{"id":23172,"date":"2014-05-05T09:39:05","date_gmt":"2014-05-05T08:39:05","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=23172"},"modified":"2014-05-05T09:39:06","modified_gmt":"2014-05-05T08:39:06","slug":"trastorno-de-estres-postraumatico-adolescentes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/trastorno-de-estres-postraumatico-adolescentes\/","title":{"rendered":"Trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico en ni\u00f1os y adolescentes, relaciones con la psiconeuroinmunoendocrinolog\u00eda y vulnerabilidad temprana a los trastornos de ansiedad"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><strong>Trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico en ni\u00f1os y adolescentes, relaciones con la psiconeuroinmunoendocrinolog\u00eda y vulnerabilidad temprana a los trastornos de ansiedad<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En base a la revisi\u00f3n de literatura, presentar evidencia que permita destacar la importancia de:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La detecci\u00f3n precoz del trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico (TEPT) en ni\u00f1os y adolescentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El abordaje biopsicosocial y psiconeuroinmunoendocrinol\u00f3gico, tanto para su diagn\u00f3stico como para su tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Conocer las particulares caracter\u00edsticas del trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico en ese grupo etario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Reconocer los factores de riesgo e identificar factores de vulnerabilidad y resiliencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Conocer el impacto en el neurodesarrollo y su implicancia en el establecimiento de la vulnerabilidad a los trastornos de ansiedad y trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico en particular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico en ni\u00f1os y adolescentes, relaciones con la psiconeuroinmunoendocrinolog\u00eda y vulnerabilidad temprana a los trastornos de ansiedad<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">AUTORES<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Juan Carlos Zuccotti. M\u00e9dico especialista en Psiquiatr\u00eda Infantojuvenil. Diplomado en Psicoinmunoneuroendocrinolog\u00eda. Ex Secretario del Cap\u00edtulo de Psiquiatr\u00eda Infantojuvenil de APSA. Coordinador del Departamento de Psiquiatr\u00eda Infantil, Cl\u00ednica San Jos\u00e9. Concordia. Entre R\u00edos. Argentina<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jos\u00e9 Alberto Angemi. M\u00e9dico Especialista en psiquiatr\u00eda y psicolog\u00eda pedi\u00e1tricas. Magister en Psicoinmunoneuroendocrinolog\u00eda. Ex Vicepresidente del Cap\u00edtulo de Psiquiatr\u00eda Infantojuvenil de APSA. Director Cl\u00ednica Psiqui\u00e1trica San Jos\u00e9 (Concordia). M\u00e9dico del Hospital Santa Rosa, Chajar\u00ed.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estr\u00e9s postraum\u00e1tico, Pediatr\u00eda, Psicoinmunoneuroendocrinolog\u00eda, Resiliencia, Vulnerabilidad social<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Based on the literature review, we present evidences to highlight the importance of:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">. Early detection of posttraumatic stress disorder (PTSD) in children and adolescents.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">. The biopsychosocial and psychoneuroimmunoendocrinology approach, both for diagnosis and treatment.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">. Knowing the particular characteristics of PTSD in this age group.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">. Recognizing risk factors and identify vulnerabilities and resilience factors.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">. Knowing the impact on neurodevelopment and its implications in the establishment of vulnerability to anxiety disorders and PTSD particularly.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEY WORDS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pediatrics. Post-traumatic stress disorder.Psychoneuroimmunoendocrinology. Resilience. Social vulnerability.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico, (TEP), es un trastorno de ansiedad que puede presentarse a cualquier edad (en el DSM 5 sale de este cap\u00edtulo para pasar a integrar el de \u201cDes\u00f3rdenes relacionados a trauma y estr\u00e9s\u201d). Su estudio en la infancia adquiere un inter\u00e9s especial, en un mundo cada vez m\u00e1s complejo, en el que los ni\u00f1os est\u00e1n expuestos a situaciones de violencia cada vez m\u00e1s frecuentes, capaces de generar intensa ansiedad y sufrimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estudios longitudinales indican que los s\u00edntomas inmediatos al trauma y los casos de trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico son altos, disminuyen en los primeros meses de evoluci\u00f3n y luego se estancan en una meseta que dura entre uno a seis a\u00f1os despu\u00e9s del evento. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se calcula que del 10% al 22% de los ni\u00f1os y j\u00f3venes menores de 18 a\u00f1os sufre en alg\u00fan momento un problema psiqui\u00e1trico, y que la tercera parte de las enfermedades psiqui\u00e1tricas del adulto comienza en estas edades (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El cuadro cl\u00ednico en el ni\u00f1o var\u00eda en funci\u00f3n de la edad, y tiene rasgos diferenciales respecto al adulto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por ejemplo cuando los s\u00edntomas del trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico son cr\u00f3nicos, pueden persistir por d\u00e9cadas y desarrollar comorbilidad. (especialmente con depresi\u00f3n y abuso de sustancias) y profundas crisis en su desempe\u00f1o social, familiar y escolar. (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es decir, tiene especificidad m\u00f3rbida en este grupo etario, por: antecedentes, cl\u00ednica, neurobiolog\u00eda, psicopatolog\u00eda, complicaciones m\u00e9dicas y psiqui\u00e1tricas, con riesgo de constituirse en una modalidad de respuesta biol\u00f3gica frente al trauma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan los criterios diagn\u00f3sticos del DSMIV TR, es condici\u00f3n necesaria haber sufrido un solo incidente traum\u00e1tico, accidente, cat\u00e1strofe natural, secuestro, robo, suicidio de un familiar, por ejemplo),<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pero tambi\u00e9n comprender\u00eda los efectos de situaciones traum\u00e1ticas prolongadas (abuso sexual, hostigamiento, aislamiento del ni\u00f1o entre otras) (3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El <strong>evento traum\u00e1tico<\/strong> est\u00e1 constituido por dos componentes, una <strong><em>amenaza f\u00edsica<\/em><\/strong> y una <strong><em>respuesta subjetiva<\/em><\/strong> de temor extremo, desamparo y terror. