{"id":23420,"date":"2014-06-01T22:43:40","date_gmt":"2014-06-01T20:43:40","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=23420"},"modified":"2017-05-28T09:35:53","modified_gmt":"2017-05-28T07:35:53","slug":"analisis-causa-raiz-caida-intrahospitalaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/analisis-causa-raiz-caida-intrahospitalaria\/","title":{"rendered":"An\u00e1lisis causa-ra\u00edz de una ca\u00edda intrahospitalaria"},"content":{"rendered":"

An\u00e1lisis causa-ra\u00edz de una ca\u00edda intrahospitalaria<\/strong><\/h3>\n

Resumen<\/p>\n

Las ca\u00eddas en los pacientes ingresados pueden tener un impacto considerable en su bienestar, ya que pueden resultar en serias lesiones f\u00edsicas y emocionales, empeoramiento de la calidad de vida y aumento de la duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria. Tras un registro estandarizado de una ca\u00edda con lesi\u00f3n que provoco da\u00f1o cuantificable al paciente se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis retrospectivo del incidente para evaluar los factores contribuyentes a su aparici\u00f3n y desarrollar mejoras para evitar su recurrencia.<\/p>\n

<\/p>\n

An\u00e1lisis causa-ra\u00edz de una ca\u00edda intrahospitalaria<\/strong><\/p>\n

D. Estrada-Revent\u00f3s (a)<\/sup>, A. Lara-Pulido (a)<\/sup>, L. Rodr\u00edguez-Serna (b)<\/sup>, D. Robles-Ant\u00fanez (b)<\/sup>, J. Grau-Cano (b)<\/sup>, J. Fern\u00e1ndez-Sol\u00e0 (a)<\/sup>.<\/p>\n

(a) <\/sup>Servicio Medicina Interna, Hospital Cl\u00ednico. Villarroel 170. Barcelona.<\/p>\n

(b)<\/sup> Direcci\u00f3n de Calidad y Seguridad Cl\u00ednica, Hospital Cl\u00ednico. Villarroel 170. Barcelona.<\/p>\n

Palabras clave: An\u00e1lisis Causa-Ra\u00edz; Ca\u00eddas; Suceso centinela; Efectos adversos; Seguridad paciente<\/p>\n

La herramienta que utilizamos fue el an\u00e1lisis causa ra\u00edz (ACR). Se form\u00f3 un grupo de trabajo compuesto por 9 personas, en el que se siguieron 4 fases:<\/p>\n

1. Determinaci\u00f3n del mapa de los hechos.<\/p>\n

2. Estudio de los factores contribuyentes.<\/p>\n

3. Estudio de los puntos cr\u00edticos y barreras.<\/p>\n

4. Propuesta de acciones de mejora.<\/p>\n

Resultados: se analiz\u00f3 a un paciente de 62 a\u00f1os que presento una ca\u00edda en el lavabo con fractura m\u00faltiple. Los factores que se identificaron como contribuyentes fueron la comunicaci\u00f3n, equipamiento, normas, procedimientos, protocolos y factores personales del paciente. Se realiz\u00f3 una descripci\u00f3n de acciones de mejora encaminadas a aumentar la comunicaci\u00f3n entre los diferentes profesionales y se establecieron recomendaciones escritas para la utilizaci\u00f3n de los dispositivos de ayuda a la movilizaci\u00f3n.<\/p>\n

Summary<\/p>\n

Falls can have a significant impact on the welfare of patients admitted because they can result in serious physical and emotional injuries, poor quality of life and increased length of hospital stay. After a standardized recording a fall with serious injury which caused damages in the patient conducted a retrospective analysis of the incident to assess what factors contributed to their appearance and develop improvements to reduce the likelihood of it happening again in the future. The tool we used was the root cause analysis. They formed a working group composed of 9 persons, which followed four phases: 1. Determination map of events. 2. Study of the contributing factors. 3. Study of the critical points and barriers. 4. Proposal for improvement actions. Results: We analyzed a 62-year-old patient presented a fall in the bathroom of the room with multiple fractures. Identified contributing factors were communication equipment, policies, procedures, protocols and patient personal factors. Was a description of improvement actions aimed at increasing communication between different professionals and established written recommendations for the use of assistive devices to mobilization.<\/p>\n

Key words: Root cause analysis; Falls; Sentinel event; Adverse events; Patient safety<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/p>\n

