{"id":23097,"date":"2014-04-24T15:14:48","date_gmt":"2014-04-24T14:14:48","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=23097"},"modified":"2014-04-24T15:17:17","modified_gmt":"2014-04-24T14:17:17","slug":"propuestas-de-mejora-uso-inadecuado-urgencias-extrahospitalarias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/propuestas-de-mejora-uso-inadecuado-urgencias-extrahospitalarias\/","title":{"rendered":"Propuestas de mejora sobre el uso inadecuado de las urgencias extrahospitalarias"},"content":{"rendered":"

Propuestas de mejora sobre el uso inadecuado de las urgencias extrahospitalarias<\/strong><\/h3>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

Conocemos las consecuencias de un uso inadecuado de las consultas no urgentes en los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios y Hospitalarios. Centr\u00e1ndonos en los primeros, estudiaremos distintas posibilidades de intervenci\u00f3n sobre varios niveles de su estructura, revisando los efectos obtenidos y proponiendo nuevas estrategias para su mejora.<\/p>\n

<\/p>\n

Propuestas de mejora sobre el uso inadecuado de las urgencias extrahospitalarias<\/strong><\/p>\n

Autor<\/strong>: Sergio Landr\u00f3guez Salinas. M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Experto Universitario en Evaluaci\u00f3n e Investigaci\u00f3n de Servicios de Salud. Acreditaci\u00f3n de Calidad Nivel Avanzado en el Programa de Competencias Profesionales de M\u00e9dico de Urgencias y Emergencias de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluc\u00eda. DA Urgencias Centro de Salud Jerez Centro.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: mejoras, uso inadecuado, urgencias extrahospitalarias.<\/p>\n

Abstract<\/strong>:<\/p>\n

We know the consequences of inappropriate use of non-urgent consultations in extrahospital and hospital emergency services. Focussing on the first, we will study different possibilities of intervention on several levels of its structure, reviewing the obtained effects and proposing new strategies for its improvement.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: Improvements, Inappropriate use, Extra-hospital Emergency.<\/p>\n

\u00bfQU\u00c9 PODEMOS HACER PARA REDUCIR EL USO INADECUADO DE LAS URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS?<\/p>\n

    \n
  1. Uso adecuado de los Puntos Fijos de Atenci\u00f3n Sanitaria.<\/li>\n<\/ol>\n

    Los Puntos Fijos de Atenci\u00f3n Sanitaria son el complemento perfecto de la Atenci\u00f3n Primaria, ya que, por una parte, completan el horario en el que los Centros de Salud est\u00e1n cerrados, atendiendo a la misma poblaci\u00f3n y, en muchos casos, en la misma ubicaci\u00f3n f\u00edsica; y por otra, actuando como competencia de los casos no urgentes que acuden a los Servicios de Urgencias Hospitalarios, captando a muchos de estos pacientes que, de otra forma, ir\u00edan al Hospital y saturar\u00edan a\u00fan m\u00e1s las Urgencias.<\/p>\n

    Sucede que esta atenci\u00f3n, muy a menudo, es propiciada por los propios m\u00e9dicos de Atenci\u00f3n Primaria, que no dudan en advertir al paciente que acuda a Urgencias si sufre alg\u00fan contratiempo en su consulta, patolog\u00eda o tratamiento.<\/p>\n

    Esta situaci\u00f3n volver\u00e1 a repercutir de una u otra forma en el m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria, ya que, una vez solucionada la urgencia y comprobada como una patolog\u00eda banal, volver\u00e1 a redirigirse a su m\u00e9dico de cabecera, con el consiguiente gasto de tiempo, recursos y paciencia del usuario, que muchas veces se ve mareado por este trasiego entre consultas.<\/p>\n

    Tenemos claro que si el M\u00e9dico de Familia asume con responsabilidad sus actos y act\u00faa diligentemente con sus pacientes, ser\u00e1 capaz de advertirle de posibles dificultades y la manera de solventarlas, sin necesidad de perder la continuidad asistencial y tener que derivarlo a Urgencias sin necesidad.<\/p>\n

