{"id":23605,"date":"2014-06-07T22:34:42","date_gmt":"2014-06-07T21:34:42","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=23605"},"modified":"2014-06-07T22:35:38","modified_gmt":"2014-06-07T21:35:38","slug":"enfermedad-de-dupuytren-dificil-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-de-dupuytren-dificil-tratamiento\/","title":{"rendered":"La enfermedad de Dupuytren: \u00bfEs dif\u00edcil su tratamiento?"},"content":{"rendered":"

La enfermedad de Dupuytren: \u00bfEs dif\u00edcil su tratamiento?<\/strong><\/h3>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n: La enfermedad de Dupuytren es una afecci\u00f3n de etiolog\u00eda no conocida, donde los factores hereditarios y ocupacionales son citados como causas probables, constituye una de los frecuentes problemas terap\u00e9uticos a los que se enfrentan los especialistas en cirug\u00eda de la mano.<\/p>\n

Prop\u00f3sito: Mostrar nuestros resultados del tratamiento quir\u00fargico con la t\u00e9cnica de fasciectom\u00eda parcial con Z-plastias m\u00faltiples, seguida de la rehabilitaci\u00f3n controlada e intensa, de la enfermedad de Dupuytren.<\/p>\n

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La enfermedad de Dupuytren: \u00bfEs dif\u00edcil su tratamiento?<\/strong><\/p>\n

Autores: <\/strong>Dr. Juan Miguel D\u00edaz Quesada (*), Dr. Horacio Tabares Neyra (**), Horacio Tabares S\u00e1ez (***), Laura Tabares S\u00e1ez (***).<\/p>\n

\u00a0(*) Especialistas de II Grado en Ortopedia y Traumatolog\u00eda, Profesor Auxiliar de la Facultad \u201cCalixto Garc\u00eda\u201d. Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatolog\u00eda. Hospital General Docente \u201cCalixto Garc\u00eda\u201d. La Habana, Cuba.<\/p>\n

\u00a0(**)Especialistas de II Grado en Ortopedia y Traumatolog\u00eda, Profesor Auxiliar de la Facultad \u201cCalixto Garc\u00eda\u201d. Jefe de Cirug\u00eda del Centro de Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud. La Habana, Cuba.<\/p>\n

\u00a0(***) Alumnos Ayudantes del Dpto. de Cirug\u00eda, estudiantes de quinto A\u00f1o de Medicina.<\/p>\n

Horacio Tabares Neyra. Servicio de Cirug\u00eda. Centro de Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud. Calle 27 y G, Vedado. La Habana, Cuba.<\/p>\n

M\u00e9todo: Se realiz\u00f3 un estudio retrospectivo, con pacientes intervenidos quir\u00fargicamente por el diagnostico de enfermedad de Dupuytren, en el Hospital \u201cCalixto Garc\u00eda\u201d, entre Enero del 2009 a Diciembre del 2013 y seguimiento por un a\u00f1o, para valorar los resultados de la t\u00e9cnica empleada, se estudiaron otras variables como: Sexo, edad, raza, ocupaci\u00f3n, comorbilidad previa, mano intervenida, toma o no de la articulaci\u00f3n metacarpofal\u00e1ngica y de la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica proximal, y digito o combinaci\u00f3n de d\u00edgitos afectados.<\/p>\n

Resultados: Predominaron los pacientes del sexo masculino, la raza blanca y el grupo de edad entre 51 y 70 a\u00f1os. La mayor afectaci\u00f3n fue en la mano izquierda en los d\u00edgitos cuarto y quinto, tanto en las articulaciones metacarpofal\u00e1ngicas como interfal\u00e1ngicas, en pacientes con actividades manuales; el tabaquismo fue la comorbilidad m\u00e1s frecuente y se obtuvieron mayormente resultados excelentes.<\/p>\n

Conclusiones: Acorde con nuestro trabajo, la t\u00e9cnica de fasciectom\u00eda parcial con Z-plastias m\u00faltiples y rehabilitaci\u00f3n intensa, ofrece buenos resultados al a\u00f1o de realizada la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

Palabras clave: Enfermedad de Dupuytren, Z-plastias, metacarpofal\u00e1ngicas, interfal\u00e1ngicas.<\/p>\n

Introduction: Dupuytren’s disease is a condition of unknown etiology, where hereditary and occupational factors are cited as probable causes, is a frequent therapeutic problems facing specialists in hand surgery.<\/p>\n

Purpose: To show our results of surgical treatment with the technique of partial fasciectomy with multiple Z- plasty, followed by controlled and intensive rehabilitation of Dupuytren’s disease..
\nMethod: A retrospective study was conducted with patients undergoing surgery for the diagnosis of Dupuytren’s disease, in the \u00abCalixto Garcia \u00bb Hospital from January 2009 to December 2013 and followed for a year, to assess the results of the technique used Sex, age, race, occupation, prior comorbidity, hand operated, or not making the metacarpophalangeal joint and the proximal interphalangeal joint, and digit or combination of digits affected: as other variables studied.<\/p>\n

Results: predominance of male patients, the white race and the age group between 51 and 70. The most affected was the left hand in the 4th and 5th digits in both interphalangeal and metacarpophalangeal joints in patients with manual activities, smoking was the most common comorbidity and mostly excellent results obtained.
\nConclusions : According to our study, the technique of partial fasciectomy Z- plasty with multiple and intense rehabilitation, provides good results on a year of surgery.<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