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un da\u00f1o real no es necesario como componente del trauma. Las caracter\u00edsticas que lo definen son:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; La capacidad de provocar una respuesta psicol\u00f3gica de percepci\u00f3n de peligro<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-La capacidad de provocar una respuesta que persiste por meses o a\u00f1os despu\u00e9s de que la amenaza desapareci\u00f3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evaluaci\u00f3n biopsicosocial, el paradigma PINE (Psicoinmunoneuroendocrinolog\u00eda) y los estudios actuales sobre el impacto del estr\u00e9s temprano sobre el neurodesarrollo, permite el diagn\u00f3stico precoz. a trav\u00e9s de la correcta y completa recolecci\u00f3n de datos. Es de suma importancia para el m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria de la salud conocer sobre el tema, dado que la consulta se produce habitualmente por s\u00edntomas <\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">inespec\u00edficos en el ni\u00f1o, tales como: cefaleas, mialgias, adinamia ,signos de activaci\u00f3n auton\u00f3mica, s\u00edntomas depresivos ,trastornos del sue\u00f1o, falta de concentraci\u00f3n, trastornos de aprendizaje, memoria y conducta ; teniendo en cuenta que en un alto porcentaje el trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico en ni\u00f1os suele evolucionar en forma cr\u00f3nica y con importante comorbilidad que se extiende a la vida adulta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EL TRASTORNO POR ESTR\u00c9S POSTRAUM\u00c1TICO EN NI\u00d1OS Y ADOLESCENTES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los criterios diagn\u00f3sticos fueron introducidos en 1980 por la APA (American Psychiatric Association), y modificados en 1994. (1) y en 2013 en el DSM-5. (Ver Tabla 1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es un conjunto de s\u00edntomas ansiosos que afectan al ni\u00f1o, tras sufrir una experiencia inusual y aterradora, intensamente angustiante que excluye acontecimientos vitales habituales de la vida humana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es caracter\u00edstico:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sentimiento de impotencia.<\/li>\n<li>Desvalimiento.<\/li>\n<li>Desesperanza del sujeto ante la situaci\u00f3n traum\u00e1tica.<\/li>\n<li>Tendencia a re-experimentaci\u00f3n en pensamientos, juegos o sue\u00f1os.<\/li>\n<li>Tendencia a evitar situaciones que lo rememoren.<\/li>\n<li>Falta de inter\u00e9s y de respuesta emocional al ambiente.<\/li>\n<li>Aumento del alerta y vigilancia.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se estima una prevalencia del 9% al 12% en consultas de atenci\u00f3n primaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ni\u00f1o puede presentar este trastorno si alguna vez en el pasado tuvo un evento traum\u00e1tico (condici\u00f3n necesaria) que pudo causarle:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Miedo.<\/li>\n<li>Desamparo.<\/li>\n<li>Horror exagerado.<\/li>\n<li>Temor a lesiones.<\/li>\n<li>Sensaci\u00f3n de muerte inminente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n la definici\u00f3n incluye situaciones traum\u00e1ticas prolongadas como:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Abuso sexual.<\/li>\n<li>Reducci\u00f3n al cautiverio.<\/li>\n<li>Hostigamiento.<\/li>\n<li>Aislamiento. (4)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Se diferencian dos tipos de traumas:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tipo I: un solo incidente s\u00fabito, inesperado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tipo II: situaci\u00f3n traum\u00e1tica prolongada o cr\u00f3nica, que adem\u00e1s afecta m\u00e1s \u00e1reas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cognitiva.<\/li>\n<li>Atencional<\/li>\n<li>Apego y regulaci\u00f3n de afectos.<\/li>\n<li>Salud f\u00edsica.<\/li>\n<li>Formaci\u00f3n de identidad<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Formas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Aguda: en menos de tres meses.<\/li>\n<li>Cr\u00f3nica: mayor de tres meses.<\/li>\n<li>De inicio demorado: aparece despu\u00e9s de los seis meses.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">PRINCIPALES AGENTES ESTRESANTES EN LA INFANCIA<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Maltrato infantil.<\/li>\n<li>Negligencia y Abandono.<\/li>\n<li>Violencia familiar o social.<\/li>\n<li>Presenciar o experimentar un accidente.<\/li>\n<li>Desastres naturales o tecnol\u00f3gicos.<\/li>\n<li>Enfermedades que pongan en riesgo la vida del ni\u00f1o.<\/li>\n<li>Guerra.<\/li>\n<li>Secuestro.<\/li>\n<li>Testigo de muerte o agresi\u00f3n a otra persona.<\/li>\n<li>Noticia de accidente o muerte repentina.<\/li>\n<li>Violaci\u00f3n, agresiones brutales.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">TASAS DE PREVALENCIA<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Secuestro: 100%.<\/li>\n<li>Ataque de francotirador: 95%<\/li>\n<li>Abuso sexual: 48%<\/li>\n<li>Violencia familiar: 27%<\/li>\n<li>Violaci\u00f3n o agresi\u00f3n f\u00edsica: 25%<\/li>\n<li>Testigo de muerte o agresi\u00f3n a otro: 17%.<\/li>\n<li>Accidente: 13% (5)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">FACTORES GENERADORES DE TEP M\u00c1S SEVERO EN ABUSO SEXUAL.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Si el perpetrador es uno de los padres.