    Podemos citar c\u00f3mo en varios estudios (1)<\/sup> se midieron las diferencias en el Servicio de Urgencias Hospitalario durante los 6 meses posteriores a la apertura de un Punto de Atenci\u00f3n Continuada (equivalente a los Puntos Fijos de Atenci\u00f3n Sanitaria) en varios lugares, observando una disminuci\u00f3n del 4,8% de asistencias de media diaria estad\u00edsticamente significativas. Similares resultados tambi\u00e9n apreciaron, antes y despu\u00e9s de la puesta en marcha del Punto de Atenci\u00f3n Continuada, con una reducci\u00f3n del 4,5% de las urgencias (2)<\/sup>.<\/p>\n

    En otro estudio en Nueva York (3)<\/sup>, compararon el uso de las urgencias hospitalarias de los pacientes no urgentes, antes de haber visitado alguna vez el Centro de Cuidados Urgentes y despu\u00e9s de haberlo visitado a lo largo de seis meses, se observ\u00f3 una reducci\u00f3n del 48% entre los adultos y del 28% en los ni\u00f1os en el uso de las urgencias hospitalarias.<\/p>\n

    Por lo tanto, creemos que los Puntos Fijos de Atenci\u00f3n Sanitaria o PAC, son imprescindibles como parte de la estructura sanitaria actual, ya que complementan tanto a los Servicios de Urgencias Hospitalarios como a la Atenci\u00f3n Primaria, sirviendo muchas veces, adem\u00e1s, como herramienta direccional a los usuarios, ya que, tras una valoraci\u00f3n inicial, decidir\u00e1 y aconsejar\u00e1 una evaluaci\u00f3n m\u00e1s exhaustiva en el Hospital, con otros recursos no disponibles en los Puntos Fijos de Atenci\u00f3n Sanitaria o, simplemente, la revisi\u00f3n o valoraci\u00f3n por su m\u00e9dico de cabecera en su Centro de Salud.<\/p>\n

      \n
    1. Intervenciones sobre la demanda. Educaci\u00f3n sanitaria:<\/li>\n<\/ol>\n

      El papel del m\u00e9dico de urgencias, no es s\u00f3lo el de atender a los pacientes que acuden a su consulta, sino el de actuar como lo que es, es decir, como un M\u00e9dico de Urgencias. Con esto queremos decir que, no s\u00f3lo debe curar la patolog\u00eda con la que acude el paciente, sino, lo que es m\u00e1s importante a\u00fan, educarlo en la salud, haci\u00e9ndole conocer si su dolencia se justifica en una consulta de urgencias o no, labor primordial en los objetivos de mejora de cualquier sistema sanitario que se precie.<\/p>\n

      Es por ello, e insistimos, que el m\u00e9dico, adem\u00e1s de tratar, tiene que tener el deber \u00e9tico y moral de ense\u00f1ar a la poblaci\u00f3n no urgente, e incluso recriminarle, si es necesario y siempre con buenas formas, si el motivo que le trae no es urgente y debe ser atendido por su m\u00e9dico de cabecera, aclarando su desconocimiento e inst\u00e1ndole a que se dirija a su consulta, inform\u00e1ndole de la banalidad de su proceso e intentando reconducirle hacia la Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n

      Aun as\u00ed, no se ha demostrado un \u00e9xito claro en este tipo de estrategia (4)<\/sup>. Seg\u00fan el tipo de informaci\u00f3n que se ofrezca, unas veces ser\u00e1 efectiva y otras no. Se llev\u00f3 a cabo un programa para reconducir a los pacientes a su m\u00e9dico de cabecera desde las urgencias; se les indicaba a cada paciente con caracter\u00edsticas banales, cu\u00e1l era su m\u00e9dico y que deb\u00eda de realizar un seguimiento hasta acabar el tratamiento. Con ello se pretend\u00eda que, la pr\u00f3xima vez, acudiera directamente a su m\u00e9dico de cabecera en vez de volver a las urgencias, pero no fue efectivo.<\/p>\n

