin embargo, la utilizaci\u00f3n de un maniqu\u00ed s\u00f3lo es posible si:<\/p>\n Para algunos ex\u00e1menes, el n\u00famero de pacientes disponibles en un per\u00edodo relativamente breve es insuficiente. Por otra parte, es posible que la talla y la constituci\u00f3n de los pacientes difieran ampliamente, de modo que, de hecho, existan s\u00f3lo unos pocos \u2018pacientes de talla est\u00e1ndar\u2019. El informe cita como ejemplo NRD definidos para pacientes de talla est\u00e1ndar con un grosor PA de t\u00f3rax de 20 cm y un peso de 70 kg.<\/b><\/p>\n Dada la escasez de pacientes de talla est\u00e1ndar, algunos pa\u00edses toman en consideraci\u00f3n a todos los pacientes disponibles durante el periodo de medici\u00f3n y calculan la media de los resultados de la misma como si se tratara de un paciente de talla est\u00e1ndar. Este m\u00e9todo permite hacerse una idea razonable de la dosis apropiada, siempre que el n\u00famero de pacientes no sea demasiado reducido (al menos 10).<\/p>\n Puesto que la talla y la constituci\u00f3n de las personas tambi\u00e9n difieren entre distintas poblaciones, puede definirse una gama t\u00edpica de pacientes por pa\u00eds. Para el uso de niveles de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> armonizados, deber\u00e1n evaluarse y aplicarse factores correctores.<\/p>\n Si las dosis medidas en una muestra de pacientes de talla est\u00e1ndar o en un maniqu\u00ed est\u00e1ndar para un procedimiento est\u00e1ndar superan sistem\u00e1ticamente el nivel de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> pertinente, deber\u00e1 realizarse una revisi\u00f3n local de los procedimientos y del equipo en cuesti\u00f3n.<\/p>\n Estas revisiones dar\u00e1n lugar en la mayor\u00eda de los casos a una reducci\u00f3n de las dosis en el extremo superior de la curva que representa el n\u00famero de ex\u00e1menes y la dosis administrada. As\u00ed, por ejemplo, si las autoridades nacionales o los organismos profesionales fijan un nivel de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> en el percentil 75 o en otro percentil de la curva de dosis para un examen particular de radiodiagn\u00f3stico, este valor deber\u00e1 disminuir en un cierto plazo.<\/p>\n Por otra parte, tanto en radiodiagn\u00f3stico como en medicina nuclear, la introducci\u00f3n de nuevas t\u00e9cnicas y procedimientos puede influir en la distribuci\u00f3n de la dosis o en el nivel de actividad administrada en una u otra direcci\u00f3n.<\/p>\n Como ya se dijo anteriormente, el hecho de respetar un nivel de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> no significa siempre que se sigan principios de buena pr\u00e1ctica. Deber\u00e1 mantenerse la garant\u00eda de la calidad, incluido el control de calidad, a\u00fan cuando no se supere el nivel de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> y, especialmente, cuando las dosis se sit\u00faen muy por debajo del nivel de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> previsto.<\/p>\n Los niveles de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> constituyen igualmente un instrumento \u00fatil de auditor\u00eda cl\u00ednica, que puede proporcionar una base para la evaluaci\u00f3n retrospectiva y para la formulaci\u00f3n de recomendaciones para mejorar los procedimientos.<\/p>\n De conformidad con lo dispuesto en la DEM, deber\u00e1n establecerse niveles de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> tanto en radiodiagn\u00f3stico como en medicina nuclear, siendo necesario iniciar una investigaci\u00f3n y adoptar medidas correctoras apropiadas siempre que se superen sistem\u00e1ticamente dichos niveles. En radiodiagn\u00f3stico, por tanto, este nivel deber\u00eda ser superior al valor medio de las dosis medidas en pacientes o de las dosis en un maniqu\u00ed.<\/p>\n En radiodiagn\u00f3stico, los niveles de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> deben basarse en dosis medidas en diversos tipos de hospitales, cl\u00ednicas y pr\u00e1cticas y no s\u00f3lo en hospitales bien equipados.<\/p>\n Pueden utilizarse dosis en la superficie de entrada, productos dosis-\u00e1rea u otros par\u00e1metros relacionados con la dosis.<\/p>\n Como ya se dijo anteriormente, puesto que los pacientes y la informaci\u00f3n requerida difieren ampliamente, los niveles de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> s\u00f3lo son aplicables a procedimientos est\u00e1ndar, a maniqu\u00edes est\u00e1ndar o a grupos de pacientes de talla est\u00e1ndar, as\u00ed como a grupos espec\u00edficos de ni\u00f1os clasificados por edad, talla y peso.