<\/li>\n<li>Si el trauma es de larga duraci\u00f3n.<\/li>\n<li>Si se emplea violencia para doblegar al menor.<\/li>\n<li>Si hay penetraci\u00f3n.<\/li>\n<li>Cuando no hay contenci\u00f3n familiar, en especial de la madre<strong>.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CL\u00cdNICA (6)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00eda de acuerdo a las etapas del desarrollo y a la cultura.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Podr\u00edamos dividirlos en tres grupos de s\u00edntomas:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Re-experimentaci\u00f3n constante: del fen\u00f3meno estresante a trav\u00e9s de pensamientos, sue\u00f1os y juegos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Evitaci\u00f3n persistente: de est\u00edmulos asociados, disminuci\u00f3n de la capacidad general de respuesta, aplanamiento afectivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aumento del estado de alerta y vigilancia: trastorno del sue\u00f1o, dificultades de concentraci\u00f3n, exacerbaci\u00f3n de respuesta de sobresalto<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>En ni\u00f1os presenta caracter\u00edsticas especiales:<\/em><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Las re-vivencias, son expresadas m\u00e1s por el juego que por verbalizaciones.<\/li>\n<li>El ni\u00f1o no puede dejar de pensar o so\u00f1ar acerca del trauma.<\/li>\n<li>Puede perder el inter\u00e9s en las cosas que sol\u00eda disfrutar.<\/li>\n<li>Puede estar ansioso a toda hora.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">DIMENSI\u00d3N SINTOM\u00c1TICA.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Abuso de alcohol y drogas.<\/li>\n<li>Comportamiento agresivo.<\/li>\n<li>Comportamiento agitado.<\/li>\n<li>Incapacidad para expresar sentimientos.<\/li>\n<li>Depresi\u00f3n.<\/li>\n<li>Mareos.<\/li>\n<li>Pesadillas.<\/li>\n<li>Incapacidad para prestar atenci\u00f3n.<\/li>\n<li>Ausencia escolar y desorganizaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Aislamiento y preocupaci\u00f3n<strong>.<\/strong><\/li>\n<li>Insomnio de conciliaci\u00f3n con sensaci\u00f3n de miedo y angustia.<\/li>\n<li>Los sue\u00f1os se acompa\u00f1an de inquietud motriz, vocalizaciones y falta de descanso.<\/li>\n<li>Pide dormir con los padres o hermanos (apoyo contraf\u00f3bico)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">DIAGN\u00d3STICO DIFERENCIAL<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Trastornos de ansiedad.<\/li>\n<li>Depresi\u00f3n.<\/li>\n<li>Esquizofrenia.<\/li>\n<li>Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).<\/li>\n<li>Fobia simple.<\/li>\n<li>Trastorno hipercin\u00e9tico.<\/li>\n<li>Trastorno de conducta.<\/li>\n<li>Trastorno adaptativo.<\/li>\n<li>Trastorno disociativo.<\/li>\n<li>Traumatismos craneoencef\u00e1licos<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>COMORBILIDAD<\/strong> (7)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Depresi\u00f3n<\/li>\n<li>Trastorno de p\u00e1nico.<\/li>\n<li>D\u00e9ficit atencional.<\/li>\n<li>Trastorno de conducta y de escolaridad.<\/li>\n<li>TAG.<\/li>\n<li>Intento o pensamientos suicidas.<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Trastornos disociativos y alimentarios.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">FACTORES DE RIESGO PARA TRASTORNO POR ESTR\u00c9S POSTRAUM\u00c1TICO (4)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Edad temprana.<\/li>\n<li>Status socio-econ\u00f3mico bajo.<\/li>\n<li>Hacinamiento.<\/li>\n<li>Altos niveles de ansiedad materna.<\/li>\n<li>Problemas de ocupaci\u00f3n del padre.<\/li>\n<li>Intervenci\u00f3n de autoridades de menores.<\/li>\n<li>P\u00e9rdida de algunos de los padres.<\/li>\n<li>Psicopatolog\u00eda de alguno de los padres.<\/li>\n<li>Trastorno emocional previo.<\/li>\n<li>Trauma prolongado en el tiempo.<\/li>\n<li>Postergaci\u00f3n del diagn\u00f3stico.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">FACTORES DE RESILIENCIA<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Altas habilidades verbales.<\/li>\n<li>Familias o padres o figuras cuidadoras que sirvan de referencia para desarrollar un apego sano.<\/li>\n<li>Capacidad de conductas orientadas a metas.<\/li>\n<li>Clima educacional abierto y contenedor.<\/li>\n<li>Identificaci\u00f3n e intervenci\u00f3n temprana en situaci\u00f3n traum\u00e1tica.<\/li>\n<li>El trauma no es provocado por el ser humano, o en el seno de la familia.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">OBSERVACI\u00d3N DE M\u00c9TODOS DEL NI\u00d1O PARA DISMINUIR LA ANSIEDAD<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Negaci\u00f3n en la fantas\u00eda (invierte el trauma intercambiando roles perpetrador-v\u00edctima).<\/li>\n<li>Fijaci\u00f3n al trauma (juego repetitivo).<\/li>\n<li>Fantas\u00eda de agresiones futuras (anticipaciones).<\/li>\n<li>Inhibici\u00f3n de pensamientos espont\u00e1neos (Amnesia evitativa).<\/li>\n<li>Identificaci\u00f3n con el abusador.<\/li>\n<li>B\u00fasqueda de peligro (incapacidad de evaluar sus propios sufrimientos).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABORDAJE PINE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde el paradigma integrativo PINE, se inicia una nueva etapa en la historia del trastorno, con el estudio de las respuestas de los ni\u00f1os ante situaciones o acontecimientos vitales estresantes, centrados en la relaci\u00f3n entre determinadas caracter\u00edsticas del ni\u00f1o y su capacidad de adaptaci\u00f3n y respuesta al estr\u00e9s. Por lo tanto la patolog\u00eda infantil sale del \u00e1mbito exclusivo de las relaciones padres -hijos y determina una vulnerabilidad al estr\u00e9s en edad adulta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se deben tener en cuenta:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">a)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Factores innatos-prenatales-perinatales-postnatales, que pueden tener car\u00e1cter protector o ser factores de riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">b)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Determinadas caracter\u00edsticas temperamentales<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">c)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La