{"id":22473,"date":"2014-03-23T11:42:51","date_gmt":"2014-03-23T10:42:51","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=22473"},"modified":"2014-03-23T11:47:15","modified_gmt":"2014-03-23T10:47:15","slug":"tratamiento-de-la-hipertension-arterial-regimenes-escalonados-vs-combinaciones-medicamentos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-de-la-hipertension-arterial-regimenes-escalonados-vs-combinaciones-medicamentos\/","title":{"rendered":"Tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial, reg\u00edmenes escalonados v\/s combinaciones fijas de medicamentos"},"content":{"rendered":"

Tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial, reg\u00edmenes escalonados v\/s combinaciones fijas de medicamentos<\/strong><\/h3>\n

Resumen. <\/b><\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/b> Las enfermedades del coraz\u00f3n secundarias a la hipertensi\u00f3n arterial son la causa principal de muerte en los Estados Unidos, alcanzando casi un 30% de todas las muertes anuales, el objetivo de esta revisi\u00f3n es evaluar las diferentes terapias de combinaci\u00f3n para el manejo de la hipertensi\u00f3n.<\/p>\n

M\u00e9todo:<\/b> Se revis\u00f3 las publicaciones aparecidas en PubMed y la base de datos de MEDLINE para analizar los art\u00edculos publicados durante el per\u00edodo de mayo del 2008 hasta diciembre del 2013, tomando los resultados de ensayos que comparan la monoterapia, el bloqueo dual del receptor de la angiotensina y los tratamientos de combinaci\u00f3n con dosis fijas. <\/b><\/p>\n

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Tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial, reg\u00edmenes escalonados v\/s combinaciones fijas de medicamentos<\/strong><\/p>\n

Autores.<\/p>\n

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. I<\/p>\n

Dr. Osmani Risco Morales. II<\/p>\n

I<\/sup> Especialista de segundo grado en Medicina Interna, Profesor Auxiliar, M\u00e1ster en Enfermedades Infecciosas y Humanidades m\u00e9dicas. Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico Docente Amalia Simoni. Camag\u00fcey. Cuba.<\/p>\n

II <\/sup>Especialista de primer grado en Medicina Interna, Instructor, M\u00e1ster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico Docente Amalia Simoni. Camag\u00fcey. Cuba.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/b>: a pesar de la falta de evidencia la inhibici\u00f3n dual del receptor de la angiotensina se recomend\u00f3 en varias gu\u00edas en base a los cambios de la tensi\u00f3n arterial, la proteinuria y la disfunci\u00f3n endotelial. En grandes estudios la proporci\u00f3n de pacientes diab\u00e9ticos e hipertensos controlados con dos drogas, el uso de amlodipine con un bloqueador de la angiotensina fue muy efectivo, Otro estudio a largo plazo que el ALI 300\/AML 10\/HCTZ 25 mg como terapia de triple-combinaci\u00f3n fue bien tolerada y muy eficaz en los pacientes con hipertensi\u00f3n moderada a severa.<\/p>\n

Conclusiones<\/b>. La terapia de combinaci\u00f3n es un soporte eficaz en el manejo de la hipertensi\u00f3n arterial y se ha estimado que cada 3 de cuatro pacientes necesitaran al menos tres agentes hipotensores para lograr el control de la tensi\u00f3n arterial.<\/p>\n

Palabras clave:<\/b> enfermedad cardiaca, hipertensi\u00f3n, monoterapia, combinaci\u00f3n fija de medicamentos.<\/p>\n

Abstract<\/b><\/p>\n

Introduction:<\/b> Heart disease through arterial hypertension is the leading cause of death in the United States, and cardiovascular disease accounts for nearly 30% of all deaths annually, the objective of this review is to evaluate different combination therapy for the management of hypertension.<\/p>\n

Method:<\/b> we review the PubMed and MEDLINE database to search articles published during the period May 2008 to December 2013, reporting results of trials comparing monotherapy, dual blockers of the RAS and Fixed-Dose Combination Treatments. <\/b><\/p>\n

Discussion: <\/b>despite the lack of outcome evidence, dual RAS inhibition was recommended in several guidelines on the basis of changes in surrogate endpoints such as BP, proteinuria and endothelial dysfunction. And in large studies the proportion of diabetic patients whose blood pressure can be controlled with a 2-drug combination, the use of amlodipine with a blocker of the RAS should now be considered. A long-term, open-label study showed that ALI 300\/AML 10\/HCTZ 25 mg triple-combination therapy was well tolerated and efficacious in patients with moderate to severe hypertension.<\/p>\n

