{"id":23215,"date":"2014-05-18T20:25:54","date_gmt":"2014-05-18T19:25:54","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=23215"},"modified":"2014-05-18T20:39:11","modified_gmt":"2014-05-18T19:39:11","slug":"depresion-sindrome-coronario-agudo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/depresion-sindrome-coronario-agudo\/","title":{"rendered":"Aspectos fisiopatol\u00f3gicos de la depresi\u00f3n en el s\u00edndrome coronario agudo. Pron\u00f3stico, evoluci\u00f3n y perspectiva de tratamiento. Art\u00edculo de revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Aspectos fisiopatol\u00f3gicos de la depresi\u00f3n en el s\u00edndrome coronario agudo. Pron\u00f3stico, evoluci\u00f3n y perspectiva de tratamiento. Art\u00edculo de revisi\u00f3n<\/strong><\/h3>\n

Resumen:<\/p>\n

El presente art\u00edculo revisa la evidencia en la literatura m\u00e9dica de que la depresi\u00f3n es un factor de riesgo para el desarrollo y la progresi\u00f3n de la enfermedad coronaria. La persistencia de los s\u00edntomas depresivos despu\u00e9s de la hospitalizaci\u00f3n es un fuerte elemento de riesgo para la mortalidad despu\u00e9s de los s\u00edndromes coronarios agudo. Varios mecanismos psicoinmunoneuroendocrinol\u00f3gicos explican la interacci\u00f3n entre la depresi\u00f3n y la enfermedad cardiovascular. Es necesario reconocer y tratar la depresi\u00f3n correctamente con el fin de mejorar la calidad de vida, y probablemente los resultados cardiol\u00f3gicos en estos pacientes.<\/p>\n

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Aspectos fisiopatol\u00f3gicos de la depresi\u00f3n en el s\u00edndrome coronario agudo. Pron\u00f3stico, evoluci\u00f3n y perspectiva de tratamiento. Art\u00edculo de revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Dra. Aldazoro Pacheco, Mar\u00eda Josefina. M\u00e9dico Cirujano Especialista en Cardiolog\u00eda Cl\u00ednica. Especialista I adjunto al servicio de Cardiolog\u00eda del Hospital Universitario Dr. Jes\u00fas Mar\u00eda Casal Ramos. N\u00facleo de la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado Araure edo Portuguesa Venezuela.<\/p>\n

Dra. Mesa Rodr\u00edguez Teraiza M\u00e9dico Cirujano Especialista en Psiquiatr\u00eda. Especialista I adjunto al servicio de psiquiatr\u00eda del Hospital Universitario Dr. Jes\u00fas Mar\u00eda Casal Ramos. N\u00facleo de la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado Araure edo Portuguesa Venezuela. Miembro del comit\u00e9 cient\u00edfico Internacional de Psiquiatr\u00eda.com (Espa\u00f1a). Revisor del Journal of AIDS\/HIV (USA).<\/p>\n

M\u00e9todos:<\/p>\n

Se realizaron b\u00fasquedas en MEDLINE, PubMed y revisiones de la bibliograf\u00eda para identificar art\u00edculos pertinentes. Los art\u00edculos se agruparon por tema: la depresi\u00f3n como factor de riesgo, mecanismos bioconductuales, y los estudios de resultados con respecto al tratamiento.<\/p>\n

Palabra clave: depresi\u00f3n, enfermedad de las arterias coronarias, mecanismos fisiol\u00f3gicos, mecanismos de comportamiento.<\/p>\n

Abstract:<\/p>\n

The present paper reviews the evidence that depression is a risk factor for the development and progression of coronary artery disease. The persistence of depressive symptoms after hospitalization is a strong risk factor for mortality after acute coronary syndromes (ACS). Several psychoimmunoneuroendocrinological mechanisms explain the interaction between depression and cardiovascular disease. It is necessary to recognize and treat depression correctly in order to improve the quality of life, and probably the cardiologic outcomes of these patients.<\/p>\n

Methods:<\/p>\n

MEDLINE, PubMed searches and reviews of bibliographies were used to identify relevant articles. Articles were clustered by theme: depression as a risk factor, biobehavioral mechanisms, and treatment outcome studies.<\/p>\n

Keyword:<\/p>\n

Depression, coronary artery disease, physiological mechanisms, behavioral mechanisms.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/p>\n

