INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n
La eosinofilia esof\u00e1gica se ha descrito asociada a gastroenteritis eosinof\u00edlica, una afecci\u00f3n poco com\u00fan que puede causar una variedad de s\u00edntomas, incluyendo malabsorci\u00f3n, dismotilidad y ascitis, dependiendo de la capa del tracto intestinal que participa [1,2]. Cuando la eosinofilia gastrointestinal es limitada al es\u00f3fago est\u00e1 acompa\u00f1ado por s\u00edntomas caracter\u00edsticos, se denomina la esofagitis eosinof\u00edlica. La esofagitis eosinof\u00edlica es una causa cada vez m\u00e1s reconocida de la disfagia y, posiblemente, ardor de est\u00f3mago que no responde a medidas antirreflujo.<\/p>\n
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Manejo de la Esofagitis <\/b>Eosinof\u00edlica<\/b><\/b><\/p>\n
Mar\u00eda Laura Lombardo, M\u00e9dico Cirujano; L\u00eda Lombardo, M\u00e9dico Cirujano.<\/p>\n
Universidad de Carabobo, Venezuela, 2013.<\/p>\n
Palabras clave: esofagitis, eosinof\u00edlica, disfagia, dismotilidad, al\u00e9rgenos, fluticasona.<\/p>\n
La gesti\u00f3n de la esofagitis eosinof\u00edlica incluye las intervenciones diet\u00e9ticas, farmacol\u00f3gicas y endosc\u00f3picas. El acercamiento a los pacientes con esofagitis eosinof\u00edlica se basa principalmente en la experiencia cl\u00ednica, series de casos y estudios peque\u00f1os controlados [3-5]. Adem\u00e1s, no est\u00e1 claro si el tratamiento de los s\u00edntomas por s\u00ed sola es suficiente o si se requiere una resoluci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n eosinof\u00edlica.<\/p>\n
Tratamientos usados \u200b\u200bcom\u00fanmente incluyen:<\/p>\n
\u25cf Eliminaci\u00f3n y dietas elementales para disminuir la exposici\u00f3n a los al\u00e9rgenos.<\/p>\n
\u25cf Supresi\u00f3n \u00e1cida para tratar la enfermedad de reflujo gastroesof\u00e1gico, que puede imitar o contribuir a la esofagitis eosinof\u00edlica.<\/p>\n
\u25cf Glucocorticoides t\u00f3picos para disminuir la inflamaci\u00f3n de es\u00f3fago.<\/p>\n
\u25cf La dilataci\u00f3n esof\u00e1gica para tratar la estenosis.<\/p>\n
Otros tratamientos que se han estudiado incluyen glucocorticoides sist\u00e9micos, antihistam\u00ednicos, inmunosupresores e inmunomoduladores.<\/p>\n
En este tema se revisar\u00e1 el tratamiento de la esofagitis eosinof\u00edlica. Los enfoques descritos son consistentes con una declaraci\u00f3n de consenso de 2011 y el Colegio Americano de Gastroenterolog\u00eda (ACG) directrices cl\u00ednicas [6,7]. La patogenia, manifestaciones cl\u00ednicas, y el diagn\u00f3stico de esofagitis eosinof\u00edlica en los adultos y los ni\u00f1os se tratan por separado.<\/p>\n
HISTORIA NATURAL – Si bien hay pocos datos sobre la historia natural de la esofagitis eosinof\u00edlica, los pacientes deben ser informados de que la enfermedad es cr\u00f3nica y que existe una alta probabilidad de recurrencia de los s\u00edntomas despu\u00e9s de interrumpir el tratamiento [7]. Los datos disponibles sugieren que la disfagia persiste en los pacientes que no reciben tratamiento. En un estudio de 30 pacientes no tratados seguidos durante una media de 7,2 a\u00f1os, disfagia persisti\u00f3 en 29 (97 por ciento) [8]. Durante el seguimiento, los s\u00edntomas aumentaron en 23 por ciento, se mantuvo estable en 37 por ciento, y disminuy\u00f3 en 37 por ciento. Los ataques de la disfagia se produjeron con m\u00e1s frecuencia en pacientes con eosinofilia en sangre o con hallazgos pronunciados en la endoscopia. Todos los pacientes mantuvieron una ingesta cal\u00f3rica adecuada y el peso corporal. Once pacientes fueron tratados con dilataci\u00f3n esof\u00e1gica (siete ten\u00edan una sola dilataci\u00f3n y cuatro ten\u00edan dilataciones repetidas), que era por lo menos un \u00e9xito parcial en 10 (por lo menos una reducci\u00f3n del 50 por ciento en la disfagia).<\/p>\n
Terapia diet\u00e9tica – La dieta terap\u00e9utica es un tratamiento de primera l\u00ednea efectivo para la esofagitis eosinof\u00edlica en ni\u00f1os y adultos [9-11]. La dieta terap\u00e9utica se basa en la observaci\u00f3n de que los pacientes con esofagitis eosinof\u00edlica tienen altos \u00edndices de alergias a los alimentos, y que estas alergias pueden contribuir al desarrollo de la esofagitis eosinof\u00edlica.<\/p>\n
El atractivo del enfoque de la dieta es que ofrece potencialmente un tratamiento no farmacol\u00f3gico eficaz. Por otro lado, la evitaci\u00f3n del alergeno con la eliminaci\u00f3n y dietas elementales plantea un riesgo de deficiencias nutricionales, puede ser dif\u00edcil para los pacientes y las familias (sobre todo si se requieren alimentaci\u00f3n nasog\u00e1strica), puede llevar a problemas psicol\u00f3gicos, y puede conducir a la aversi\u00f3n a la comida innecesaria [5]. Adem\u00e1s, la reca\u00edda al interrumpir la dieta es com\u00fan [10]. Cuando se utiliza, dietas elementales y eliminaci\u00f3n debe administrarse bajo la supervisi\u00f3n de un nutricionista profesional [1,8].<\/p>\n