<\/p>\n Para la evaluaci\u00f3n de los niveles de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> pueden utilizarse las dosis en la superficie de entrada medidas con un dos\u00edmetro de termoluminiscencia (DTL) fijado al cuerpo del paciente, o el producto dosis \u00e1rea.<\/p>\n El uso de los niveles de referencia para diagn\u00f3stico<\/b> resulta particularmente aconsejable para los ex\u00e1menes m\u00e1s comunes, que puedan implicar dosis elevadas o que deban ser realizados con mayor frecuencia productos al gran n\u00famero de patolog\u00edas que se pueden diagnosticar en un mismo estudio, como es el caso que nos ocupa en esta investigaci\u00f3n: los estudios radiogr\u00e1ficos de<\/p>\n <\/p>\n T\u00f3rax Postero \u2013 Anterior <\/b>que a partir de ahora t\u00f3rax PA.<\/b><\/p>\n Al fijar un NRD para procedimientos realizados con sistemas digitales es importante recordar que el nivel de calidad de imagen puede ser seleccionado por el usuario o establecido de forma autom\u00e1tica por el sistema de rayos X. En cualquier caso:<\/p>\n El nivel de calidad de imagen seleccionado debe estar justificado por exigencias cl\u00ednicas, pues de otro modo aumentar\u00eda la dosis administrada al paciente sin justificaci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n El sistema de rayos X y los programas inform\u00e1ticos de tratamiento de imagen deben optimizarse, pues de otro modo aumentar\u00eda la dosis administrada al paciente sin que mejoren los resultados.<\/p>\n Puesto que es muy f\u00e1cil obtener im\u00e1genes digitales, el m\u00e9dico debe tener presente la dosis por imagen impartida al paciente y limitar el n\u00famero de im\u00e1genes a lo estrictamente necesario para el diagn\u00f3stico de un paciente determinado [3].<\/p>\n Por \u00faltimo, pero no por ello menos importante, recordemos el peso del factor humano. Las dosis pueden ser innecesariamente elevadas debido a negligencia, a indiferencia o exceso de trabajo, aunque tambi\u00e9n se puede dar el caso de que el facultativo est\u00e9 poco dispuesto a utilizar procedimientos est\u00e1ndar generalmente aceptados de ah\u00ed la importancia de investigar pr\u00e1cticas diagn\u00f3sticas frecuentemente utilizadas como los estudios de T\u00f3rax Posteroanterior.<\/p>\n En Cuba se hacen esfuerzos para garantizar la protecci\u00f3n radiol\u00f3gica de la poblaci\u00f3n cubana se han venido realizando desde el a\u00f1o 2000, numerosos estudios en los departamentos de radiolog\u00eda del Sistema Nacional de Salud con el fin de evaluar el cumplimiento de los par\u00e1metros f\u00edsicos de los equipos y las caracter\u00edsticas del personal, ya que influyen en la calidad del diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico, el que a su vez constituye una importante gu\u00eda para la decisi\u00f3n en estudios radiodiagn\u00f3sticos, en nuestro caso estudios de t\u00f3rax PA por ser estos los m\u00e1s frecuentes en imagenolog\u00eda.<\/p>\n Asimismo se ha tomando en cuenta para dichos estudios que las radiaciones ionizantes no presentan umbral de seguridad, pudiendo inclusive la m\u00ednima dosis provocar un efecto biol\u00f3gicamente importante; de tal modo que un solo fot\u00f3n puede da\u00f1ar el ADN de una c\u00e9lula, y hacer que comience a volverse maligna. Por ejemplo una radiograf\u00eda de t\u00f3rax de tan s\u00f3lo 1,50 Gy emite 30 millones de fotones por gramo de tejido, que contienen aproximadamente 675 millones de n\u00facleos celulares. Los riesgos, reducidos pero posibles, son mayores cuando se trata de poblaci\u00f3n infantil, por dos razones: en primer lugar, porque la mayor expectativa de vida permite que, con el paso del tiempo, se manifiesten las consecuencias de un da\u00f1o que tuvo su origen en la infancia, algo que en un adulto no llegar\u00eda a ocurrir, porque falta el par\u00e1metro tiempo y en segundo lugar, porque la actividad celular en un organismo joven es mucho mayor, pero tambi\u00e9n lo es la sensibilidad de sus c\u00e9lulas a la radiaci\u00f3n. Estudios recientes muestran que, a\u00fan trat\u00e1ndose de un riesgo remoto, los 10-15 primeros a\u00f1os de vida son, comparativamente, los que exigen mayor cautela.[4]<\/p>\n En Santiago de Cuba est\u00e1n operando 68 equipos radiodiagn\u00f3sticos convencionales y 23 port\u00e1tiles distribuidos en 27 hospitales (atenci\u00f3n secundaria de salud) y 32 policl\u00ednicos (atenci\u00f3n primaria de salud). De estos equipos diagn\u00f3sticos, 26 son de la marca TOSHIBA representando el (29%).