En las enfermedades cr\u00f3nicas degenerativas, y en particular en la cardiopat\u00eda coronaria, se ha observado una elevada tasa de manifestaciones depresivas que va de 17 a 27%, lo cual incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares y fallecimiento (1)<\/sup>. Un estudio reciente efectuado en Dinamarca vigil\u00f3 durante un a\u00f1o a 763 pacientes que sufrieron un infarto (2-3)<\/sup>, para determinar si la depresi\u00f3n elevaba la mortalidad. Se concluy\u00f3 que la mortalidad se increment\u00f3 en pacientes con depresi\u00f3n grave. Otro estudio reciente de pacientes que sufrieron infarto agudo de miocardio, en quienes la fracci\u00f3n de expulsi\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo fue menor de 35%, mostr\u00f3 una relaci\u00f3n directamente proporcional entre la puntuaci\u00f3n obtenida en el Inventario para la Depresi\u00f3n de Beck (IDB) (4-5)<\/sup> y la mortalidad. Los enfermos con 0 a 3 puntos tuvieron una mortalidad de 2.6%; con 4 a 9 puntos tuvieron una mortalidad de 17.1%; la mortalidad se elev\u00f3 a 23.3% en pacientes con calificaciones de 10 o m\u00e1s en el inventario de Beck (6-7)<\/sup>. Estos datos muestran que a mayor gravedad de la depresi\u00f3n mayor mortalidad en pacientes con isquemia coronaria.<\/p>\n

La depresi\u00f3n se asociado hasta tal punto con la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica que se describe un incremento de 4 veces mayor en el riesgo de mortalidad durante los primeros 6 meses despu\u00e9s de un infarto agudo de miocardio, y su significado pron\u00f3stico es comparable a poseer historia de disfunci\u00f3n ventricular izquierda en el seno de un infarto\u00a0 (8-9)<\/sup>.<\/p>\n

Ziegelstein ha se\u00f1alado que aproximadamente uno de cada seis pacientes experimenta depresi\u00f3n mayor luego de un infarto agudo al miocardio (IAM) (11-12)<\/sup> y 1 de cada 3 presentan s\u00edntomas depresivos durante la hospitalizaci\u00f3n. Un estudio de seguimiento de Lesperance et al. determin\u00f3 que un 31,5% de pacientes infartados experiment\u00f3 depresi\u00f3n durante la hospitalizaci\u00f3n y el primer a\u00f1o posterior al alta. Del total de pacientes con depresi\u00f3n, 50% la present\u00f3 durante hospitalizaci\u00f3n, 42,9% entre el alta y 6 meses, y 7,1% entre 6 y 12 meses despu\u00e9s del infarto agudo al miocardio (IAM) (13-14)<\/sup>. Por otra parte, aquellos pacientes que ten\u00edan el antecedente de depresi\u00f3n, tuvieron un riesgo mayor de sufrir un nuevo episodio depresivo postinfarto agudo al miocardio, tanto en el hospital como despu\u00e9s del alta (15)<\/sup>.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se han descrito unos niveles m\u00e1s bajos de mejor\u00eda cl\u00ednica en pacientes con cuadro depresivo y que han sufrido una intervenci\u00f3n de by-pass coronario en un plazo de 6 meses, siendo el cuadro depresivo un factor de riesgo al menos tan decisivo como los par\u00e1metros tradicionales de funci\u00f3n card\u00edaca (16)<\/sup>.<\/p>\n

Es necesario se\u00f1alar que no todos los estudios prospectivos observacionales han encontrado una asociaci\u00f3n entre depresi\u00f3n posterior a un infarto agudo de miocardio y mortalidad. Ante este planteamiento, la hip\u00f3tesis m\u00e1s razonable es que el grado de severidad de la enfermedad puede actuar como factor de confusi\u00f3n, dependiendo de la exactitud de las percepciones del paciente, de la severidad de su patolog\u00eda y de la condici\u00f3n en que se encuentre (17-18)<\/sup>.<\/p>\n

Factores de riesgo para desarrollar un evento cardiovascular en los pacientes depresivos:<\/p>\n

El riesgo de desarrollar un evento cardiovascular (ECV) en pacientes con depresi\u00f3n depende de dos tipos de factores. Por un lado, los factores vinculados a su comportamiento, y, por otro, a factores fisiol\u00f3gicos.<\/p>\n