construcci\u00f3n de un modelo cognitivo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">d)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La desregulaci\u00f3n de las aminas bi\u00f3genas y la alteraci\u00f3n del eje l\u00edmbico hipot\u00e1lamo hipofisario suprarrenal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">e)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El establecimiento de una vulnerabilidad neurobiol\u00f3gica persistente en un periodo de ventana del neurodesarrollo como consecuencia del estr\u00e9s temprano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">f)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Consideraci\u00f3n de factores sociales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El padecimiento de una enfermedad puede depender de un solo factor o requerir la confluencia de dos o incluso m\u00e1s factores pat\u00f3genos, en la imbricada relaci\u00f3n, genes, factores prenatales, perinatales, posnatales, e interacci\u00f3n con el medio<strong>. (8)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A) Neurodesarrollo, factores prenatales, perinatales y postnatales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores que producen estr\u00e9s en la madre embarazada, tienen posibles repercusiones en el neurodesarrollo del feto. (2)(9)(10)(11)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de los trastornos mentales y del neurodesarrollo no se deben \u00fanicamente a una causa lineal; son el resultado de la interacci\u00f3n de factores de riesgo gen\u00e9tico y ambiental. El estr\u00e9s materno puede provenir de factores psicosociales, complicaciones obst\u00e9tricas, enfermedades psiqui\u00e1tricas, respuesta emocional al embarazo y otras causas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las respuestas emocionales y fisiol\u00f3gicas de la madre a los estresores se traducen en cambios fisiol\u00f3gicos y metab\u00f3licos, como hipoxia, aumento de los niveles de cortisol, desnutrici\u00f3n y presencia de sustancias t\u00f3xicas. El feto puede responder en forma adaptativa o desadaptativa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestra vida fuera del \u00fatero es determinada en gran parte por las 40 semanas que vivimos dentro de \u00e9l, por lo cual muchos de los trastornos neurol\u00f3gicos y del comportamiento tienen sus or\u00edgenes durante la vida fetal. (12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un importante estudio fue el de Ian Colman et al, de la Universidad de Alberta (Gran Breta\u00f1a) que investig\u00f3 los antecedentes de 4.600 brit\u00e1nicos nacidos en 1946 que participaron en un seguimiento de 40 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se concluy\u00f3 que las personas con bajo peso al nacer son m\u00e1s propensas a sufrir depresi\u00f3n y ansiedad a lo largo de su vida (13), habiendo una relaci\u00f3n \u201cdosis-respuesta\u201d, es decir, a menor peso al nacer, mayor probabilidad de presentar patolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asimismo, los individuos con des\u00f3rdenes mentales presentaron alteraciones en el desarrollo de pautas madurativas. No todos los beb\u00e9s peque\u00f1os est\u00e1n destinados a tener una mala salud mental, destacando que en los registros de 1946 no se indicaba si un ni\u00f1o naci\u00f3 prematuramente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nacer peque\u00f1o no es necesariamente un problema. Es un problema si uno naci\u00f3 peque\u00f1o por condiciones adversas en el \u00fatero y en este estudio se busc\u00f3 un bajo peso al nacer porque est\u00e1 considerado como una se\u00f1al de estr\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un estudio publicado en el 2000 demostr\u00f3 que la respuesta al estr\u00e9s est\u00e1 alterada de acuerdo con la forma del parto. Se encontr\u00f3 que la respuesta del cortisol salival al estr\u00e9s, a las ocho semanas, fue mayor en neonatos que hab\u00edan nacido mediante parto natural, en comparaci\u00f3n con aquellos que nacieron por ces\u00e1rea electiva. (12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un estudio de O.Connor y cols evalu\u00f3 problemas comportamentales y emocionales en ni\u00f1os de cuatro a\u00f1os de edad, hijos de madres quienes fueron captadas entre la poblaci\u00f3n gestante que dio a luz entre el 1 de abril de 1991 y 31 de diciembre de 1992, en el \u00e1rea de Avon, Reino Unido. En una muestra de 7448 madres, el promedio de edad de las mujeres embarazadas fue de 28 a\u00f1os, donde el 45% esperaban su primer hijo y el 6% ten\u00edan <\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">tres o m\u00e1s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ansiedad y la depresi\u00f3n fueron evaluadas en el per\u00edodo prenatal (18 y 32 semanas de gestaci\u00f3n) y a las 8 semanas, 8 meses, 21 meses y 33 meses posparto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los datos de los problemas comportamentales y emocionales de los ni\u00f1os fueron recolectados a los 47 meses de vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se encontr\u00f3 asociaci\u00f3n entre la ansiedad materna y una serie de trastornos en los ni\u00f1os, aun despu\u00e9s de controlar riesgos obst\u00e9tricos y sociodemogr\u00e1ficos. En el per\u00edodo posnatal se midieron los \u00edtems correspondientes a ansiedad y depresi\u00f3n en las madres.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El m\u00e1s sorprendente hallazgo es que los niveles de ansiedad de la madre en la gestaci\u00f3n tard\u00eda estuvieron asociados con hiperactividad e inatenci\u00f3n en los ni\u00f1os y problemas comportamentales y emocionales en ambos, ni\u00f1os y ni\u00f1as.