Nos referimos tanto a adultos como a los ni\u00f1os a un especialista en alergias, con experiencia en la evaluaci\u00f3n de las alergias a los alimentos para guiar la terapia diet\u00e9tica, ayudar en el tratamiento de la esofagitis eosinof\u00edlica, e identificar y tratar afecciones at\u00f3picas extraesof\u00e1gicas [7]. Le sugerimos evitar los alergenos conocidos (alimentarios y ambientales) para los pacientes en los que las alergias espec\u00edficas pueden ser identificadas tras el debate de los pros y los contras del enfoque de la dieta. Manejo de la dieta de la esofagitis eosinof\u00edlica se discute en detalle, por separado.<\/p>\n
Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/p>\n
Supresi\u00f3n de \u00e1cido – La relaci\u00f3n entre la enfermedad de reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) y la esofagitis eosinof\u00edlica es clara. ERGE puede ser un imitador de la esofagitis eosinof\u00edlica, convivir con ella [12], o contribuir a la misma. Por el contrario, la esofagitis eosinof\u00edlica puede contribuir a la enfermedad de reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) [2]. El diagn\u00f3stico de esofagitis eosinof\u00edlica en general, debe incluir una demostraci\u00f3n de la eosinofilia esof\u00e1gica persistente despu\u00e9s de un curso de dos meses de inhibidor de la bomba de protones (PPI) (o con un estudio de pH normal) [7]. IBP pueden beneficiar a pacientes con eosinofilia esof\u00e1gica ya sea mediante la reducci\u00f3n de la producci\u00f3n de \u00e1cido en pacientes con enfermedad de reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) co -existente, o por otros mecanismos todav\u00eda no definidos antiinflamatorios [2].<\/p>\n
Terapia de inhibidores de \u00e1cido tambi\u00e9n puede ser \u00fatil en pacientes con esofagitis eosinof\u00edlica establecido, ya que el es\u00f3fago ya inflamada puede estar predispuesto a la lesi\u00f3n y m\u00e1s sensibles a la exposici\u00f3n al \u00e1cido fisiol\u00f3gica [2]. Aproximadamente un tercio de los pacientes con sospecha de esofagitis eosinof\u00edlica tienen una buena respuesta cl\u00ednica e histol\u00f3gica de los IBP solos, lo que sugiere que la enfermedad de reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE), o una forma -PPI de respuesta de la eosinofilia esof\u00e1gica, pueden ser responsables [2]. En un ensayo aleatorio, 42 pacientes con esofagitis eosinof\u00edlica diagn\u00f3stico reciente fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con fluticasona en aerosol<\/p>\n
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se ingiere (440 mcg dos veces al d\u00eda) o esomeprazol (40 mg al d\u00eda) durante ocho semanas, seguido de una endoscopia digestiva alta con biopsia [2,6]. En pacientes sin enfermedad de reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) coexistentes, no hubo diferencia significativa en la resoluci\u00f3n de la eosinofilia esof\u00e1gica entre el esomeprazol y brazos de tratamiento de fluticasona (18 frente a 24 por ciento). Por el contrario, entre los pacientes con enfermedad de reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE), los tratados con esomeprazol fueron significativamente m\u00e1s propensos a tener una resoluci\u00f3n de la eosinofilia esof\u00e1gica en comparaci\u00f3n con fluticasona (100 frente a 0 por ciento). Sin embargo, independientemente de la presencia de la ERGE, el tratamiento con esomeprazol, pero no de fluticasona, se asoci\u00f3 con una mejora significativa en los s\u00edntomas de la disfagia.<\/p>\n
Glucocorticoides t\u00f3picos – La mayor\u00eda de los pacientes con esofagitis eosinof\u00edlica responden a los glucocorticoides t\u00f3picos como se demuestra por una disminuci\u00f3n en el recuento de eosin\u00f3filos [4]. Fluticasona, budesonida y ciclesonida se han estudiado. Ninguna formulaci\u00f3n de glucocorticoides t\u00f3picos ha sido aprobado espec\u00edficamente para la esofagitis eosinof\u00edlica. Tratamos a la mayor\u00eda de los pacientes adultos con fluticasona tragado [11].<\/p>\n
Ensayos controlados aleatorios que no han demostrado de forma consistente una mejor\u00eda en la disfagia con glucocorticoides t\u00f3picos [2]. No est\u00e1 claro si esto se debe a diferencias en la selecci\u00f3n de los pacientes, las definiciones de respuesta de los s\u00edntomas, las formulaciones de esteroides y la duraci\u00f3n del tratamiento, o la modificaci\u00f3n de la dieta que pueden haber dado lugar a una tasa de respuesta al placebo superior [3]. El uso de esteroides a largo plazo se asocia con efectos secundarios y los s\u00edntomas se repiten a menudo, cuando los esteroides se suspendieron [3,8].<\/p>\n