En lo que tiene que ver con el<\/p>\n

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comportamiento, se ha reportado que los pacientes deprimidos tienen costumbres perjudiciales, tales como el tabaquismo, alcoholismo intenso e inactividad f\u00edsica, h\u00e1bitos alimenticios inadecuados, lo que puede contribuir a la presencia de hipertensi\u00f3n arterial, obesidad, resistencia a la insulina y diabetes (componentes del s\u00edndrome metab\u00f3lico) y mala adherencia a los tratamientos indicados (19-20)<\/sup>.<\/p>\n

Por otra parte, los pacientes deprimidos presentan alteraciones fisiol\u00f3gicas vinculadas al estr\u00e9s emocional cr\u00f3nico que sufren, tales como hiperactividad simpaticoadrenal, que se manifiesta por niveles elevados de catecolaminas en sangre y orina, y disminuci\u00f3n de la variabilidad de la frecuencia card\u00edaca, inestabilidad el\u00e9ctrica ventricular, reacci\u00f3n isqu\u00e9mica al estr\u00e9s mental, desregulaci\u00f3n del eje hipot\u00e1lamo-hipofisario-suprarrenal, que se manifiesta por hipercortisolemia, y reducida respuesta en la secreci\u00f3n de ACTH ante la infusi\u00f3n del factor liberador del cortisol (CRF por \u201ccorticotropin releasing factor\u201d) (20-21-22)<\/sup> y alteraciones de marcadores biol\u00f3gicos, vinculados a la activaci\u00f3n plaquetaria e inflamatoria (niveles elevados de interleuquina -IL-1\u03b2 y factor de necrosis tumoral -TNF-\u03b1, entre otros) y del sistema inmunitario (22-23-24-25-26-27-28)<\/sup>.<\/p>\n

Llamativamente, las plaquetas comparten propiedades similares con las terminales nerviosas de las neuronas serotonin\u00e9rgicas (29)<\/sup>. Este hecho, lamentablemente implica que la funci\u00f3n plaquetaria se altere en forma paralela con las alteraciones de la neurotransmisi\u00f3n vinculadas con la depresi\u00f3n. Efectivamente, los pacientes con depresi\u00f3n tienen alteraciones de sus par\u00e1metros plaquetarios (30-31-32)<\/sup>, tales como la reducci\u00f3n de los sitios de uni\u00f3n del transportador de la serotonina por imipramina (33-34-35)<\/sup>, as\u00ed como aumentos de los sitios de uni\u00f3n del receptor 5HT 2 de la serotonina en la superficie plaquetaria (36-37)<\/sup>. La sertralina, potente inhibidor selectivo dosis-dependiente de la recaptaci\u00f3n de la serotonina, regula a la baja los receptores cerebrales de la serotonina, y tambi\u00e9n lo hace en las plaquetas, lo que podr\u00eda explicar el mecanismo de acci\u00f3n cardiovascular de los ISRS en esta enfermedad (38-39-40-41)<\/sup>.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda de la asociaci\u00f3n depresi\u00f3n-enfermedad cardiovascular:<\/p>\n

La depresi\u00f3n causa cambios fisiopatol\u00f3gicos directos, relacionados con alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n plaquetaria, coagulaci\u00f3n sangu\u00ednea, funci\u00f3n inmune, alteraci\u00f3n auton\u00f3mica, eje hipot\u00e1lamo-hipofisario-adrenal, y funci\u00f3n endotelial; los cuales juegan un rol en el desarrollo y progresi\u00f3n de la enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica de la ateroesclerosis (41-42)<\/sup>. As\u00ed mismo se ha demostrado que pacientes con depresi\u00f3n cursan con p\u00e9rdida de la regulaci\u00f3n del sistema nervioso aut\u00f3nomo, lo que conlleva a una reducci\u00f3n del tono vagal e hiperactividad simp\u00e1tica (43)<\/sup>. Este fen\u00f3meno se asocia con incremento de la frecuencia cardiaca en reposo, disfunci\u00f3n de la sensibilidad barorrefleja, y alteraci\u00f3n de la repolarizaci\u00f3n ventricular; los cuales a su vez son marcadores predictivos de arritmia fatal y muerte s\u00fabita cardiaca (44-45-46)<\/sup>.<\/p>\n

