El t\u00e9rmino dolor lumbar es equivalente al de lumbago o lumbalgia. Su origen est\u00e1 en alteraciones m\u00fasculo \u2013 esquel\u00e9ticas. Es posiblemente la segunda enfermedad en frecuencia en Espa\u00f1a despu\u00e9s de las infecciones del aparato respiratorio. Aproximadamente un 60-80% de la poblaci\u00f3n acude alguna vez a un especialista por crisis de dolor lumbar una o m\u00e1s veces en su vida, con un pico de incidencia en los 45 a\u00f1os. En el 95% de los casos se resuelve con tratamiento m\u00e9dico. Solamente un 5% requieren tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n
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Enfermer\u00eda y el dolor lumbar<\/strong><\/p>\n Agust\u00edn M\u00edguez Burgos. D. U. Enfermer\u00eda D.C.C.U. Distrito Sevilla.<\/p>\n Dami\u00e1n Mu\u00f1oz Simarro. D. U. Enfermer\u00eda D.C.C.U. Distrito Sevilla.<\/p>\n La mayor parte de dolor lumbar agudo es inespec\u00edfico, desde un punto de vista de diagn\u00f3stico, y es autolimitado o bien responde adecuadamente a un tratamiento conservador simple. Como m\u00ednimo el 90% de pacientes documenta que el dolor desaparece al cabo de 20 d\u00edas a dos meses, y el 99% estar\u00e1 libre de dolor al cabo de un a\u00f1o. Al cabo de dos o tres a\u00f1os, la vuelta del dolor se produce en alrededor de un tercio de estos pacientes, pero con episodios m\u00e1s breves y benignos.<\/p>\n S\u00f3lo entre un 15% y un 20% del dolor lumbar responde a una lesi\u00f3n anat\u00f3mica y \u00fanicamente un 2% es debido a causas graves.<\/p>\n 2.- RECUERDO ANAT\u00d3MICO<\/span><\/strong><\/p>\n La columna lumbosacra est\u00e1 formada por cinco v\u00e9rtebras lumbares, el sacro y el coxis.<\/p>\n 1) Elementos \u00f3seos<\/b>. Los cuerpos de las v\u00e9rtebras lumbares son anchos. Los ped\u00edculos son cortos y fuertes. Las ap\u00f3fisis espinosas de aspecto cuadrangular se orientan ligeramente hacia atr\u00e1s y las ap\u00f3fisis articulares se dirigen en sentido anterolateral. Las ap\u00f3fisis transversas son largas y delgadas con excepci\u00f3n de la quinta v\u00e9rtebra lumbar que las tiene anchas y cortas.<\/p>\n El conducto raqu\u00eddeo presenta una parte central y otra parte perif\u00e9rica o canal radicular. La forma del canal es oval debido a la morfolog\u00eda posterior de las v\u00e9rtebras, pero se va haciendo triangular conforme descendemos a la L5.<\/p>\n 2) Disco intervertebral<\/b>. En esta porci\u00f3n del raquis adquiere gran importancia ya que su grosor contribuye a un tercio de la altura de la columna. Est\u00e1 formado por tres partes, n\u00facleo pulposo, anillo fibroso y placas vertebrales.<\/p>\n 3) Estructuras nerviosas<\/b>. El cono medular se encuentra unido a la primera y segunda v\u00e9rtebra lumbar por un ligamento llamado filum terminales que desciende y se fija al primer segmento cox\u00edgeo. Las ra\u00edces nerviosas salen casi en \u00e1ngulo recto a nivel de L1, sin embargo conforme descendemos su trayecto se hace m\u00e1s oblicuo.<\/p>\n 3.- CLASIFICACI\u00d3N<\/span><\/b><\/p>\n Es importante destacar que la lumbalgia no es una enfermedad, sino un s\u00edntoma.