{"id":2277,"date":"2013-02-12T19:44:37","date_gmt":"2013-02-12T18:44:37","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=2277"},"modified":"2022-02-17T10:46:15","modified_gmt":"2022-02-17T09:46:15","slug":"clinica-ictus-ancianos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/clinica-ictus-ancianos\/","title":{"rendered":"Caracterizaci\u00f3n Cl\u00ednica del ictus en pacientes mayores de 60 a\u00f1os"},"content":{"rendered":"

Caracterizaci\u00f3n Cl\u00ednica del ictus en pacientes mayores de 60 a\u00f1os<\/b><\/h3>\n

La presencia de factores de riesgo aterog\u00e9nicos en mayores de 60 a\u00f1os aumenta la probabilidad de sufrir ictus. En relaci\u00f3n con la profilaxis primaria y secundaria es necesario identificar aquellos factores relacionados con su incidencia en el \u00e1rea de salud. Realizamos un estudio prospectivo de base poblacional, longitudinal y descriptivo en pacientes mayores de 60 a\u00f1os del \u00e1rea de salud del Policl\u00ednico \u201cCrist\u00f3bal Labra\u201d con un primer evento ictal en el periodo de diciembre del 2007 y junio del 2008.<\/p>\n

<\/p>\n

Caracterizaci\u00f3n Cl\u00ednica del ictus en pacientes mayores de 60 a\u00f1os del Policl\u00ednico \u201cCrist\u00f3bal Labra\u201d.<\/b><\/p>\n

Dra. Irina Grizzle Meli\u00e1n. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.<\/p>\n

MSc. Dr. H\u00e9ctor Andr\u00e9s Morales Gonz\u00e1lez. Especialista de segundo Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina Interna.<\/p>\n

Instituto Superior de Ciencias M\u00e9dicas de La Habana. Facultad de Ciencias Medicas \u201cFinlay \u2013 Albarr\u00e1n\u201d. Policl\u00ednico Universitario \u201cCristobal Labra\u201d<\/p>\n

Trabajo presentado en opci\u00f2n del titulo de especialista de primer grado en medicina general integral<\/p>\n

Ciudad de la Habana, 2008.<\/p>\n

Aagradecimientos<\/p>\n

A H\u00e9ctor, por confiar en m\u00ed.<\/p>\n

A Jazz, por su grandeza espiritual.<\/p>\n

A Rosi, por su amistad.<\/p>\n

A Ren\u00e9, por su ayuda.<\/p>\n

A Ana Rita, por ser gu\u00eda en todo momento.<\/p>\n

A Reinaldo y Mar\u00eda, por estar cerca siempre.<\/p>\n

A Alberto G\u00f3mez, por su gran aporte.<\/p>\n

A Arnaldo, por el impulso final.<\/p>\n

A todos los que me animaron a seguir.<\/p>\n

Dedicatoria<\/p>\n

A mis padres siempre, por todo.<\/p>\n

Rresumen<\/b><\/b><\/p>\n

Se incluyeron consecutivamente un total de 104 casos estudi\u00e1ndoseles los factores de riesgo vascular. El an\u00e1lisis estad\u00edstico se dirigi\u00f3 a describir y evaluar el valor de riesgo de dichos factores para el sexo y los subtipos etiol\u00f3gicos mediante el c\u00e1lculo de asociaciones. El sexo m\u00e1s afectado fue el masculino y el grupo et\u00e0reo el de 65 a 79 a\u00f1os. Predominaron las formas isqu\u00e9micas, los factores de riesgo m\u00e1s asociados a la incidencia fueron: hipertensi\u00f3n arterial, h\u00e1bito de fumar, hipercolesterolemia y cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica.<\/p>\n

No se obtuvo asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre los factores de riesgo respecto al sexo o los subtipos cl\u00ednicos. Se concluye que pese a la confluencia de los resultados del estudio con estudios internacionales, la profilaxis de los eventos ictales exige un an\u00e1lisis m\u00e1s profundo de cada caso, que incluya no s\u00f3lo el valor de riesgo espec\u00edfico de cada factor, sino adem\u00e1s el control de los mismos, para poder disminuir a trav\u00e9s de medidas espec\u00edficas sus efectos patog\u00e9nicos y la morbimortalidad por ictus en nuestra \u00e1rea de salud.<\/p>\n