El propionato de fluticasona – fluticasona se administra utilizando un inhalador de dosis medida sin un espaciador. El medicamento se pulveriza en la boca del paciente y luego se traga. Los pacientes no deben inhalar cuando se entrega la medicaci\u00f3n y no deben comer ni beber durante 30 minutos despu\u00e9s de la administraci\u00f3n.<\/p>\n
La dosis \u00f3ptima no se ha establecido. Nuestro enfoque se basa en la edad del paciente:<\/p>\n
\u25cf Los ni\u00f1os de 1 a 4 a\u00f1os de edad: 44 mcg inhalador, dos pulverizaciones dos veces al d\u00eda<\/p>\n
\u25cf Ni\u00f1os de 5 a 10 a\u00f1os de edad: 110 mcg inhalador, dos pulverizaciones dos veces al d\u00eda<\/p>\n
\u25cf Los pacientes \u2265 11 a\u00f1os de edad (incluyendo adultos): 220 mcg inhalador, dos pulverizaciones dos veces al d\u00eda<\/p>\n
\u25cf La experiencia cl\u00ednica sugiere que las tasas de respuesta pueden aumentar con una mayor dosis de fluticasona. Una pauta de 2013, expedidas por el Colegio Americano de Gastroenterolog\u00eda (ACG) sugiere que la dosis en los ni\u00f1os puede variar desde 88 hasta 440 mcg \/ d\u00eda en dosis divididas, mientras que la dosis en adultos puede oscilar desde 880 hasta 1760 mcg \/ d\u00eda en dosis divididas [7].<\/p>\n
El tratamiento es generalmente bien tolerado y los pacientes que est\u00e1n destinados a responder tienden a hacerlo r\u00e1pidamente (dentro de una semana y, a menudo en uno o dos d\u00edas). En los pacientes que responden, continuamos el tratamiento durante ocho semanas. Con frecuencia los pacientes recaen cuando se detiene el tratamiento, con tasas de recidiva reportadas de 14 al 91 por ciento [1]. Para los pacientes que recaen, tratamos y discutimos mantenimiento glucocorticoides t\u00f3picos o un juicio de un enfoque de la dieta. Para los pacientes que no responden a la fluticasona, las opciones incluyen una mayor dosis de fluticasona, un cambio a la budesonida viscosa oral, o un enfoque diet\u00e9tico.<\/p>\n
Estudios representativos de fluticasona para la esofagitis eosinof\u00edlica han demostrado lo siguiente:<\/p>\n
\u25cf Una serie en adultos incluy\u00f3 a 21 pacientes que fueron tratados con propionato de fluticasona 220 mcg dos veces al d\u00eda [3]. Todos los pacientes tuvieron un alivio de la disfagia, que dur\u00f3 un m\u00ednimo de cuatro meses. Alivio a menudo se produjo en unos pocos d\u00edas despu\u00e9s de comenzar el tratamiento. Tres pacientes (14 por ciento) recayeron y requirieron tratamiento adicional. Resultados histol\u00f3gicos no fueron evaluados. Sin embargo, en una serie posterior, la mejor\u00eda cl\u00ednica se asoci\u00f3 con una disminuci\u00f3n significativa en el recuento de eosin\u00f3filos esof\u00e1gicos [1,9]. El \u00fanico efecto adverso fue se\u00f1alar sequedad en la boca.<\/p>\n
\u25cf Beneficios similares se han observado en los ni\u00f1os, a pesar de las diferentes dosis y los intervalos de dosificaci\u00f3n se han utilizado [2,8]. El ensayo m\u00e1s grande controlado incluy\u00f3 36 ni\u00f1os que fueron asignados al azar a la fluticasona tragado (880 mcg \/ d\u00eda en dos dosis divididas) o placebo durante tres meses [2,8]. Se observ\u00f3 remisi\u00f3n histol\u00f3gica significativamente m\u00e1s a menudo en el grupo de fluticasona (50 frente a 9 por ciento).<\/p>\n
Los efectos secundarios que se han reportado con el uso de fluticasona para la esofagitis eosinof\u00edlica incluyen esofagitis por Candida [31,40] y la esofagitis por herpes se se\u00f1al\u00f3 en un informe de un caso [4]. Adem\u00e1s, en enfermedades distintas de la esofagitis eosinof\u00edlica, las dosis inhaladas de fluticasona superior a 440 mcg \/ d\u00eda han sido asociados con efectos secundarios sist\u00e9micos incluyendo cataratas, problemas de crecimiento en ni\u00f1os, y supresi\u00f3n adrenal [4]. No se sabe si el riesgo de estos efectos secundarios se reduce cuando se ingiere fluticasona y sufre un metabolismo de primer paso en el h\u00edgado.<\/p>\n
La budesonida – La budesonida se ha evaluado en series de casos y estudios aleatorizados y parece ser eficaz para el tratamiento de la esofagitis eosinof\u00edlica [8]. La budesonida puede administrarse mediante un nebulizador y los pacientes son entonces instruy\u00f3 a tragar el l\u00edquido acumulado o como una suspensi\u00f3n oral de viscosa (1 mg al d\u00eda para los ni\u00f1os menores de 10 a\u00f1os, y 2 mg al d\u00eda para los ni\u00f1os mayores y adultos). Budesonida viscoso puede ser agravada por la mezcla de dos o cuatro 0,5 mg \/ 2 ml Pulmicort Respules con sucralosa (Splenda; diez paquetes 1 – gramo por 1 mg de la budesonida, la creaci\u00f3n de un volumen de aproximadamente 8 ml) [3,6]. Los pacientes no deben comer ni beber durante 30 minutos despu\u00e9s de tomar la suspensi\u00f3n de budesonida.<\/p>\n
