El uso de los bifosfonatos en el \u00e1rea de la salud se ha registrado desde finales de la d\u00e9cada de los a\u00f1os 60\u00b4s, sin embargo, fue hasta 1995 que se registr\u00f3 por primera vez un caso donde no hubo osteointegraci\u00f3n de un implante en un paciente bajo tratamiento con bifosfonatos (Ruggiero 2006). A partir de esta fecha se comenzaron a evidenciar distintos efectos secundarios del uso de estos f\u00e1rmacos, pero fue hasta el a\u00f1o 2003 que se estableci\u00f3 una relaci\u00f3n entre este tipo de f\u00e1rmaco y las lesiones osteonecr\u00f3ticas en maxilar y mand\u00edbula. Las primeras series de casos fueron presentadas por el doctor Robert Marx con un registro de 36 pacientes, as\u00ed como por el doctor Migliorati con 5 casos presentados y Wang cuya casu\u00edstica fue de 3 pacientes, todos ellos reportados en el 2003 (1,2)<\/sup>.<\/p>\n Los bifosfonatos pueden ser administrados por v\u00eda endovenosa cuando el paciente presenta met\u00e1stasis \u00f3seas (ejemplo, por c\u00e1ncer de mama), en caso de mieloma m\u00faltiple y en lesiones osteol\u00edticas causadas por cualquier tumor s\u00f3lido, as\u00ed como en la enfermedad de Paget.<\/p>\n Est\u00e1n indicados por v\u00eda oral en aquellos pacientes que presentan disminuci\u00f3n de la densidad \u00f3sea por osteopenia u osteoporosis, esto con la finalidad de reducir el riesgo de fracturas. Debido a lo antes mencionado y al aumento en los pacientes que buscan atenci\u00f3n dental y pudieran estar tomando estos f\u00e1rmacos, es necesario conocer la forma en la que act\u00faan en el organismo y prevenir complicaciones tales como osteonecrosis (6)<\/sup>.<\/p>\n La enfermedad periodontal es una patolog\u00eda inflamatoria de los tejidos de soporte del diente causada por un grupo de microorganismos espec\u00edficos, resultante en una destrucci\u00f3n progresiva del ligamento periodontal y del hueso alveolar, con formaci\u00f3n de bolsas periodontales, recesi\u00f3n o ambas (9)<\/sup>.<\/p>\n Uno de los procedimientos frecuentemente utilizados para el tratamiento de la enfermedad periodontal es el uso de la terapia no quir\u00fargica que tiene como objetivos obtener una superficie biol\u00f3gicamente apta, resolver la inflamaci\u00f3n y eliminar la bolsa, logrando facilitar la higiene bucal.<\/p>\n La terapia no quir\u00fargica es la forma menos costosa e invasiva de conseguir la salud periodontal, sin embargo, tiene sus limitaciones, cuando \u00e9sta no se logra ser\u00e1 necesario considerar la terapia quir\u00fargica para restaurar la salud periodontal.<\/p>\n Caso cl\u00ednico<\/b><\/p>\n Paciente femenino de 55 a\u00f1os de edad se presenta a la Cl\u00ednica Calafia de la Facultad de Odontolog\u00eda Mexicali. Posterior a una valoraci\u00f3n en el servicio de Admisi\u00f3n de Pacientes, es referida al \u00e1rea de la especialidad en Periodoncia. Durante el desarrollo de la historia Cl\u00ednica M\u00e9dica y Dental la paciente refiri\u00f3 como antecedentes patol\u00f3gicos haber padecido fiebre tifoidea hace m\u00e1s de 25 a\u00f1os (1983), actualmente bajo tratamiento de hipertensi\u00f3n y osteopenia controlada de forma trimestral.<\/p>\n Durante la anamnesis la paciente indic\u00f3 que toma los siguientes medicamentos, Losart\u00e1n 20 mg una tableta al d\u00eda y Calcio 600 mg.<\/p>\n <\/p>\n A la exploraci\u00f3n cl\u00ednica se apreci\u00f3 migraci\u00f3n dental, ausencia de molares superiores e irritaci\u00f3n de la mucosa en el cuadrante I, banda ancha de enc\u00eda insertada, color rosa, papilas redondeadas, exposici\u00f3n radicular en m\u00faltiples dientes, as\u00ed como movilidad dental generalizada.<\/p>\n \u00a0Radiogr\u00e1ficamente fue posible observar lo siguiente:<\/p>\n \u00a0P\u00e9rdida \u00f3sea avanzada, defectos intra\u00f3seos horizontales y verticales en incisivos y premolares.