Adem\u00e1s, la disfunci\u00f3n auton\u00f3mica cr\u00f3nica promueve el proceso de ateroesclerosis, por un incremento en la concentraci\u00f3n de glucosa, colesterol y \u00e1cidos grasos. La activaci\u00f3n plaquetaria es mayor en pacientes con cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica que cursan con depresi\u00f3n.<\/p>\n

Se han encontrado aumento en los niveles de serotonina, factor 4 y \u03b2-tromboglobulina en pacientes con depresi\u00f3n mayor, los cuales est\u00e1n directamente relacionados con la agregaci\u00f3n plaquetaria (45-46-47)<\/sup>. Esta entidad cursa con niveles de leucocitos, fibrin\u00f3geno y factor VII m\u00e1s altos (47-48)<\/sup>. Esta respuesta de fase aguda se demuestra con el incremento de la concentraci\u00f3n de prote\u00edna C reactiva, interleucina 6, interleucina 1 y factor de necrosis tumoral alfa 4 (49-50-51).<\/sup><\/p>\n

Los factores involucrados en la fisiopatolog\u00eda de la asociaci\u00f3n depresi\u00f3n-enfermedad cardiaca son:<\/p>\n

a. Desregulaci\u00f3n del sistema hipot\u00e1lamo-hipofiso-simpaticoadrenal (HHS) como el principal factor. Este eje de regulaci\u00f3n, integrado en m\u00faltiples niveles, modular\u00eda la liberaci\u00f3n de neurotransmisores que actuar\u00edan mediante el aumento del tono de las arterias coronarias, mediar\u00eda la falta de variabilidad en la frecuencia cardiaca, incrementar\u00edan la liberaci\u00f3n plaquetaria y provocar\u00edan un stress intraluminal mayor. Por consecuencia el resultado es la disfunci\u00f3n endotelial (50-51)<\/sup>.<\/p>\n

b. Los pacientes con depresi\u00f3n presentan alteraciones neuroendocrinas y neuroanat\u00f3micas que modifican el comportamiento de eje en cuesti\u00f3n. La concentraci\u00f3n elevada de factor liberador de corticotrofina en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) y la s\u00edntesis y la liberaci\u00f3n aumentada de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) produce concentraciones altas de corticoides circulantes y, por ende, un tenor circulante mayor de noradrenalina, con acci\u00f3n directa sobre el coraz\u00f3n (isquemia mioc\u00e1rdica, disminuci\u00f3n en la variabilidad de la frecuencia cardiaca y arritmias) o sobre los vasos (disfunci\u00f3n endotelial, agregaci\u00f3n plaquetaria). Carney y cols. comprobaron que la variaci\u00f3n de la frecuencia cardiaca en pacientes con infarto agudo de miocardio era menor en aquellos que sufr\u00edan depresi\u00f3n que en los no deprimidos. Una variaci\u00f3n R-R <55 milisegundos lo que ser\u00eda un predictor independiente de mortalidad, y entre el grupo de pacientes deprimidos el 26% se encontraba en estos valores (52-53-54)<\/sup>.<\/p>\n

c. La depresi\u00f3n est\u00e1 asociada con anormalidades de la funci\u00f3n plaquetaria, coagulaci\u00f3n sangu\u00ednea, funci\u00f3n inmunol\u00f3gica, eje hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fisis-adrenal (HPA), balance auton\u00f3mico, metabolismo folato\/homociste\u00edna y funci\u00f3n endotelial, todos los cuales se encuentran involucrados tambi\u00e9n en el proceso arterioscler\u00f3tico (55-56-57-58)<\/sup>.<\/p>\n

Con la creciente evidencia del papel que desempe\u00f1a la inflamaci\u00f3n en la arteriosclerosis, el inter\u00e9s se ha centrado en la relaci\u00f3n depresi\u00f3n-inflamaci\u00f3n-enfermedad coronaria.<\/p>\n

