{"id":23287,"date":"2014-05-26T10:02:45","date_gmt":"2014-05-26T09:02:45","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=23287"},"modified":"2014-05-26T10:04:08","modified_gmt":"2014-05-26T09:04:08","slug":"linfoma-no-hodgkin","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/linfoma-no-hodgkin\/","title":{"rendered":"Linfoma no Hodgkin"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><strong>Linfoma<\/strong> <strong>no<\/strong> <strong>Hodgkin<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los linfomas no Hodgkin (LNH) constituyen un grupo heterog\u00e9neo de neoplasias linfoides que muestran una gran variedad cl\u00ednica y diferentes respuestas al tratamiento. Ellos resultan de la expansi\u00f3n clonal de linfocitos B o T que se transforman en su v\u00eda de diferenciaci\u00f3n. En los adultos tienen una historia natural que va desde las formas indolentes que se mantienen estables por muchos a\u00f1os sin tratamiento, hasta las formas agresivas que evolucionan r\u00e1pidamente hacia la muerte, de no tratarse. En los ni\u00f1os se presentan generalmente la forma indiferenciada difusa y de localizaci\u00f3n preferentemente extranodal (fuera de los ganglios linf\u00e1ticos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Linfoma<\/strong> <strong>no<\/strong> <strong>Hodgkin<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta enfermedad representa la quinta causa de c\u00e1ncer, con una incidencia de un 5% en hombres y 4% en mujeres y una media de edad alrededor de los 50 a\u00f1os. En Venezuela, como en el resto del mundo, en los \u00faltimos a\u00f1os se ha notado un aumento de la incidencia de los linfomas no Hodgkin (LNH) asociado a la infecci\u00f3n por el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida. Seg\u00fan las estad\u00edsticas, para el 2009 la incidencia de linfomas no Hodgkin (LNH) era de 159 casos por 100.000 habitantes y para el 2010 se registraron 82 muertes por linfomas no Hodgkin (LNH) en Venezuela, de las cuales 10 fueron registradas en M\u00e9rida ( registro nacional del c\u00e1ncer, MPPS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La relaci\u00f3n entre la distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica y la incidencia de los linfomas no Hodgkin (LNH), de acuerdo al patr\u00f3n histopatol\u00f3gico y al comportamiento cl\u00ednico est\u00e1 muy bien establecida; de manera que, el linfoma folicular es m\u00e1s frecuente en cauc\u00e1sicos y el de c\u00e9lulas T en individuos japoneses y jamaiquinos. Todas estas observaciones sugieren la existencia de factores gen\u00e9ticos y ambientales que influyen en la aparici\u00f3n de los linfomas. Es alta la incidencia en pacientes con inmunodeficiencias hereditarias (s\u00edndrome de Wiskott-Aldrich, enfermedad de Chediak-Higashi y la ataxia-telangiectasia), en pacientes trasplantados y en el s\u00edndrome de inmunodeficiencia adquirida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La etiopatogenia de los linfomas no Hodgkin (LNH) es todav\u00eda desconocida y probablemente multifactorial. Se han involucrado estados de deficiencias inmunol\u00f3gicas cong\u00e9nitas o adquiridas, dos familias de virus y bacterias: el <em>Herpes simple<\/em> y el <em>Retrovirus<\/em> (HTLV-1), este \u00faltimo asociado a la leucemia humana\/linfoma de c\u00e9lulas T del adulto. Por su parte, la familia de los Herpes virus comprende el <em>Epstein-Barr<\/em> y el <em>Herpes virus humano-8<\/em> (HHV-8), este \u00faltimo asociado al linfoma de \u201ccavidades\u201d, observado en el paciente con el s\u00edndrome de inmunodeficiencia adquirida. El virus <em>Epstein-Barr<\/em> se asocia al linfoma de Burkitt end\u00e9mico africano, a la enfermedad linfoproliferativa postransplante, a la enfermedad de Hodgkin, a los linfomas asociados al SIDA y a los linfomas de c\u00e9lula T. Finalmente el HTLV-2 se asocia a la micosis fungoide. En l\u00edneas generales, la infecci\u00f3n por estos virus parece ser que activa el oncog\u00e9n c-MYC para inducir linfoproliferaci\u00f3n. Entre las bacterias involucradas en el desarrollo del linfoma no Hodgkin (LNH) est\u00e1n: Helicobacter pylori asociado al linfoma no Hodgkin (LNH) del MALT (tejido linfoide asociado a mucosas) g\u00e1strico, B. burgdorferi, asociado al MALT cut\u00e1neo y la Clamidia asociado al linfoma no Hodgkin (LNH) MALT de las gl\u00e1ndulas lagrimales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CARACTER\u00cdSTICAS INMUNOHISTOL\u00d3GICAS Y GEN\u00c9TICAS DE LAS NEOPLASIAS COMUNES DE LAS C\u00c9LULAS B MADURAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caracter\u00edsticas histoqu\u00edmicas Genes Ig<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Tabla-linfoma-no-Hodgkin.