<\/p>\n En los hospitales Infantil Sur y HCQ \u201cSaturnino Lora\u201d existen instalados equipos de esta marca por lo que se propone como Problema cient\u00edfico:<\/b><\/p>\n Desconocimiento de los niveles provinciales de dosis de entrada recibidos por pacientes comprendidos en tres grupos etarios: 0-1, 4-6 y de 23-68 a\u00f1os para estudios de T\u00f3rax Posteroanterior.<\/p>\n Por esta causa se traz\u00f3 como objetivo general<\/b> verificar los niveles de dosis de entrada en superficie utilizados en estudios de T\u00f3rax PA en pacientes de grupos etarios (0-1, 4-6 y 23-68 a\u00f1os)<\/p>\n en el Hospital Infantil Sur o Antigua Colonia Espa\u00f1ola y el Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico \u201cSaturnino Lora\u201d.<\/p>\n Para desarrollar esta investigaci\u00f3n se plantean los siguientes objetivos espec\u00edficos:<\/b><\/p>\n Y como campo de acci\u00f3n:<\/b><\/p>\n Dosis de entrada en pacientes de 0-1, 4-6 y de 23-68 a\u00f1os en el Hospital Infantil Sur y Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico \u201cSaturnino Lora\u201d.<\/p>\n Lo que determin\u00f3 como Objeto de estudio:<\/b><\/p>\n Equipos de rayos X convencional del <\/b>Hospital Infantil Sur y Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico \u201cSaturnino Lora\u201d.<\/p>\n Lo que permite plantear la hip\u00f3tesis cient\u00edfica:<\/b><\/p>\n Si las dosis de entrada en superficie para estudios de PA realizados en el Hospital Infantil Sur y Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico \u201cSaturnino Lora\u201d para pacientes de los tres grupos etarios seleccionados sobrepasan los niveles orientativos internacionales, entonces se podr\u00eda arribar a recomendaciones t\u00e9cnicas y de operaci\u00f3n de los equipos de rayos X que prestan servicios en estas dos entidades.<\/p>\n Cronograma de trabajo:<\/p>\n pacientes por intervalos de edad (0-1 a\u00f1o, 4-6 a\u00f1os y 23-68 a\u00f1os) seg\u00fan criterio de la investigaci\u00f3n.<\/p>\n 8. Correcci\u00f3n de la dosis en superficie de la piel seg\u00fan ley del inverso de los cuadrados en aire para cada grupo etario.<\/p>\n 9. An\u00e1lisis de los resultados obtenidos.<\/p>\n 10. Recomendaciones.<\/p>\n MATERIALES Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n Se realiz\u00f3 una investigaci\u00f3n de corte descriptiva transversal en los hospitales Infantil Sur y HCQ \u201cSaturnino Lora\u201d en el a\u00f1o 2012. El primero es el hospital pedi\u00e1trico que atiende un mayor n\u00famero de pacientes a nivel provincial y el segundo, nombrado centro de referencia del pa\u00eds por el antiguo Centro de Control Estatal de Equipos M\u00e9dicos.<\/p>\n Fundamentos de Protecci\u00f3n Radiol\u00f3gica<\/strong><\/p>\n Dos conceptos fundamentales est\u00e1n indisolublemente ligados al sistema actual de protecci\u00f3n radiol\u00f3gica que postula que, con relaci\u00f3n a las fuentes de radiaciones ionizantes, las actividades humanas pueden dividirse en pr\u00e1ctica e intervenciones.<\/p>\n Se denominan \u201cpr\u00e1cticas\u201d<\/b> las actividades humanas que hacen aumentar la exposici\u00f3n que las personas sufren normalmente a causa de la radiaci\u00f3n de fondo, o que incrementan la probabilidad de que sufran una exposici\u00f3n.<\/p>\n Las actividades humanas cuyo fin es reducir la exposici\u00f3n existente a la radiaci\u00f3n, o la probabilidad existente de sufrir una exposici\u00f3n que no sea parte de una pr\u00e1ctica controlada, se denominan \u201cintervenciones\u201d.<\/b><\/p>\n Las normas se aplican tanto al inicio como a la continuaci\u00f3n de las \u201cpr\u00e1cticas\u201d que llevan o podr\u00edan llevar aparejadas una exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n, y tambi\u00e9n a las situaciones de hecho existentes en que sea posible reducir o prevenir una exposici\u00f3n o su probabilidad mediante una \u201cintervenci\u00f3n\u201d.<\/p>\n Cuando se trata de una pr\u00e1ctica, pueden elaborarse disposiciones de protecci\u00f3n y seguridad radiol\u00f3gicas antes de su comienzo, y las correspondientes exposiciones a la radiaci\u00f3n y su probabilidad pueden restringirse desde el principio.<\/p>\n En el caso de la intervenci\u00f3n, las circunstancias que originan la exposici\u00f3n o la probabilidad de exposici\u00f3n que existen ya y su reducci\u00f3n solo pueden conseguirse con la realizaci\u00f3n de acciones concretas con el fin de evitar o reducir las dosis a recibir por las personas.