RESUMEN: La fibromialgia es una enfermedad cr\u00f3nica cuya patogenia es desconocida, y cuyo tratamiento es fundamentalmente sintom\u00e1tico y no se encuentra en la actualidad bien estandarizado.<\/p>\n
El manejo de la enfermedad, en nuestra pr\u00e1ctica diaria, se divide en farmacol\u00f3gico y no farmacol\u00f3gico.<\/p>\n
A continuaci\u00f3n, haremos una revisi\u00f3n de la etiopatogenia de la enfermedad, de su diagn\u00f3stico, as\u00ed como de las l\u00edneas de tratamiento actuales.<\/p>\n
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Fibromialgia. Una revisi\u00f3n<\/b><\/p>\n
Autores:<\/p>\n
1.- Margarita Garc\u00eda Huerta, F.E.A. Anestesiolog\u00eda hospital Santa B\u00e1rbara de Soria.<\/p>\n
2.- M\u00aa Inmaculada Rodr\u00edguez D\u00edaz – Rega\u00f1\u00f3n, F.E.A. Anestesiolog\u00eda Hospital Ram\u00f3n y Cajal de Madrid.<\/p>\n
1.- INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n
La fibromialgia es una enfermedad cr\u00f3nica cuya patogenia es desconocida, y cuyo tratamiento es fundamentalmente sintom\u00e1tico y no se encuentra en la actualidad bien estandarizado.<\/p>\n
El manejo de la enfermedad, en nuestra pr\u00e1ctica diaria, se divide en farmacol\u00f3gico y no farmacol\u00f3gico.<\/p>\n
A continuaci\u00f3n, haremos una revisi\u00f3n de la etiopatogenia de la enfermedad, de su diagn\u00f3stico, as\u00ed como de las l\u00edneas de tratamiento actuales.<\/p>\n
2.- FIBROMIALGIA: ETIOPATOGENIA Y DIAGN\u00d3STICO <\/b><\/p>\n
La fibromialgia es una patolog\u00eda cr\u00f3nica que afecta predominantemente a mujeres de mediana edad, caracterizada por dolor musculoesquel\u00e9tico generalizado, que puede llegar a ser invalidante fatiga, rigidez matutina, sue\u00f1o no reparador y por la presencia de m\u00faltiples puntos dolorosos a la presi\u00f3n denominados \u201ctender points\u201d.<\/p>\n
Como se observa en el dibujo afecta a las \u00e1reas coloreadas. El dolor ha de estar presente, al menos, 3 meses y padecer hiperalgesia a la palpaci\u00f3n digital con 4\u00a0kg\/cm2<\/sup>. El dolor se manifiesta con la presi\u00f3n en 11 de los 18 puntos tender, que corresponden a \u00e1reas muy sensibles para est\u00edmulos mec\u00e1nicos, es decir con bajo umbral para el dolor mec\u00e1nico (1)<\/sup>.<\/p>\n Se sabe que la fibromialgia afecta m\u00e1s a mujeres que a hombres en una proporci\u00f3n de 9~10:1,[]<\/sup><\/span> y que podr\u00eda afectar a un 3-6% de la poblaci\u00f3n general.[]<\/sup><\/span> Se observa mayoritariamente entre los 20 y los 50 a\u00f1os de edad, aunque existen casos de ni\u00f1os y ancianos aquejados de esta enfermedad (2)<\/sup>.<\/p>\n Su diagn\u00f3stico es cl\u00ednico y actualmente no existe ninguna prueba de laboratorio ni hallazgo radiol\u00f3gico espec\u00edfico de la fibromialgia. Es un problema importante de salud por su prevalencia, morbilidad y elevado consumo de recursos sanitarios (3)<\/sup>.<\/p>\n Se han barajado diferentes hip\u00f3tesis acerca de su mecanismo primario, destacando disfunciones perif\u00e9ricas (alteraciones musculares y del sistema nervioso perif\u00e9rico), o centrales (alteraciones neuroendocrinas, trastornos en los neurotransmisores que regulan la percepci\u00f3n del dolor y\/o la fisiolog\u00eda del sue\u00f1o). La aparici\u00f3n de nuevas t\u00e9cnicas de neuroimagen, tales como la resonancia magn\u00e9tica funcional (RMf) y la tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (TEP) han facilitado el estudio de la percepci\u00f3n del dolor. En estos estudios de neuroimagen se ha mostrado una disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo en distintas \u00e1reas de ambos hemisferios cerebrales y un aumento de \u00e9ste en las zonas activadas por est\u00edmulos dolorosos (3)<\/sup>. Schweinhardt et al (4)<\/sup>(2007) publicaron una revisi\u00f3n con un total de 38 referencias en la que recog\u00edan los principales fen\u00f3menos relacionados con la fisiopatolog\u00eda de la fibromialgia a nivel de sistema nervioso central (SNC). Estos hallazgos fueron alteraciones psicol\u00f3gicas y anat\u00f3micas en el sistema nervioso central (SNC), tales como una posible disfunci\u00f3n en los neurotransmisores, hipoperfusi\u00f3n y cambios en la materia gris, adem\u00e1s de la ya mencionada mayor percepci\u00f3n del dolor e hipervigilancia ante est\u00edmulos interoceptivos y exteroceptivos.<\/p>\n Tambi\u00e9n afecta a las esferas biol\u00f3gica, social y psicol\u00f3gica (depresi\u00f3n, ansiedad) del paciente. Se ha relacionado adem\u00e1s con otras enfermedades funcionales como el colon irritable, cefaleas tensionales, vejiga irritable o la dismenorrea primaria (5)<\/sup>.<\/p>\n El papel que puede desempe\u00f1ar el m\u00fasculo esquel\u00e9tico en la patogenia de la enfermedad no es concluyente. As\u00ed, las anormalidades estructurales del m\u00fasculo esquel\u00e9tico, seg\u00fan algunos autores, son inespec\u00edficas, y varios estudios sugieren que las alteraciones musculares son \u00fanicamente consecuencia del bajo nivel de actividad f\u00edsica inducido por la fatiga y el dolor. Los estudios de Sietsema et al y de Simms et al no encontraron alteraciones en el metabolismo muscular ni diferencias en la contracci\u00f3n voluntaria m\u00e1xima de trapecio y tibial anterior de mujeres con fibromialgia comparadas con controles sedentarios (6,7)<\/sup>.<\/p>\n En diversos estudios sin embargo se han encontrados alteraciones estructurales y metab\u00f3licas en m\u00fasculos de pacientes fibromi\u00e1lgicas, como atrofia de fibras y presencias de fibras reticulares o el\u00e1sticas no presentes en el m\u00fasculo normal (8)<\/sup>, as\u00ed como bajos niveles de ATP, fosfocreatina, anormalidades circulatorias, endotelios capilares adelgazados o alteraciones de la gluc\u00f3lisis, probablemente asociadas a una hipoactividad simp\u00e1tica durante el ejercicio (9)<\/sup>.<\/p>\n En cuanto a los mecanismos centrales, se han considerado mecanismos anormales en el metabolismo de la serotonina, con afectaci\u00f3n del dolor, el humor y el sue\u00f1o, as\u00ed como alteraciones globales en la modulaci\u00f3n del dolor de origen central, que disminuyen el umbral doloroso (10)<\/sup>.<\/p>\n Por lo cual, se barajan mecanismos mixtos, centrales y perif\u00e9ricos, en el origen del dolor en la fibromialgia.<\/p>\n El entrenamiento cardiovascular ha demostrado que puede aliviar ciertos s\u00edntomas, que por medio de un doble mecanismo, por un lado central con un aumento en los niveles de neurotransmisores centrales, y por otro perif\u00e9rico, que estimula el metabolismo del m\u00fasculo y por tanto su funci\u00f3n.<\/p>\n 3.- FIBROMIALGIA: TRATAMIENTO<\/b><\/p>\n Dado que la patogenia de la enfermedad es incierta, el tratamiento de la fibromialgia es principalmente sintom\u00e1tico y no estandarizado e implica un abordaje multidisciplinar (11)<\/sup>.<\/p>\n Se puede clasificar en farmacol\u00f3gico y no farmacol\u00f3gico (12)<\/sup>. Dentro del no farmacol\u00f3gico se encuentra el ejercicio f\u00edsico, pero voy a hacer un <\/p>\n <\/p>\n resumen de todos los f\u00e1rmacos y terapias disponibles para el manejo de la fibromialgia.