Conclusion: <\/b>combination therapy is a recognized mainstay of hypertension management and an estimated one out of every four patients will require three antihypertensive agents to achieve BP control.<\/p>\n

Key words. Heart disease, hypertension. monotherapy. fixed-Dose, combination treatments.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/b><\/p>\n

Las enfermedades del coraz\u00f3n son la principal causa de muerte en los Estados Unidos, y alcanza un 30% de todas las muertes cada a\u00f1o (casi 800.000 muertes). (1)<\/sup> Muchas enfermedades del coraz\u00f3n (EC) y enfermedades cerebrovasculares (ECV) podr\u00edan evitarse a trav\u00e9s de las mejoras en las conductas o estilos de vida, el tratamiento de los factores de riesgo, y modificando ciertos determinantes sociales (es decir, condiciones econ\u00f3micas y sociales que influyen en la salud de individuos y comunidades). Las conductas da\u00f1inas a la salud (por ejemplo, uso del tabaco, actividad f\u00edsica inadecuada, dieta pobre, y el uso excesivo del alcohol) est\u00e1n acopladas con el descontrol de la hipertensi\u00f3n, el colesterol elevado, y la obesidad, lo que reporta m\u00e1s del 80% de mortalidad por cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica y aproximadamente 50% de mortalidad por enfermedad cerebro vascular en los pa\u00edses del alto-ingreso como los Estados Unidos. (2) <\/sup><\/p>\n

La hipertensi\u00f3n es el factor de riesgo m\u00e1s importante para el ictus, y su control es esencial a reducir la muerte. (3)<\/sup> La intervenci\u00f3n m\u00e9dica adicional, como la prevenci\u00f3n secundaria y los procedimientos basados en la evidencia en la enfermedad isqu\u00e9mica del coraz\u00f3n y el ictus han mostrado reducci\u00f3n de los decesos en los Estados Unidos. (1, 3)<\/sup> El objetivo de esta revisi\u00f3n es evaluar el papel de terapia combinada en el manejo de la hipertensi\u00f3n arterial.<\/p>\n

M\u00e9todo<\/h3>\n

Se realiz\u00f3 un b\u00fasqueda sistem\u00e1tica en PubMed y en la base de datos de MEDLINE de art\u00edculos publicados en Ingl\u00e9s y Espa\u00f1ol durante el per\u00edodo comprendido entre mayo de 2008 hasta diciembre del 2013, seleccionando los resultados de las investigaciones y ensayos que comparan el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina (RAS) con la monoterapia y los tratamientos combinados a dosis fijas. Los t\u00e9rminos usados en la b\u00fasqueda fueron \u201chipertensi\u00f3n cr\u00f3nica\u201d, \u00abinhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina\u201d, \u201cbloqueador del receptor de la angiotensina\u201d, \u201cinhibidor directo de la renina\u201d, el \u00abinhibidor de la renina directo, \u201cbloqueo dual del RAS [renina \u2013 angiotensina-aldosterona]\u00bb, \u00abinfarto del miocardio\u00bb, y la combinaci\u00f3n de dosis fijas en una tableta\u201d. Esta revisi\u00f3n tambi\u00e9n se complement\u00f3 con las publicaciones de estudios de inhibici\u00f3n del sistema renina-angiotensina (RAS) que hubiese ca\u00eddo fuera del criterio de la b\u00fasqueda.<\/p>\n

\u00a0Desarrollo y Discusi\u00f3n <\/b><\/p>\n

Gu\u00edas de Hipertensi\u00f3n <\/b><\/p>\n

Para lograr el control de la tensi\u00f3n arterial (TA), las gu\u00edas actuales recomiendan los reg\u00edmenes de<\/p>\n

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tratamiento por pasos, t\u00edpicamente con m\u00e1s de un agente anti hipertensivo (4 \u2013 6)<\/sup>. El s\u00e9ptimo informe de la Uni\u00f3n del Comit\u00e9 Nacional VII (JNC VII) para la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico, evaluaci\u00f3n, y tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) (7)<\/sup>, estableci\u00f3 que cuando la tensi\u00f3n arterial (TA) es >20\/10 mmHg sobre la normal, debe tomarse en consideraci\u00f3n comenzar la terapia con dos agentes. No as\u00ed el 8\u00ba reporte del JNC que sugiere ir agregando medicamentos paso a paso, (8)<\/sup> Semejantemente, la Sociedad Internacional en la Hipertensi\u00f3n en el afro americano recomienda el uso de terapia combinada para los pacientes con tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (TAS) > 15 mm Hg sobre Lo normal y la diast\u00f3lica (TAD) > 10 mm Hg sobre lo normal. (9)<\/sup> La viabilidad de comenzar el tratamiento con terapia combinada fue demostrado por el estudio Simplified Intervention to Control Hypertension (STITCH). (10) <\/sup><\/p>\n