En un ensayo aleatorio, 22 pacientes con esofagitis eosinof\u00edlica fueron tratados con budesonida nebulizada bien y luego se traga o como una suspensi\u00f3n viscosa v\u00eda oral [1]. Aunque los pacientes que recibieron la suspensi\u00f3n viscosa presentaron mayor tiempo de contacto de las mucosas con budesonida y menor recuento de eosin\u00f3filos, no hab\u00eda diferencias significativas en las puntuaciones de s\u00edntomas de disfagia que mejoraron en ambos grupos.<\/p>\n
Estudios de budesonida para la esofagitis eosinof\u00edlica han demostrado lo siguiente:<\/p>\n
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\u25cf En un ensayo aleatorio con 24 ni\u00f1os, la tasa de respuesta, definida como un recuento de eosin\u00f3filos \u2264 6\/hpf fue significativamente mayor con budesonida viscosa oral (87 frente al 0 por ciento con placebo) [3,6]. Los s\u00edntomas, hallazgos endosc\u00f3picos y caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas mejoraron despu\u00e9s del tratamiento. Los pacientes de ambos grupos fueron tambi\u00e9n tratados con un IBP. Puesto que no hab\u00eda respuesta en el grupo placebo, la monoterapia con un IBP tenido ning\u00fan beneficio.<\/p>\n
\u25cf Beneficios similares se han descrito en estudios en adultos [1]. En un ensayo aleatorio, 36 adultos y adolescentes con esofagitis eosinof\u00edlica activa fueron asignados al azar a la budesonida 1 mg dos veces al d\u00eda o placebo durante 15 d\u00edas [3]. La budesonida se administr\u00f3 utilizando un nebulizador y los pacientes fueron instruidos para tragar continuamente el l\u00edquido acumulado. Los pacientes que recibieron budesonida, eran m\u00e1s propensos a tener mejoras significativas en la disfagia en comparaci\u00f3n con los que recibieron placebo (72 frente a 22 por ciento). Adem\u00e1s, los pacientes tratados con budesonida mostraron mejor\u00eda histol\u00f3gica, mientras que los tratados con placebo no.<\/p>\n
La ciclesonida – La ciclesonida, un glucocorticoide t\u00f3pico con menor absorci\u00f3n sist\u00e9mica que fluticasona, se ha evaluado en peque\u00f1as series de casos [5]. En un informe, cuatro ni\u00f1os que hab\u00edan fracasado, ya sea la terapia con fluticasona o restricci\u00f3n en la dieta, o cuyos padres estaban preocupados por la exposici\u00f3n de esteroides, fueron tratados con ciclesonida tragado t\u00f3pica (80 o 160 mcg, dos pulverizaciones dos veces al d\u00eda) durante dos meses [5]. Los s\u00edntomas resueltos en los cuatro pacientes y hubo una disminuci\u00f3n significativa en el recuento de eosin\u00f3filos en tanto proximal y distal muestras de biopsia de es\u00f3fago a los dos meses (proximal: 71 \u00b1 25,5 frente a 1,8 \u00b1 2 eosin\u00f3filos \/ campo antes y despu\u00e9s del tratamiento; distales: 76,3 \u00b1 33 frente 0,75 \u00b1 1,5 eosin\u00f3filos \/ cga antes y despu\u00e9s del tratamiento). Se necesitan m\u00e1s estudios antes de qu la ciclesonida pueda ser recomendada para los pacientes con esofagitis eosinof\u00edlica.<\/p>\n
La terapia de mantenimiento – La terapia de mantenimiento con esteroides t\u00f3picos y \/ o restricci\u00f3n de la dieta debe ser considerada en todos los pacientes, pero sobre todo en aquellos con disfagia severa o la impactaci\u00f3n de alimentos, de alto grado de estenosis esof\u00e1gica, y la r\u00e1pida sintom\u00e1tica \/ histol\u00f3gico reca\u00edda despu\u00e9s del tratamiento inicial. [7] M\u00e9todos \u00f3ptimos para el tratamiento de mantenimiento no han sido bien establecidos. Por lo tanto, el enfoque debe considerar el entorno cl\u00ednico, las preferencias del paciente, y los recursos disponibles. Restricci\u00f3n diet\u00e9tica a largo plazo es efectiva en el mantenimiento de la remisi\u00f3n en pacientes en los que se han identificado los factores desencadenantes diet\u00e9ticos. En los pacientes que no est\u00e1n dispuestos a mantener un enfoque de la dieta y aquellos en los que un gatillo no puede ser identificado, los glucocorticoides t\u00f3picos se pueden usar en la dosis m\u00e1s baja que permite a los pacientes permanecen asintom\u00e1ticos. En los adultos, una directriz emitida por el ACG sugiere una dosis de mantenimiento de fluticasona (880 mcg al d\u00eda en dosis divididas) o budesonida viscosa oral (1 mg al d\u00eda).<\/p>\n