<\/p>\n La realizaci\u00f3n de las pr\u00e1cticas tendr\u00e1 por resultado ciertas exposiciones a la radiaci\u00f3n cuya magnitud se podr\u00e1 predecir, aunque con cierto grado de incertidumbre, estas exposiciones se denominan \u201cexposiciones normales\u201d en contraposici\u00f3n a las \u201cexposiciones potenciales\u201d acerca de la que existe posibilidad pero no certidumbre de ocurrencia.<\/p>\n Las exposiciones relacionadas con las pr\u00e1cticas son la exposici\u00f3n, tanto normal como potencial, de los trabajadores en el ejercicio de sus ocupaciones (exposici\u00f3n ocupacional), la de los pacientes en actividades de diagn\u00f3stico y tratamiento (exposici\u00f3n m\u00e9dica) y de los miembros del p\u00fablico (exposici\u00f3n del p\u00fablico).<\/p>\n Las situaciones que pueden exigir una intervenci\u00f3n son:<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 la exposici\u00f3n cr\u00f3nica a fuentes de radiaciones naturales y a los residuos radiactivos de actividades y sucesos pasados,<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 la exposici\u00f3n de emergencia que pudieran ser resultado de accidentes o de deficiencias en las pr\u00e1cticas existentes.<\/p>\n El sistema de protecci\u00f3n radiol\u00f3gica recomendado por el Comit\u00e9 Internacional de Protecci\u00f3n Radiol\u00f3gica (CIPR) para la adopci\u00f3n o la continuaci\u00f3n de una pr\u00e1ctica se basan en tres principios fundamentales:<\/p>\n Estos principios se pueden resumir de manera escueta, aunque simplificada, como sigue:<\/p>\n de dosis es menor al umbral de los efectos determin\u00edsticos y garantiza, dado el nivel actual de desarrollo cient\u00edfico, que los efectos estoc\u00e1sticos que pudiesen observarse en individuos expuestos no se diferencien de aquellos efectos que se observan en los individuos no expuestos.<\/p>\n N\u00f3tese que la relaci\u00f3n fuente-individuo, el principio de limitaci\u00f3n tiene por objetivo restringir las dosis que puede recibir el individuo mientras que el de optimizaci\u00f3n restringe las dosis y el riesgo asociado a las fuentes.<\/p>\n Los tres principios antes expuestos son de aplicaci\u00f3n para las exposiciones ocupacionales y las exposiciones del p\u00fablico. En el caso de la exposici\u00f3n m\u00e9dica el principio de limitaci\u00f3n no es aplicable debido que tal exposici\u00f3n se supedita al beneficio que representa para el individuo el resultado del diagn\u00f3stico o el tratamiento a que se le somete.<\/p>\n El sistema de protecci\u00f3n radiol\u00f3gica prev\u00e9 en este caso solo dos principios fundamentales:<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0 Justificaci\u00f3n<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0 Optimizaci\u00f3n.<\/p>\n Las razones por<\/p>\n <\/p>\n las cuales el principio de limitaci\u00f3n aplicable a las pr\u00e1cticas no es de aplicaci\u00f3n en el caso de las intervenciones resulta obvio debido a que las dosis relacionadas con una situaci\u00f3n de accidente no pueden ser preestablecidas, pudiendo sobrepasar los umbrales de los efectos determin\u00edsticos y en ocasiones causan la muerte de personas que se ven implicadas en estas situaciones. Con relaci\u00f3n a las intervenciones son de utilizaci\u00f3n, para el personal que interviene, valores de dosis cuya observaci\u00f3n es recomendable a fin de que no ocurran efectos deterministas en este personal, pero estos valores no constituyen l\u00edmites de dosis.<\/p>\n En el caso de las intervenciones, los principios de protecci\u00f3n radiol\u00f3gica pueden expresarse como sigue:<\/p>\n El control regulatorio de las pr\u00e1cticas se establece a trav\u00e9s de un sistema de notificaci\u00f3n registro y concesi\u00f3n de licencia que en esencia no es m\u00e1s que un sistema de requisitos que se torna m\u00e1s exigente mientras mayor sea el riesgo asociado a la pr\u00e1ctica que se realiza, siendo el m\u00e1s exigente el relativo a la concesi\u00f3n de las licencias.<\/p>\n En Cuba est\u00e1 vigente el \u201cReglamento de Autorizaci\u00f3n de Pr\u00e1cticas Asociadas al Empleo de Radiaciones Ionizantes\u201d que establecen las caracter\u00edsticas y requisitos de este sistema.<\/p>\n Adem\u00e1s del requisito de notificaci\u00f3n, registro y concesi\u00f3n de licencia las normas establecen para las pr\u00e1cticas requisitos de establecimiento, entre otros, de:<\/p>\n Aspecto b\u00e1sico en las normas es el relativo al establecimiento de las responsabilidades de las partes; del titular de la autorizaci\u00f3n, del responsable de protecci\u00f3n radiol\u00f3gica y de los trabajadores ocupacionalmente expuestos. En este sentido se establece que el titular de autorizaci\u00f3n (inscripci\u00f3n en registro o licencia) es el responsable primario por la seguridad de la pr\u00e1ctica que se realiza.