El an\u00e1lisis estuvo basado en los datos obtenidos de 2 104 pacientes con hipertensi\u00f3n descontrolada, de los cuales el 49% llevaba tratamiento en el momento de la valoraci\u00f3n. En este estudio, se utiliz\u00f3 un algoritmo basado en comenzar con una droga a bajas dosis, v\/s un r\u00e9gimen de combinaci\u00f3n de dosis fijas establecido previamente por el m\u00e9dico familiar, resultando este \u00faltimo en un mejor control comparado con el tratamiento convencional. En este estudio el tratamiento combinado obtuvo un control adecuado en 64.7% comparados con 52.7% para aqu\u00e9llos con terapia por pasos, (la diferencia del entre-grupo: 12.1%; 95% intervalo de confianza [CI]: 1.5-22.4%; p = 0.026). 10<\/sup> Otro estudio reciente mostr\u00f3 que la terapia combinada desde un inicio estuvo asociada con una reducci\u00f3n significativa de riesgo de eventos cardiovasculares, lo que fue atribuido a un control mucho m\u00e1s r\u00e1pido de la tensi\u00f3n arterial (TA). (11,12)<\/sup><\/p>\n

Inercia terap\u00e9utica <\/b><\/p>\n

El fracaso de los profesionales de la salud de obtener un control adecuado de la tensi\u00f3n arterial (TA) mediante el aumento de las dosis del medicamento, o cambio de las drogas se ha descrito como inercia terap\u00e9utica o cl\u00ednica, y se ha comportado como una barrera para lograr el control de la tensi\u00f3n arterial (TA), (13,14)<\/sup> Heisler, et al (13)<\/sup> encontr\u00f3 en su investigaci\u00f3n que los m\u00e9dicos hicieron cambio en la terapia en solo el 13,1% de los pacientes que vinieron a la consulta con cifras elevadas de tensi\u00f3n arterial (TA).<\/p>\n

Las elevaciones mantenidas de la tensi\u00f3n arterial (TA) sist\u00f3lica de 13,8 mm de Hg y la diast\u00f3lica de 4,5 mm de Hg, se debieron a la inercia terap\u00e9utica, (15) <\/sup>un estudio retrospectivo de cohorte en los Veterans Affairs (n = 38 327) se encontr\u00f3 que a pesar de una bien documentada elevaci\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial (TA), (68 610 eventos; [desviaci\u00f3n est\u00e1ndar] tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (TAS) 151.7 [12.3] mm Hg); la terapia antihipertensiva se intensific\u00f3 s\u00f3lo en el 30%. (14) <\/sup><\/p>\n

Entre las razones potenciales que se han sugerido para la inercia terap\u00e9utica de los m\u00e9dicos est\u00e1n: (a) sobrestimaci\u00f3n del control de la tensi\u00f3n arterial (TA); (b) satisfacci\u00f3n de la disminuci\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial (TA) aunque no alcance el objetivo; (c) tener una mala percepci\u00f3n al uso de varios medicamentos, temiendo la complejidad del manejo y las reacciones adversas. (16,17)<\/sup><\/p>\n

Poca adherencia al tratamiento <\/b><\/p>\n

Muchos factores pueden contribuir a la pobre adhesi\u00f3n al tratamiento. En un estudio de 1 432 pacientes con hipertensi\u00f3n, un grupo inform\u00f3 dificultad para tomar los medicamentos, (n = 407) identificada como la raz\u00f3n m\u00e1s frecuente: ‘olvido’ (32.4%); el costo en un 22.6%; falta de seguro (22.4%); los efectos colaterales (12.5%). (17)<\/sup> Por otro lado las comorbilidades; como la depresi\u00f3n, ansiedad, o migra\u00f1a tambi\u00e9n fue muy com\u00fan entre los pacientes que informan la dificultad con la adhesi\u00f3n al tratamiento. (17)<\/sup><\/p>\n