Uno de los ensayos que se deben regular de la terapia de mantenimiento incluy\u00f3 28 adultos con esofagitis eosinof\u00edlica en remisi\u00f3n cl\u00ednica que fueron asignados al azar a budesonida dos veces al d\u00eda (0,25 mg) o placebo durante un total de 50 semanas [4,9]. La carga de eosin\u00f3filos aument\u00f3 durante el curso del tratamiento en ambos grupos, pero el incremento fue menor en los tratados con budesonida (0,4 a 32 eosin\u00f3filos \/ campo) que en los tratados con placebo (0,7 a 65 eosin\u00f3filos \/ campo).<\/p>\n
En el transcurso del estudio, los pacientes tratados con budesonida no informaron de un aumento estad\u00edsticamente significativo en los s\u00edntomas, mientras que los que recibieron placebo lo hicieron. Al final del estudio, los pacientes que recibieron budesonida ten\u00edan m\u00e1s probabilidades de estar en remisi\u00f3n cl\u00ednica (64 frente a 36 por ciento). Los pacientes tratados con budesonida tambi\u00e9n mostraron evidencias de remodelaci\u00f3n de es\u00f3fago. Al inicio del estudio, los pacientes con esofagitis eosinof\u00edlica ten\u00edan paredes del es\u00f3fago que eran dos veces tan gruesa como las observadas en los controles sanos (espesor medio 4,2 frente a 2,2 mm). Despu\u00e9s del tratamiento, los pacientes en el grupo de budesonida mostraron una disminuci\u00f3n en el espesor de todas las capas de la pared, aunque s\u00f3lo la disminuci\u00f3n en el espesor de la mucosa fue estad\u00edsticamente significativa. No se observaron eventos adversos.<\/p>\n
Topical frente glucocorticoides sist\u00e9micos – Los glucocorticoides sist\u00e9micos tienen un papel limitado en la esofagitis eosinof\u00edlica, salvo posiblemente en los pacientes con enfermedad grave en los que otros m\u00e9todos no son viables [7]. Prednisona oral puede ser ligeramente m\u00e1s eficaz que el fluticasona t\u00f3pica para el tratamiento de la esofagitis eosinof\u00edlica, pero el grado de beneficio probablemente no justificar el uso rutinario de prednisona teniendo en cuenta la mayor probabilidad de efectos secundarios [5]. Por otra parte, debido a la alta tasa de reca\u00edda, puede ser necesaria la terapia cr\u00f3nica o repetida, que tambi\u00e9n puede apoyar el uso preferente de fluticasona tragado. Si se utilizan los esteroides sist\u00e9micos, la dosis t\u00edpica es de 1 a 2 mg \/ kg \/ d\u00eda en dosis divididas (m\u00e1ximo 60 mg por d\u00eda).<\/p>\n
Un ensayo aleatorio compar\u00f3 t\u00f3pico con corticoides sist\u00e9micos [4]. El ensayo incluy\u00f3 a 80 ni\u00f1os con esofagitis eosinof\u00edlica que fueron asignados al azar al tratamiento con prednisona oral o fluticasona tragado. Casi todos los pacientes, independientemente del tratamiento, estaban libres de s\u00edntomas por cuatro semanas. Mejor\u00eda histol\u00f3gica fue visto en un grado mayor en el grupo de prednisona. La reca\u00edda se observ\u00f3 en el 45 por ciento de los pacientes en ambos grupos dentro de las 24 semanas despu\u00e9s de interrumpir la terapia. Efectos secundarios de glucocorticoides se produjeron en 40 por ciento de pacientes en el brazo con prednisona, mientras que la esofagitis por Candida se observ\u00f3 en 15 por ciento en el brazo de fluticasona.<\/p>\n
Dilataci\u00f3n esof\u00e1gica – La dilataci\u00f3n de estenosis esof\u00e1gica es eficaz para aliviar la disfagia, pero no tiene ning\u00fan efecto sobre la inflamaci\u00f3n subyacente [5]. A menudo se reserva para los pacientes que han fracasado con la terapia m\u00e1s conservadora, pero puede ser necesaria como terapia inicial en pacientes con estenosis de alto grado [7]. En general, nos reservamos la dilataci\u00f3n de los pacientes con estenosis o anillos que no han respondido al tratamiento m\u00e9dico.<\/p>\n
La dilataci\u00f3n se debe realizar cuidadosamente ya que se ha asociado con la mucosa l\u00e1grimas profundas y perforaci\u00f3n esof\u00e1gica [5,10]. Se ha recomendado que la progresi\u00f3n de la dilataci\u00f3n por sesi\u00f3n se limitar\u00e1 a 3 mm o menos [60]. Debido a esto, dilataciones m\u00faltiples a menudo se requieren para alcanzar<\/p>\n
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un di\u00e1metro de es\u00f3fago objetivo de 15 a 18 mm [7]. Los pacientes deben ser advertidos de los riesgos de la dilataci\u00f3n esof\u00e1gica, incluyendo dolor en el pecho, que se produce en el 75 por ciento de los pacientes, y sangrado [5,6].<\/p>\n