<\/p>\n Al examen periodontal se evalu\u00f3: profundidad de sondeo, sangrado y porcentaje de placa bacteriana.<\/p>\n Arcada Superior<\/p>\n *WWW.PERIODONTALCHART-ONLINE.COM\/ES\/<\/p>\n Arcada Inferior<\/p>\n *WWW.PERIODONTALCHART-ONLINE.COM\/ES\/<\/p>\n En base a los datos obtenidos, con la evaluaci\u00f3n periodontal se lleg\u00f3 al diagn\u00f3stico de periodontitis cr\u00f3nica.<\/p>\n <\/p>\n Una vez establecido el diagn\u00f3stico se le explic\u00f3 a la paciente el plan de tratamiento a seguir y se firm\u00f3 un consentimiento informado. Se le instruy\u00f3 en la t\u00e9cnica de cepillado a seguir (Stillman Modificado), uso de auxiliares de higiene oral (hilo dental, colutorio con clorhexidina al 0.12%), se realiz\u00f3 eliminaci\u00f3n de sarro y pulido dental con copa de hule. Despu\u00e9s de 2 semanas se inici\u00f3 el tratamiento por cuadrantes de raspado y alisado radicular, al finalizar se le indic\u00f3 suspender colutorio con clorhexidina al 0.12%.<\/p>\n Posterior a 8 semanas de seguimiento se cita para su reevaluaci\u00f3n. Se realiz\u00f3 el sondeo periodontal, donde se registr\u00f3 que aun persist\u00edan zonas con profundidad mayor a 4 mm con sangrado, en los 4 cuadrantes. Se realiz\u00f3 actualizaci\u00f3n de historia cl\u00ednica haciendo \u00e9nfasis en tratamiento de la hipertensi\u00f3n y los f\u00e1rmacos que utiliza, la paciente refiere que contin\u00faa con el tratamiento de antihipertensivos y nos indica que el medicamento para la osteopenia no es calcio y que se llama Fosamax Plus 70\/70 (Alendronato\/Colecalciferol)<\/i> un comprimido una vez por semana. Refiere tener poco m\u00e1s 2 a\u00f1os tom\u00e1ndolo. Se le explica a la paciente que ese f\u00e1rmaco pertenece al grupo de bifosfonatos, raz\u00f3n por la cual no es\u00a0conveniente realizar la terapia quir\u00fargica periodontal debido a los efectos secundarios que se pueden producir cuando se utiliza este tipo de medicamentos. Se propone a la paciente continuar con terapia no quir\u00fargica (raspado y alisado radicular) para controlar el sangrado y las bolsas remanentes.<\/span><\/p>\n Se lleva a cabo la terapia periodontal no quir\u00fargica como tratamiento periodontal definitivo y se motiva a mantener una higiene oral adecuada, se cita en 4 semanas a revisi\u00f3n donde se realiza pulido dental y se indica suspender terapia con clorhexidina al 0.12%. Se le asigna una nueva cita para reevaluaci\u00f3n periodontal en 12 semanas y se le pregunta por los f\u00e1rmacos utilizados, la paciente indica que su m\u00e9dico familiar suspendi\u00f3 el tratamiento de bifosfonatos y le indic\u00f3 calcio de 600 mg una tableta al d\u00eda, se realiza sondeo periodontal y se toman nuevas radiograf\u00edas.<\/p>\n Resultados <\/b><\/p>\n Los resultados obtenidos con la terapia no quir\u00fargica fueron mejor a los esperados ya que se observ\u00f3 relleno \u00f3seo en la furca del diente 36, as\u00ed como disminuci\u00f3n de las lesiones crateriformes de los dientes 14 y 15. Adem\u00e1s se aprecia una continuidad en la l\u00e1mina dura de los procesos alveolares maxilares y mandibulares. Cl\u00ednicamente se redujo la profundidad de sondeo, presentando ahora un m\u00e1ximo de 3 mm sin presencia de sangrado y\/o exudado purulento; as\u00ed como ausencia de movilidad dental.<\/p>\n <\/p>\n Discusi\u00f3n <\/b><\/p>\n Los mecanismos de acci\u00f3n de los bifosfonatos en el metabolismo \u00f3seo son complejos e involucran la interferencia en m\u00faltiples sitios de la actividad celular que se encarga de la resorci\u00f3n y aposici\u00f3n \u00f3sea, Dunford y col 2001.