<\/p>\n Seg\u00fan su duraci\u00f3n, se puede clasificar en:<\/p>\n a) Lumbago agudo<\/b>, sin irradiaci\u00f3n, o lumbalgia simple. Dura menos de 4 semanas. Es la forma cl\u00ednica de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente y se define como un cuadro doloroso agudo de localizaci\u00f3n lumbar que cursa con rigidez vertebral local. Se aprecia claramente una contractura de la musculatura vertebral. El dolor aumenta con los movimientos y se adopta una posici\u00f3n que calme el dolor (actitud anti\u00e1lgica: tronco en semiflexi\u00f3n e inclinaci\u00f3n lateral)<\/p>\n b) Lumbalgia cr\u00f3nica<\/b>: Dura m\u00e1s de 12 semanas. Evoluci\u00f3n cr\u00f3nica de un episodio agudo. El cuadro suele ser recurrente, estacional, con dolor vago y difuso de localizaci\u00f3n toracolumbar o lumbosacro y que aumenta con los esfuerzos y sedestaci\u00f3n prolongada. Muchos de estos enfermos muestran factores psicosociales sobrea\u00f1adidos. Suele empeorar por las noches, y produce incluso fatiga, o por las ma\u00f1anas al levantarse. No existe bloqueo como tal, as\u00ed que la persona puede andar y moverse con cierta libertad, y son en realidad las posturas est\u00e1ticas prolongadas las que se hacen intolerables.<\/p>\n c) Lumboci\u00e1tica o ci\u00e1tica aislada<\/b>: es el cuadro doloroso que se irradia a los territorios radiculares del plexo ci\u00e1tico de origen lumbar y en el 95% de los casos su origen est\u00e1 en la compresi\u00f3n radicular de origen discal en una o varias. Las hernias lumbares son las m\u00e1s frecuentes. El orden de frecuencia es: L4-L5, L5-S1, L3-L4. Se debe a que son discos m\u00e1s grandes que participan m\u00e1s en los movimientos.<\/p>\n d) S\u00edndromes radiculomedulares<\/b>: Ci\u00e1tica paralizante, s\u00edndrome de la cola de caballo, s\u00edndrome de la estenosis del canal raqu\u00eddeo.<\/p>\n Tambi\u00e9n podemos clasificar el dolor lumbar por su etiolog\u00eda en:<\/p>\n a) Disc\u00f3geno<\/b>: dolor radicular, es decir, es un dolor que se produce por irritaci\u00f3n de la ra\u00edz, siendo topogr\u00e1ficamente exacto, que se puede seguir con el dedo. Es el dolor de la hernia de disco.<\/p>\n b) No disc\u00f3geno<\/b>: irradiado, esclerot\u00f3geno<\/b>. Se trata de un dolor impreciso, sin seguir el trayecto de ning\u00fan nervio. Este dolor se produce por las alteraciones que se pueden dar por la alteraci\u00f3n del disco, carillas articulares y el ligamento vertebral com\u00fan posterior, estructuras inervadas por el nervio recurrente de Luschka.<\/p>\n 4.- ETIOLOG\u00cdA<\/span><\/b><\/p>\n Las causas de la mayor\u00eda de los dolores lumbares agudos y cr\u00f3nicos en personas con factores predisponentes individuales, gen\u00e9ticos son las alteraciones en la biomec\u00e1nica de la columna vertebral, provocadas por <\/p>\n <\/p>\n las malas posturas en el trabajo y fuera de \u00e9l, debilitamiento muscular, en especial de abdominales, ligamentos y tendones acortados por retracciones cr\u00f3nicas, sobrecarga mec\u00e1nica e inflamaci\u00f3n de las articulaciones posteriores con diferentes grados de artrosis agravados por esfuerzos inadecuados y desacostumbrados, trabajos realizados en una misma postura usualmente sedente, uso inadecuado de sillas y un alto grado de estr\u00e9s.<\/p>\n Cuando se est\u00e1 frente a un paciente con dolor lumbar, deben plantearse tres preguntas claves que facilitan un adecuado diagn\u00f3stico y manejo: Qu\u00e9 duele? por qu\u00e9 duele?, y cu\u00e1ndo duele?<\/p>\n \u00bfQu\u00e9 duele?