Aproximadamente un tercio de las personas mayores que viven en la comunidad sufren ca\u00eddas cada a\u00f1o(1)<\/sup>, su incidencia y prevalencia es mucho mayor en personas hospitalizadas(2)<\/sup>, ya que entre un 2% y 12% de los pacientes hospitalizados experimenta una ca\u00edda durante su estancia en el hospital(3)<\/sup>.<\/p>\n

La prevenci\u00f3n de lesiones asociadas a las ca\u00eddas es uno de los objetivos principales de la pol\u00edtica sanitaria en todos los pa\u00edses (4)<\/sup>. Entre el 20 y el 30% de las personas que presentan ca\u00eddas sufren lesiones que reducen su movilidad e independencia derivando en graves consecuencias f\u00edsicas, funcionales, psicol\u00f3gicas, sociales o econ\u00f3micas e incrementado su mortalidad (5-7)<\/sup>.<\/p>\n

Lamb et al. (8)<\/sup> definen el concepto de ca\u00edda como suceso inesperado en el cual el sujeto va a parar al piso, suelo o a un nivel inferior. La causa de las ca\u00eddas puede ser debida a m\u00faltiples factores, tanto los intr\u00ednsecos del propio paciente (trastornos del equilibrio y de la marcha, debilidad por enfermedades cr\u00f3nicas, etc.) como los extr\u00ednsecos relacionados con el entorno. En las personas institucionalizadas las causas de las ca\u00eddas depende m\u00e1s del perfil y caracter\u00edstica del paciente que del entorno arquitect\u00f3nico de la unidad (9)<\/sup>. La actividad m\u00e1s frecuente mente asociada a las ca\u00eddas durante la hospitalizaci\u00f3n es la deambulaci\u00f3n y, en su gran mayor\u00eda, ocurre en ausencia de personal de salud o en una actividad no asistida y en ausencia de acompa\u00f1antes.<\/p>\n

La seguridad del paciente constituye un problema grave de salud p\u00fablica en todo el mundo. Se calcula que en los pa\u00edses desarrollados uno de cada 10 pacientes sufre alg\u00fan efecto adverso durante su estancia en el hospital, el cual podr\u00eda ser prevenible (10)<\/sup>. Las ca\u00eddas de pacientes son el sexto evento m\u00e1s notificado de la base de datos de Sucesos<\/p>\n

Centinela de la Joint Commission (11)<\/sup>.<\/p>\n

El An\u00e1lisis Causa Ra\u00edz (ACR) es una de las herramientas de estudio retrospectivo de efecto adverso m\u00e1s utilizado para investigar sucesos centinelas, entre ellos las ca\u00eddas (12)<\/sup>. Este an\u00e1lisis permite determinar los factores subyacentes que han contribuido a su aparici\u00f3n. Se centra en el an\u00e1lisis de los sistemas y procesos, m\u00e1s que en conductas individuales. La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que se repitan en el futuro (13,14)<\/sup>.<\/p>\n

Tras la declaraci\u00f3n de un acontecimiento no esperado de una ca\u00edda que se produjo en una unidad de medicina interna con resultados de dos fracturas con intervenci\u00f3n quir\u00fargica, se realiz\u00f3 un An\u00e1lisis de Causa Ra\u00edz (ACR) con el prop\u00f3sito de identificar y modificar los aspectos que pudieron ocasionarlo.<\/p>\n

Objetivo: identificar los factores relacionados con la ca\u00edda de un paciente en una unidad de medicina interna en un hospital de tercer nivel, para poder prevenirlos.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/p>\n

Estudio retrospectivo de una ca\u00edda a trav\u00e9s de la t\u00e9cnica An\u00e1lisis de Causa Ra\u00edz (ACR). Se identific\u00f3 el caso a trav\u00e9s de una notificaci\u00f3n estandarizada. Se form\u00f3 un grupo de trabajo formado por un l\u00edder cl\u00ednico, un facilitador\/coordinador, dos representantes de la direcci\u00f3n de calidad y cinco integrantes relacionados con el evento (coordinadora de unidad de hospitalizaci\u00f3n, enfermera responsable del paciente, representante de mantenimiento, fisioterapeuta y personal de limpieza de la unidad). Se recogi\u00f3 informaci\u00f3n procedente de la revisi\u00f3n de la documentaci\u00f3n cl\u00ednica, entrevistas con el personal responsable del<\/p>\n

<\/p>\n

paciente, factores relacionados con el entorno y caracter\u00edsticas del paciente. Se realizaron varias reuniones con todos los componentes del grupo que tuvieron una duraci\u00f3n aproximada de 2 horas, para efectuar el an\u00e1lisis inicial de modos de fallo potenciales y de sus causas, as\u00ed como para definir las acciones preventivas.<\/p>\n