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio de Austin et al evalu\u00f3 el v\u00ednculo existente entre las caracter\u00edsticas de la ansiedad materna, los eventos vitales estresantes y la depresi\u00f3n y el temperamento del infante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las mujeres respondieron un cuestionario en el tercer trimestre para evaluar ansiedad (STAI); el temperamento del ni\u00f1o fue evaluado a los 4 y 6 meses de haber nacido, a trav\u00e9s del reporte de la madre y el padre, respectivamente, y la depresi\u00f3n materna fue evaluada a los cuatro y seis meses por la Edinburg Scale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De la muestra total de 970 sujetos se observ\u00f3 que los altos puntajes de la madre durante el embarazo se correlacionaban con la caracterizaci\u00f3n de un temperamento dif\u00edcil en el ni\u00f1o<strong>. <\/strong>Los resultados de la medici\u00f3n de la depresi\u00f3n en la madre tambi\u00e9n fueron predictores del temperamento del ni\u00f1o, independientemente de las variables sociodemogr\u00e1ficas y los factores de riesgo obst\u00e9trico. <strong>(14)(15) (16)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estudios experimentales en beb\u00e9s ratas, cuyas madres hab\u00edan sido sometidas a situaciones nocivas durante la gestaci\u00f3n, han mostrado, adem\u00e1s de la hiperactividad del eje HPA y aumento en las concentraciones de las hormonas relacionadas con el estr\u00e9s, deficiencia de receptores del \u00e1cido gamma-aminobut\u00edrico (GABA) y de benzodiacepinas. (12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">B)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Temperamento<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las diferencias en la estructura y funcionamiento del cerebro podr\u00edan explicar los distintos niveles de resistencia al estr\u00e9s y la depresi\u00f3n.(17)(10) (14)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mientras que los acontecimientos estresantes de la vida son una causa importante de psicopatolog\u00eda, la mayor\u00eda de los individuos expuestos a tales adversidades mantienen un funcionamiento psicol\u00f3gico normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un estudio realizado en ratones por investigadores del Centro M\u00e9dico de la Universidad de Texas (Eric Nestler et al), determin\u00f3 en ratones que la capacidad o incapacidad para afrontar el estr\u00e9s est\u00e1 vinculada a diferencias espec\u00edficas en la manera en la que las c\u00e9lulas del cerebro se comunican entre s\u00ed<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se utilizaron ratones machos gen\u00e9ticamente id\u00e9nticos y los colocaron en el territorio de un rat\u00f3n m\u00e1s grande y agresivo y registraron c\u00f3mo esta situaci\u00f3n estresante afectaba a su capacidad para interactuar con el otro rat\u00f3n. La situaci\u00f3n experimental mostr\u00f3 que algunos ratones interactuaban con el rat\u00f3n m\u00e1s grande y desconocido mientras que otros lo evitaban y desplegaban una conducta de sumisi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se clasificaron a los ratones en dos grupos, seg\u00fan si superaban la situaci\u00f3n estresante o no. Los ratones que resist\u00edan menos el estr\u00e9s tambi\u00e9n se sent\u00edan menos atra\u00eddos por el az\u00facar y m\u00e1s por la coca\u00edna, lo que sugiere un v\u00ednculo entre la vulnerabilidad al estr\u00e9s y el abuso de sustancias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, en los ratones vulnerables al estr\u00e9s las neuronas de dos zonas del cerebro, el \u00e1rea tegmental ventral (ATV) y el n\u00facleo accumbens (NA), emit\u00edan m\u00e1s r\u00e1pido se\u00f1ales que causaban la liberaci\u00f3n de BDNF( Factor Neurotr\u00f3fico Derivado del Cerebro).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los ratones que mejor afrontaban el estr\u00e9s ten\u00edan muchos m\u00e1s genes activados y desactivados en estas \u00e1reas cerebrales en comparaci\u00f3n con los ratones vulnerables. El descubrimiento sugiere que afrontar con \u00e9xito el estr\u00e9s es un proceso activo en el que participan la regulaci\u00f3n de muchos genes y no s\u00f3lo la carencia de respuestas observada en los animales con mecanismos de defensa pobres.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jerome Kagan et al, en un estudio de 2 d\u00e9cadas de duraci\u00f3n, identificaron dos tipos temperamentales extremos, inhibido y no inhibido, en ni\u00f1ez, y alto-reactivos y bajo-reactivos en beb\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fueron examinados nuevamente en la adolescencia y notaron que uno de los temperamentos revelados en infancia predijo una personalidad cautelosa, temerosa en ni\u00f1ez temprana y caracter\u00edsticas evitativas en adolescencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El otro diagonalmente opuesto, predijo una personalidad exuberante de la ni\u00f1ez, optimista y audaz en adolescencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos dos temperamentos ser\u00edan el resultado de las herencias biol\u00f3gicas arraigadas en la excitabilidad diferenciada de las estructuras particulares del cerebro<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque los autores aprecian que las tendencias temperamentales se pueden modificar por la experiencia, este trabajo obliga a la observaci\u00f3n de la fuerza emp\u00edrica y conceptual, y a la demostraci\u00f3n de que la \u201csombra del temperamento se echa sobre el desarrollo psicol\u00f3gico.\u201d <strong>(18)(19) (16) (15) <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">C)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La construcci\u00f3n de un modelo cognitivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico se caracteriza por un estado actual y real de miedo que est\u00e1 asociado con un evento pasado<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La literatura cognitiva (Ehlers-Clark) hablan de tres \u00e1reas relacionadas:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; La naturaleza del recuerdo del trauma<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Apreciaciones negativas relacionadas con el trauma<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; El tipo de conductas para hacer frente al trauma<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los te\u00f3ricos cognitivos han formulado la hip\u00f3tesis de que los eventos traum\u00e1ticos pasan por escasos procesos de elaboraci\u00f3n. Poseen un gran n\u00famero de elementos perceptuales (por eso la viveza de los recuerdos del trauma) y pocos elementos contextuales o de significado. La experiencia de revivirlos se deber\u00eda