<\/p>\n Requisitos espec\u00edficos de la exposici\u00f3n m\u00e9dica<\/b><\/p>\n Se aborda de una forma amplia los aspectos relativos a la exposici\u00f3n m\u00e9dica y en particular a fin de optimizar la protecci\u00f3n se establece un grupo de requisitos relativos al dise\u00f1o, operaci\u00f3n y calibraci\u00f3n de las instalaciones destinadas a la pr\u00e1ctica m\u00e9dica, as\u00ed como a la dosimetr\u00eda cl\u00ednica y la garant\u00eda de calidad de las exposiciones m\u00e9dicas.<\/p>\n Significativo resulta el hecho de que se establecen niveles orientativos para la exposici\u00f3n m\u00e9dica, los cuales deber\u00e1n ser considerados como el resultado de la aplicaci\u00f3n de una buena pr\u00e1ctica m\u00e9dica con la utilizaci\u00f3n de la tecnolog\u00eda disponible en el pa\u00eds.<\/p>\n Para la exposici\u00f3n de personas que presten asistencia mientras ayudan voluntariamente a pacientes (no como parte de su ocupaci\u00f3n) o que visiten a dichos pacientes, se establece una restricci\u00f3n de dosis de 5 mSv por examen de tratamiento o diagn\u00f3stico de cada paciente, en el caso de ni\u00f1os la dosis deber\u00e1 restringirse a menos de 1 mSv.<\/b><\/p>\n El t\u00e9rmino \u201cbajas dosis\u201d en materia de radiaciones ionizantes tiene muchas interpretaciones, por citar algunas tenemos:<\/b><\/p>\n La comprensi\u00f3n del concepto \u00abbajas dosis\u00bb sufre, depende de qui\u00e9n lo valore, una dispersi\u00f3n de un factor superior a 200.<\/p>\n El conocimiento del efecto de estas dosis sobre los seres vivos ha significado un largo estudio que se inici\u00f3 despu\u00e9s del bombardeo nuclear (1945) y que todav\u00eda prosigue. Los datos relacionados con estas (relativamente) peque\u00f1as dosis de radiaciones ionizantes que provienen de la investigaci\u00f3n celular, del estudio con colectivos irradiados y de los estudios sobre radiotoxicidad.<\/p>\n Las radiaciones X y la radiaci\u00f3n gamma pueden provocar un efecto espec\u00edfico que conduce a la desactivaci\u00f3n de la prote\u00edna p53. La reducci\u00f3n de la latencia en la g\u00e9nesis tumoral, experimentada<\/p>\n en ratones, hace suponer la existencia de \u00abdianas\u00bb gen\u00e9ticas adicionales en la radioinducci\u00f3n del c\u00e1ncer. La experimentaci\u00f3n demuestra que ratones transg\u00e9nicos, desprovistos de p53, desarrollan precozmente tumores.<\/p>\n En el c\u00e1ncer humano viro-inducido cabe pensar que el virus conduce la c\u00e9lula infectada hacia un estado de mayor susceptibilidad respecto de la cancerizaci\u00f3n o de la inestabilidad gen\u00e9tica.<\/p>\n Para que la c\u00e9lula resulte cancerosa es necesario adem\u00e1s la presencia de mutaciones som\u00e1ticas adicionales del genoma celular (translocaciones, mutaciones puntuales, ac\u00e9ntricos, dic\u00e9ntricos), como las producidas por las radiaciones ionizantes\u00ad.<\/p>\n Esto muestra el car\u00e1cter plurifactorial del c\u00e1ncer,<\/p>\n <\/p>\n inclusive del llamado viro-inducido.<\/b><\/p>\n Las c\u00e9lulas vivas est\u00e1n formadas entre un 70 y 80% de agua. El 20% restante (hasta un 30%) es substancia seca (prote\u00ednas, \u00e1cidos nucleicos, grasas, hidratos de carbono).<\/p>\n Interesan especialmente los efectos sobre macromol\u00e9culas biol\u00f3gicas, como prote\u00ednas, ADN, ARN, que son afectadas por las radiaciones ionizantes directa o indirectamente [10,12].<\/p>\n Caracter\u00edsticas t\u00e9cnicas y controles efectuados en los equipos radiodiagn\u00f3sticos<\/strong><\/p>\n En ambos hospitales est\u00e1n instalados los mismos tipos de equipos con las siguientes caracter\u00edsticas electrot\u00e9cnicas:<\/p>\n Marca: TOSHIBA<\/p>\n Modelo: KXO-32S<\/p>\n Intensidad de corriente m\u00e1xima: 500 mA<\/p>\n Tensi\u00f3n m\u00e1xima: 150 kVp<\/p>\n Tiempo m\u00e1ximo de exposici\u00f3n: 200 s<\/p>\n Todos los controles de calidad se remitieron exclusivamente a la calidad del haz.<\/p>\n El Centro para el Control de Medicamentos, Equipos y Dispositivos M\u00e9dicos (CECMED) recientemente se fundi\u00f3 con el Centro de Control Estatal de Equipos M\u00e9dicos (CCEEM) que contempla dentro de sus objetivos fundamentales y de acuerdo al nivel de la pr\u00e1ctica internacional la implementaci\u00f3n de un Sistema de Vigilancia para los Equipos M\u00e9dicos que permite identificar y alertar sobre eventos adversos ocurridos con equipos m\u00e9dicos.