Se ha utilizado la metodolog\u00eda desarrollada por la Veteran\u2019s Administrations de Estados Unidos para el an\u00e1lisis de los factores contribuyentes (15)<\/sup>.<\/p>\n

Resultados<\/p>\n

Var\u00f3n de 62 a\u00f1os que acudi\u00f3 a urgencias por disnea y deterioro del estado general. En urgencias present\u00f3 choque s\u00e9ptico de origen respiratorio. Ingres\u00f3 en una unidad de cuidados intensivos durante 34 d\u00edas. Despu\u00e9s fue trasladado a una unidad de medicina interna, donde recibi\u00f3 tratamiento fisioterap\u00e9utico y deambulaba de forma supervisada con un andador. Al cabo de 17 d\u00edas y en espera de ser dado de alta a un centro de rehabilitaci\u00f3n, el paciente decidi\u00f3 deambular con ayuda de un caminador al lavabo sin previo aviso al personal de Enfermer\u00eda. Al acceder al lavabo sufri\u00f3 una ca\u00edda, presentando fractura de h\u00famero y de f\u00e9mur derecho. Requiri\u00f3 una intervenci\u00f3n quir\u00fargica y comporto retraso del alta hospitalaria. El paciente refiri\u00f3 que el suelo del lavabo estaba mojado y por ello resbal\u00f3 y cay\u00f3.<\/p>\n

Las preguntas filtros que se realizaron y resultaron positivas para este caso fueron las relacionadas con la comunicaci\u00f3n, equipamiento, desconocimiento\/ falta de normas de procedimientos y factores espec\u00edficos del paciente. Se analizaron cada una de ellas a trav\u00e9s de preguntas espec\u00edficas, causa inmediata y factores contribuyentes. Los resultados se reflejan en la tabla 1.<\/p>\n

Tabla 1 Gu\u00eda para el an\u00e1lisis causal<\/p>\n

Factores humanos<\/strong><\/p>\n

Comunicaci\u00f3n<\/p>\n

Preguntas:<\/strong><\/p>\n

– \u00bfLa documentaci\u00f3n cl\u00ednica ten\u00eda toda la informaci\u00f3n de la evaluaci\u00f3n, tratamiento etc.?<\/p>\n

– \u00bfSe transmit\u00eda la informaci\u00f3n del paciente 24 h. al d\u00eda al personal que la necesitaba?<\/p>\n

– \u00bfLas pol\u00edticas y los procedimientos fueron comunicados adecuadamente?<\/p>\n

– Otros aspectos relacionados con la comunicaci\u00f3n<\/p>\n

Hechos, causa inmediata:<\/strong><\/p>\n

Comunicaci\u00f3n escrita m\u00e1s expl\u00edcita de lo que puede hacer y no hacer el enfermo en situaci\u00f3n de riesgo y\/o programas rehabilitaci\u00f3n<\/p>\n

Causa ra\u00edz o factores contribuyentes: <\/strong>Comunicaci\u00f3n interdisciplinar<\/p>\n

Equipamiento y normativa<\/strong><\/p>\n

Equipamiento<\/p>\n

Preguntas:<\/strong><\/p>\n

– \u00bfEl equipo implicado cumpl\u00eda las leyes, especificaciones y regulaciones vigentes?<\/p>\n

– \u00bfHab\u00eda un programa de mantenimiento en el centro para el equipo implicado?<\/p>\n

– \u00bfSe us\u00f3 correctamente el equipo implicado?<\/p>\n

– \u00bfLos controles del equipamiento funcionaban correctamente y eran f\u00e1ciles de usar?<\/p>\n

– Otros aspectos relacionados con equipamiento<\/p>\n

Hechos, causa inmediata:<\/strong><\/p>\n

Monitorizar problema lavabos \u2013mantenimiento y buscar alternativas hasta la soluci\u00f3n del problema.<\/p>\n

Causa ra\u00edz o factores contribuyentes: <\/strong>No fue un factor contribuyente en este caso, pero es un factor de riesgo potencial de esta \u00e1rea.<\/p>\n

Normas<\/p>\n

Procedimientos<\/p>\n

Protocolos<\/p>\n

Preguntas:<\/strong><\/p>\n

– \u00bfTen\u00eda la organizaci\u00f3n procedimientos o protocolos para la actuaci\u00f3n en la que ocurri\u00f3 el evento?<\/p>\n