\u00cdNDICE<\/p>\n

Agradecimientos<\/p>\n

DedicatoriaI<\/p>\n

Resumen<\/p>\n

Cap\u00edtulo 1: Introducci\u00f3n<\/p>\n

Cap\u00edtulo 2: Material y M\u00e9todos<\/p>\n

2.1 Clasificaci\u00f3n del estudio<\/p>\n

2.2 Universo y muestra<\/p>\n

2.3 Criterio de pacientes<\/p>\n

2.4 Criterios Diagn\u00f3sticos<\/p>\n

2.5 Clasificaci\u00f3n de los accidentes cerebrovasculares<\/p>\n

2.6 Operacionalizaci\u00f3n de Variables<\/p>\n

2.7 Aspectos \u00e9ticos<\/p>\n

2.8 Plan para el Procesamiento y An\u00e1lisis de los Datos<\/p>\n

Cap\u00edtulo 3: RESULTADOS<\/p>\n

Cap\u00edtulo 4: Discusi\u00f3n y An\u00e1lisis de los Resultados<\/p>\n

4.2. Factores de riesgo para la incidencia y la recurrencia<\/p>\n

Conclusiones<\/p>\n

Recomendaciones<\/p>\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/p>\n

ANEXOS<\/p>\n

Cap\u00edtulo 1: Introducci\u00f3n<\/b><\/b><\/p>\n

ACTUALIDAD DEL TEMA<\/p>\n

El ictus (accidente cerebrovascular) conjuntamente con la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica puede considerarse una epidemia vascular en los pa\u00edses desarrollados y un problema socio-sanitario de primer orden mundialmente. En las \u00faltimas d\u00e9cadas ha sido identificado como la segunda causa de muerte en la poblaci\u00f3n mundial y la tercera en el mundo occidental, consider\u00e1ndose responsable al menos del 12% de la mortalidad global de la poblaci\u00f3n (1).<\/p>\n

Constituye adem\u00e1s, la primera causa de discapacidad cr\u00f3nica para los adultos en los pa\u00edses desarrollados y la segunda causa de demencia tras la enfermedad de Alzheimer. La incidencia anual reportada de ictus en los pa\u00edses desarrollados oscila entre 200 a 250 casos por 100.000 habitantes \/ a\u00f1o y en las \u00faltimas dos d\u00e9cadas ha permanecido estable o en ligero aumento (2).<\/p>\n

A nivel mundial se observa desde 1993 una tendencia al incremento moderado de la incidencia de ictus, a la vez que se registra un descenso en la morbimortalidad debido a cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica. Se han reportado tasas de incidencia que oscilan desde 132.4 por 100.000 habitantes, si se considera s\u00f3lo el primer ictus, hasta 162.7 por 100.000 habitantes, si se incluyen los accidentes vasculares cerebrales recurrentes (3,4). La tasa de mortalidad anual por ictus en Espa\u00f1a y otros pa\u00edses de Europa est\u00e1 entre el 26 y el 27% del total de afectados (5). Pese a lo anterior, ya en estudios de inicios de finales del pasado siglo se planteaba que la incidencia anual de ictus est\u00e1 infraestimada incluso hasta en un 50% (6).<\/p>\n

En cuanto a la frecuencia relativa de cada tipo de ictus algunos estudios ofrecen resultados similares, se\u00f1alando en valores medios que los ictus isqu\u00e9micos representan el 80% del total, de estos el 60% aterotromb\u00f3ticos y el 20% de origen emb\u00f3lico y un 20% corresponde a formas hemorr\u00e1gicas, entre un 12 y un 15% a las hemorragias intraparenquimatosas (HIP) y entre el 5 y el 7% a las hemorragias subaracnoideas (5).<\/p>\n