La pobre adhesi\u00f3n a la terapia anti hipertensiva es un poderoso contribuyente al fracaso para lograr el control de la tensi\u00f3n arterial (TA) y as\u00ed puede asociarse con un riesgo elevado de eventos cardiovasculares y la enfermedad cerebrovascular (ECV). (18,19) <\/sup>Un estudio retrospectivo de una poblaci\u00f3n de Medicaid (18)<\/sup>, demostr\u00f3 que si existiera una adhesi\u00f3n de un 80% a la medicaci\u00f3n anti hipertensiva en los adultos americanos con hipertensi\u00f3n, se salvar\u00edan 200 000 vidas en 5 a\u00f1os, esto se bas\u00f3 en que el estimado de no adherencia al tratamiento fue de un 60% lo que signific\u00f3 68 millones de adultos americanos hipertensos en el momento del an\u00e1lisis; el n\u00famero estimado de pacientes con hipertensi\u00f3n ha aumentado subsecuentemente a 77.9 millones, (19)<\/sup> as\u00ed, que se necesitan estrategias que pueden ayudar mejorar la adhesi\u00f3n al tratamiento.<\/p>\n

El tratamiento con la combinaci\u00f3n de dosis fijas ha reportado una mayor adherencia que el uso de simples componentes. (20-22)<\/sup> En un estudio el promedio de tiempo del paciente para acceder a la medicaci\u00f3n (MPR) fue estimado del 72,8% para el grupo de dosis fijas y solo el 61,3% para el uso de dosis simples, lo que produjo una diferencia entre ambos grupos de 11.6% (odds ratio, 11.6%; 95% CI, 11.4-11.7%). (21)<\/sup> Los meta an\u00e1lisis que han comparado estas conductas han estimado que la adherencia y persistencia a las combinaciones de dosis fijas mejoraron en un 29% y reduce el riesgo de incumplimiento en un 24%. (20,22)<\/sup> Otro reciente an\u00e1lisis de 12 estudios sobre hipertensi\u00f3n not\u00f3 que, en cada uno de los 7 estudios que informaron MPRs, la adhesi\u00f3n era significativamente m\u00e1s alta con las combinaciones fijas en una sola tableta contra las combinaciones de m\u00faltiples tabletas. (23)<\/sup> En un meta-an\u00e1lisis de estos datos se revel\u00f3 que el MPR para las combinaciones de una sola tableta era superior en un 14% contra las combinaciones libres entre pacientes que consum\u00edan medicamentos anti hipertensivos (un 8% MPR m\u00e1s alto se inform\u00f3 entre los pacientes con nuevo tratamiento). (24)<\/sup><\/p>\n

La adhesi\u00f3n a las medicaciones anti hipertensivas tiene muchos beneficios potenciales para los pacientes, por ejemplo, un estudio poblacional acerca de las demandas de m\u00e9dicos y farmac\u00e9uticos, se encontr\u00f3 un mejor control de la tensi\u00f3n arterial (TA) en los pacientes con una buena adherencia al tratamiento. (48) <\/sup>La mejor\u00eda en la adhesi\u00f3n a la terapia est\u00e1 relacionada con un menor n\u00famero de ingresos por enfermedades del coraz\u00f3n, y un menor \u00edndice ocupacional. (25,26)<\/sup> Un beneficio potencial de la adhesi\u00f3n al tratamiento esta la disminuci\u00f3n del ausentismo laboral. (27)<\/sup> Finalmente, una buena adhesi\u00f3n se puede traducir en menos pacientes con enfermedades de la arteria coronaria, cardiovascular, y la insuficiencia card\u00edaca cr\u00f3nica. (51) <\/sup><\/p>\n

R\u00e9gimen de una droga <\/b><\/p>\n

Una serie de ensayos cl\u00ednicos<\/p>\n

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utilizando los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (LVH) o insuficiencia cardiaca (HF) como son el VALsartan in Acute myocardial INfartion en el Infarto del myocardial (VALIANT), (29) <\/sup>Valsartan in Hearth Failure (Val-HeFT) (30) <\/sup>y otros han reportado una significativa reducci\u00f3n en la morbilidad y mortalidad cardiovascular, al igual que los bloqueadores del receptor de la angiotensina (ARB) como monoterapia en este tipo de pacientes, demostrado esto por los estudios Evaluation of Losartan In the Elderly (ELITE) I y II. (31,32)<\/sup> Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in mortality and Morbidity (CHARM), (33,34)<\/sup> ONTARGET (35)<\/sup> y Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE-I iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND). (36)<\/sup><\/p>\n