      En otro estudio se mand\u00f3 folletos explicativos al domicilio de aquellos pacientes claramente no urgentes, indic\u00e1ndoles el lugar adecuado para su patolog\u00eda. Tampoco caus\u00f3 efecto (5)<\/sup>.<\/p>\n

      Otro, dirigi\u00f3 su intervenci\u00f3n hacia los pacientes hiperfrecuentadores con una patolog\u00eda de base y consiguieron reducir el n\u00famero de visitas (6)<\/sup>.<\/p>\n

      <\/p>\n

      Con una estrategia semejante, focalizada en los ancianos, se obtuvo una reducci\u00f3n del 19% en las reconsultas (7)<\/sup>.<\/p>\n

        \n
      1. Intervenciones centradas en la mejora de la accesibilidad de la Atenci\u00f3n Primaria:<\/li>\n<\/ol>\n

        Un hecho bien probado es que la existencia de un dif\u00edcil acceso a la Atenci\u00f3n Primaria, induce al paciente a acudir al Servicio de Urgencias.<\/p>\n

        Tras la reconversi\u00f3n de aquella, se observ\u00f3 que aquellos pacientes que pertenec\u00edan a centros no reconvertidos, acud\u00edan m\u00e1s al Servicio de Urgencias que los de Centros de Salud, pero no se demostraban diferencias significativas (8)<\/sup>.<\/p>\n

        Aunque son muchos los estudios que demuestran una relaci\u00f3n inversa entre el uso de servicios de Atenci\u00f3n Primaria y el porcentaje de uso inadecuado de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (9, 10, 11, 12)<\/sup>, en conjunto, parece que aumentar la accesibilidad a la Atenci\u00f3n Primaria, incrementa la utilizaci\u00f3n de consultas ambulatorias sin que ello repercuta en una reducci\u00f3n permanente de las consultas no urgentes (4)<\/sup>.<\/p>\n

          \n
        1. Interposici\u00f3n de barreras.<\/li>\n<\/ol>\n

          La gran accesibilidad, sin l\u00edmite de horario, que presenta el Servicio de Urgencias, es atractiva para determinados pacientes que no encuentran l\u00edmite alguno para acudir, pero, si encontraran alguno, se podr\u00edan encauzar sus demandas, hacia lugares m\u00e1s adecuados (4, 13, 14, 15)<\/sup>.<\/p>\n

          Las barreras podr\u00edan ser la propia Atenci\u00f3n Primaria (filtro), administrativas (sectorizaci\u00f3n), financieras (copago) u otras (aumento de los tiempos de espera).<\/p>\n

          La exigencia de un filtro, un m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria que act\u00fae como gatekeeper y tenga que autorizar la visita al Servicio de Urgencias, muestra un potencial importante para reducir el uso de los Servicios de Urgencias, pero sin que este efecto se limite a los casos inadecuados (16)<\/sup>.<\/p>\n

          Al medir el efecto del programa de reducci\u00f3n de gastos del MEDICAID, entre otras medidas derivando m\u00e1s pacientes a Atenci\u00f3n Primaria y evitando el uso innecesario de las urgencias por casos no urgentes, se observ\u00f3 una reducci\u00f3n del 25% en el uso y un 29% del coste en los Servicios de Urgencias pero, a nivel global, el coste aument\u00f3 un 25%, correspondiendo el 55% a gastos en Atenci\u00f3n Primaria (17)<\/sup>.<\/p>\n

          Se estudi\u00f3 el efecto de la autorizaci\u00f3n previa o gatekeeping para poder solicitar asistencia m\u00e9dica, y se obtuvo una reducci\u00f3n de las visitas de adultos a los Servicios de Urgencias del 30-45% (18)<\/sup>.<\/p>\n