Debe destacarse que los pacientes con ictus representan el 50% de todos los pacientes hospitalizados por enfermedades neurol\u00f3gicas agudas, y que casi el 28% de las v\u00edctimas anuales son menores de 65 a\u00f1os de edad, lo que la hace la enfermedad de causa vascular neurol\u00f3gica que produce m\u00e1s ingresos \/a\u00f1o, lo que genera un costo que sobrepasa los 65 billones\/a\u00f1o, s\u00f3lo para los ictus incidentes (6,7).<\/p>\n

El ictus no es necesariamente mortal, la mayor\u00eda sobrevive al evento agudo, quedando con importantes secuelas f\u00edsicas y psicol\u00f3gicas, siendo la enfermedad de origen neurol\u00f3gico con el m\u00e1s alto \u00edndice de invalidez e institucionalizaci\u00f3n (8). Aproximadamente el 7% de los pacientes con una historia de accidente isqu\u00e9mico transitorio o ictus, tendr\u00e1 un episodio recurrente cada a\u00f1o (9), por lo que las estrategias de prevenci\u00f3n secundaria desempe\u00f1an un papel esencial en el tratamiento de esos pacientes. La implementaci\u00f3n de dichas medidas tendr\u00eda un coste-efectividad superior incluso a las estrategias de prevenci\u00f3n primaria, dado que tras el episodio inicial es imprescindible considerar a los sobrevivientes como pacientes de alto riesgo (10).<\/p>\n

La situaci\u00f3n en Am\u00e9rica Latina<\/b><\/p>\n

El aumento en la magnitud y en la gravedad de las enfermedades vasculares encef\u00e1licas ha sobrepasado todas las expectativas particularmente en Am\u00e9rica Latina y el Caribe, regi\u00f3n donde el problema ha crecido de forma tan r\u00e1pida que puede considerarse una epidemia, representando en t\u00e9rminos generales la tercera causa de muerte (11-18).<\/p>\n

Los estudios publicados muestran tasas de prevalencia que oscilan entre 1.7 y 9.6 por 1000 habitantes, report\u00e1ndose tasas m\u00e1s bajas en zonas rurales respecto a las urbanas (18), estas diferencias pueden estar en relaci\u00f3n con la dificultad real que enfrentan muchos de los pa\u00edses del \u00e1rea para la realizaci\u00f3n de estudios epidemiol\u00f3gicos rurales, donde las dificultades organizativas y las limitaciones econ\u00f3micas suponen los obst\u00e1culos fundamentales.<\/p>\n

Otro problema que a\u00fan se constata en muchos de los pa\u00edses del \u00e1rea es la deficiencia organizativa y estructural de los sistemas de informaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica, careci\u00e9ndose en muchos casos de la tecnolog\u00eda necesaria para introducir, almacenar y distribuir dicha informaci\u00f3n de forma eficiente (19).<\/p>\n

En el contexto latinoamericano y caribe\u00f1o es clara la ausencia de estudios epidemiol\u00f3gicos poblacionales con una metodolog\u00eda consensuada, los art\u00edculos publicados exhiben metodolog\u00edas diferentes, problema no exclusivo de Am\u00e9rica Latina (19,20). Consciente de esto, la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud en el a\u00f1o 2004 lanz\u00f3 una propuesta denominada abordaje o sistema de vigilancia del ictus mediante niveles (21) en la que se propone internacionalmente, la unificaci\u00f3n de criterios para la realizaci\u00f3n de estudios epidemiol\u00f3gicos comparables y excluyentes entre s\u00ed.<\/p>\n

Los resultados del meta-an\u00e1lisis de 18 estudios (7 estudios de corte poblacional y 11 de registros hospitalarios) realizado por Saposnick y Del Brutto (Stroke 2003; 34:2103-2108), mostraron una prevalencia del ictus en Sudam\u00e9rica de 1.74 a 6.51 por 1,000 y una incidencia de 0.35 a 1.83 por 1,000, sugiri\u00e9ndose que el problema se presenta en menor medida que en los pa\u00edses desarrollados.<\/p>\n

Se apreciaron diferencias respecto al resto de los estudios constat\u00e1ndose mayor presencia de las formas hemorr\u00e1gicas, respecto a la enfermedad de peque\u00f1os vasos y de lesiones arterioscler\u00f3ticas intracraneales.<\/p>\n