d. La depresi\u00f3n est\u00e1 asociada con una respuesta inflamatoria de fase aguda, y concentraciones elevadas de prote\u00edna C reactiva, citocinas inflamatorias, como interleucina-6 (IL-6), interleucina-1B (IL-1B), factor de necrosis tumoral alfa y antagonista del receptor de la interleucina-1. Estas citocinas proinflamatorias, a su vez, pueden producir s\u00edntomas de depresi\u00f3n, anorexia, p\u00e9rdida de peso, anhedonia y alteraciones en el sue\u00f1o. En el paciente deprimido se han encontrado, adem\u00e1s, altas cantidades de mol\u00e9cula-1 de adhesi\u00f3n intercelular (ICAM-1), selectina E y prote\u00edna-1 quemoatrayente del monocito (MCP-1), que cumple un papel en la infiltraci\u00f3n celular de la arteriosclerosis (57-58-59-60)<\/sup>.<\/p>\n

e. La persona deprimida<\/p>\n

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tiene alteraciones sangu\u00edneas, que ocasionan estados protromb\u00f3ticos. Existe una mayor cuenta leucocitaria, plaquetaria, mayores concentraciones de fibrin\u00f3geno, factor VIIc, factor IV y betatromboglobulina en estos pacientes. El incremento en la IL-6 en la depresi\u00f3n est\u00e1 relacionado directamente con el n\u00famero de leucocitos, neutr\u00f3filos y c\u00e9lulas T CD2+ y CD4+. La activaci\u00f3n plaquetaria puede contribuir en la relaci\u00f3n entre depresi\u00f3n, formaci\u00f3n del trombo y hemostasis. Esta activaci\u00f3n plaquetaria se encuentra aumentada en el paciente deprimido con enfermedad coronaria, asociada a incrementos de la activaci\u00f3n en los receptores de la glicoprote\u00edna IIb\/IIIa plaquetaria. El paciente deprimido sin enfermedad coronaria tiene, adem\u00e1s, incremento en la activaci\u00f3n plaquetaria mediada por 5 hidroxitriptamina (HT), comparado con controles no deprimidos, posiblemente asociado a sobrerregulaci\u00f3n de receptores 5HT2a (60-61-62-63-64)<\/sup>.<\/p>\n

f. La funci\u00f3n endotelial se encuentra alterada en pacientes deprimidos o estresados. Un estudio de flujo mediado por dilataci\u00f3n (FMD) en las arterias braquiales de pacientes deprimidos que tomaban antidepresivos mostr\u00f3 una disminuci\u00f3n, comparado con aquellos controles no deprimidos. Breves episodios de estr\u00e9s mental han mostrado reducci\u00f3n en la funci\u00f3n endotelial a trav\u00e9s de reducci\u00f3n en la producci\u00f3n del \u00f3xido n\u00edtrico (65-66-67-68-69)<\/sup>.<\/p>\n

g. Las anormalidades auton\u00f3micas observadas en pacientes cardiol\u00f3gicos con arritmias ventriculares y muerte s\u00fabita son similares a las padecidas por pacientes con depresi\u00f3n (70-71-72)<\/sup>. Esta observaci\u00f3n provee un marco fisiopatol\u00f3gico para explicar el aumento en la mortalidad cardiovascular de pacientes con depresi\u00f3n, independientemente de si \u00e9sta complica el curso de un problema cardiovascular existente o si existe antes de la aparici\u00f3n del problema cardiaco (73-74-75-76)<\/sup>. Recientemente una serie de estudios sugieren que en los pacientes con depresi\u00f3n hay un aumento significativo de la actividad nerviosa simp\u00e1tica y una disminuci\u00f3n de la actividad parasimp\u00e1tica en diversos territorios auton\u00f3micos, incluido el coraz\u00f3n. Ahora bien, se sabe desde hace tiempo que un desbalance auton\u00f3mico del tipo encontrado en pacientes con depresi\u00f3n tiene un papel patog\u00e9nico en arritmias ventriculares y, por extensi\u00f3n, en la muerte s\u00fabita cardiaca y el infarto de miocardio. Froese y cols. (77-78)<\/sup> pudieron predecir depresi\u00f3n en pacientes admitidos en una unidad coronaria con la ayuda de respuestas simp\u00e1ticas de la piel, medidas el\u00e9ctricamente (79-80-81)<\/sup>.<\/p>\n