a la falta de <\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">codificaci\u00f3n contextual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Trasladado a estudios en ni\u00f1os, Herman (1977), describe estilos de apego y formaci\u00f3n de esquemas cognitivos ansiosos que influyen en el neurodesarrollo, pudiendo constituir una vulnerabilidad biopsicol\u00f3gica temprana al trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico<strong>. (4)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un modelo de apego normal, los ni\u00f1os buscan y encuentran seguridad en sus padres o cuidadores. Esto les permite una sana exploraci\u00f3n del ambiente, adquirir habilidades de competencia y dominio y volver a recurrir a sus figuras de cuidado en caso de que el estr\u00e9s derivado de la exploraci\u00f3n aumente a un nivel inadecuado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un apego ansioso, el ni\u00f1o no encuentra seguridad en sus padres. Esto lleva a que la exploraci\u00f3n y el juego se restrinjan, aumentando la ansiedad y agresividad, junto con un sentimiento de desesperanza. Esto conlleva el riesgo de buscar confianza en individuos que muchas veces no resultan confiables, en grupos de pertenencia inadecuados y\/o en uso de sustancias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">MODELO COGNITIVO RELACIONAL DEL TIPO I<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La intensidad, recurrencia y duraci\u00f3n del agente traumatizante son desproporcionadas y sobrepasa la capacidad de adaptaci\u00f3n del ni\u00f1o.<\/li>\n<li>La respuesta del ni\u00f1o depende de factores como el grado e intensidad de la exposici\u00f3n, la evaluaci\u00f3n personal del agente estresante y del significado que le otorga.<\/li>\n<li>Cuanto mayor es el impacto personal, mayor es la posibilidad de padecer el cuadro cl\u00ednico<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">MODELO COGNITIVO RELACIONAL TIPO II<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Patrones de identidad abusivos y negligentes en la historia del ni\u00f1o determinan un modelo de apego ansioso.<\/li>\n<li>No hay alivio cerca de los padres.<\/li>\n<li>No gana competencia y dominio.<\/li>\n<li>No se arriesga a separarse.<\/li>\n<li>No explora.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">D)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La desregulaci\u00f3n de las aminas bi\u00f3genas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los sistemas neurohormonales que intervienen en el desarrollo del trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico son aquellos que intervienen en las respuestas normales al estr\u00e9s, principalmente epinefrina y norepinefrina. Los individuos con trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico muestran un ritmo cardiaco, una tensi\u00f3n arterial y una potencia conductora de la piel altos como respuesta a se\u00f1ales relacionadas con el trauma; lo que indica una mayor actividad del sistema nervioso simp\u00e1tico<strong>. (20)(21)(22)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A diferencia de otros trastornos de ansiedad, en el trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico aparece una diferente cascada neurohormonal (eje HHS) dado que el cortisol est\u00e1 cr\u00f3nicamente bajo en estos individuos (\u201c<em>Paradoja del cortisol\u201d<\/em>). Esto se explica por una gran retroalimentaci\u00f3n negativa del cortisol en el eje suprarrenal, por aumento del n\u00famero y sensibilidad de receptores a glucocorticoide, por lo cual menores concentraciones de cortisol pueden ejercer efectos m\u00e1s fuertes, dando lugar a un sistema con mayor capacidad de respuesta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estudios han encontrado menores niveles de cortisol en hijos de sobrevivientes del holocausto y que el cortisol bajo horas despu\u00e9s de un evento predice el desarrollo posterior de trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Individuos que recibieron hidrocortisona por trauma con choque s\u00e9ptico como parte de su tratamiento tuvieron una menor incidencia de trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo tanto, el cortisol bajo ser\u00eda un predictor de trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico. <strong>(13)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las interacciones del cortisol y las catecolaminas podr\u00edan explicarlo:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las catecolaminas son importantes en el proceso de formaci\u00f3n de recuerdos emocionales .Se propuso que los recuerdos intrusivos del trauma son el resultado de un exceso de catecolaminas tanto en el evento en s\u00ed, como en una exposici\u00f3n posterior. Por lo tanto una producci\u00f3n excesiva de catecolaminas deja un rastro de recuerdos excepcionalmente fuertes, emocionalmente abrumador, que se ve reforzado cada vez que se recuerda el trauma. Una respuesta menor a la normal al cortisol (necesario para contener la respuesta catecolamin\u00e9rgica al estr\u00e9s) podr\u00eda explicar un gran aumento de catecolaminas. <strong>(23)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">E)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El establecimiento de una vulnerabilidad neurobiol\u00f3gica persistente en un periodo de ventana del neurodesarrollo como consecuencia del estr\u00e9s temprano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe un importante cuerpo de evidencias que sostienen la hip\u00f3tesis de que eventos adversos o traum\u00e1ticos en momentos tempranos de la vida, como la separaci\u00f3n de la madre, produce alteraciones en el sistema neuronal, sobre todo del factor liberador hipotal\u00e1mico de corticotrofina (CRF), que da como resultado adultos con hipersensibilidad al estr\u00e9s, la ansiedad y la depresi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El v\u00ednculo biol\u00f3gico entre eventos traum\u00e1ticos tempranos y la vulnerabilidad a la ansiedad y la depresi\u00f3n puede ser la hiperactividad del sistema neuronal del factor liberador hipotal\u00e1mico de corticotrofina (CRF), hiperactividad de las neuronas factor liberador hipotal\u00e1mico de corticotrofina (CRF) y consecuente