A pesar de lo antes expuesto y en vista de la cantidad de casos declarados en las diferentes regiones de Latinoam\u00e9rica, la enfermedad cerebrovascular (ECV) ha sido declarada en reuni\u00f3n de los presidentes de las Sociedades Iberoamericanas de neurolog\u00eda (22) como \u201cenfermedad catastr\u00f3fica en Ibero Am\u00e9rica\u201d.<\/p>\n

Las enfermedades Cerebro vasculares en Cuba<\/b><\/p>\n

En Cuba, el ictus se mantiene desde hace m\u00e1s de 4 d\u00e9cadas como la tercera causa de muerte para todas las edades precedida en orden de frecuencia por la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica y el c\u00e1ncer. Constituye adem\u00e1s, la tercera causa de a\u00f1os potencialmente perdidos (23).<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se ha registrado un incremento en la tasa bruta de mortalidad por ictus, lo que constituye una alerta. Despu\u00e9s de una tendencia a decrecer en los a\u00f1os 1999 y 2002 donde se reportaron tasas de 89,8 y 68. 0 por 100.000 habitantes respectivamente, ya a partir del 2003 comienzan a reportarse nuevamente cifras crecientes de fallecidos por enfermedad cerebrovascular (ECV) con tasas de 72.9 en ese mismo a\u00f1o y 73.6 en el a\u00f1o 2004 (23).<\/p>\n

En el 2005 se reportaron un total de 8 771 fallecidos para una tasa de 77.9 por cada 100.000, la m\u00e1s alta de los \u00faltimos tiempos, y en el 2006 fallecieron un total de 8 347 personas por ictus, 427 menos que el a\u00f1o anterior para una tasa de 74.0 por cada 100.000 habitantes, cifra que representa entre un 11 y un 12% de los fallecidos totales en el pa\u00eds (23).<\/p>\n

Aunque afecta fundamentalmente a los mayores de 65 a\u00f1os, desde la \u00faltima d\u00e9cada tambi\u00e9n se observa una tendencia al desplazamiento hacia grupos de edades m\u00e1s j\u00f3venes y una sobremortalidad femenina (24,25).<\/p>\n

Durante las dos d\u00e9cadas previas a 1990 el riesgo de morir por ictus era mayor en hombres que en mujeres, pero a partir de 1992 este patr\u00f3n se invirti\u00f3 y desde entonces se reportan cifras que se han ido ampliando paulatinamente, report\u00e1ndose en el 2006 una tasa de 75.8 para el sexo femenino frente a 72.2 para el sexo masculino (25).<\/p>\n

Por regiones del pa\u00eds sigue siendo la occidental la m\u00e1s afectada encabezando la lista la Ciudad de la Habana con una tasa de 97.8, seguida en orden de frecuencia por La Habana con 86.7, y provincias de la regi\u00f3n central del pa\u00eds como Sancti Sp\u00edritus, Villa Clara y Cienfuegos con tasas de 84.3, 73.5 y 72.6 respectivamente (25). Este hecho probablemente est\u00e9 relacionado con el ac\u00famulo en estas regiones de la poblaci\u00f3n m\u00e1s envejecida a nivel nacional.<\/p>\n

Entre los sobrevivientes a un primer evento ictal, aproximadamente el 30% experimentar\u00e1 un evento recurrente en los pr\u00f3ximos cinco a\u00f1os (26), lo que hace de la recurrencia ictal causa directa de morbimortalidad, hospitalizaci\u00f3n prolongada y sobrecarga de los servicios de rehabilitaci\u00f3n triplic\u00e1ndose el costo inicial de la enfermedad.<\/p>\n

El incremento en el rigor de la atenci\u00f3n, sistematicidad en el tratamiento y seguimiento a estos enfermos, es una de las estrategias priorizadas por nuestro Ministerio de Salud P\u00fablica, a trav\u00e9s del Programa Nacional de Prevenci\u00f3n y Tratamiento de las enfermedades cerebro vasculares. La identificaci\u00f3n de los pacientes afectados por un primer evento ictal y la caracterizaci\u00f3n de los factores de riesgo asociados, constituyen pasos iniciales indispensables para la planificaci\u00f3n e implementaci\u00f3n de estrategias de intervenci\u00f3n efectivas en la atenci\u00f3n primaria de salud (APS), sobre esta base se ha tratado de establecer la implementaci\u00f3n del Programa Nacional de Prevenci\u00f3n y Control de las ECV (2) en el municipio La Lisa.<\/p>\n