Si los pacientes con esofagitis eosinof\u00edlica se encuentran en mayor riesgo de perforaci\u00f3n debido a la dilataci\u00f3n del es\u00f3fago que otros pacientes sometidos a la dilataci\u00f3n no es clara. Estudios previos sugirieron que los pacientes con esofagitis eosinof\u00edlica tienen un mayor riesgo de perforaci\u00f3n, con tasas de perforaci\u00f3n de 5 a 7 por ciento [6,11]. Estudios m\u00e1s recientes sugieren que la tasa de perforaci\u00f3n es considerablemente menor [12]. Un meta- an\u00e1lisis de 2013 que incluy\u00f3 a 860 pacientes, de los cuales 525 fueron sometidos al menos una dilataci\u00f3n y un total de 992 dilataciones encontr\u00f3 que hab\u00eda s\u00f3lo tres perforaciones (2 por ciento, IC del 95%: 0-0,9) y una hemorragia (0 por ciento, IC del 95 % 0-0,8) [6,7]. La mejor\u00eda cl\u00ednica con dilataci\u00f3n se produjo en el 75 por ciento de los pacientes (IC del 95%: 58-93).<\/p>\n
Rasgado y perforaci\u00f3n puede ocurrir sin la resistencia percibida al pasar un dilatador o el endoscopio (foto 1) [5,9]. Como resultado, puede ser razonable para inspeccionar suavemente el es\u00f3fago despu\u00e9s de pasar cada dilatador. Endoscopia r\u00edgida se ha asociado con una alta tasa de perforaci\u00f3n y debe ser evitado [1,6]. El uso de glucocorticoides antes de la dilataci\u00f3n no ha sido ampliamente estudiado [6,8], ya que puede ofrecer un beneficio peque\u00f1o con anterioridad a la dilataci\u00f3n por la disminuci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n.<\/p>\n
Tratamientos experimentales e ineficaces – Otros tratamientos para la esofagitis eosinof\u00edlica se han examinado.<\/p>\n
La prostaglandina antagonista del receptor D2 – mol\u00e9cula hom\u00f3loga al receptor quimioatrayente sobre c\u00e9lulas Th2 (CRTH2) es un receptor expresado por las c\u00e9lulas Th2, eosin\u00f3filos y otras c\u00e9lulas inflamatorias que median la quimiotaxis de estas c\u00e9lulas en respuesta a la prostaglandina D2. OC000459 es un selectiva, biodisponible por v\u00eda oral, antagonista de CRTH2. En un ensayo controlado aleatorio, 26 adultos con esofagitis eosinof\u00edlica dependiente de esteroides o refractaria a esteroides fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con OC000459 (100 mg dos veces al d\u00eda) o placebo [6,9]. A las ocho semanas, el tratamiento con OC000459, pero no con placebo, se asoci\u00f3 con una reducci\u00f3n moderada pero significativa en los recuentos de eosin\u00f3filos esof\u00e1gicos y una mejora en los s\u00edntomas en comparaci\u00f3n con el valor inicial.<\/p>\n
Los antihistam\u00ednicos y el cromoglicato – Little beneficio se ha observado en pacientes tratados con medicamentos dirigidos a las alergias que controlan, incluyendo antihistam\u00ednicos y cromoglicato s\u00f3dico (un estabilizador de los mastocitos) [9].<\/p>\n
Montelukast – La experiencia inicial sugiere que montelukast (un inhibidor de leucotrienos que se ha utilizado en la gastroenteritis eosinof\u00edlica) puede ser \u00fatil para la reducci\u00f3n de los s\u00edntomas en pacientes con esofagitis eosinof\u00edlica, pero la experiencia posterior ha sido desigual. Por lo tanto, se necesitan m\u00e1s ensayos para aclarar si montelukast tiene una funci\u00f3n en el tratamiento de la esofagitis eosinof\u00edlica.<\/p>\n
Los siguientes son ilustrativos de la gama de observaciones. La mejor\u00eda sintom\u00e1tica se ha observado en peque\u00f1as series de casos de pacientes adultos y pedi\u00e1tricos con aislados esofagitis eosinof\u00edlica:<\/p>\n
\u25cf Una serie examin\u00f3 ocho adultos que fueron tratados con montelukast [2]. La dosis utilizada fue mucho mayor que la dosis est\u00e1ndar de 10 mg utilizado para el tratamiento del asma en los adultos. Mientras que los pacientes comenzaron con una dosis de 10 mg por d\u00eda, el paciente aumenta la dosis hasta una dosis total de 100 mg diaria, basado en el alivio de los s\u00edntomas. Una vez que el alivio de los s\u00edntomas se hab\u00eda logrado, la dosis se redujo a niveles de mantenimiento en el que se mantiene el control de los s\u00edntomas (20 a 40 mg al d\u00eda). Seis de los ocho pacientes tuvieron alivio sintom\u00e1tico completo. Sin embargo, no hubo ning\u00fan efecto sobre la eosinofilia esof\u00e1gica. Se observaron varios efectos secundarios, incluyendo n\u00e1useas y mialgias. La seguridad de las altas dosis utilizadas en este estudio es poco claro.<\/p>\n
\u25cf En una serie retrospectiva de ocho pacientes pedi\u00e1tricos y se manten\u00edan con montelukast (4 a 10 mg al d\u00eda), tres pacientes tuvieron una respuesta cl\u00ednica que se atribuy\u00f3 a montelukast (una respuesta completa y dos respuestas parciales) [3]. Cuatro pacientes respondieron cl\u00ednicamente pero tambi\u00e9n se hab\u00edan iniciado en otras terapias adem\u00e1s de la montelukast. El estudio no pudo confirmar si montelukast tuvo un efecto sobre la histolog\u00eda esof\u00e1gica. No tiene efectos secundarios se informaron en relaci\u00f3n con el montelukast.<\/p>\n