            \n
          1. Organizaci\u00f3n del Servicio de Urgencias.<\/li>\n<\/ol>\n

            La utilizaci\u00f3n de los sistemas de triaje, demorando la asistencia de los casos no urgentes y derivando dichos casos a otros servicios, ha demostrado su eficacia en varios estudios (19, 20)<\/sup>. Sin embargo, esta situaci\u00f3n es inviable en los Puntos Fijos de Atenci\u00f3n Sanitaria extrahospitalarios, ya que todos, o pr\u00e1cticamente todos los pacientes, son atendidos sin pasar por un triaje como en el Hospital.<\/p>\n

            Se calcul\u00f3 que se podr\u00eda reducir un 33% de asistencias, si se derivan al d\u00eda siguiente a su m\u00e9dico de cabecera los pacientes que pod\u00edan esperar 24 horas sin peligro vital, pero est\u00e1 actuaci\u00f3n nunca se encuentra exenta de riesgos, acentuados por la escasa validez de los sistemas de clasificaci\u00f3n (21)<\/sup>.<\/p>\n

            Se propuso a\u00f1adir m\u00e1s m\u00e9dicos generales en una consulta r\u00e1pida para ver los casos no urgentes y reducir el tiempo de espera (22)<\/sup>, con resultados positivos en algunos estudios (23, 24)<\/sup>, pero no se ha confirmado en estudios posteriores (25)<\/sup> o incluso se detecta un aumento del n\u00famero de casos y del tiempo de espera (26)<\/sup>, por lo que parece que la presencia de m\u00e1s m\u00e9dicos, podr\u00edan incluso atraer m\u00e1s pacientes no urgentes.<\/p>\n

            Se han aplicado otro tipo de medidas que han sido efectivas, pero no pretenden evitar que acudan menos pacientes no urgentes al Servicio de Urgencias, sino sencillamente gestionar mejor la demanda. Aun as\u00ed, muchas de estas medidas, no son practicables en los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios.<\/p>\n

            Algunas de ellas ser\u00edan:<\/p>\n

            –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Aumentar el n\u00famero de m\u00e9dicos en urgencias (27, 28)<\/sup>.<\/p>\n

            –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Crear equipos de m\u00e9dicos y enfermeros responsables por igual de cada paciente asignado (29)<\/sup>.<\/p>\n

            –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Informatizaci\u00f3n de las pruebas diagn\u00f3sticas o mejora tecnol\u00f3gica de los puntos de atenci\u00f3n continuada (30, 31)<\/sup>.<\/p>\n

            –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Creaci\u00f3n de una sala de observaci\u00f3n espec\u00edfica de ancianos (32)<\/sup> o de unidades de estancia corta (33)<\/sup>, han demostrado reducir el tiempo de espera de los pacientes o los reingresos.<\/p>\n

              \n
            1. PROPUESTAS DE MEJORA.<\/li>\n<\/ol>\n

              No son pocos los analistas que sugieren que no son los usuarios los que hacen un mal uso de los Servicios de Urgencias, sino que \u00e9stos no son los adecuados para este tipo de pacientes (4, 16)<\/sup>. Por lo tanto, cabr\u00eda esperar que los servicios se adecuen a los pacientes y esto, a su vez, conllevar\u00eda cambiar todo el sistema tal y como lo conocemos hoy.<\/p>\n

              Una alternativa podr\u00eda ser adaptar nuevos estamentos para la atenci\u00f3n de los pacientes que acudan a Urgencias, pero supondr\u00eda solamente ampliar la oferta (con los costes asociados), sin influir sobre los usuarios de estos servicios.<\/p>\n