hiperactividad simp\u00e1tico-adrenal, y a la comorbilidad de enfermedades inflamatorias, cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales e inmunes por medio de los efectos que las catecolaminas y los corticoides ejercen sobre los \u00f3rganos blancos. (<strong>8) (24)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En animales, la variaci\u00f3n en el cuidado materno afecta el desarrollo neurobiol\u00f3gico y genera diferencias individuales en la respuesta neuroendocrina frente a los est\u00edmulos estresantes, es decir, crea una hipersensibilidad biol\u00f3gicafrente al estr\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las ratas reci\u00e9n nacidas que tuvieron menos cuidados maternos durante los primeros diez d\u00edas, lo que en los humanos corresponder\u00eda a seis a\u00f1os aproximadamente, una vez adultas exhibieron, frente a est\u00edmulos estresantes, una respuesta neuroendocrina exagerada, similar a la que se encuentra en humanos en situaciones de intensa ansiedad y depresi\u00f3n, que se puede interpretar como una hiperactividad del eje HPA e hiperactividad del sistema nervioso aut\u00f3nomo (SNA). Se compararon animales que no fueron separados de sus madres con animales que fueron repetidamente separados de ellas por cortos per\u00edodos durante la etapa neonatal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los <\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">sujetos que no hab\u00edan sido separados, frente a un est\u00edmulo moderado generan un fenotipo que es menos sensible al estr\u00e9s y entonces mejor adaptado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El est\u00edmulo de la separaci\u00f3n resulta en un est\u00edmulo sostenido y una vulnerabilidad al estr\u00e9s una vez adulto<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el mismo sentido, aquellas ratas que hab\u00edan recibido cuidados maternos frecuentes (caricias y lamidas), desplegaban una concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de ACTH y corticoides reducida despu\u00e9s de un est\u00edmulo estresante, un incremento del RNA mensajero para receptores de corticoides en el hipocampo y una disminuci\u00f3n del RNA mensajero para el factor liberador hipotal\u00e1mico de corticotrofina (CRF) en el hipocampo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los animales adultos, que hab\u00edan tenido cuidados frecuentes en la temprana infancia, ten\u00edan un incremento en la densidad de receptores para benzodiacepinas en la Am\u00edgdala y el Locus Coeruleus (LC), y un incremento de receptores beta-adren\u00e9rgicos en el LC. Esto evidencia la respuesta atenuada frente a est\u00edmulos. Las ratas que fueron privadas de cuidados maternos mostraban lo contrario<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A partir de estas observaciones se puede suponer que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La predisposici\u00f3n gen\u00e9tica acoplada a experiencias adversas tempranas en fases cr\u00edticas del desarrollo, induce a una vulnerabilidad persistente ante los est\u00edmulos de la vida, lo que lleva a una disposici\u00f3n a la ansiedad y a la depresi\u00f3n. Esta vulnerabilidad parece estar mediada por cambios persistentes en los sistemas neurobiol\u00f3gicos involucrados en los trastornos de ansiedad, en los afectivos y en los procesos cognitivos -como la evaluaci\u00f3n cognitiva y el afrontamiento- que disponen la respuesta frente a la adversidad. <strong>(8)(24)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay un periodo vulnerable que coincide con el periodo de mayor crecimiento cerebral, Fases de multiplicaci\u00f3n neuronal y formaci\u00f3n de circuitos polisin\u00e1pticos, el per\u00edodo de m\u00e1xima aceleraci\u00f3n y crecimiento (Brain Growth Spurt) en el humano va desde el segundo trimestre de gestaci\u00f3n hasta los dos a\u00f1os de vida. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos hallazgos sugieren que existe un per\u00edodo cr\u00edtico o \u00abventana\u00bb para el efecto del estr\u00e9s temprano sobre los sistemas neurobiol\u00f3gicos involucrados en la respuesta al estr\u00e9s y la ansiedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La respuesta hipofisaria exagerada parece estar mediada por cambios en las neuronas hipotal\u00e1micas que producen factor liberador hipotal\u00e1mico de corticotrofina (CRF), es decir, un incremento en su producci\u00f3n. Esto lo podemos comprobar porque ha sido repetidamente encontrado un aumento en la concentraci\u00f3n de CRF en la eminencia media, un incrementodel RNA mensajero para factor liberador hipotal\u00e1mico de corticotrofina (CRF) en el hipot\u00e1lamo, y una disminuci\u00f3n en el n\u00famero de receptores para CRF en la hip\u00f3fisis<strong>. <\/strong>(8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros estudios muestran como intervienen los rasgos de ansiedad y alteraciones neuronales en la corteza prefrontal medial, ocasionadas por experiencias adversas tempranas, afectando su desarrollo y el de la corteza cingulada anterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por ejemplo, se ha observado que los hijos de madres depresivas, cuyo comportamiento es con frecuencia negligente y hostil hacia el ni\u00f1o, muestran una clara asimetr\u00eda en la actividad electroencefalogr\u00e1fica (EEG) de la corteza frontal, principalmente cuando establecen interacciones sociales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consistente con estos datos, estudios realizados en mujeres que sufrieron abuso sexual durante su infancia muestran una disminuci\u00f3n ostensible de la actividad metab\u00f3lica en la corteza cingulada anterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De Bellis <em>et al, <\/em>estudiando a un grupo de ni\u00f1os maltratados, encuentran una disminuci\u00f3n significativa del marcador de integridad neuronal <em>N<\/em>-acetilaspartato en el c\u00f3rtex cingulado, anomal\u00eda que se asocia a una p\u00e9rdida o deterioro neuronal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los animales privados de interacci\u00f3n social presentan, a nivel prefrontal, una disminuci\u00f3n significativa de neuronas gaba\u00e9rgicas, deterioro en la arborizaci\u00f3n