Por el contrario, montelukast no era \u00fatil en un paciente con gastroenteritis eosinof\u00edlica con afectaci\u00f3n esof\u00e1gica en un informe [4], mientras que en otro no fue efectiva en el mantenimiento de la respuesta cl\u00ednica o histopatol\u00f3gica conseguida por los esteroides t\u00f3picos en pacientes adultos con esofagitis eosinof\u00edlica [5].<\/p>\n
Mepolizumab – Mepolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra la interleucina (IL) -5, que tiene un papel central en el reclutamiento de eosin\u00f3filos.<\/p>\n
Estudios de mepolizumab han tenido resultados variables:<\/p>\n
\u25cf Una serie de casos encontr\u00f3 beneficios cl\u00ednicos en cuatro pacientes con esofagitis eosinof\u00edlica [6].<\/p>\n
\u25cf Un ensayo controlado con placebo en 11 adultos encontr\u00f3 una reducci\u00f3n de la eosinofilia esof\u00e1gica en pacientes tratados con mepolizumab en comparaci\u00f3n con los que recibieron placebo [7]. Cl\u00ednicamente, se produjo una peque\u00f1a mejor\u00eda en la disfagia en el brazo mepolizumab, pero no difiri\u00f3 significativamente de mejora tambi\u00e9n se ve el brazo de placebo.<\/p>\n
\u25cf Un tercer informe incluy\u00f3 57 ni\u00f1os con esofagitis eosinof\u00edlica que fueron asignados al azar a tres infusiones de mepolizumab en diferentes dosis (0,55, 2,5 o 10 mg \/ kg) [7]. Hubo una disminuci\u00f3n significativa en el pico y la media de los recuentos de eosin\u00f3filos y mejora en los hallazgos endosc\u00f3picos en los tres grupos. Sin embargo, los s\u00edntomas no mejoraron, posiblemente porque la mayor\u00eda de los pacientes no tienen s\u00edntomas graves al inicio del estudio. Ya sea que los beneficios endosc\u00f3picos finales histol\u00f3gicos observados pueden atribuirse a mepolizumab es incierto ya que el estudio no incluy\u00f3 un grupo de placebo y porque se permiti\u00f3 intervenciones diet\u00e9ticas.<\/p>\n
Reslizumab – reslizumab es un anticuerpo neutralizante de IL- 5 que est\u00e1 siendo sometido a ensayos cl\u00ednicos en la esofagitis eosinof\u00edlica. En un ensayo controlado con 226 ni\u00f1os y adolescentes con esofagitis eosinof\u00edlica, hubo una reducci\u00f3n significativa en el recuento de eosin\u00f3filos pico en comparaci\u00f3n con el placebo (59,<\/p>\n
<\/p>\n
67, y 64 por ciento para las tres dosis ensayadas frente al 24 por ciento para el placebo) [9]. Sin embargo, todos los grupos de tratamiento mostraron una mejor\u00eda significativa en los s\u00edntomas evaluados por una puntuaci\u00f3n de la evaluaci\u00f3n global del m\u00e9dico y las diferencias no fueron significativamente diferentes que el placebo. Por lo tanto, su papel sigue siendo incierto.<\/p>\n
Anticuerpo monoclonal anti – IgE – En un informe de dos pacientes con m\u00faltiples alergias a los alimentos y la esofagitis eosinof\u00edlica, el tratamiento con omalizumab el anticuerpo monoclonal anti- IgE se asoci\u00f3 con una mejor\u00eda en los s\u00edntomas al\u00e9rgicos, pero no en endosc\u00f3pico o caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas de esofagitis eosinof\u00edlica [8].<\/p>\n
An\u00e1logos de la purina – Un reporte de caso describe una respuesta cl\u00ednica e histol\u00f3gica a la azatioprina o 6 -mercaptopurina en tres adultos con glucocorticoides dependen esofagitis eosinof\u00edlica [4].<\/p>\n
La terapia anti – TNF – El tratamiento con infliximab no fue eficaz en la resoluci\u00f3n de los s\u00edntomas o eosinofilia en una serie de casos de tres adultos con glucocorticoides dependen de la esofagitis eosinof\u00edlica [1].<\/p>\n
PRON\u00d3STICO – El pron\u00f3stico a largo plazo de la esofagitis eosinof\u00edlica es clara. Sin tratamiento, los pacientes pueden permanecer sintom\u00e1tico o tiene s\u00edntomas epis\u00f3dicos. Como se se\u00f1al\u00f3 anteriormente, los s\u00edntomas con frecuencia se repiten en los pacientes tratados con un curso corto de glucocorticoides t\u00f3picos [3].<\/p>\n
Si la enfermedad persiste en la edad adulta en los ni\u00f1os afectados no se ha estudiado de forma exhaustiva, aunque los datos disponibles sugieren que no es as\u00ed. En un informe de 620 ni\u00f1os evaluados en un per\u00edodo de 14 a\u00f1os, la esofagitis eosinof\u00edlica persisti\u00f3, con s\u00f3lo un 10 por ciento el desarrollo de la tolerancia a sus alergias a los alimentos [10]. No se admiten ni\u00f1os progresaron a otras enfermedades gastrointestinales.<\/p>\n
En los adultos, las observaciones anecd\u00f3ticas sugieren que la enfermedad puede progresar a una etapa en la que fibroesten\u00f3tica el s\u00edntoma predominante es la disfagia intermitente, pero la proporci\u00f3n de pacientes con progresi\u00f3n de la enfermedad es desconocida [12].<\/p>\n