Novedad del tema. Justificaci\u00f3n de la investigaci\u00f3n<\/b><\/p>\n

El r\u00e1pido crecimiento del n\u00famero de personas mayores de 60 a\u00f1os en todo el mundo est\u00e1 creando una revoluci\u00f3n demogr\u00e1fica global sin precedentes, en 1950 exist\u00edan aproximadamente 200 millones y para el 2025 se espera que alcance 1.200 millones.<\/p>\n

En Am\u00e9rica Latina y el Caribe existe gran diversidad demogr\u00e1fica, reflejo de las situaciones hist\u00f3ricas y socioecon\u00f3micas imperantes en cada pa\u00eds; Cuba y Uruguay ostentan un marcado envejecimiento poblacional, sobre todo este \u00faltimo pa\u00eds, cuya proporci\u00f3n de personas mayores es similar a la existente en EEUU, mientras que en otros pa\u00edses, como Hait\u00ed, Bolivia y Guatemala, el crecimiento de este grupo poblacional es m\u00ednimo por los altos \u00edndices de fecundidad y mortalidad que a\u00fan mantienen (28).<\/p>\n

Cuba posee en la actualidad el 15.4% de su poblaci\u00f3n envejecida (1 732 898 adultos mayores) y para el 2025, con un cuarto de su poblaci\u00f3n con 60 a\u00f1os y m\u00e1s, ser\u00e1 el pa\u00eds m\u00e1s envejecido de Am\u00e9rica Latina y el Caribe. En el 2050 Cuba se encontrar\u00e1 entre los pa\u00edses m\u00e1s envejecidos del mundo, superando su proporci\u00f3n de poblaci\u00f3n de 60 a\u00f1os y m\u00e1s, la media del total de pa\u00edses considerados como desarrollados en el mundo (29).<\/p>\n

Por provincias, Ciudad de la Habana es la segunda provincia m\u00e1s envejecida del pa\u00eds, despu\u00e9s de Villa Clara, teniendo estas una poblaci\u00f3n de 60 a\u00f1os o m\u00e1s del 17.7% y del 18.7% respectivamente. En Ciudad de la Habana el municipio m\u00e1s envejecido es Plaza de la Revoluci\u00f3n con una poblaci\u00f3n mayor de 60 a\u00f1os de 37711 para un porcentaje de 23.4%.(30)<\/p>\n

El municipio La Lisa situado al Oeste de la capital, tiene una poblaci\u00f3n de 131 625 habitantes distribuidos por consejos populares, atendidos por cinco policl\u00ednicos; entre ellos el \u201cCrist\u00f3bal Labra\u201d con una poblaci\u00f3n total y con un censo estable, de dicha poblaci\u00f3n el 0.78% ha tenido un accidente cerebro vascular agudo y de esta cifra, el 0.53% corresponde a personas mayores de 60 a\u00f1os.<\/p>\n

El evento cerebro vascular agudo ha sido relacionado fisiopatol\u00f2gicamente hasta en un75% de los casos, con factores de riesgos aterog\u00e9nicos. Dentro de ellos la edad es el factor de riesgo de mayor peso espec\u00edfico. La incidencia del ictus se duplica cada d\u00e9cada a partir de los 55 a\u00f1os y aumenta a medida que se incrementa la edad, siendo m\u00e1s frecuente en mayores de 65 a\u00f1os. En pacientes j\u00f3venes es poco frecuente s\u00f3lo el 5% ocurre en menores de 45 a\u00f1os (31).<\/p>\n

Los estudios de base comunitaria que tratan este problema son poco frecuentes en nuestro medio, de ah\u00ed la importancia pr\u00e1ctica de nuestro estudio.<\/p>\n