<\/p>\n El Sistema de Vigilancia para los Equipos M\u00e9dicos <\/b>es un conjunto de acciones que garantice la seguridad de los equipos m\u00e9dicos comercializados en el Sistema Nacional de Salud y cuya misi\u00f3n es<\/p>\n la de \u201cproteger y promover la salud de la poblaci\u00f3n, garantizando el control de los equipos m\u00e9dicos en la post-comercializaci\u00f3n\u201d.<\/p>\n Los centros de referencia o centinela son instituciones de salud seleccionadas por el Centro de Control Estatal de Equipos M\u00e9dicos (CCEEM) teniendo en cuenta que poseen equipos m\u00e9dicos de la m\u00e1s alta tecnolog\u00eda de avanzada y su personal<\/p>\n profesional posee un elevado nivel cient\u00edfico-t\u00e9cnico y constituyen la red principal de informaci\u00f3n del sistema Nacional de Vigilancia de Equipos M\u00e9dicos.<\/p>\n La creaci\u00f3n de estos Centros Centinela tiene como objetivo principal responder a la necesidad del Centro de Control Estatal de Equipos M\u00e9dicos (CCEEM) de formar en todo el pa\u00eds una red de instituciones calificadas y motivadas para la notificaci\u00f3n de eventos adversos o problemas con los equipos m\u00e9dicos [13].<\/p>\n Criterios de calidad para las im\u00e1genes radiogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n Los criterios de imagen permiten una evaluaci\u00f3n inmediata de la calidad de imagen de la respectiva radiograf\u00eda. Se adecuan a los requisitos m\u00e1s frecuentes de la imagen radiogr\u00e1fica de pacientes pedi\u00e1tricos.<\/p>\n Las caracter\u00edsticas anat\u00f3micas y proporciones corporales var\u00edan debido al proceso de desarrollo en la infancia, ni\u00f1ez y adolescencia. Ellos son diferentes en cada grupo de edad y distintos de los de un paciente adulto. El t\u00e9rmino \u201cconsistente con la edad\u201d indica que los respectivos criterios de imagen dependen esencialmente de la edad del paciente.<\/p>\n El menor tama\u00f1o corporal, la composici\u00f3n corporal dependiente de la edad, la falta de cooperaci\u00f3n y muchas diferencias funcionales (ej., mayor frecuencia cardiaca, respiraci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida, incapacidad de detener la respiraci\u00f3n al ped\u00edrselo, aumento de gas intestinal, etc.), impiden <\/b>la producci\u00f3n de im\u00e1genes radiogr\u00e1ficas en pacientes pedi\u00e1tricos a las que puedan aplicarse los criterios de imagen para adultos est\u00e1ndar. Es importante destacar tambi\u00e9n que el posicionamiento correcto <\/b>de pacientes<\/p>\n pedi\u00e1tricos podr\u00eda ser mucho m\u00e1s dif\u00edcil que en pacientes adultos cooperadores por lo que la inmovilizaci\u00f3n efectiva precisa a menudo del uso de aparatos auxiliares, adem\u00e1s la habilidad y experiencia suficientes del personal responsable de obtener la imagen y mucho tiempo para la exploraci\u00f3n particular son requisitos previos imperativos para satisfacer este criterio de calidad en beb\u00e9s y ni\u00f1os peque\u00f1os.<\/p>\n El posicionamiento incorrecto es la causa m\u00e1s frecuente de calidad de imagen inadecuada en las radiograf\u00edas pedi\u00e1tricas, lo que hace que los criterios de imagen <\/b>para la evaluaci\u00f3n del adecuado posicionamiento (simetr\u00eda y ausencia de inclinaci\u00f3n, etc.) sean mucho m\u00e1s importantes en imagen pedi\u00e1trica que en adultos. Para ciertas indicaciones cl\u00ednicas, un menor nivel de calidad de imagen que en adultos podr\u00eda ser aceptable, s<\/b>in embargo la inferior calidad de imagen, no puede justificarse salvo que haya sido intencionadamente prevista y debe asociarse, por tanto, con una dosis de radiaci\u00f3n menor. <\/b>Una radiograf\u00eda hecha a un paciente pedi\u00e1trico no cooperador (ansioso, llorando, ofreciendo resistencia) no es excusa para producir una pel\u00edcula de inferior calidad, que se asocia a menudo con una dosis excesiva.<\/p>\n Se expresan en t\u00e9rminos de un valor de referencia para la dosis en la superficie de entrada para un paciente pedi\u00e1trico de \u201ctama\u00f1o est\u00e1ndar\u201d. Los valores de dosis de referencia est\u00e1n disponibles solo para los tipos de radiograf\u00eda m\u00e1s frecuentemente realizados, para los cu\u00e1les se adquirieron suficientes datos en una serie de ensayos europeos con pacientes infantiles de 5 y 10 a\u00f1os. Por lo que la evaluaci\u00f3n del cumplimiento con los criterios de dosis de radiaci\u00f3n al paciente de una radiograf\u00eda espec\u00edfica implica inevitablemente alguna forma de medida de dosis, lo que requiere de un muestreo representativo de la poblaci\u00f3n de pacientes.