              Otra opci\u00f3n, podr\u00eda incluir formas de control sobre el acceso a los mismos, como la figura del gatekeeper, que s\u00ed han demostrado su eficacia pero, del mismo modo, supone aumentar m\u00e1s personal especializado s\u00f3lo para dirigir o derivar a estos pacientes, situaci\u00f3n del todo absurda, ya que ese personal, que incluye un nuevo aumenta de la oferta sanitaria y sus costes, simplemente podr\u00eda aprovecharse para dar atenci\u00f3n directa a esos pacientes.<\/p>\n

              Por lo tanto, creemos que el camino no discurre en ese sentido; ser\u00eda un cambio mucho m\u00e1s profundo y complicado el que proponemos, pero que podr\u00eda hacernos mejorar el sistema tal y como lo conocemos.<\/p>\n

              Reflexionando sobre este punto, podr\u00edamos empezar haciendo un s\u00edmil y diciendo que el sistema ha inculcado al paciente algo as\u00ed como que el usuario siempre tiene la raz\u00f3n. De esta manera, si llevamos ofreciendo a todos los usuarios una asistencia m\u00e9dica gratuita, de calidad, con cada vez m\u00e1s recursos, opciones, tratamientos, tecnolog\u00eda punta y, adem\u00e1s, los hemos alentado a hacer uso de ella sin dudarlo (a trav\u00e9s de mensajes educacionales, como por ejemplo, no se automedique, acuda usted a su<\/p>\n

              <\/p>\n

              m\u00e9dico; o a trav\u00e9s de programas divulgativos en televisi\u00f3n que explican con todo lujo de detalles las alternativas a nuevos tratamiento, nuevas tecnolog\u00edas, etc.), ahora es imposible dar marcha atr\u00e1s y arrebat\u00e1rselo todo.<\/p>\n

              En \u00e9poca de bonanza, esto marcaba la diferencia en el sistema sanitario espa\u00f1ol, uno de los m\u00e1s considerados en el mundo, pero ahora, en \u00e9poca de crisis y recortes continuos, sencillamente, es inviable. Y pretendemos culpar a los pacientes del gasto que generan, cuando hemos sido nosotros los que los hemos inducido a formar parte del sistema y del problema.<\/p>\n

              Y es en estos momentos, tan crudos, rodeados de precariedad y necesidad, cuando la sanidad deber\u00eda apoyar m\u00e1s a los usuarios y ponerse a su disposici\u00f3n, sin olvidar, eso s\u00ed, la coyuntura actual, porque la escasez de recursos no debe utilizarse como una excusa para eliminar la oferta sanitaria actual, sino como medida para ense\u00f1ar a hacer un uso adecuado de los mismos de manera eficaz y eficiente. Y eso, no se consigue de otra forma que concienciando a los pacientes y educ\u00e1ndolos.<\/p>\n

              Es imposible que los pacientes no urgentes no acudan a Urgencias, es un derecho que han adquirido y les hemos otorgado, pero \u00bfser\u00eda posible que adecuasen su uso y lo hicieran de forma m\u00e1s racional?<\/p>\n

              En el momento actual, no. Nadie estar\u00eda dispuesto a cambiar un sistema educativo desde la ra\u00edz; en el que se ense\u00f1ara desde los colegios, no medicina, pero s\u00ed, por ejemplo, lo que es un proceso banal y un proceso urgente y d\u00f3nde se debe solucionar cada uno.<\/p>\n

              De la misma forma que aprendemos a usar un sistema global en la escuela, yendo a la panader\u00eda a comprar el pan, al taller mec\u00e1nico a reparar el coche o a la peluquer\u00eda a cortarnos el pelo, lo normal ser\u00eda que sus ciudadanos aprendiesen a dirigir sus necesidades de salud adecuadamente, lo que conllevar\u00eda aumentar la satisfacci\u00f3n del paciente al ser atendido r\u00e1pidamente al disminuir la espera; a mejorar el coste econ\u00f3mico al no ser redirigido, de Urgencias a su m\u00e9dico y viceversa, con el consiguiente gasto en cada nivel; a no fomentarle una dependencia brutal a los medicamentos; a conseguir muchos logros en salud, en definitiva, invertir en prevenci\u00f3n y no en tratamiento.<\/p>\n