<\/b><\/p>\n Los dolores lumbares provocados por lesiones traum\u00e1ticas, inflamatorias, degenerativas o metab\u00f3licas y neopl\u00e1sicas son originados en los tejidos blandos que rodean la columna: tendones, m\u00fasculos, ligamentos o cambios patol\u00f3gicos en el disco intervertebral. El hueso como tal no origina dolor, salvo en las lesiones vertebrales cuando el hueso enfermo es invadido por tejidos blandos que llevan fibras nerviosas. En la osteoporosis el problema no est\u00e1 resuelto, pero la mayor\u00eda de opiniones se enfocan a pensar que mientras que no haya microfracturas y deformaciones vertebrales, no hay dolor. Los nervios que conducen el dolor son los siguientes: el nervio recurrente que conduce los impulsos originados en las estructuras intrarraqu\u00eddeas: el ligamento longitudinal posterior, la duramadre, la vaina dural de cada ra\u00edz y los vasos epidurales.<\/p>\n Las ramas posteriores de los nervios espinales conducen los impulsos que provienen de los ligamentos interespinosos, m\u00fasculos, fascias, tendones, articulaciones posteriores y periostio.<\/p>\n El plexo paravertebral, est\u00e1 formado por fibras simp\u00e1ticas y som\u00e1ticas y rodea la columna vertebral, a\u00fan por la cara anterior; sus fibras van al nervio sinuvertebral.<\/p>\n La \u00fanica estructura sin inervaci\u00f3n es el disco intervertebral; los signos dolorosos secundarios a la patolog\u00eda del disco son debidos a compresi\u00f3n e inflamaci\u00f3n de estructuras vecinas como el ligamento longitudinal posterior, la superficie del anillo fibroso o las ra\u00edces a su paso hacia el agujero de conjugaci\u00f3n. La simple presi\u00f3n sobre un nervio sensitivo o ra\u00edz posterior sano no produce dolor sino parestesias y d\u00e9ficit sensitivo; para que aparezca dolor se necesita que exista un fen\u00f3meno inflamatorio asociado a un trastorno inicial de desmielinizaci\u00f3n.<\/p>\n \u00bfPor qu\u00e9 duele?<\/b><\/p>\n El dolor agudo, en condiciones patol\u00f3gicas se debe a la alteraci\u00f3n brusca de las estructuras vertebrales con sus consecuencias inmediatas de edema, liberaci\u00f3n de histamina y bradiquinina (sustancias al\u00f3genas) y espasmo muscular reflejo.<\/p>\n El dolor cr\u00f3nico es m\u00e1s complejo, puesto que en \u00e9l interviene una serie de eventos som\u00e1ticos y ps\u00edquicos que conforman una cadena de factores que lo pueden mantener. Entre ellos est\u00e1n la tensi\u00f3n emocional, los traumatismos f\u00edsicos, infecciones, etc. El dolor produce tensi\u00f3n muscular y este a la vez desencadena isquemia, edema, liberaci\u00f3n de sustancias algog\u00e9nicas e inflamaci\u00f3n. Esta \u00faltima provoca una limitaci\u00f3n de la elongaci\u00f3n de la movilidad articular, llevando todo ello a la incapacidad funcional, form\u00e1ndose un c\u00edrculo vicioso en el cual los factores org\u00e1nicos y psicol\u00f3gicos se superponen o pueden mantener indefinidamente el dolor.<\/p>\n Las situaciones que m\u00e1s frecuentemente perpet\u00faan esta conducta dolorosa son: la atenci\u00f3n y simpat\u00eda de familiares y amigos, el uso de medicamentos que suprimen estados afectivos desagradables, y la exoneraci\u00f3n de responsabilidades importantes: laborales, sexuales o que provocan ansiedad.<\/p>\n \u00bfCu\u00e1ndo duele?<\/b><\/p>\n El dolor lumbar puede aparecer cuando la columna est\u00e1 en reposo o en movimiento. El dolor lumbar en reposo es probablemente debido a modificaciones de las curvas normales de la columna. La lordosis exagerada produce dolor por tracci\u00f3n de los ligamentos posteriores y de los m\u00fasculos extensores de la columna que se mantiene en una contracci\u00f3n cr\u00f3nica.<\/p>\n La obesidad, especialmente cuando ocasiona prominencia abdominal, provoca aumento de la lordosis lumbar y aumento del \u00e1ngulo lumbosacro.