<\/p>\n Control de calidad de los equipos de imagen con rayos X<\/strong><\/p>\n Los programas de control de calidad deben ser promovidos en todas las instalaciones m\u00e9dicas de rayos X y deben abarcar una selecci\u00f3n de los par\u00e1metros f\u00edsicos y t\u00e9cnicos m\u00e1s importantes asociados a los tipos de exploraci\u00f3n que se realicen. Debe requerirse valores l\u00edmite de estos par\u00e1metros t\u00e9cnicos y sus tolerancias en la exactitud de su medida. Es as\u00ed que se plantea que el control de calidad no va a ser m\u00e1s que los medios a trav\u00e9s de los cuales, cada \u00e1rea de inter\u00e9s es supervisada y evaluada.<\/p>\n Para asegurar que la<\/p>\n <\/p>\n amplia gama de actividades de control de calidad trabajen eficazmente se implementa un programa de direcci\u00f3n general que recibe el nombre de garant\u00eda de calidad<\/b>.<\/p>\n Un tama\u00f1o de campo inadecuado es el m\u00e1s importante<\/b> fallo en la t\u00e9cnica radiogr\u00e1fica pedi\u00e1trica. Un campo demasiado peque\u00f1o degradar\u00e1 inmediatamente los criterios de imagen aplicables y un campo demasiado grande no solo degradar\u00e1 el contraste de la imagen y la resoluci\u00f3n, por el aumento de la radiaci\u00f3n dispersa, sino tambi\u00e9n y m\u00e1s importante, producir\u00e1 irradiaci\u00f3n innecesaria del cuerpo fuera del \u00e1rea de inter\u00e9s. La correcta limitaci\u00f3n del haz requiere un adecuado conocimiento de los l\u00edmites anat\u00f3micos externos por el t\u00e9cnico, estos difieren con la edad del paciente de acuerdo a las proporciones variables del cuerpo en desarrollo. Adem\u00e1s, el tama\u00f1o del campo de inter\u00e9s depende mucho m\u00e1s de la naturaleza de la enfermedad que subyace en beb\u00e9s y en ni\u00f1os y chicos peque\u00f1os que en adultos. Para t\u00e9cnicos de radiodiagn\u00f3stico y otros que ayuden, se requiere un conocimiento b\u00e1sico de la patolog\u00eda pedi\u00e1trica, para asegurar limitaci\u00f3n adecuada del haz en estos grupos de edad.<\/p>\n El tama\u00f1o de campo m\u00ednimo aceptable se fija por las marcas anat\u00f3micas listadas reconocibles para las exploraciones espec\u00edficas. M\u00e1s all\u00e1 del per\u00edodo neonatal, la tolerancia para el m\u00e1ximo campo debe ser menos de 2 cm mayor que el m\u00ednimo y en el per\u00edodo neonatal, el nivel de tolerancia debe reducirse a 1.0 cm por cada lado.<\/p>\n En pacientes pedi\u00e1tricos, la evidencia de los l\u00edmites del campo debe ser aparente por m\u00e1rgenes claros de pel\u00edcula no expuesta. Los dispositivos de limitaci\u00f3n del haz que ajustan autom\u00e1ticamente el campo al tama\u00f1o completo del chasis son inapropiados para pacientes pedi\u00e1tricos.<\/p>\n La parte blanda del espectro de radiaci\u00f3n que se absorbe en el paciente es in\u00fatil para la producci\u00f3n de la imagen radiogr\u00e1fica y contribuye innecesariamente a la dosis al paciente, parte de ella se elimina por la filtraci\u00f3n del tubo, su encapsulamiento, el colimador, etc., pero es insuficiente, la mayor\u00eda de los tubos tienen una filtraci\u00f3n m\u00ednima de 2.5 mm Al. La filtraci\u00f3n adicional puede reducir m\u00e1s la radiaci\u00f3n no productiva y, por tanto, la dosis al paciente. Para pacientes pedi\u00e1tricos, la dosis de radiaci\u00f3n total debe mantenerse baja, particularmente cuando se usan sistemas pantalla-pel\u00edcula de alta velocidad o t\u00e9cnicas de intensificaci\u00f3n de imagen.<\/p>\n No todos los generadores permiten los tiempos de exposici\u00f3n cortos requeridos en t\u00e9cnicas de alto Kilovoltaje. Frecuentemente se usa voltaje radiogr\u00e1fico bajo para pacientes pedi\u00e1tricos, pero ello produce comparativamente una mayor dosis al paciente, sin embargo una filtraci\u00f3n adicional adecuada permite el uso de voltaje radiogr\u00e1fico mayor con los m\u00e1s cortos tiempos de exposici\u00f3n disponibles, superando entonces la capacidad limitada de tales equipos para exposiciones cortas.<\/p>\n Esto hace posible usar sistemas pantalla-pel\u00edcula de alta velocidad y de fotograf\u00eda del intensificador de imagen.