              El sistema sanitario espa\u00f1ol est\u00e1 pensado para\u00a0atender a enfermos y curarlos\u00a0y, no tanto, para prevenir la enfermedad y promocionar la salud. Invertimos menos del 1-2% del total del gasto sanitario en prevenci\u00f3n e investigaci\u00f3n y desarrollo de nuevas estrategias preventivas.<\/p>\n

              Afirmar que prevenir es mejor que curar, es un concepto aceptable para todos y pol\u00edticamente correcto. Por lo tanto, la promoci\u00f3n de la salud y la prevenci\u00f3n de las enfermedades, puede influir favorablemente en la frecuencia de aparici\u00f3n de \u00e9stas o en su gravedad y en el consiguiente gasto que generan.<\/p>\n

              El objetivo de la prevenci\u00f3n y la promoci\u00f3n de la salud no ser\u00eda, l\u00f3gicamente, prevenir lo inevitable (la muerte), sino\u00a0intentar que vivamos una vida lo m\u00e1s saludable posible\u00a0y libre de enfermedad. George Bernard Shaw lo reflej\u00f3 en su obra El dilema del m\u00e9dico: \u201cUtilice su salud lo mejor que pueda y no trate de vivir eternamente, no lo conseguir\u00e1\u201d.<\/p>\n

              Sin embargo, la resistencia a la prevenci\u00f3n y promoci\u00f3n de la salud tiene muchos aliados, desde la existencia de poderosos conflictos de intereses o intereses contrapuestos (los beneficios comerciales derivados del negocio de tratar, son muy superiores a los del negocio de prevenir), hasta el simple escepticismo respecto a su utilidad y efectividad.<\/p>\n

              Otra cr\u00edtica a la prevenci\u00f3n, la respalda el hecho de que si vivimos m\u00e1s tiempo (gracias a ella), nuestra sociedad tendr\u00eda que mantenernos tambi\u00e9n m\u00e1s tiempo, con el consiguiente gasto que generar\u00edamos, pero el error de este planteamiento es enorme y cae desde sus bases: la salud es un derecho y un bien, no es algo que se pueda comprar para ahorrar dinero a la larga.<\/p>\n

              Lo que es cierto, y debemos tenerlo muy en cuenta, es que se puede y se debe invertir en salud de forma m\u00e1s eficiente.<\/p>\n

              De todas formas, tenemos claro que en tiempos de crisis, no parece que reclamar un aumento del presupuesto sanitario para invertir en educaci\u00f3n y prevenci\u00f3n sea una propuesta con grandes posibilidades de \u00e9xito, pero no debe ser un impedimento para que aumentemos nuestra atenci\u00f3n e inversiones en promocionar la salud, desde los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios, Hospitalarios y desde Atenci\u00f3n Primaria, movidos por un inter\u00e9s personal y propio (queremos vivir m\u00e1s y mejor) y por un inter\u00e9s com\u00fan (buscar una mayor estabilidad econ\u00f3mica en nuestro sistema sanitario).<\/p>\n

              Sabiendo lo que hay que hacer, s\u00f3lo queda movilizar los recursos personales y sociales, para lograr su consecuci\u00f3n, es decir, lograr vivir de forma m\u00e1s saludable.<\/p>\n

              BIBLIOGRAF\u00cdA.<\/strong><\/p>\n

                \n
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                Propuestas de mejora sobre el uso inadecuado de las urgencias extrahospitalarias Resumen: Conocemos las consecuencias de un uso inadecuado de las consultas no urgentes en los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios y Hospitalarios. Centr\u00e1ndonos en los primeros, estudiaremos distintas posibilidades de intervenci\u00f3n sobre varios niveles de su estructura, revisando los efectos obtenidos y proponiendo nuevas estrategias … <\/p>\n

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