A pesar de la poca evidencia acumulada la inhibici\u00f3n dual fue recomendada en varias gu\u00edas en base a los cambios obtenidos en la proteinuria y el trastorno endotelial. (37)<\/sup> Sin embargo, los resultados cl\u00ednicos y datos de estudios a gran escala no han confirmado que el bloqueo dual mejore la hipertensi\u00f3n esencial, insuficiencia cardiaca y cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica. (38)<\/sup> Los datos aportados hasta el momento indican que es razonable el uso continuado de IECAs plus el ARA II en pacientes nefr\u00f3patas con proteinuria, hipertensi\u00f3n resistente (39)<\/sup>, y nefropat\u00eda diab\u00e9tica. (40)<\/sup> Existen estudios en proceso que pudieran dar una visi\u00f3n sobre el papel de la inhibici\u00f3n dual del RAS como Inhibition on Cardiorenal (LIRICO) (41)<\/sup>, y Aliskiren Trial of Minimizing OutcomeS for Patients with HEart failure (ATMOSPHERE). (42)<\/sup> que comparan el aliskiren solo y el aliskiren m\u00e1s el enalapril en pacientes con HF cr\u00f3nica. La intervenci\u00f3n de varias drogas (multidrogas), a bajas dosis en niveles tempranos de la enfermedad est\u00e1 a\u00fan en proceso. (43)<\/sup><\/p>\n

El Programa canadiense de Educaci\u00f3n sobre Hipertensi\u00f3n (CHEP) recomend\u00f3 la en uso de IECAs y ARBs excepto en los pacientes con insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento. (44)<\/sup> Las gu\u00edas de la Asociaci\u00f3n americana del Coraz\u00f3n no recomienda el uso de IECAs y ARBs, aunque no existe una directiva especifica que proh\u00edba su uso. (45)<\/sup> La FDA (Federaci\u00f3n de medicamentos y alimentos) de los Estados Unidos tampoco ha emitido ninguna advertencia al respeto. En el a\u00f1o 2012, el Servicio Nacional de Salud aconsej\u00f3 el comienzo de la terapia conjunta entre IECAs y ARBs, bajo la vigilancia estricta de un especialista en los pacientes con enfermedad renal, teniendo en cuenta los potenciales efectos adversos de la hyperkalemia. (46) <\/sup>Basado en los resultados de estudio ALTITUDE (43)<\/sup>, el uso conjunto de aliskiren con IECAs\/ ARBs, inhibitor \/ARB est\u00e1 contraindicado por la FDA en pacientes con diabetes y debe ser evitado en los pacientes con insuficiencia renal moderada (GFR <60 ml\/min) (42)<\/sup>, y se contraindica por la Agencia de las M\u00e9dica europea (AME) en los pacientes con diabetes y con da\u00f1o renal moderado (GFR <60 ml\/min). (47)<\/sup><\/p>\n

En recientes revisiones sistem\u00e1ticas y meta-an\u00e1lisis aleatorizados reportados entre enero de 1990 y agosto del 2012 comparando el bloqueo dual del RAS con la monoterapia, se mostraron datos a favor de su eficacia a largo plaza (\u2265 1 a\u00f1o) o seguridad de uso (\u2265 4 semanas), y con una muestra de 68 405 pacientes, con edad media de 61 a\u00f1os, 71% hombres y duraci\u00f3n mala de 52 semanas, mostr\u00f3 que aunque el bloqueo dual del RAS ten\u00eda efectos beneficiosos en apariencia, no redujo la mortalidad y estuvo asociado con un mayor riesgo de efectos adversos (AEs) como la hiperkalemia, la hipotensi\u00f3n y la insuficiencia renal comparado con la monoterapia.<\/p>\n

Los resultados de esta meta-an\u00e1lisis indicaron una proporci\u00f3n del riesgo-beneficio contra el uso de terapia dual. (42)<\/sup> Basado en \u00e9stos los resultados el EMA comenz\u00f3 una revisi\u00f3n de los riesgos que conlleva la combinaci\u00f3n de ciertas drogas que bloquen el RAS por separado, en el tratamiento de la hipertensi\u00f3n y la insuficiencia card\u00edaca congestiva. (41)<\/sup><\/p>\n

La selecci\u00f3n de los medicamentos para lograr una combinaci\u00f3n anti hipertensiva adecuada debe estar basada en una revisi\u00f3n cuidadosa del paciente y de las reacciones farmacol\u00f3gicas antag\u00f3nicas y ag\u00f3nicas de estas drogas. La evidencia existente sugiere que los pacientes cardiovasculares de alto riesgo y aqu\u00e9llos con evidencia de enfermedad renal, el uso de un ARB m\u00e1s el bloqueador del canal c\u00e1lcico es la combinaci\u00f3n preferida debido al poder reno protector y beneficios CV, reduciendo los efectos adversos en pacientes con alteraciones metab\u00f3licas. (41)<\/sup><\/p>\n