<\/p>\n 3.1.-TRATAMIENTO FARMACOL\u00d3GICO<\/b><\/p>\n 3.1.1.- ANTIDEPRESIVOS: En tratamiento \u00fanico o en combinaci\u00f3n<\/p>\n 1.- Inhibidores de la recaptaci\u00f3n de la serotonina y noradrenalina: la duloxetina produce una peque\u00f1a reducci\u00f3n del dolor en comparaci\u00f3n con placebo sin llegar a ser el resultado significativo. Pero el resultado es similar a placebo cuando se comparan los problemas de insomnio y de fatiga cr\u00f3nica (13)<\/sup>. Tambi\u00e9n se utiliza la fluoxetina, pero su uso es m\u00e1s controvertido, habiendo diversos estudios en los que no se observa mejor\u00eda sintom\u00e1tica m\u00e1s que en el aspecto psicol\u00f3gico (14)<\/sup>.<\/p>\n 2.- Antidepresivos tric\u00edclicos: el m\u00e1s utilizado es la amitriptilina que ha demostrados efectos positivos en la sintomatolog\u00eda de la fibromialgia, incluyendo el dolor, sue\u00f1o, fatiga y n\u00famero de tender points.<\/p>\n La duloxetina y la amitriptilina constituyen la primera l\u00ednea de tratamiento farmacol\u00f3gico de las pacientes con fibromialgia, Aunque hay que tener tambi\u00e9n en cuenta los efectos adversos (15)<\/sup>.<\/p>\n 3.1.2.- Benzodiacepinas, solas o combinadas con antiinflamatorios no esteroideos.<\/p>\n 3.1.3.- Antiepil\u00e9pticos: gabapentina, pregabalina (lyrica).<\/p>\n Smith B etal (16)<\/sup> realizaron una revisi\u00f3n de todos estos f\u00e1rmacos. Compararon la efectividad de los antidepresivos tric\u00edclicos, de los inhibidores de la recaptaci\u00f3n de la serotonina y noradrenalina, de los inhibidores de la recaptaci\u00f3n de la serotonina selectivos, de los inhibidores de la recaptaci\u00f3n de la serotonina selectivos y noradrenalina, de los inhibidores de la recaptaci\u00f3n de la noradrenalina y dopamina, de los antagonistas del receptor de la serotonina, de drogas antiepil\u00e9pticas y de los relajantes musculares en pacientes con fibromialgia.<\/p>\n Encontraron varios estudios legibles sobre el tratamiento de la fibromialgia con amitriptilina, nortriptilina, citalopram, fluoxetina, paroxetina, ciclobenzaprina, pregabalina, gabapentina, minalcipam y duloxetina. Las conclusiones a las que llegaron fueron:<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La paroxetina es superior a la amitriptilina en la reducci\u00f3n de dolor y en la mejora del insomnio.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No hay diferencias entre amitriptilina, ciclobenzaprina y nortriptilina.<\/p>\n Hay diferencias en la composici\u00f3n de cada f\u00e1rmaco pero no se producen diferencias significativas en lo relacionado a los efectos adversos.<\/p>\n La duloxetina es superior al milnacipram en la reducci\u00f3n del dolor, mejora del insomnio, estado de \u00e1nimo depresivo y en una mejora de la calidad de vida. Las diferencias no son estad\u00edsticamente significativas.<\/p>\n La duloxetina sumada al milnacipram producen una mejor\u00eda superior a la pregabalina en el estado de \u00e1nimo depresivo, pero la pregabalina es superior al milnacipram en la mejora del insomnio. Los resultados tienen una baja evidencia.<\/p>\n La amitriptilina ofrece resultados similares a la duloxetina y pregabalina en el s\u00edndrome de fatiga cr\u00f3nica y dolor, pero hay que recopilar m\u00e1s datos para dar m\u00e1s peso a los resultados.<\/p>\n La duloxetina no es efectiva en el tratamiento de pacientes masculinos con fibromialgia.