– Las normas y procedimientos \u00bfEran claras y estaban actualizadas?<\/p>\n

– \u00bfSe siguieron las normas, procedimientos y protocolos relevantes?<\/p>\n

– \u00bfSi no fueron utilizados, cual fue el motivo por el cual no se usaron?<\/p>\n

– Otros aspectos relacionados con las normas, los procedimientos y los protocolos.<\/p>\n

Hechos, causa inmediata:<\/strong><\/p>\n

1. Normas escritas para mantener el sistema de drenaje de agua de forma controlada de las duchas (Servicio mantenimiento- profilaxis legionela).<\/p>\n

2. Monitorizar problema lavabos \u2013Mantenimiento y buscar alternativas hasta la soluci\u00f3n del problema.<\/p>\n

3. Normativizar utilizaci\u00f3n del caminador: indicaciones, observaci\u00f3n, vigilancia del paciente, espacios por su utilizaci\u00f3n.<\/p>\n

Causa ra\u00edz o factores contribuyentes: <\/strong>1. Normas verbales por mantenimiento del sistema \u2013 no est\u00e1 claro el conjunto de normas y por qu\u00e9.<\/p>\n

– No est\u00e1 asegurado que llegue a todo el mundo.<\/p>\n

– Informar a la unidad de lo que se ha hecho y resultados positivos o negativos y b\u00fasqueda de soluciones.<\/p>\n

Seguridad y paciente<\/strong><\/p>\n

Factores del paciente<\/p>\n

Preguntas:<\/strong><\/p>\n

– \u00bfInfluy\u00f3 la condici\u00f3n del paciente (complejidad o gravedad) en el evento?<\/p>\n

– \u00bfEl paciente\/familia fue cooperador?<\/p>\n

– \u00bfSe aplicaron tratamientos al paciente con riesgos asociados conocidos?<\/p>\n

– Otros aspectos relacionados con factores del paciente<\/p>\n

Hechos, causa inmediata:<\/strong><\/p>\n

Paciente con miopat\u00eda, en fase de recuperaci\u00f3n \/ rehabilitaci\u00f3n, inestabilidad de la marcha<\/p>\n

Causa ra\u00edz o factores contribuyentes: <\/strong>Debilidad muscular<\/p>\n

Inestabilidad marcha<\/p>\n

A ra\u00edz de estos resultados, elaboramos un plan con cinco acciones para la reducci\u00f3n de riesgos. (Tabla 2)<\/p>\n

Tabla 2 Plan de acci\u00f3n para la reducci\u00f3n de riesgos.<\/p>\n

Descripci\u00f3n de las acciones de reducci\u00f3n del riesgo<\/strong><\/p>\n

Personal implicado: <\/strong><\/p>\n

Acci\u00f3n 1:<\/p>\n

Comunicaci\u00f3n interdisciplinar escrita dando pautas a seguir y recomendaciones expl\u00edcitas a pacientes debilitados\/fr\u00e1giles y\/o con programas de rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

Personal implicado: <\/strong><\/p>\n

Equipo m\u00e9dico<\/p>\n

Fisioterapeuta<\/p>\n

Equipo de Enfermer\u00eda<\/p>\n

Acci\u00f3n 2:<\/p>\n

Normas escritas para mantener el sistema de drenaje de agua de forma controlada de las duchas (profilaxis legionela).<\/p>\n

<\/p>\n

Personal implicado: <\/strong><\/p>\n

Servicio Mantenimiento<\/p>\n

Coordinadora<\/p>\n

Personal de limpieza<\/p>\n

Acci\u00f3n 3:<\/p>\n

Establecer recomendaciones escritas por la utilizaci\u00f3n de los dispositivos de ayuda para la deambulaci\u00f3n (caminador y otras): indicaciones, observaci\u00f3n, vigilancia del paciente, espacios por su utilizaci\u00f3n.<\/p>\n

Personal implicado: <\/strong><\/p>\n

Fisioterapeuta<\/p>\n

Equipo de Enfermer\u00eda<\/p>\n

Acci\u00f3n 4<\/p>\n

Realizar una sesi\u00f3n interna de la prevenci\u00f3n del riesgo de ca\u00eddas y de las medidas preventivas.<\/p>\n

Personal implicado: <\/strong><\/p>\n

Equipo Enfermer\u00eda<\/p>\n

Fisioterapeuta<\/p>\n

Auxiliar sanitario<\/p>\n

Personal nuevo<\/p>\n

Acci\u00f3n 5<\/p>\n

Rondas de vigilancia para anticiparse a las necesidades de los pacientes diana, (acompa\u00f1arlos al lavabo, ayudar a andar.).<\/p>\n