Reg\u00edmenes de dos drogas <\/b><\/p>\n

El ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through COMbination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension) (20),<\/sup> fue designado para comprobar la hip\u00f3tesis de que una combinaci\u00f3n de un inhibidor de RAS con el amlodipine un bloqueador del canal del calcio ser\u00eda superior a la combinaci\u00f3n del mismo inhibidor de RAS con la hidroclorotiazida (HCTZ) reduciendo los eventos cardiacos y cerebrales en pacientes hipertensos de alto riesgo. Antes del ACCOMPLISH, el \u00fanico estudio aleatorizado, doble-ciega para comparar los reg\u00edmenes del 2 droga espec\u00edficas era ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm). (21)<\/sup> El cual compar\u00f3 los reg\u00edmenes antihipertensivos basados en amlodipine o atenolol a los que se le adicionaron perindopril o bendroflumetiazida, respectivamente, en este estudio el r\u00e9gimen basado en amlodipine fue m\u00e1s eficaz en la prevenci\u00f3n de eventos cardiovasculares que el r\u00e9gimen basado en atenolol. (21)<\/sup><\/p>\n

En el estudio ACCOMPLISH (20)<\/sup> participaron 11 506 pacientes hipertensos con alto riesgo para los cuales recibieron tratamiento con un IECA benazepril m\u00e1s amlodipine o HCTZ. Las caracter\u00edsticas b\u00e1sicas de los 2 grupos eran similares. El objetivo primario era medir el tiempo transcurrido antes de la aparici\u00f3n del primer evento, definido infarto del miocardio (IMA) no fatal, ECV, ingreso por angina de pecho, revascularizaci\u00f3n coronaria, o resurrecci\u00f3n despu\u00e9s del arresto card\u00edaco s\u00fabito o muerte por causas cardiovasculares. El ensayo se detuvo detenido a los 30 meses, cuando de demostr\u00f3 un beneficio claramente superior en la reducci\u00f3n de eventos cardiovasculares y muerte, con la combinaci\u00f3n benazepril-amlodipine que excedi\u00f3 el l\u00edmite pre especificado. Aparecieron 552 eventos primarios en el grupo benazepril-amlodipine (9.6%) y 679 (11.8%), en el benazepril-HCTZ, demostrando una reducci\u00f3n absoluta de riesgo con la terapia del benazepril-amlodipine de 2.2% y una reducci\u00f3n de riesgo relativa de 19.6% (proporci\u00f3n de riesgo [HR], 0.80; P <.001).<\/p>\n

El r\u00e9gimen del benazepril-amlodipine estuvo asociado tambi\u00e9n con una reducci\u00f3n relativa e riesgo 21.2% para la muerte por causas<\/p>\n

<\/p>\n

cardiovasculares, IMA no fatal, y ECV no fata (HR, 0.79; P = .002) y 17.4% en eventos cardiovasculares (HR, 0.83; P = .002). Hubo una peque\u00f1a diferencia en la tensi\u00f3n arterial media que favoreci\u00f3 al grupo benazepril-amlodipine: 131.6\/73.3 mm Hg contra 132.5\/74.4 mm Hg en el grupo del benazepril-HCTZ. Los pacientes que reciben la combinaci\u00f3n del amlodipine tienen m\u00e1s probabilidades de experimentar edema perif\u00e9rico, pero la seguridad y los resultados metab\u00f3licos no difirieron entre ambos grupos<\/p>\n

La \u00faltima publicaci\u00f3n del ACCOMPLISH, por Dr. Michael et al (20)<\/sup>, inform\u00f3 los resultados del an\u00e1lisis en los pacientes diab\u00e9ticos. El estudio incluy\u00f3 6 946 pacientes hipertensos y diab\u00e9ticos. Esta cohorte incluy\u00f3 una proporci\u00f3n m\u00e1s alta de mujeres y negros que la cohorte del no diab\u00e9tico. Los pacientes diab\u00e9ticos ten\u00edan tambi\u00e9n un menor antecedente de infarto agudo de miocardio (IMA), y enfermedades cerebrovasculares (ECV), y por consiguiente ten\u00edan menos posibilidades de recibir tratamientos con agente hipolipemiantes, beta-bloqueadores, y anti agregantes plaquetarios. Las tensiones arteriales y las terapias antihipertensivas en el diab\u00e9tico y los grupos del no diab\u00e9ticos eran b\u00e1sicamente similares. En el grupo de diab\u00e9ticos, la tensi\u00f3n arterial media alcanzada fue similar al grupo principal: 131.5\/72.6 en los que tomaron benazepril-amlodipine y 132.7\/73.7 mm Hg en el grupo de benazepril-HCTZ. Los resultados del an\u00e1lisis en los pacientes diab\u00e9ticos fueron similares a aqu\u00e9llos del ensayo principal: Despu\u00e9s de 30 meses, hab\u00eda 307 (8.8%) los eventos primarios en el grupo benazepril-amlodipine y 383 (11.0%) en el grupo benazepril-HCTZ, representando una reducci\u00f3n de riesgo absoluto de 2.2% y una reducci\u00f3n de riesgo relativa de 21% (HR, 0.79; P = .003).<\/p>\n