<\/p>\n Todos producen mejor\u00eda en el dolor respecto al placebo. Aunque se necesita realizar m\u00e1s estudios para obtener resultados estad\u00edsticamente significativos.<\/p>\n Otros estudios demuestran que la asociaci\u00f3n de antidepresivos con anticonvulsivantes produce una mejor\u00eda cl\u00ednica significativa. La estrategia m\u00e1s recomendada es introducir ambas drogas al mismo tiempo (17)<\/sup>.<\/p>\n 3.1.4.- ANALG\u00c9SICOS<\/p>\n 1.- Opioides (18)<\/sup>. Se ha visto que el tramadol es \u00fatil en el control del dolor. Otros opioides (palexia, hidromorfona) necesitan de m\u00e1s estudios para obtener resultados estad\u00edsticamente significativos respecto a su efectividad. Su uso prolongado produce consecuencias negativas en la salud y en el estado psicol\u00f3gico de los pacientes (19)<\/sup>.<\/p>\n 2.- Antiinflamatorios esteroideos y AINES (20)<\/sup> tambi\u00e9n se utilizan en el control del dolor combinado con otras terapias.<\/p>\n 3.- Anest\u00e9sicos locales como la lidoca\u00edna, infiltrada localmente en los puntos de dolor. Sola o combinada con esteroides puede disminuir la intensidad del dolor (21)<\/sup>. Aunque no se han conseguido resultados estad\u00edsticamente significativos como en la infiltraci\u00f3n de los \u201ctrigger points\u201d del s\u00edndrome de dolor miofascial.<\/p>\n 4.- Administraci\u00f3n intravenosa de lidoca\u00edna. Se compar\u00f3 la adicci\u00f3n de 240 mg de lidoca\u00edna (una vez a la semana) m\u00e1s amitriptilina 25 mg con s\u00f3lo la administraci\u00f3n de amitriptilina 25 mg, durante 4 semanas. Se observ\u00f3 que no hab\u00eda diferencias en la modificaci\u00f3n del dolor entre ambos grupos de pacientes (22)<\/sup>.<\/p>\n 5.- Administraci\u00f3n de ketamina intravenosa (23)<\/sup>. Se administran 0,5 mg\/kg de peso. Se observ\u00f3 que la infusi\u00f3n de ketamina es insuficiente para producir un efecto analg\u00e9sico a largo plazo en pacientes con fibromialgia.<\/p>\n 6.- Analg\u00e9sicos comunes, como paracetamol, son la pr\u00e1ctica muy utilizados como terapia complementaria y con frecuencia autoprescritos. Aunque tienen un efecto limitado positivo (24)<\/sup>.<\/p>\n 3.2.- TRATAMIENTO NO FARMACOL\u00d3GICO<\/p>\n 3.2.1.- Educaci\u00f3n sanitaria.<\/p>\n Goldenberg et al ya describieron que la forma de sentir el individuo la enfermedad est\u00e1 muy relacionada con la gravedad y la evoluci\u00f3n de la fibromialgia (25)<\/sup>. En la pr\u00e1ctica diaria, frecuentemente, nos encontramos ante pacientes poco o nada informados acerca de su enfermedad, que no ven clara su evoluci\u00f3n y que temen por su futuro personal, familiar y\/o profesional, al no encontrar alivio con las diferentes terapias empleadas.<\/p>\n Los programas de educaci\u00f3n incluyen informaci\u00f3n acerca de la enfermedad, relajaci\u00f3n y control del estr\u00e9s, y medidas para afrontar los diferentes s\u00edntomas, y han demostrado utilidad en la reducci\u00f3n del dolor, y mejora psicol\u00f3gica, disminuyendo, por tanto, la dependencia de los servicios sanitarios (26)<\/sup>.<\/p>\n 3.2.2.- Tratamiento psicol\u00f3gico (27)<\/sup>.<\/p>\n 1.- T\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n como el biofeedback, yoga, hipnoterapia han demostrado disminuci\u00f3n del dolor muscular.<\/p>\n 2.- Tratamiento cognitivo \u2013 conductual del dolor.<\/p>\n <\/p>\n El tratamiento cognitivo \u2013 conductual combinado t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n y con ejercicio aer\u00f3bico tiene un peso de recomendaci\u00f3n muy fuerte. Las t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n de manera aislada no se suelen emplear.