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Tabla-linfoma-no-Hodgkin.pdf\">Tabla &#8211; linfoma no Hodgkin<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>LPL<\/strong>= leucemia prolinfoc\u00edtica; <strong>HCL<\/strong>: tricoleucemia; <strong>SMZL<\/strong>: linfoma de la c\u00e9lula marginal del bazo; <strong>MALT<\/strong>: linfoma asociado a las mucosas; <strong>LF<\/strong> linfoma folicular; <strong>MCL<\/strong>: linfoma de c\u00e9lulas del manto;<strong> DLBCL<\/strong>: linfoma difuso de c\u00e9lulas grandes B;<strong> MLBCL<\/strong>: linfoma de c\u00e9lulas grandes linfomatoide. BL: linfoma de Burkitt.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CLASIFICACI\u00d3N DE LOS LNH<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0La clasificaci\u00f3n <strong>REAL (Revised European-American Classification of Lymphoyd Neoplasm)<\/strong>, llevada a cabo en 1994 por americanos y europeos, se basa en la morfolog\u00eda, inmunofenotipo, gen\u00e9tica y cl\u00ednica de los linfomas; de ella se obtienen las siguientes conclusiones:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Result\u00f3 ser de f\u00e1cil y correcta aplicaci\u00f3n por los expertos en hemato-patolog\u00eda.<\/li>\n<li>En los estudios previos, s\u00f3lo con la morfolog\u00eda se obten\u00eda un 50% del diagn\u00f3stico, con la REAL el diagn\u00f3stico se increment\u00f3 a un 85%.<\/li>\n<li>El inmunofenotipo, contribuy\u00f3 significativamente al diagn\u00f3stico de las variedades del manto, difuso de c\u00e9lula grandes y de c\u00e9lula T; pero no al diagn\u00f3stico de las variedades foliculares, linfoc\u00edtico peque\u00f1o y los de la zona marginal.<\/li>\n<li>Los linfomas de c\u00e9lulas B monocitoide, linfoplasmocitoide de alto grado parecidos al Burkitt requieren ser definidos.<\/li>\n<li>El 50% de los linfomas no Hodgkin (LNH), correspondi\u00f3 a linfoma difuso de c\u00e9lulas grandes y foliculares y el 21% a las \u201cnuevas entidades\u201d.<\/li>\n<li>La histolog\u00eda debe adicionarse a los factores pron\u00f3sticos: \u00edndice de pron\u00f3stico internacional (I.P.I.), para tomar decisiones cl\u00ednicas y terap\u00e9uticas apropiadas.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>IMPLICACIONES CL\u00cdNICAS (WHO)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Se considera que la clasificaci\u00f3n REAL que agrupa a los linfomas en Indolentes, agresivos y altamente agresivos, no es la adecuada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Se analiza por subtipos histol\u00f3gicos difiriendo en la curva de sobrevida total a 5 a\u00f1os en linfomas agresivos:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma de c\u00e9lula grande anapl\u00e1sico &#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230; 78%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma del manto &#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230; 14%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma difuso de c\u00e9lula grandes &#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230; 38%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma folicular grado II &#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;..68%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3. La clasificaci\u00f3n por la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de los diferentes subtipos de linfoma no es conveniente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4. El manejo cl\u00ednico adecuado requiere tanto del subtipo histol\u00f3gico como de los factores pron\u00f3sticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En base a lo<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">anterior en la actualidad se usa la clasificaci\u00f3n <strong>WHO (2008),<\/strong> que se basa en dos aspectos:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Combinaci\u00f3n de morfolog\u00eda y linaje celular<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfomas de c\u00e9lulas T<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfomas de c\u00e9lulas\/NK<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma de Hodgkin<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Estadio de diferenciaci\u00f3n celular<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma de c\u00e9lula precursora.