<\/p>\n El conocimiento y uso correctos de los factores de exposici\u00f3n radiogr\u00e1fica adecuados, ej., voltaje, tama\u00f1o de mancha focal nominal, filtraci\u00f3n, distancia foco-pel\u00edcula, es necesario porque tienen un efecto considerable en la dosis al paciente y en la calidad de imagen. Los par\u00e1metros permanentes del equipo, tales como filtraci\u00f3n total y caracter\u00edsticas de la reja, deben tambi\u00e9n tenerse en cuenta.<\/p>\n Los criterios de calidad no pueden aplicarse en todos los casos, en ciertas indicaciones cl\u00ednicas, un nivel inferior de calidad de imagen podr\u00eda ser aceptable, pero esto, siempre idealmente, debe asociarse a menor dosis de radiaci\u00f3n al paciente, bajo ninguna circunstancia debe ser rechazada una imagen que re\u00fane todos los requisitos t\u00e9cnicos aunque no cumpla con todos los criterios de imagen <\/b>[14,15].<\/p>\n Figura 5<\/b> Imagen radiogr\u00e1fica de T\u00f3rax Antero-Posterior<\/p>\n Sistema fisiol\u00f3gico de la respiraci\u00f3n<\/b><\/b><\/p>\n La respiraci\u00f3n es el t\u00e9rmino utilizado para referirse al proceso de intercambio de gases por el cual animales y vegetales utilizan el ox\u00edgeno, producen di\u00f3xido de carbono y convierten la energ\u00eda en formas biol\u00f3gicamente \u00fatiles.<\/p>\n Este mecanismo asegura la provisi\u00f3n del ox\u00edgeno molecular necesario para los procesos metab\u00f3licos de las c\u00e9lulas en los distintos \u00f3rganos del cuerpo y la eliminaci\u00f3n de anh\u00eddrido carb\u00f3nico producido. Este intercambio gaseoso se denomina hematosis.<\/p>\n Podemos dividir la respiraci\u00f3n en dos tipos: la respiraci\u00f3n interna que se refiere a las reacciones que se producen a nivel celular y la respiraci\u00f3n externa que implica el intercambio de gases entre el medio externo y las c\u00e9lulas.<\/p>\n Generalmente se divide en una porci\u00f3n superior constituida por las fosas nasales y otra inferior formada por la laringe, tr\u00e1quea, bronquios y pulmones. Estas estructuras calientan, humedecen y filtran el aire respirado antes de su llegada a la porci\u00f3n respiratoria pulmonar. Entre la porci\u00f3n superior y la inferior existe una parte com\u00fan a los aparatos digestivo y respiratorio, la faringe, que servir\u00e1 de paso alternativamente al bolo alimenticio durante la degluci\u00f3n o al aire que se dirige o proviene de los pulmones.<\/p>\n Figura 6<\/b> Imagen anat\u00f3mica del sistema respiratorio<\/p>\n Pulmones<\/b>: \u00f3rganos de estructura esponjosa y tienen forma de pir\u00e1mide con la base descansando sobre el diafragma. El derecho es mayor que el izquierdo; el derecho consta de tres partes o l\u00f3bulos, mientras que el pulm\u00f3n izquierdo s\u00f3lo posee dos debido a que est\u00e1 posicionado en el mismo lado que el coraz\u00f3n. La funci\u00f3n principal del pulm\u00f3n es la hematosis, en la que tanto el ox\u00edgeno como el di\u00f3xido de carbono atraviesan la barrera sangre-aire de forma pasiva, por diferencias de concentraci\u00f3n (difusi\u00f3n) entre las dos fases.<\/p>\n Los pulmones se encuentran protegidos dentro de la caja tor\u00e1cica, formada por las costillas y el estern\u00f3n. Entre las costillas<\/p>\n <\/p>\n encontramos los m\u00fasculos intercostales, que ayudan en los movimientos respiratorios. El m\u00fasculo respiratorio por excelencia es el diafragma. Al contraerse, aumenta el di\u00e1metro del t\u00f3rax, siendo as\u00ed un m\u00fasculo inspirador. El proceso de respiraci\u00f3n consta de tres fases: inspiraci\u00f3n, transporte por la corriente sangu\u00ednea y espiraci\u00f3n. Los movimientos respiratorios de inspiraci\u00f3n y espiraci\u00f3n son los procesos mec\u00e1nicos que permiten el traslado del aire del exterior del organismo a su interior y viceversa. El aire que penetra por las ventanas de la nariz, sigue adelante por la faringe, laringe, tr\u00e1quea, bronquios y bronqu\u00edolos, hasta llegar a los alv\u00e9olos.<\/p>\n Figura 7<\/b> Proceso de contracci\u00f3n y relajaci\u00f3n del diafragma<\/p>\n![\"seguridad-paciente-OMS\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-seguridad-paciente-OMS.jpg\")
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Principios b\u00e1sicos para las pr\u00e1cticas<\/h3>\n
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Principios b\u00e1sicos para las intervenciones:<\/h3>\n
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Limitaci\u00f3n del tama\u00f1o de campo y del haz de rayos X<\/h4>\n
Filtraci\u00f3n a\u00f1adida<\/h3>\n
Condiciones de exposici\u00f3n radiogr\u00e1fica<\/h4>\n
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