<\/p>\n Diversos estudios como los de Hortobagyi 1996 y Saad 2002 han documentado los beneficios de estos agentes en la reducci\u00f3n de las complicaciones \u00f3seas relacionadas a enfermedades malignas.<\/p>\n Sin embargo, otros reportes de alto impacto en odontolog\u00eda como los de Marx 2003 y Estilo y cols 2004 han descrito un incremento\u00a0interesante en los riesgos de desarrollar osteonecrosis de huesos maxilares asociada a terapia con bifosfonatos. En este \u00faltimo, los autores revisaron el registro dental de 124 pacientes que recibieron terapia con bifosfonatos para enfermedades \u00f3seas malignas y encontraron que 13 pacientes desarrollaron osteonecrosis de mand\u00edbula.<\/span><\/p>\n Por lo anterior Robert Marx propone un protocolo para el manejo de los pacientes con osteonecrosis por bifosfonatos, que consiste en higiene oral adecuada, uso de colutorios con clorhexidina al 0.12%, antibioticoterapia (penicilina) de forma intermitente o continua a largo plazo, y evitar realizar procedimientos quir\u00fargicos, sin embargo, existe controversia en otros estudios acerca del tratamiento de la osteonecrosis maxilar, por lo que se sugiere evaluar cada caso en particular.<\/p>\n Ruggiero 2004, report\u00f3 complicaciones por procedimientos dentales en pacientes que recib\u00edan terapia con bifosfonatos.<\/p>\n Migliorati et al 2005, reportaron otros resultados interesantes como la presencia de bacterias y c\u00e9lulas inflamatorias compatibles con una osteomielitis en la zona de osteonecrosis maxilar.<\/p>\n Son diversos los art\u00edculos que nos alertan sobre las posibles complicaciones que se pudieran tener si se realizan tratamientos quir\u00fargicos en pacientes que utilizan estos f\u00e1rmacos, siendo de mayor consideraci\u00f3n, que incluso existen casos en los que sin antecedentes previos de cirug\u00eda se present\u00f3 osteonecrosis espont\u00e1nea en maxilares.<\/p>\n Existen diversas opciones de tratamiento para el control de la enfermedad periodontal, en este tipo de pacientes bajo terapia de bifosfonatos la mejor opci\u00f3n es la terapia no quir\u00fargica, que permite el control de la enfermedad a trav\u00e9s del raspado y alisado radicular, este procedimiento conservador tiene como objetivos eliminar placa y c\u00e1lculo, alisar la superficie radicular, detoxificar el cemento infectado, logrando reducir la inflamaci\u00f3n gingival y la profundidad de sondeo, lo que nos lleva a la reinserci\u00f3n de los tejidos. (10, 11)<\/sup><\/p>\n En el caso presentado en este art\u00edculo la terapia con bifosfonatos v\u00eda oral que recib\u00eda la paciente nos daba un riesgo de 0.01% de posibilidad de osteonecrosis en maxilares (ONM) basado en el estudio reportado por Lo y cols (2010) donde encontraron una prevalencia de 9 pacientes con ONM en un grupo de 1005 personas.<\/p>\n Conclusi\u00f3n <\/b><\/p>\n La relaci\u00f3n entre los bifosfonatos y las lesiones osteonecr\u00f3ticas del maxilar y la mand\u00edbula en pacientes con enfermedad periodontal tratados con terapia quir\u00fargica, nos debe llevar a la b\u00fasqueda de alternativas no quir\u00fargicas en pacientes con enfermedad periodontal que padecen osteopenia u osteoporosis y que por esta situaci\u00f3n ingieren bifosfonatos.<\/p>\n Sabemos que los bifosfonatos son una terap\u00e9utica eficaz en osteopenia y osteoporosis pero sus efectos adversos en la terapia periodontal hace que actuemos con cautela cuando un paciente reporta el uso de estos medicamentos. No se puede arriesgar la salud de las pacientes por una negligencia o falta de actualizaci\u00f3n en este tema, el reto es seguir en la b\u00fasqueda de nuevas formas de atenci\u00f3n para controlar la enfermedad periodontal.<\/p>\n En este art\u00edculo se present\u00f3 un caso donde la terapia no quir\u00fargica llevada a cabo en dos ocasiones fue suficiente para controlar la enfermedad periodontal, incluso en defectos \u00f3seos avanzados.