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma de c\u00e9lula madura o perif\u00e9rico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CLASIFICACI\u00d3N OMS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Neoplasias de c\u00e9lulas B<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Linfoma y leucemia linfobl\u00e1stica de c\u00e9lulas B precursoras<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Neoplasias de c\u00e9lulas B maduras:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica de c\u00e9lulas B y linfoma linfoc\u00edtico de c\u00e9lulas peque\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leucemia prolinfoc\u00edtica de c\u00e9lulas B<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma linfoplasmoc\u00edtico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma folicular<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma de c\u00e9lulas del manto<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma de las c\u00e9lulas B de la zona marginal del tipo tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma de c\u00e9lulas B de la zona marginal ganglionar<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma de c\u00e9lulas B de la zona marginal espl\u00e9nica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leucemia de c\u00e9lulas pilosas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma difuso de c\u00e9lulas B grandes Subtipos: mediast\u00ednico, intravascular y linfoma primario con derrame<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma de Burkitt<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mieloma m\u00faltiple, plasmocitoma \u00f3seo solitario y plasmocitoma extra\u00f3seo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Neoplasias de c\u00e9lulas T<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Leucemia y linfoma linfobl\u00e1stico de c\u00e9lulas T precursoras (LLCT)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Neoplasias de c\u00e9lulas T maduras yNK<strong>:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leucemia prolinfoc\u00edtica de c\u00e9lulas T<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leucemia linfoc\u00edtica granular de c\u00e9lulas T grandes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leucemia de c\u00e9lulas NK<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma de c\u00e9lulas T y NK extraganglionar tipo nasal (linfoma angioc\u00e9ntrico)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Micosis fungoide y s\u00edndrome de S\u00e9zary<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma de c\u00e9lulas T angioinmunobl\u00e1stico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma de c\u00e9lulas T perif\u00e9rico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma y leucemia de c\u00e9lulas T del adulto (HTLV1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma primario cut\u00e1neo de c\u00e9lulas grandes anapl\u00e1sico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma subcut\u00e1neo de c\u00e9lulas T similar a la paniculitis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma de c\u00e9lulas T intestinal tipo enteropat\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfoma hepatoespl\u00e9nico de c\u00e9lulas T<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MANIFESTACIONES<\/strong> <strong>CL\u00cdNICAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las manifestaciones cl\u00ednicas de los linfomas no Hodgkin (LNH) consisten en p\u00e9rdida de peso, particularmente en etapas avanzadas de la enfermedad, diaforesis nocturna y fiebre inexplicable (s\u00edntomas B). La afectaci\u00f3n \u00f3sea produce dolor. La anemia es debida a la mala utilizaci\u00f3n del hierro o por infiltraci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea por las c\u00e9lulas linfomatosas y los sangrados por la trombocitopenia, producida igualmente por la infiltraci\u00f3n medular. Las linfadenopat\u00edas generalmente son cervicales, supraclaviculares o axilares; \u00e9stas son de crecimiento r\u00e1pido, grandes, asim\u00e9tricas, el\u00e1sticas e indoloras. El comienzo de la enfermedad en la regi\u00f3n infradiafragm\u00e1tica as\u00ed como en los sitios extranodales es m\u00e1s frecuente que en la enfermedad de Hodgkin. La heterogeneidad que se observa en la patolog\u00eda y la biolog\u00eda de estos des\u00f3rdenes tambi\u00e9n se traduce en la cl\u00ednica, es decir, que la presentaci\u00f3n de los linfomas est\u00e1 directamente relacionada con el tipo histol\u00f3gico y se clasifican en indolentes, agresivos y altamente agresivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Linfomas<\/strong> <strong>indolentes<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se presentan en la gran mayor\u00eda de los casos con afectaci\u00f3n extranodal metast\u00e1sica (80%); el \u00f3rgano m\u00e1s frecuentemente afectado es la m\u00e9dula \u00f3sea. S\u00f3lo un 10% de los linfomas no Hodgkin (LNH) indolentes se presentan inicialmente como un estadio Ann Arbor I-II y otro 10% estadio III. Otras \u00e1reas de afectaci\u00f3n extranodal son menos comunes y cuando ocurre se debe sospechar en la posibilidad de una transformaci\u00f3n hacia un tipo histol\u00f3gico m\u00e1s agresivo. A diferencia de los agresivos o altamente agresivos raras veces se presenta con enfermedad extranodal primaria, excepto los linfomas MALT, los cuales ya casi por definici\u00f3n se presentan en \u00e1reas extranodales como el est\u00f3mago, pulm\u00f3n y la conjuntiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Linfomas<\/strong> <strong>agresivos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se presentan en un 20-30% de los casos como enfermedad extranodal primaria. Las \u00e1reas de afectaci\u00f3n primaria m\u00e1s comunes son el anillo de Waldeyer, el tracto gastrointestinal, la gl\u00e1ndula tiroides y el hueso. Las presentaciones nodales primarias son tambi\u00e9n comunes, particularmente el linfoma difuso de c\u00e9lulas grandes. Este tipo de linfoma tiene varios subtipos que se definen de acuerdo al sitio de presentaci\u00f3n: mediast\u00ednico (linfoma difuso de c\u00e9lulas grandes primario del mediastino), intravascular (linfoma difuso de c\u00e9lulas grandes intravascular) y cavidades (linfoma primario de cavidades generalmente asociado a pacientes con SIDA).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El <em>linfoma primario del mediastino<\/em> es t\u00edpicamente localizado como una masa mediast\u00ednica y se presenta en personas j\u00f3venes del sexo femenino; a diferencia del linfoma difuso de c\u00e9lulas grandes que afecta a personas de mayor edad y de ambos sexos. Adem\u00e1s, el linfoma difuso de c\u00e9lulas grandes primario del mediastino a veces es dif\u00edcil diferenciarlo de la enfermedad de Hodgkin cl\u00e1sica esclerosis nodular variante sinsicial, donde el primero expresa pan-marcadores de c\u00e9lula B, rearreglos de Ig, no expresan Ig de superficie, y a menudo demuestra un CD 30+, un rasgo com\u00fan asociado a la enfermedad de Hodgkin.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Linfomas altamente<\/strong> <strong>agresivos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Suelen presentarse como enfermedad diseminada. El linfoma linfobl\u00e1stico usualmente se presenta con una masa mediastinal voluminosa \u201cbulky\u201d o como una enfermedad diseminada en otras \u00e1reas como la m\u00e9dula \u00f3sea y sangre perif\u00e9rica, en cuyo caso se conoce como una fase leuc\u00e9mica. El linfoma de Burkitt usualmente no afecta el mediastino, pero en su variante \u201cno africana\u201d por lo general se localiza en el retroperitoneo (ni\u00f1os) y en el sistema nervioso central (SNC).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Es menester recalcar, que<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">dependiendo del territorio nodal o extranodal afectado, se van a producir las respectivas manifestaciones cl\u00ednicas; por ej., cuando se afecta la m\u00e9dula \u00f3sea se producir\u00e1 una citopenia, bicitopenia o pancitopenia; si involucra los ganglios retroperitoneales una obstrucci\u00f3n de la vena cava inferior, con ascitis y edema en miembros inferiores y, s\u00ed compromete los ganglios del mediastino puede ocurrir un s\u00edndrome compresivo de la vena cava superior. Un 50% de estos pacientes suelen cursar con hepato-esplenomegalia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante mencionar el subtipo histol\u00f3gico linfoma folicular que representa el 22% de todos los linfomas no Hodgkin (LNH), que en la clasificaci\u00f3n REAL se incluyen en los linfomas indolentes y en la WHO en las neoplasias de c\u00e9lula B bien diferenciadas. Se presentan 3 grados citol\u00f3gicos, a saber:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Grado I: c\u00e9lulas peque\u00f1as<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Grado II: mixto, c\u00e9lulas peque\u00f1as y grandes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Grado III: c\u00e9lulas grandes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De acuerdo al grado depende el pron\u00f3stico y la conducta terap\u00e9utica; por ej., el grado III presenta una historia natural m\u00e1s parecida a la del linfoma difuso de c\u00e9lulas grandes que a los linfomas indolentes y por lo tanto el tratamiento es m\u00e1s agresivo; a la quimioterapia est\u00e1ndar se asocia el rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) con una repuesta del 50% en los casos tratados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">DIAGN\u00d3STICO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los procedimientos empleados para el estadio del linfoma no Hodgkin (LNH) son los siguientes:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Biopsia de tejidos: ganglios, h\u00edgado y material aspirado de la m\u00e9dula \u00f3sea<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Ex\u00e1menes de laboratorio: hematolog\u00eda completa, urea, creatinina, fosfatasa alcalina, LDH, \u00e1cido \u00farico y aminotransferasas. Actualmente se ha avanzado en estudios m\u00e1s especializados como:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">a. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Anticuerpos monoclonales que detectan ant\u00edgenos de la membrana propia de los linfocitos T o B.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">b.