dendr\u00edtica , modificaciones en el n\u00famero de sinapsis por neurona , alteraciones en la expresi\u00f3n del neurop\u00e9ptido intestinal vasoactivo (VIP) y retraso en el desarrollo de la inervaci\u00f3n monoamin\u00e9rgica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, trabajos previos sugieren que los trastornos conductuales, derivados del aislamiento social temprano, no mejoran al restituirles su entorno social habitual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nemeroff et al nos muestran que el fenotipo vulnerable no s\u00f3lo se representa por una hiperactividad del eje adrenal, del sistema noradren\u00e9rgico y de liberaci\u00f3n de CRH, sino que existe tambi\u00e9n una afecci\u00f3n en la neurog\u00e9nesis de las neuronas hipocampales y neurotoxicidad del hipocampo <strong>(22)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta serie de cambios biol\u00f3gicos presentes desde el estr\u00e9s temprano, producen una vulnerabilidad aumentada a los eventos vitales estresantes en el futuro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es decir que el fenotipo resultante, determinar\u00e1 distintos modos de procesar y responder al estr\u00e9s del cotidiano vivir.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">F)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Factores sociales<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La implicancia de los factores sociales est\u00e1 ampliamente documentada y supera la posibilidad de este ensayo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Baste a manera de ejemplo nombrar estudios como el de Mac Cord en 1983, a los que se han sucedido otros de suma importancia. En dicho estudio se clasifica a 232 hombres en 4 categor\u00edas: victimas de negligencia en la infancia, abusados, abandonados y amados; relacionando los tres primeros grupos con su evoluci\u00f3n a conflictos familiares, alcoholismo y delincuencia juvenil y alto \u00edndice de criminalidad. <strong>(25) (26)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La exposici\u00f3n a peleas parentales durante la tempana infancia incrementa el riesgo de violencia hacia los hijos sin variaciones de g\u00e9nero. (<strong>27)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estudios realizados sobre familias con divorcio altamente conflictivo se encontraron 4 perfiles caracter\u00edsticos de violencia intraparental:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Agresividad f\u00edsica epis\u00f3dica ejercida por varones<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Violencia iniciada por mujeres<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Violencia interactiva controlada por el var\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Violencia engendrada por la separaci\u00f3n (trauma post divorcio)<strong>(28)<\/strong><\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a los trastornos del humor y de ansiedad, una historia de victimizaci\u00f3n y pobres relaciones sociales en la infancia predicen su aparici\u00f3n en la adolescencia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre las patolog\u00edas m\u00e1s agravadas por el actual marco social est\u00e1n las adicciones, las depresiones los trastornos de ansiedad, la agresividad y las disfunciones sexuales <strong>(29)(30)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una interacci\u00f3n entre factores gen\u00e9ticos y ambientales ha sido postulada y ampliamente documentada, para determinar una vulnerabilidad individual para desarrollar trastornos afectivos y de ansiedad. Hay suficiente evidencia que demuestra la relaci\u00f3n entre experiencias tempranas traum\u00e1ticas y el desarrollo de estos trastornos en adultos, especialmente en trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico.\u00a0 Las respuestas end\u00f3crinas y conductuales son coordinadas por el sistema CRF central. Hay hiperactividad del factor liberador hipotal\u00e1mico de corticotrofina (CRF) en pacientes con depresi\u00f3n y ansiedad. Numerosos estudios precl\u00ednicos sugieren que el estr\u00e9s durante una fase del desarrollo puede resultar en un incremento persistente en la actividad CRF y la sensibilizaci\u00f3n del eje HPA y el Sistema Nervioso Aut\u00f3nomo frente al estr\u00e9s, sentando las bases para el desarrollo futuro de esos trastornos. Todo ello tiene m\u00faltiples implicancias som\u00e1ticas, dado que esta vulnerabilidad y sensibilizaci\u00f3n al estr\u00e9s, a la ansiedad y a la depresi\u00f3n, generar\u00e1n consecuencias patol\u00f3gicas como se verifica en las enfermedades por autoinmunidad, los s\u00edndromes mixtos de ansiedad e inflamaci\u00f3n, las enfermedades cardiovasculares y las patolog\u00edas gastrointestinales y respiratorias asociadas a trastornos de ansiedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la atenci\u00f3n primaria de la salud, el pediatra y generalista cumplen un importante rol en la detecci\u00f3n temprana y prevenci\u00f3n del trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico a trav\u00e9s del interrogatorio, la historia cl\u00ednica detallada y la integraci\u00f3n biopsicosocial de la pr\u00e1ctica. Es frecuente que los padres no relacionen el cuadro cl\u00ednico con un acontecimiento traum\u00e1tico concreto. El estudio del trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico en ni\u00f1os y adolescentes tiene a\u00fan pendiente de respuesta numerosos interrogantes. Ante un acontecimiento traum\u00e1tico no todos los ni\u00f1os responden con el cuadro cl\u00ednico propio del estr\u00e9s postraum\u00e1tico y a\u00fan en esos casos no todos presentan los mismos s\u00edntomas ni con la misma intensidad. Estudiar las diferencias cl\u00ednicas en funci\u00f3n del sexo y hacer trabajos longitudinales a largo plazo, permitir\u00e1 conocer mejor la naturaleza de este trastorno y sus relaciones con la patolog\u00eda psiqui\u00e1trica del adulto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>(1)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Halligan, S. L., Clark, D. M., Ehlers, A., (2002). Cognitive processing, memory, and the development of PTSD symptoms: two experimental analogue studies. 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