Evidentemente el ictus es un problema de salud que se mantendr\u00e1 en crecimiento constante. As\u00ed, en relaci\u00f3n con su epidemiolog\u00eda, las previsiones a medio plazo se\u00f1alan un progresivo incremento en su n\u00famero, debido especialmente a un aumento del porcentaje de poblaci\u00f3n anciana y muy anciana con mayor riesgo (32).<\/p>\n

El definir la incidencia, la prevalencia, los principales factores de riesgo asociados a la enfermedad cerebrovascular (ECV), en un \u00e1rea de salud, nos permitir\u00e1 implementar parte de los objetivos del programa nacional y llevar a cabo medidas espec\u00edficas de prevenci\u00f3n primaria y secundaria para modificar las tasas actuales.<\/p>\n

OBJETIVOS<\/b><\/p>\n

Objetivo General:<\/b><\/p>\n

Caracterizar los aspectos cl\u00ednicos y epidemiol\u00f3gicos generales de los pacientes mayores de 60 a\u00f1os afectados con un primer episodio de enfermedad cerebro vascular en nuestra \u00e1rea de salud.<\/b><\/p>\n

Objetivos Espec\u00edficos:<\/b><\/p>\n

    \n
  1. 1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>Identificar los factores de riesgo m\u00e1s asociados a la incidencia de la enfermedad cerebrovascular. <\/b><\/li>\n
  2. 2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>Identificar los S\u00edndromes Neurovasculares encontrados en los pacientes estudiados.<\/b><\/li>\n
  3. 3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>Establecer la relaci\u00f3n entre factores de riesgo y los subtipos etiol\u00f3gicos de la enfermedad cerebro vascular.<\/li>\n<\/ol>\n

    Cap\u00edtulo 2: <\/b>Material y M\u00e9todos.<\/b><\/b><\/p>\n

    2.1 Clasificaci\u00f3n del estudio<\/span><\/strong><\/h3>\n

    Tipo de estudio: Prospectivo, longitudinal y descriptivo en pacientes del \u00e1rea de salud del Policl\u00ednico \u201cCrist\u00f3bal Labra\u201d con enfermedad cerebro vascular en el per\u00edodo comprendido entre diciembre del 2007 y Julio del 2008.<\/p>\n

    2.2 Universo y muestra<\/strong><\/h3>\n

    El universo estuvo integrado por 241 pacientes mayores de 60 a\u00f1os que fueron diagnosticados con un primer episodio de enfermedad cerebro vascular en la consulta municipal de ictus en el per\u00edodo antes se\u00f1alado. La muestra se seleccion\u00f3 mediante la t\u00e9cnica de muestreo aleatorio simple a partir de aquellos pacientes mayores de 60 a\u00f1os que pudieron ser estudiados y seguidos en dicho per\u00edodo, quedando conformada finalmente por 104 pacientes.<\/p>\n

    2.3 Criterio de pacientes<\/h3>\n

    La literatura consultada para esta investigaci\u00f3n describe tres tipos de ictus incidentes:<\/p>\n

      \n
    1. First Ever Stroke (Primer evento ictal)<\/b>: Para describir a los pacientes que han tenido un accidente cerebro vascular por primera vez en su vida. (\u201ccasos nuevos en enfermos nuevos\u201d).<\/li>\n
    2. First Event Stroke; (Casos nuevos en el estudio)<\/b>: Para definir a los pacientes que tuvieron un episodio cerebro vascular por vez primera durante el estudio, independientemente de que hubiese presentado o no enfermedad cerebrovascular (ECV) al inicio del estudio.<\/li>\n
    3. All Event Stroke;<\/b> (Todos los casos): <\/b>Para incluir a todos los pacientes que han presentado evento cerebro vascular agudo durante el estudio.<\/li>\n<\/ol>\n

      Los estudios epidemiol\u00f3gicos internacionales sugieren que los dise\u00f1os se limiten a la recogida de los casos \u201cFirst Ever Stroke\u201d, ya que la exposici\u00f3n o relaci\u00f3n con cualquier factor de riesgo es m\u00e1s reciente y por tanto, las posibilidades de reconocerlo y cuantificarlo son mayores, nosotros nos limitamos a este tipo de paciente.<\/p>\n

      Para la recogida del dato primario se llevaron a cabo las siguientes medidas:<\/p>\n