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Citogen\u00e9tica. Se utiliza para detectar trisom\u00eda, monosom\u00eda o translocaciones en cualquier esp\u00e9cimen patol\u00f3gico; \u00e9stos ofrecen datos sobre el comportamiento cl\u00ednico de la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">c. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Citometr\u00eda de flujo. Estudia las c\u00e9lulas en suspensi\u00f3n mediante el cit\u00f3metro de flujo; separa poblaciones celulares mediante fuerzas electrost\u00e1ticas a las que se pueden aplicar infinidad de marcadores monoclonales y estudiar el DNA del tumor (por ej. los linfomas anaploides son m\u00e1s agresivos que los euploides) y el porcentaje de c\u00e9lulas en fase S (por ej., los linfomas de bajo grado tienen un 5%, y los de alto grado, m\u00e1s del 15%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">d.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 PCR (reacci\u00f3n en cadena de polimerasa).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">e.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Inmunohistoqu\u00edmica. Tipifica los linfomas mediante estudios sobre tejidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Estudios imagenol\u00f3gicos: radiograf\u00eda del t\u00f3rax (AP-LL), la TC del abdomen y la RM (cerebro y columna). Estos estudios son muy limitados para definir la existencia de enfermedad residual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Gammagraf\u00eda con galio radioactivo (Ga<sup>67<\/sup>) o con Tl<sup>201<\/sup>. Actualmente son \u00fatiles para detectar los estadios I y II supradiafragm\u00e1ticos con masas ganglionares mediast\u00ednicas, donde la recidiva es alta, y puede definir si hay persistencia de masas residuales o enfermedad activa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones. Se utiliza un radiotrazador emisor de positrones (18F-fluoro-deoxiglucosa). Proporciona una informaci\u00f3n funcional y bioqu\u00edmica al identificar masas tumorales activas mediante im\u00e1genes de la distribuci\u00f3n org\u00e1nica de la lesi\u00f3n. Es superior a la gammagraf\u00eda con Ga<sup>67<\/sup>, al mostrar im\u00e1genes m\u00e1s definidas y claras. Se emplea en el seguimiento y evoluci\u00f3n de la enfermedad. Un PET positivo significa enfermedad activa y un PET negativo ausencia de enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Estudio citoqu\u00edmico y citol\u00f3gico del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">7. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Laparotom\u00eda para determinar el estadio de la enfermedad (La existencia de mejores t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas ha desplazado su uso)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">8. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Procedimientos opcionales:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">a.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 TC del t\u00f3rax. Se debe hacer aun siendo normal la radiograf\u00eda del t\u00f3rax. La TC del abdomen orienta sobre la existencia de compromiso ganglionar paraa\u00f3rtico en la mayor\u00eda de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">b.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Gammagraf\u00eda \u00f3sea con Tc<sup>99<\/sup>. Es \u00fatil cuando existen dolores \u00f3seos y aumento de la fosfatasa alcalina; permite comprobar la afectaci\u00f3n \u00f3sea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">c.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Estudios con medio de contraste del tubo digestivo, particularmente si existen s\u00edntomas gastrointestinales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FACTORES PRON\u00d3STICOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las \u00faltimas d\u00e9cadas se ha cuestionado la validez de la estadificaci\u00f3n, como gu\u00eda pron\u00f3stica del LNH, debido a que su comportamiento cl\u00ednico es m\u00e1s impredecible que el de la enfermedad de Hodgkin y que se diseminan por contig\u00fcidad, hecho que dificulta establecer los sitios de futura afectaci\u00f3n. De all\u00ed que se han seleccionado distintas variables con valor pron\u00f3stico y se han generado combinaciones que definen grupos con distintos grados de obtener la remisi\u00f3n, de mantener dicha remisi\u00f3n y por ende la supervivencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el objeto de homogeneizar criterios, en 1993 surgi\u00f3 una nueva clasificaci\u00f3n de riesgo llevada a cabo por centros europeos y americanos; de all\u00ed se gener\u00f3 el conocido \u00edndice de pron\u00f3stico internacional (IPI) para los linfomas agresivos y muy agresivos y el FLIPI-2 (\u00edndice de pron\u00f3stico internacional para linfomas foliculares) para los linfomas indolentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores pron\u00f3sticos significativos en el an\u00e1lisis multivariante resultaron ser los siguientes:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>LINFOMAS AGRESIVOS<\/strong> <strong>Y<\/strong> <strong>ALTAMENTE<\/strong> <strong>AGRESIVOS<\/strong> <strong>(IPI)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Factores pron\u00f3sticos (FP) <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Edad &gt; 60 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">LDH &gt; 2 veces por valor m\u00e1ximo normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Karnofky &lt; 70%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">E.C. IIIB- IVA\u2013B<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Infiltraci\u00f3n extranodal &gt; 1 regi\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00cdndice<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bajo 0-1 FP<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bajo intermedio 2 FP<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alto intermedio 3 FP<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alto 4 FP<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>LINFOMAS<\/strong> <strong>INDOLENTES. FACTORES PRON\u00d3STICOS (FLIPI-2) <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Edad. A\u00f1os de edad<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&lt;60<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&gt;60<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Grado histol\u00f3gico I, II o III <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>LDH s\u00e9rica<\/em> (2 valores por encima del l\u00edmite normal)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Estadio Ann Arbor<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">I-II<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">III-IV<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>N\u00famero de sitios nodales<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">0-4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&gt;4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Hemoglobina g\/dL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&lt;12<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&gt;12<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0\u03b22-microglobulina s\u00e9rica ( mg\/dl)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&lt;2.4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&gt;2.4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bcl-2 <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Negativo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Positivo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Infiltraci\u00f3n de la MO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ausente<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presente<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Numero de sitios extranodales incluyendo MO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">0-1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&gt; 1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ECOG <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">0-1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&gt;1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>S\u00edntomas sist\u00e9micos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ausentes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0VSG mm\/h<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&lt; 30<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&gt;30<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Albumin s\u00e9rica, g\/dL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&lt; 3.5<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&gt; 3.5<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00cdndice FLIPI-2<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0Bajo<\/strong> 0-1 FP<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Intermedio<\/strong> 2 FP<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Alto<\/strong> 3 o &gt; FP<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A grandes rasgos el tipo de tratamiento que va a recibir un paciente con <strong>Linfoma<\/strong> <strong>no<\/strong> <strong>Hodgkin<\/strong> depende b\u00e1sicamente de los siguientes aspectos:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Subtipo histol\u00f3gico. Subtipo de alta agresividad frente a subtipos de comportamiento indolente.<\/li>\n<li>Estadio cl\u00ednico I-II frente a III-IV.<\/li>\n<li>Factores pron\u00f3sticos (IPI, FLIPI-2).