Tratamiento:<\/p>\n

La eficacia y los efectos adversos son consideraciones importantes cuando se elige un agente farmacol\u00f3gico para el tratamiento de una depresi\u00f3n que sigue a un infarto (82-83)<\/sup>. De forma global, no existen grandes diferencias en cuanto a la eficacia de los diferentes antidepresivos de cara al tratamiento de los cuadros leves-moderados (84-85-86)<\/sup>, pero s\u00ed existen diferencias significativas en cuanto a lo que son sus efectos secundarios (87-88-89)<\/sup>. Los antidepresivos tric\u00edclicos (ATC), con efectos hipotensores, proarr\u00edtmog\u00e9nicos (90)<\/sup> y sobre la conducci\u00f3n card\u00edaca (incluso en pacientes sin patolog\u00eda card\u00edaca) (91)<\/sup> son los menos indicados en los procesos cardiovasculares (92-93)<\/sup>. Las respuestas hipotensivas que ocurren en ocasiones con estos f\u00e1rmacos tienen un profundo efecto sobre la perfusi\u00f3n de un tejido mioc\u00e1rdico previamente comprometido (94)<\/sup>. La hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica puede llegar a ser m\u00e1s pronunciada si cabe e pacientes que reciban tratamiento concomitante con betabloqueantes (95-96)<\/sup>, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (97-98-99-100)<\/sup>, o en pacientes que toman diur\u00e9ticos para tratamiento de hipertensi\u00f3n o insuficiencia card\u00edaca (101-102-103-104)<\/sup>.<\/p>\n

La influencia de los ATC sobre la conducci\u00f3n card\u00edaca es similar a la de la quinidina (antiarr\u00edtmico clase I) (105-106-107)<\/sup>, y de hecho son eficaces como antiarr\u00edtmicos clase I (108-109-110)<\/sup>. Se lleg\u00f3 a pensar en un posible efecto ben\u00e9fico de los ATC (111)<\/sup>, pero el estudio CAST demostr\u00f3 que la terapia con los antiarr\u00edtmicos clase I (112-113-114)<\/sup> incrementaba las tasas de mortalidad despu\u00e9s del infarto agudo al miocardio (IAM). Aproximadamente el 20% de los pacientes con alteraciones de la conducci\u00f3n, como por ejemplo un bloqueo de rama derecha, presentaban complicaciones durante la terapia con ATC (115-116-117-118)<\/sup>.<\/p>\n

Por lo tanto, el uso de ATC puede considerarse contraindicado en el contexto de un s\u00edndrome coronario agudo (119-120-121)<\/sup>. El bupropion tambi\u00e9n se ha estudiado en cardi\u00f3patas. Se han observado cambios estad\u00edsticamente significativos en la presi\u00f3n arterial sin efectos objetivables sobre la conducci\u00f3n card\u00edaca o la contractilidad (122-123-124). <\/sup><\/p>\n

La importancia de las potenciales interacciones entre los antidepresivos y las medicaciones cardiovasculares debe considerarse al tratar la depresi\u00f3n en pacientes cardi\u00f3patas. Un cierto n\u00famero de estos agentes act\u00faan sobre los sustratos enzim\u00e1ticos del sistema del citocromo P450 (125-126-127)<\/sup>, y estas interacciones pueden ser especialmente problem\u00e1ticas en pacientes que son metabolizadores lentos (se estima que un 8% de la poblaci\u00f3n de raza blanca). La Fluoxetina es un inhibidor de la isoforma 2D6 (128-129)<\/sup>, y puede disminuir la velocidad de metabolizaci\u00f3n de los betabloqueantes, produciendo bradicardia (130-131)<\/sup>. Otras interacciones de relevancia cl\u00ednica ser\u00edan las que presentan los antidepresivos tric\u00edclicos con aspirina y fluoxetina (aumentan los niveles de ATC), warfarina (aumentan el tiempo de protrombina), antiarr\u00edtmicos como la quinidina y la flecainida (prolongan el intervalo QT), clonidina (aten\u00faan el efecto antihipertensivo de la clonidina, exagerando la respuesta hipertensiva a la retirada de la clonidina) (132-133-134-135-136)<\/sup>.<\/p>\n

Los ISRSs han demostrado repetidamente su seguridad y tener unos efectos insignificantes sobre el sistema cardiovascular, incluso en casos de sobredosis (137-138-139)<\/sup>. Los ISRSs no tienen virtualmente efectos sobre los canales de sodio o la conducci\u00f3n, y no se han descrito ning\u00fan efecto proarritm\u00f3geno o antiarr\u00edtmico (140-141-142)<\/sup>.<\/p>\n