El estudio m\u00e1s grande de la historia natural en los adultos se centr\u00f3 en 30 adultos que fueron seguidos durante un promedio de siete a\u00f1os [8]. Los pacientes se sometieron a un examen de seguimiento que consiste en una entrevista estructurada, pruebas de laboratorio, y una endoscopia superior con biopsias. La mayor\u00eda de los pacientes ten\u00eda disfagia persistente. Los ataques de la disfagia fueron m\u00e1s comunes en pacientes que ten\u00edan eosinofilia perif\u00e9rica. La infiltraci\u00f3n eosinof\u00edlica persisti\u00f3 en todos los pacientes sintom\u00e1ticos, pero el grado de eosinofilia tisular pareci\u00f3 disminuir. El proceso inflamatorio se mantuvo confinada en el es\u00f3fago sin afectaci\u00f3n g\u00e1strica o duodenal. No se observaron casos de displasia o c\u00e1ncer de es\u00f3fago.<\/p>\n
RESUMEN Y RECOMENDACIONES – La gesti\u00f3n de la esofagitis eosinof\u00edlica incluye farmacol\u00f3gica, endosc\u00f3pica y las intervenciones diet\u00e9ticas. Nuestras recomendaciones a continuaci\u00f3n son consistentes con las gu\u00edas de consenso.<\/p>\n
\u25cf Referimos tanto a adultos como a los ni\u00f1os a un especialista en alergias, con experiencia en la evaluaci\u00f3n de las alergias a los alimentos. Le sugerimos evitar los alergenos conocidos (alimentarios y ambientales) para los pacientes en los que las alergias espec\u00edficas pueden ser identificados despu\u00e9s de la discusi\u00f3n de los pros y los contras del enfoque de la dieta como se describi\u00f3 anteriormente (Grado 2C).<\/p>\n
\u25cf Los enfoques diet\u00e9ticos han sido mejor estudiado en ni\u00f1os, en los que se utilizan habitualmente como una opci\u00f3n para el tratamiento primario. Nuevas datos en adultos sugieren una dieta de eliminaci\u00f3n de seis alimentos pueden mejorar los s\u00edntomas y la eosinofilia esof\u00e1gica y ayudar a identificar los alimentos causantes. Como resultado, algunas autoridades han comenzado recomendar este enfoque como una opci\u00f3n primaria para sus pacientes adultos. Si se adopta un enfoque de la dieta, es importante coordinar con un nutricionista ya que la eliminaci\u00f3n y dietas elementales pueden dar lugar a importantes restricciones de calor\u00edas y nutrientes.<\/p>\n
\u25cf En los pacientes que optan por un enfoque farmacol\u00f3gico, optar por el tratamiento con fluticasona oral (Grado 2B).<\/p>\n
Fluticasona se administra utilizando un inhalador de dosis medida sin un espaciador. El medicamento se pulveriza en la boca del paciente y luego se traga. Los pacientes no deben usar un espaciador o inhale mientras el medicamento se est\u00e1 entregando, y no deben comer ni beber durante 30 minutos despu\u00e9s de la administraci\u00f3n. La dosis utilizada var\u00eda con la edad del paciente.<\/p>\n
La decisi\u00f3n de continuar el tratamiento debe ser individualizada. Debido a que los s\u00edntomas y la eosinofilia esof\u00e1gica casi universalmente regresan cuando se interrumpe el tratamiento, se sugiere el tratamiento en curso, ya sea m\u00e9dica o nutricional (Grado 2C). Algunas autoridades tratan sobre una base como -necesaria. Este enfoque es particularmente \u00fatil en pacientes que tienen, disparadores estacionales identificables. Otros utilizan la dosis m\u00e1s baja posible de glucocorticoides t\u00f3picos que permiten a los pacientes permanecen asintom\u00e1ticos.<\/p>\n
El tratamiento es generalmente bien tolerado. Sin embargo, el empeoramiento de la disfagia durante el tratamiento debe alertar sobre la posibilidad de la esofagitis por c\u00e1ndida.<\/p>\n
\u25cf En los pacientes que no responden a la fluticasona t\u00f3pica, se sugiere sea de una dieta de eliminaci\u00f3n (si no lo ha intentado) o una prueba de la budesonida t\u00f3pica (Grado 2C).<\/p>\n
\u25cf Los pacientes adultos con anillos esof\u00e1gicos o estenosis pueden requerir la dilataci\u00f3n. La dilataci\u00f3n se asocia con las l\u00e1grimas de la mucosa y perforaci\u00f3n del es\u00f3fago y por lo tanto debe realizarse muy cuidadosamente.<\/p>\n
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REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/b><\/p>\n Manejo de la Esofagitis Eosinof\u00edlica INTRODUCCI\u00d3N La eosinofilia esof\u00e1gica se ha descrito asociada a gastroenteritis eosinof\u00edlica, una afecci\u00f3n poco com\u00fan que puede causar una variedad de s\u00edntomas, incluyendo malabsorci\u00f3n, dismotilidad y ascitis, dependiendo de la capa del tracto intestinal que participa [1,2]. Cuando la eosinofilia gastrointestinal es limitada al es\u00f3fago est\u00e1 acompa\u00f1ado por s\u00edntomas caracter\u00edsticos, … <\/p>\n\n