<\/p>\n Todas estas intervenciones se entienden en el contexto de disminuci\u00f3n del dolor y aumentar y mejorar la calidad de vida del paciente con fibromialgia. Se requiere de una participaci\u00f3n activa del paciente incentivado y supervisado por el terapeuta (28)<\/sup>.<\/p>\n 3.2.3.- TRATAMIENTO F\u00cdSICO \u2013 REHABILITADOR<\/p>\n En la pr\u00e1ctica se utilizan diversas t\u00e9cnicas de fisioterapia en el tratamiento sintom\u00e1tico de las pacientes. As\u00ed por ejemplo:<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Termoterapia, crioterapia (29)<\/sup>. Las diferentes modalidades pueden reducir el dolor local o globalmente.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Electroterapia analg\u00e9sica de baja y media frecuencia: TENS, corrientes interferenciales (30)<\/sup>. La terapia de alta frecuencia de los TENS como complemento de otros tratamientos de la fibromialgia ha demostrado su eficacia en el alivio del dolor, ansiedad, fatiga, debilidad y mejora de la calidad de vida del paciente.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ultrasonido pulsante sobre \u201ctender points\u201d combinado con otras t\u00e9cnicas mejoran la calidad de vida de los pacientes. Se deber\u00edan aplicar una vez a la semana (31)<\/sup>.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Balneoterapia. La aplicaci\u00f3n de aguas mineromedicinales en sus diversas formas, y combinadas frecuentemente con hidrocinesiterapia, son una alternativa complementaria en el tratamiento. Se han visto per\u00edodos de mejor\u00eda de hasta seis meses de duraci\u00f3n. La balneoterapia fueron 10 sesiones, de 20 minutos de duraci\u00f3n, a 37\u00baC de temperatura de la piscina, durante dos semanas (32)<\/sup>.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Masoterapia, acupuntura\/electroacupuntura, manipulaciones\/quiropraxia y otras terapias f\u00edsicas como el Tai Chi o el Qi Gong pueden recomendarse en los pacientes con fibromialgia, ya que tienen efectos beneficiosos sobre los niveles de dolor y rangos de movimiento de pacientes con fibromialgia (33)<\/sup>.<\/p>\n –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ejercicio f\u00edsico.<\/p>\n 4.- CONCLUSIONES<\/b><\/p>\n El tratamiento multidisciplinar (m\u00e9dico, psicol\u00f3gico y terapia f\u00edsica) de la fibromialgia pretende prevenir la progresi\u00f3n de las alteraciones, las limitaciones funcionales y las discapacidades producidas como resultado de todas aquellas situaciones en las que aparece dolor agudo o cr\u00f3nico. Se busca alcanzar una mejora significativa en la funci\u00f3n f\u00edsica y en la calidad de vida.<\/p>\n 5.- BIBLIOGRAF\u00cdA<\/b><\/p>\n 1.- Wolfe F. The American Collage of Rheumatology. Criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160 \u2013 172.<\/p>\n 2.- Torres, L; Juli\u00e1n Elorza (1997) (en espa\u00f1ol). Medicina del dolor<\/i> (6ta edici\u00f3n). Elsevier, Espa\u00f1a. pp.\u00a0231. ISBN 8445805614<\/p>\n 3.- J. Rivera, C. Alegre, F. Ballina, J. Carbonell, L. Carmona, B. Castel et al.Documento de consenso de la Sociedad Espa\u00f1ola de Reumatolog\u00eda sobre la fibromialgia. Reumatolog\u00eda Cl\u00ednica, 2 (2006), pp. S55\u2013S66<\/p>\n 4.- Collado A et al. Documento de consenso sobre el diagn\u00f3stico y tratamiento de la fibromialgia. Med Clin (Barc)2002; 118: 745 \u2013 749.<\/p>\n 5.- P. Schweinhardt, K.M. Sauro, M.C. Bushnell.Fibromyalgia: A Disorder of the Brain?. 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