<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>LINFOMAS<\/strong> <strong>NO HODGKIN INDOLENTES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento se basa en el FLIPI-2 score<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Pacientes con enfermedad localizada<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Observar hasta que sea necesario el tratamiento (what and wait)<\/li>\n<li>Rituximab como monoterapia de inducci\u00f3n seguido de mantenimiento o retratamiento al progresar o recaer<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Pacientes con carga tumoral importante o enfermedad avanzada<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>R-CVP x 8\/ R-FC x 6\/ R-CHOP x 6 ciclos y el bendamustine com rituximab x 6 ciclos (linfoma folicular).<\/li>\n<li>Mantenimiento trimensual con rituximab<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">3. Pacientes con FLIPI alto. Se utiliza el esquema bendamustine y rituximab como primear l\u00ednea de tratamiento. Est\u00e1 en evaluaci\u00f3n el papel del transplante aut\u00f3logo como consolidaci\u00f3n v\/s trasplante mini Alo en el paciente menor de 40 a\u00f1os. Siempre seguido de mantenimiento con rituximab<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4. Pacientes con linfoma folicular en transformaci\u00f3n: Zevalin (Monoclonal anti-CD20 + Itrio 90)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esquemas terap\u00e9uticos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Rituximab-bendamustine (RB). <\/strong>Rituximab. 375 mg x m<sup>2<\/sup> d\u00eda 1 del ciclo y el bendamustine a la dosis de 90 mg x m<sup>2<\/sup> d\u00edas 2 y 3 del ciclo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DROGAS DOSIS MG\/V\u00cdA FRECUENCIA <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>R-CHOP<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rituximab 375 mg EV d1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ciclofosfamida. 750 mg EV d2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adriamicina 50 mg EV d2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vincristina 1.4 mg EV d2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Prednisona 50 mg VO d1-5<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(ciclos de 21 dias)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CHOP<\/strong> (id\u00e9ntico al R-CHOP, pero sin rituximab)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ciclofosfamida 750mg EV d1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adriamicina 50 mg EV d1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vincristina 1.4 mg EV d1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Prednisona 50 mg VO d1-5<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(Ciclos de 21 d\u00edas)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>LINFOMAS<\/strong> <strong>NO<\/strong> <strong>HODGKIN<\/strong> <strong>AGRESIVOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento se basa en el \u00edndice pron\u00f3stico internacional (IPI score)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Estadios tempranos IPI sin factores pron\u00f3sticos adversos<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>RT m\u00e1s R-CHOP x 3<\/li>\n<li>S\u00f3lo QT: R-CHOP x 6<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Estadios tempranos con factores pron\u00f3sticos adversos &gt;1 FP:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>R-CHOP x 8<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">3. Estadios avanzados independientes de factores pron\u00f3sticos y &lt;65 a\u00f1os<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0a. R-CHOP x 8, m\u00e1s trasplante aut\u00f3logo de consolidaci\u00f3n<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>R-CHOEP-14.<\/li>\n<li>R-CHOP-14 m\u00e1s trasplante.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">4. Estadios avanzados independiente de factores pron\u00f3sticos &gt;65 a\u00f1os<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>R-CHOP x 8<\/li>\n<li>Rituximab de mantenimiento<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>LINFOMAS<\/strong> <strong>NO<\/strong> <strong>HODGKIN<\/strong> <strong>MUY<\/strong> <strong>ALTAMENTE<\/strong> <strong>AGRESIVOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">R-HYPER-CVAD<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DROGA DOSIS MT\/V\u00cdA FRECUENCIA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ciclo A<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rituximab 375 mg v\u00eda intravenosa (EV) d0<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ciclofosfamida 300 mg v\u00eda intravenosa (EV) cada 12 horas 6 dosis d1-3<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Doxorubicina 50 mg v\u00eda intravenosa (EV) d4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vincristina. 