Otro an\u00e1lisis realizado en 2 842 pacientes clasificados como diab\u00e9ticos de alto riesgo por tener historia de enfermedad cardiovascular, enfermedades cerebrovasculares (ECV) o insuficiencia renal, mostr\u00f3 que 195 (13.6%) en el grupo del benazepril-amlodipine y 244 (17.3%) en el grupo benazepril-HCTZ presentaron eventos primarios, una reducci\u00f3n de riesgo relativa de 23% (HR, 0.77; P = .007). En los 4 559 pacientes sin diabetes, hab\u00eda 245 (10.8%) en el grupo del benazepril-amlodipine y 296 (12.9%) del grupo benazepril-HCTZ con eventos primarios (HR, 0.82; P = .020). Michael et al (20)<\/sup> concluy\u00f3 que para los pacientes diab\u00e9ticos la combinaci\u00f3n de amlodipine con un bloqueador es la elecci\u00f3n.<\/p>\n

Tratamientos de triple combinaci\u00f3n<\/b><\/b><\/p>\n

La terapia de triple-combinaci\u00f3n en una sola tableta puede ser administrada en pacientes que padecen de hipertensi\u00f3n descontrolada y est\u00e1n tomando dos drogas separadas, una combinaci\u00f3n del dos-drogas, o tres drogas separadas, y tengan una adherencia adecuada. (21,37)<\/sup> Incluso entre pacientes con tensi\u00f3n arterial (TA) bien controlada, el uso de una tableta con tres drogas a reg\u00edmenes fijos, ofrece un r\u00e9gimen m\u00e1s conveniente y quiz\u00e1s m\u00e1s econ\u00f3mico en ciertas circunstancias. Si el costo de una terapia de triple-combinaci\u00f3n de una sola tableta representa una barrera al tratamiento para un paciente particular, los proveedores del de salud, juegan un papel importante en la informaci\u00f3n o facilitando uso de los recursos disponibles para la ayuda al paciente o programas del reembolso. Quiz\u00e1s el mejor beneficio para el pariente de las combinaciones en una sola tableta de m\u00faltiples drogas es el potencial de una mejor adherencia y tratamiento. (21,25<\/sup>)<\/p>\n

Los datos acerca de la tasa de adhesi\u00f3n y los resultados para los pacientes con el uso de la triple combinaci\u00f3n fija de drogas ayudar\u00edan a establecer una opci\u00f3n terap\u00e9utica. En un reciente estudio que eval\u00faa el impacto de dosis fija (dos tabletas) contra la tres drogas (tres tabletas), y la terapia de la triple-combinaci\u00f3n (dosis fija en una sola tableta), mostr\u00f3 una mejor adherencia (p <0.001), y disminuy\u00f3 la suspensi\u00f3n del tratamiento (p <0.001). La terapia de la dosis fija result\u00f3 en una significativa disminuci\u00f3n de los riesgos de eventos cardiovasculares (odds ratio = 0.76, p = 0.005), y una disminuci\u00f3n del costo total ajustado a las dosis individuales de medicamentos (odds ratio = 0.74 global, p <0.01 y 0.71 hipertensi\u00f3n – atribuible, p <0.01). (26)<\/sup><\/p>\n

Estudios econ\u00f3micos en pa\u00edses de bajo ingreso <\/b><\/p>\n

Seg\u00fan los investigadores, del estudio UMPIRE (52)<\/sup> el cual fue dise\u00f1ado para enfrentar una apelaci\u00f3n de la \u201cComisi\u00f3n Europea\u201d en el a\u00f1o 2009 sobre el costo y las posibilidades de producci\u00f3n a bajo costo, y las posibilidades de extender su a los pa\u00edses con pobres recursos.<\/p>\n

El estudio UMPIRE (52)<\/sup> aleatoriz\u00f3 a 2 004 pacientes con alto riesgo para enfermedad cardiovascular y enfermedades cerebrovasculares (ECV) procedentes de la India, Inglaterra, Irlanda, y Pa\u00edses Bajos. La mitad de los pacientes recibi\u00f3 el cuidado usual y mitad recibieron una tableta diaria que contiene 75 mg de aspirina, 40 mg de simvastatin, 10 mg de lisinopril, y o 12.5 mg de hidroclorotiazida o 50 mg de atenolol (dependiendo de la preferencia del m\u00e9dico).<\/p>\n