Personal implicado: <\/strong><\/p>\n

Equipo Enfermer\u00eda<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

El an\u00e1lisis realizado de la ca\u00edda de este paciente mediante el estudio causa- ra\u00edz nos ha permitido detectar problemas de comunicaci\u00f3n escrita, procedimientos inadecuados, problemas de mantenimiento y normas m\u00e1s concretas en las pautas de movilizaci\u00f3n del paciente, vigilancia y rehabilitaci\u00f3n. Tras la objetivaci\u00f3n de esta problem\u00e1tica en este caso concreto, se han podido establecer pautas de mejora en la comunicaci\u00f3n interdisciplinar del equipo de enfermera, fisioterapia y equipo m\u00e9dico.<\/p>\n

Asimismo, se ha solucionado los problemas de mantenimiento estructural de los lavabos aplicables a otras instalaciones similares. Adicionalmente se han realizado recomendaciones espec\u00edficas para el servicio de limpieza, utilizaci\u00f3n de caminadores para deambular y normativa interna de vigilancia al paciente, considerando los espacios m\u00e1s adecuados para movilizaci\u00f3n y rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

Finalmente, se ha considerado necesario realizar sesiones internas de formaci\u00f3n preventiva del riesgo de ca\u00eddas, aplicables a Enfermer\u00eda, auxiliar sanitario, fisioterapeutas, equipo m\u00e9dico y personal de nueva incorporaci\u00f3n.<\/p>\n

Las conclusiones y recomendaciones que se han derivado de este caso a trav\u00e9s del ACR han constituido una oportunidad de aprendizaje para todo el equipo ayudando a fortalecer el di\u00e1logo entre sus miembros. Una buena comunicaci\u00f3n y un trabajo en equipo son primordiales para la seguridad del paciente (14)<\/sup>.<\/p>\n

Una comunicaci\u00f3n abierta y objetiva entre los miembros del equipo han dado muy buenos resultados y se considera una de las estrategias m\u00e1s adecuadas ante cualquier amenaza en la seguridad de los pacientes (16, 17)<\/sup>. Por el contrario, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) AHRQ identifica los problemas de comunicaci\u00f3n como el principal factor de producci\u00f3n de eventos adversos (18)<\/sup>.<\/p>\n

El trabajo en equipo y la comunicaci\u00f3n tanto en los profesionales de una unidad\/servicio como con los servicios de soporte hospitalarios son esenciales para detectar i evitar errores que conllevaran a eventos adversos evitables (19)<\/sup>.<\/p>\n

Un alto grado de trabajo en equipo se caracteriza por una comunicaci\u00f3n respetuosa y abierta entre los miembros del mismo. Facilita los procesos de planificaci\u00f3n, toma de decisiones, resoluci\u00f3n de problemas y adem\u00e1s, promueve la responsabilidad compartida en la asistencia del paciente (20)<\/sup>.<\/p>\n

Los profesionales de Enfermer\u00eda se caracterizan por ser buenos comunicadores, en especial en cuestiones de calidad y seguridad del paciente. Seg\u00fan la AHRQ, el 86% de los errores potenciales que se producen en la pr\u00e1ctica diaria en un hospital son detectados por el personal de Enfermer\u00eda (21)<\/sup>, hecho que se correlaciona con los estudios publicados sobre notificaci\u00f3n de errores donde se demuestra que el porcentaje m\u00e1s elevado de notificaciones son realizados por Enfermer\u00eda (22,23)<\/sup>.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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    24. P\u00e9rez Blanco V, Rubio G\u00f3mez I, Alarc\u00f3n Gascue\u00f1a P, Mateos Rubio J, Herrad\u00f3n Cano M, Delgado Garc\u00eda A. Implementaci\u00f3n de un formulario para la notificaci\u00f3n de eventos adversos: resultados del primer a\u00f1o. Rev Calidad Asistencial. 2009; 24:3-10.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    An\u00e1lisis causa-ra\u00edz de una ca\u00edda intrahospitalaria Resumen Las ca\u00eddas en los pacientes ingresados pueden tener un impacto considerable en su bienestar, ya que pueden resultar en serias lesiones f\u00edsicas y emocionales, empeoramiento de la calidad de vida y aumento de la duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria. Tras un registro estandarizado de una ca\u00edda con lesi\u00f3n … <\/p>\n

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