<\/p>\n En estos casos, el peso del tronco se descarga sobre las articulaciones posteriores; por otra parte, se estrechan los agujeros de conjugaci\u00f3n y el aspecto posterior del disco se abomba hacia atr\u00e1s, distendiendo el ligamento longitudinal posterior y comprimiendo la vaina dural de las ra\u00edces. En estas condiciones, al presentarse un leve traumatismo o sobreesfuerzo se sensibilizan estas estructuras produci\u00e9ndose dolor.<\/p>\n Las alteraciones del disco, con disminuci\u00f3n de la altura del espacio intervertebral provocan una sobrecarga de las carillas articulares posteriores que desencadenan dolor. La lordosis exagerada, puede producir contacto de las ap\u00f3fisis espinosas, con formaci\u00f3n de seudoartrosis, como problema secundario a la degeneraci\u00f3n del disco que permite la aproximaci\u00f3n de las vertebras y aumento de la lordosis.<\/p>\n Las alteraciones de la postura secundaria a compromisos en los pies, rodillas y caderas, pueden dar origen a dolor lumbar.<\/p>\n El dolor en movimiento se debe probablemente a la acci\u00f3n del movimiento sobre las estructuras articulares, ligamentosas, tendinosas y musculares ya sensibilizadas; bien sea que se trate de una columna normal que trabaje inadecuadamente o de una columna anormal sometida a trabajo excesivo, ocasion\u00e1ndose tensiones musculares anormales que provocan dolor por isquemia secundaria a la contracci\u00f3n muscular sostenida y por la atracci\u00f3n que ejercen los ligamentos y las inserciones musculares sobre el periostio. En la osteoporosis el dolor cr\u00f3nico es debido a los cambios posturales secundarios al aplastamiento progresivo de las vertebras con aumento de las curvas normales de la columna. Cuando se presenta dolor agudo en esta afecci\u00f3n es causado al aplastamiento brusco de una v\u00e9rtebra, con espasmo muscular secundario y compresi\u00f3n radicular en el agujero de conjugaci\u00f3n respectivo. Este mismo mecanismo explica la aparici\u00f3n del dolor en las lesiones vertebrales malignas o bacterianas.<\/b><\/p>\n 5.- DIAGN\u00d3STICO<\/span><\/b><\/p>\n \u00a0Es necesario siempre explorar a los pacientes con lumbalgia y <\/p>\n <\/p>\n no contentarse con referirlo en la historia cl\u00ednica.<\/p>\n Las exploraciones complementarias son:<\/p>\n 1) Radiograf\u00edas<\/b>. En dos proyecciones anteroposterior y perfil incluyendo articulaciones sacroil\u00edacas, ambas caderas y la totalidad de las v\u00e9rtebras lumbares. En la proyecci\u00f3n de perfil pueden valorarse mejor la altura de los discos y desplazamientos vertebrales.<\/p>\n 2) Mielograf\u00eda<\/b>. No se emplea de forma rutinaria por no estar exenta de riesgos y ha ca\u00eddo en desuso desde la utilizaci\u00f3n de la TAC y la resonancia magn\u00e9tica (RM).<\/p>\n 3) TAC<\/b>. En la tomograf\u00eda axial computerizada se pueden observar dos tipos de alteraciones discales. El primero es el abombamiento anular que impacta contra el saco dural y oblitera la grasa epidural y que corresponder\u00eda a una protrusi\u00f3n discal. El segundo tipo ser\u00eda una protrusi\u00f3n nodular m\u00e1s concreta y que comprime el saco dural o una ra\u00edz nerviosa y que ser\u00eda la imagen propia de un disco extruido.<\/p>\n![\"anatomia-columna-vertebral-lumbar\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-anatomia-columna-vertebral-lumbar.jpg\")
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