La utilizaci\u00f3n de ISRSs puede conferir un efecto protector frente al infarto de miocardio. Este hecho podr\u00eda atribuirse al efecto inhibidor que los ISRSs tienen sobre la activaci\u00f3n plaquetaria mediada por serotonina (143)<\/sup>, al efecto protector sobre el endotelio o bien posiblemente por la mejora de otros factores asociados con el riesgo incrementado de infarto en el contexto de un cuadro depresivo (144)<\/sup>, como por ejemplo las modificaciones que se ejercen sobre el estilo de vida, y un mejor cumplimiento de la terapia farmacol\u00f3gica, dieta y ejercicio f\u00edsico (145-146-147-148)<\/sup>.<\/p>\n

<\/p>\n

La serotonina es liberada normalmente por las plaquetas activadas, causando aumento de la agregaci\u00f3n plaquetaria, lo cual contribuye a la patog\u00e9nesis del infarto agudo de miocardio. Un polimorfismo gen\u00e9tico del transportador de serotonina (el \u00fanico mecanismo de captaci\u00f3n de serotonina por parte de las plaquetas) (149)<\/sup> genera una mayor captaci\u00f3n de serotonina y se asocia con una mayor probabilidad de sufrir un evento coronario. Los antidepresivos, y particularmente los ISRSs (inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de la serotonina), con una alta afinidad por el transportador de serotonina, aten\u00faan la activaci\u00f3n plaquetaria debido a una depleci\u00f3n de las reservas de serotonina (150)<\/sup> y han mostrado que disminuyen la actividad plaquetaria en pacientes coronarios. Se ha visto que un paciente con depresi\u00f3n mayor por lo general muestra alteraciones de diversos par\u00e1metros plaquetarios, incluyendo un aumento en el n\u00famero de receptores 5HT2 seroton\u00ednicos en la superficie de las plaquetas, una elevaci\u00f3n de la monoaminoxidasa plaquetaria, una elevaci\u00f3n de la expresi\u00f3n de la glicoprote\u00edna GPIIb-IIIa y receptores P selectivos en membrana, una recaptaci\u00f3n seroton\u00ednica plaquetaria menor, un incremento de la expresi\u00f3n de los receptores seroton\u00ednicos 5HT2 y una mayor movilizaci\u00f3n del calcio plaquetario como respuesta a la estimulaci\u00f3n ejercida por la serotonina (148-149-150)<\/sup>.<\/p>\n

De cualquier forma, la evidencia no deja lugar a la duda. La serotonina es un elemento clave en la patog\u00e9nesis de la enfermedad coronaria y el antagonismo seroton\u00ednico juega un papel primordial en la terap\u00e9utica cardiovascular (151-152)<\/sup>, una acumulaci\u00f3n transcardiaca excesiva de serotonina parece jugar un papel trascendental en la conversi\u00f3n de angina estable cr\u00f3nica a s\u00edndrome coronario agudo, y se ha descrito que la serotonina, asociada a otras sustancias, tiene un papel mediador en la obstrucci\u00f3n coronaria intermitente causada por agregaci\u00f3n plaquetaria y obstrucci\u00f3n din\u00e1mica. La activaci\u00f3n plaquetaria conduce a una liberaci\u00f3n local de serotonina, la cual estimula las terminaciones aferentes simp\u00e1ticas. Este evento produce vasoconstricci\u00f3n o agregaci\u00f3n plaquetaria recurrente con reducciones c\u00edclicas en el flujo vascular (153-154-155-156-157-158-159)<\/sup>.<\/p>\n

La serotonina tambi\u00e9n es posible que act\u00fae como factor de crecimiento que estimula la mitog\u00e9nesis (160-161-162)<\/sup> y la migraci\u00f3n de c\u00e9lulas musculares arteriales lisas, factores ambos que tienen un efecto negativo tras las intervenciones percut\u00e1neas (163-164-165)<\/sup>. Es m\u00e1s, en modelos animales de estenosis coronaria y lesi\u00f3n endotelial, los receptores antagonistas de la serotonina mostraron una fuerte protecci\u00f3n frente a la agregaci\u00f3n plaquetaria repetitiva, incluso cuando los niveles de catecolaminas se encontraban marcadamente elevados (167-168-169-170-171)<\/sup>. No obstante, a pesar del efecto antiplaquetario de los nuevos antidepresivos, la mayor parte de los cuales tienen una elevada afinidad por el transportador seroton\u00ednico, se ha visto tambi\u00e9n implicado en un riesgo aumentado de sangrado gastrointestinal (172-173-174-175-173)<\/sup>. Un estudio reciente de van Walraven et al describe un incremento en el riesgo de hemorragia digestiva alta con el consumo de este tipo de f\u00e1rmacos (174-175-176)<\/sup>.<\/p>\n