El objetivo primario fue el reporte de la adherencia a las drogas, cambios de la tensi\u00f3n arterial (TA) y del LDL (lipoprote\u00ednas de baja densidad) colesterol.<\/p>\n

Los pacientes ten\u00edan una edad promedio de 62 a\u00f1os, y 82% eran del sexo masculino. La tensi\u00f3n arterial (TA) al comienzo fue de 137\/78 mm Hg y el LDL colesterol de 91.5 mg, la mayor\u00eda estaba recibiendo estatinas (87.8%), antiagregante plaquetario (91.4%), y dos o m\u00e1s drogas anti hipertensivas (68.4%), tanto por separado como juntas (61.5%).<\/p>\n

Despu\u00e9s de un seguimiento de 15 meses, se compar\u00f3 el grupo con el tratamiento usual, con aqu\u00e9llos en el grupo poli p\u00edldora, los cuales hab\u00edan mejorado la adherencia al tratamiento en 86% contra 65%, y una peque\u00f1a pero significativa mejora en la tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (-2.6 mm Hg) y en el LDL colesterol (-4.2 mg\/dL).<\/p>\n

Los beneficios fueron mayores en el sub grupo de 727 pacientes con una baja Adherencia al comienzo del estudio. En este grupo, que us\u00f3 la poli p\u00edldora se produjo un incremento de la adherencia de 77% contra 23%.<\/p>\n

No hubo diferencias significativas en eventos adversos o complicaciones cardiovasculares.<\/p>\n

\u00ab\u00bbEval\u00fae el uso de M\u00faltiples tabletas, Elimine las \u00abMarginales\u201d<\/b><\/p>\n

Gaziano et al (53) <\/sup>demostr\u00f3 las ventajas del uso de la poli p\u00edldora en pacientes de alto riesgo que ya estaban tomando m\u00faltiples tabletas y que se quejaban de la cantidad de tableas que tomaban Sin embargo, ser\u00eda \u00fatil probar esta p\u00edldora en otros grupos poblacionales: pacientes que no tomaban regularmente sus medicamentos o pacientes en los pa\u00edses de bajo ingreso con dificultades econ\u00f3micas para adquirir los medicamentos, (53)<\/sup> al igual que los riesgos de esa<\/p>\n

<\/p>\n

combinaci\u00f3n en ancianos como una estrategia preventiva. Entretanto, los m\u00e9dicos deben verificar la cantidad de tabletas que toman sus pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/b><\/p>\n

La terapia de combinaci\u00f3n es un reconocido soporte para el manejo de la hipertensi\u00f3n arterial, ya que existe un estimado de uno de cada cuatro hipertensos necesita de tres drogas anti hipertensivas para lograr el control de la tensi\u00f3n arterial (TA). Por desgracia el uso de m\u00faltiples tabletas puede llevar a la poca adhesi\u00f3n del paciente a la terapia que, a su vez, puede comprometer el control de la tensi\u00f3n arterial (TA). La combinaci\u00f3n de dosis fijas en una sola tableta ha sido asociada con una mejor adhesi\u00f3n del paciente al tratamiento, que con m\u00faltiples tabletas.<\/p>\n

La llamada poli p\u00edldora recientemente disponible en combinaci\u00f3n de tres medicamentos ofrece a los pacientes una opci\u00f3n mejor tolerada para mejorar la adhesi\u00f3n a la terapia. Notablemente, las tres combinaciones triples actualmente disponibles han demostrado la disminuci\u00f3n significativa de la tensi\u00f3n arterial (TA), cuando se compar\u00f3 con las combinaciones duales. No obstante, hasta que los rigurosos datos adicionales est\u00e9n disponibles ha sido demostrado que la poli p\u00edldora mejora los resultados cardiovasculares, pero debe ser evaluada cl\u00ednicamente, actualmente las medicaciones m\u00faltiples se prescriben a muchos pacientes, a menudo por varios m\u00e9dicos. Otra manera de reducir el n\u00famero tabletas es eliminar las medicaciones marginales para que los objetivos del tratamiento.<\/p>\n

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    53. Gaziano JM. Progress with the polypill? JAMA 2012; 310; 910-11.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial, reg\u00edmenes escalonados v\/s combinaciones fijas de medicamentos Resumen. Introducci\u00f3n: Las enfermedades del coraz\u00f3n secundarias a la hipertensi\u00f3n arterial son la causa principal de muerte en los Estados Unidos, alcanzando casi un 30% de todas las muertes anuales, el objetivo de esta revisi\u00f3n es evaluar las diferentes terapias de combinaci\u00f3n para … <\/p>\n

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