<\/p>\n Como profesionales del \u00e1rea de la salud es de suma importancia mantener una actualizaci\u00f3n permanente en el tema de los bifosfonatos, por sus posibles complicaciones y el manejo de estas.<\/p>\n Bibliograf\u00eda <\/b><\/p>\n 1 Marx RE. Pamidronato (Aredia and Zolendronate (zometa)\u00a0induced avascular necrosis of the jaws a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003, 6:1115-7<\/p>\n 2 Ruggiero SL. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: Initial discovery and subsequent development J Oral Maxillofac Surg 2009 67:13-18.<\/p>\n 3 Marx RE. Oral and intravenous bisphosphonate- induced\u00a0oateonecrosis of the jaws: history, etiology, prevention and\u00a0treatment. Hanover Park, IL, Quintenssence Publishing Co, Inc; 2007; pp 1-65.<\/p>\n 4 Ruggiero SL , Fantasia J, Carlson E. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Oct 2006; 102(4):433-41<\/p>\n 5 Sarathy A, Bourgeois S, Goodell G. Bisphosphonate- associated osteonecrosis of the jaws and endodontic treatment: two case reports. J Endod 2005;31: 759- 63.<\/p>\n 6. Lo. J.C, Gordon NP, O\u2019Ryan FS. Prevalence of osteonecrosis of the jaw in patients with oral bisphosphonate exposure J Oral Maxillofac Surg 2010;68(2): 243-53.<\/p>\n 7. Maico M, George O Osteonecrosis of the jaws in patients with a history of receiving Bisphosphonate therapy. Strategies for prevention and early recognition.. JADA, Vol. 136 December 2005.<\/p>\n <\/p>\n 8.Shah, D., Dave, D., Deshpande, N. Bisphosphonates in Periodontal Therapy. Indian Journal of Research, April 2013; 2(4); 293-295.<\/p>\n 9. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Annals of periodontology \/ the American Academy of Periodontology.\u00a01999 Dec;4(1):1-6.<\/p>\n 10. Badersten A. et al. 4 years observations of basic periodontal therapy. J.Clin. Periodontol. 1987 14:438-444<\/p>\n 11. Aleo J.J. et al. The presence and biological activity of cementum-bound endotoxin. J. Clin. Periodontol. 1974 45:672-678<\/p>\n 12. Adriaens, P. Adriaens, L. Effects of nonsurgical periodontal therapy on hard and soft tissue. Periodontology 2000, Vol.36, 2004, 121-145.<\/p>\n 13. Estilo CL, Van Posnak CH, Williams T, et al. Osteonecrosis of the maxilla and mandible in patients treated with bisphosphonates: a retrospective study. J Clin Oncol. Proc Am Soc Clin Oncol 22:8088, 2004<\/p>\n 14. Dunford, J. Structure-Activity Relationships for Inhibition of Farnesyl Diphosphate Synthase in Vitro and Inhibition of Bone Resorption in Vivo by Nitrogen-Containing Bisphosphonates. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. Vol. 296, No. 2<\/p>\n 15. Hortobagyi GN, Theriault RL, Porter L, et. al. Efficacy of pamidronate in reducing skeletal complications in patients with breast cancer and lytic bone metastases. Protocol 19 Aredia Breast Cancer study Group. N Eng J Med 335:1785, 1996<\/p>\n 16. Saad F, Gleason DM, Murray R, et al. A randomized, placebo-controlled trial of zoledronic acid in patients with hormone-refractory metastatic prostate carcinoma. J Natl Cancer Inst 94:1458, 2002<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Manejo conservador de un paciente con enfermedad periodontal cr\u00f3nica bajo terapia con bifosfonatos RESUMEN Los bifosfonatos son f\u00e1rmacos utilizados para tratar enfermedades que producen resorci\u00f3n \u00f3sea como osteoporosis, osteopenia y c\u00e1ncer en tejido \u00f3seo; inhibiendo la s\u00edntesis de osteoclastos e inducen a su apoptosis. Han sido utilizados en el \u00e1rea de la salud durante 5 … <\/p>\n![\"migracion-dental\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-migracion-dental.png\")
<\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a><\/a>