Conclusiones<\/p>\n

Los procesos que conducen a un evento coronario agudo en pacientes portadores de lesiones ateroscler\u00f3ticas y disfunci\u00f3n endotelial se ven favorecidos en pacientes deprimidos. Efectivamente, los tres procesos involucrados en los eventos agudos (inestabilidad de placa, factores hemodin\u00e1micos y trombosis superpuesta) son favorecidos por la presencia de alteraciones vinculadas a la depresi\u00f3n (y otras alteraciones psiqui\u00e1tricas) (177-178-179)<\/sup>. La depresi\u00f3n se asocia con niveles elevados de citoquinas pro inflamatorias, leucocitosis y reclutamiento de macr\u00f3fagos que generan inestabilidad de placa (180)<\/sup>; la respuesta exagerada en pacientes deprimidos ante situaciones que generan hostilidad, ira y estr\u00e9s agudo produce vasoconstricci\u00f3n y elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial a trav\u00e9s de la liberaci\u00f3n de catecolaminas (181)<\/sup>, favoreciendo la rotura de la placa; finalmente, la agregaci\u00f3n plaquetaria asociada a la depresi\u00f3n favorece la trombosis182-183<\/sup>, que puede llevar a un grado de obstrucci\u00f3n coronaria de tal magnitud que produzca un evento agudo (184-185-186-187)<\/sup>.<\/p>\n

La depresi\u00f3n posterior a un s\u00edndrome coronario agudo ha sido identificada como un factor de riesgo independiente de muerte cardiovascular (188-189-190-191)<\/sup>. La depresi\u00f3n postinfarto agudo de miocardio (IAM) es uno de los factores de riesgo psicol\u00f3gico de peor pron\u00f3stico cardiovascular (192-193-194)<\/sup>. Es evidente la relaci\u00f3n que existe entre las enfermedades cardiacas, los trastornos depresivos y el estr\u00e9s, donde se manifiesta un interjuego causa-efecto, que precipita la sumatoria de riesgos que intensificar tanto la patolog\u00eda org\u00e1nica como de la psicopatolog\u00eda (194-195)<\/sup>.<\/p>\n

El tratamiento antidepresivo sumado a la terapia cognitiva modifica favorablemente la depresi\u00f3n postinfarto a largo plazo y mejora tambi\u00e9n el pron\u00f3stico de eventos card\u00edacos (196-197)<\/sup>.<\/p>\n

Se debe reconocer la presencia de depresi\u00f3n en pacientes con infarto agudo al miocardio (IAM) y tratarla (preferentemente con ISRS), con lo cual, seguramente, mejoraremos la calidad de vida del paciente y su evoluci\u00f3n cardiovascular (198-199-200)<\/sup>.<\/p>\n

<\/p>\n

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198. Van Melle, J. P., De Jonge, P., Spijkerman, T. A., et al (2004) Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosomatic Medicine, 66, 814\u2013 822.<\/p>\n

199. C. B., Youngblood, M. E., Catellier, D., et al (2005) Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Archives of General Psychiatry, 62, 792\u2013 798.<\/p>\n

200. Van Melle, J. P., de Jonge, P., Honig, A., et al (2007) Effects of antidepressant treatment on long-term depression status and cardiac prognosis in depressed MI patients. British Journal of Psychiatry, 190, 460\u2013 466<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Aspectos fisiopatol\u00f3gicos de la depresi\u00f3n en el s\u00edndrome coronario agudo. Pron\u00f3stico, evoluci\u00f3n y perspectiva de tratamiento. Art\u00edculo de revisi\u00f3n Resumen: El presente art\u00edculo revisa la evidencia en la literatura m\u00e9dica de que la depresi\u00f3n es un factor de riesgo para el desarrollo y la progresi\u00f3n de la enfermedad coronaria. La persistencia de los s\u00edntomas depresivos … <\/p>\n

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