2 mg EV d 4 y 11<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dexametasona 40 mg\/d\u00eda d1 -4, 11-14<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">GCSF 5\u03bc\/Kg\/d\u00eda\/SC d 5-12<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Profilaxis del sistema nervioso central (SNC) (terapia intratecal)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ciclo B<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rituximab 375 mg v\u00eda intravenosa (EV) d0<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Metotrexate 1 gramo v\u00eda intravenosa (EV)\/inf 24h d1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leucovorina 12 horas post inf mtx, luego 12 mg\/ c6h x 8 dosis. d2-3<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ara-C 12 g DT\/3 gramos cada 12 horas 4 dosis d2-3<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">GCSF 5 \u03bc\/Kg\/SC d5-12<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Mantenimiento (POMP)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puritenol 100mg VO OD x 21d\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Oncovin 2 mg\/d\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Metotrexate 20-50mg\/IM\/semanal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Prednisona 40 mg v\u00eda oral x d1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">8 ciclos alternos A y B<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dabaja BS, Phan J, Mawlawi O, Medeiros LJ, Etzel C, Liang FW, Podoloff D et al. Clinical implications of positron emission tomography-negative residual computed tomography masses after chemotherapy for diffuse large B-cell lymphoma. Leukemia &amp; Lymphoma. 2013; 54 (12): 2631 \u2013 8.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fukuno K, Tsurumi H, Yamada T, Iida T, Takahashi T, Moriwaki H. Radioimmunotherapy with (90)Y-ibritumomab tiuxetan for a hemodialysis patient with relapsed follicular lymphoma. Leukemia &amp; Lymphoma.2013; 54(12): 2731 -3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">George A, Tam CS, Seymour JF. High-risk diffuse large B-cell lymphoma: can we do better than rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone?. Leukemia &amp; Lymphoma. 2013; 54(12): 2575 \u2013 6.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Massimo F, Monica B, Luigi M, Stefano L, Armando L, Umberto V, Barbara P et al. Follicular Lymphoma International Prognostic Index 2: A New Prognostic Index for Follicular Lymphoma. Developed by the International Follicular Lymphoma Prognostic Factor Project. Journal of Clinical Oncology. 2009; 27 (27):455-4562.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nagle SJ, Woo K, Schuster SJ, Nasta SD., Stadtmauer E, Mick R, Svoboda J. Outcomes of patients with relapsed\/refractory diffuse large B-cell lymphoma with progression of lymphoma after autologous stem cell transplantation in the rituximab era. American Journal of Hematology. 2013; 88 (10): 890 \u2013 4.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">O&#8217;Neill BP, Decker, PA, Tieu C, Cerhan JR. The changing incidence of primary central nervous system lymphoma is driven primarily by the changing incidence in young and middle-aged men and differs from time trends in systemic diffuse large B-cell non-Hodgkin&#8217;s lymphoma. America Journal of Hematology. 2013; 88(12): 997 \u2013 1000.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rambaldi A, Boschini C, Gritti G, Delaini F, Oldani E et al. The lymphocyte to monocyte ratio improves the IPI-risk definition of diffuse large B-cell lymphoma when rituximab is added to chemotherapy. America Journal of Hematology. 2013; 88 (12): 1062 \u2013 7.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vijay A, Duan Q, Henning JW, Duggan P, Daly A, Shafey M, Bahlis NJ, Stewart DA. High dose salvage therapy with dose intensive cyclophosphamide, etoposide and cisplatin may increase transplant rates for relapsed\/refractory aggressive non-Hodgkin lymphoma. Leukemia &amp; Lymphoma. 2013; 54(12): 2620 \u2013 6.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Zinzani PL, Pellegrini C, Broccoli A, Casadei B, Argnani L, Pileri S. Fludarabine-mitoxantrone-rituximab regimen in untreated intermediate\/high-risk follicular non-Hodgkin&#8217;s lymphoma: Experience on 142 patients. American Journal of Hematology. 2013; 88 (11): E273 \u2013 6.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Zeynalova S, Ziepert M, Scholz M, Schirm S, Zwick C, Pfreundschuh M, Loeffler M. Comparison and modelling of pegylated or unpegylated G-CSF schedules in CHOP-14 regimen of elderly patients with aggressive B-cell lymphoma. Annals of Hematology. 2013; 92 (12): 1641 \u2013 5.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Linfoma no Hodgkin Los linfomas no Hodgkin (LNH) constituyen un grupo heterog\u00e9neo de neoplasias linfoides que muestran una gran variedad cl\u00ednica y diferentes respuestas al tratamiento. Ellos resultan de la expansi\u00f3n clonal de linfocitos B o T que se transforman en su v\u00eda de diferenciaci\u00f3n. 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