La contractura de Dupuytren es una enfermedad de la fascia palmar de las manos, que se origina por el desbalance entre la s\u00edntesis del col\u00e1geno y su degradaci\u00f3n. Esta enfermedad se caracteriza por la formaci\u00f3n de un tejido nuevo en forma de n\u00f3dulos y cuerdas retractoras de los d\u00edgitos (1)<\/sup><\/strong>. Este nuevo tejido es de gran inter\u00e9s biol\u00f3gico en la medida que parece tener caracter\u00edsticas comunes con la fibromatosis neopl\u00e1sica benigna. Descrita inicialmente por Henry Cline y Astley Cooper en 1808, correspondi\u00f3 al Bar\u00f3n Guillaume Dupuytren recibir el mayor cr\u00e9dito, al realizar ante una clase de estudiantes de medicina, una operaci\u00f3n demostrativa que liberaba la fascia palmar (2,3)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Etiolog\u00eda: Se desconoce su etiolog\u00eda, se plantean diversos factores que influyen en su incidencia (4,5)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Factores predisponentes (5,6)<\/sup><\/strong>:<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sexo: Masculino proporci\u00f3n 7:1<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Edad: 5ta y 6ta d\u00e9cada de la vida (Hombre: 30-60 a\u00f1os; Mujer: 40-70 a\u00f1os)<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Raza: Blanca, poco en negros y raras en asi\u00e1ticos.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alcoholismo, epilepsia, tuberculosis, diabetes, tabaquismo.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Medicamentos: Antituberculosos (Isoniacida, Piracinamida)<\/p>\n

\u00a0Antiepil\u00e9pticos: (Benzodiazepinas y Barbit\u00faricos)<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Localizaci\u00f3n: Bilaterales en el 40 %, m\u00e1s frecuente en la mano izquierda, en la regi\u00f3n palmar distal del 4to y 5to dedos. Asim\u00e9tricos<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Influencia hereditaria.<\/p>\n

Etiopatogenia (6.7)<\/sup><\/strong><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Causa traum\u00e1tica: Microtraumas a repetici\u00f3n (en contra de esto est\u00e1 que es m\u00e1s frecuente en la mano izquierda, que se usa menos y que no hay mayor incidencia en trabajadores manuales).<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Causa Hematol\u00f3gica: Se ha encontrado abundante hemosiderina en los tejidos.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Causa vascular isqu\u00e9mica<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Causa hereditaria autos\u00f3mica dominante.<\/p>\n

Cuadro Cl\u00ednico (2,3,5)<\/sup><\/strong><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Presencia de n\u00f3dulos desde un mm hasta varios.<\/p>\n

<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Umbilicaciones de la piel<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Contracturas articulares de las metacarpofal\u00e1ngicas, interfal\u00e1ngicas proximal y raras vez en las distales.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Pueden aparecer n\u00f3dulos fuera de la palma como en el dorso de los dedos, en las comisuras interdigitales y en el borde cubital de la mano.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El 5 % presenta afecci\u00f3n de la planta del pie (enfermedad de Ledderhouse)<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El 3% tiene induraci\u00f3n pl\u00e1stica del pene (enfermedad de Peyronie)<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cuando la afectaci\u00f3n se extiende m\u00e1s all\u00e1 de la palma de la mano se le llama di\u00e1tesis de Dupuytren.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Rara vez hay s\u00edntomas y cuando aparecen son dolor y prurito discreto.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda m\u00e1s aceptada (2,5-7)<\/sup><\/strong><\/p>\n

El miofibroblasto es una c\u00e9lula contr\u00e1ctil rica en col\u00e1geno tipo 3. Es posiblemente una c\u00e9lula muscular lisa, perivascular modificada que se localiza en la aponeurosis palmar. Ocurre un proceso de fibroplasia de estas, se agrupan y forman n\u00facleos. Las c\u00e9lulas adquieren disposici\u00f3n longitudinal por las fuerzas de tracci\u00f3n, se retraen y producen contractura de la fascias formando cordones. Algunos plantean que el origen del n\u00f3dulo es el tejido celular subcut\u00e1neo.<\/p>\n

Las estructuras de la fascia que participan son: Bandas pretendinosas, l\u00e1minas laterales, bandas espirales, ligamento transverso intermetacarpiano (rara vez) y el ligamento digital oblicuo de Groyson.<\/p>\n

La enfermedad evoluciona por tres fases, claramente divididas: proliferativa, involutiva y residual (5)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Tratamiento<\/p>\n

El tratamiento conservador, est\u00e1 indicado en pacientes sin s\u00edntomas ni contracturas o en casos que no pueden operarse por su estado general. Los tratamientos m\u00e1s empleados, consisten en:<\/p>\n

Rehabilitaci\u00f3n.- Mediante el empleo de diversas formas de calor y ejercicios activos y pasivos de las articulaciones contracturadas (2)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Infiltraciones.- Con antiinflamatorios esteroideos, Tripsina, Quimotripsina, Hialuronidasa con Lidoca\u00edna, Colagenasa del Clostridium Histolyticus, o Vitamina E (8-10)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico est\u00e1 indicado cuando existe la presencia de uno o m\u00e1s n\u00f3dulos que duelen o ulceran la piel, (la presencia de un n\u00f3dulo no es indicaci\u00f3n para operar pues algunos plantean que despu\u00e9s de extirpar un n\u00f3dulo asintom\u00e1tico la enfermedad puede desaparecer, otros dicen que puede hacerse m\u00e1s progresiva), presencia de contractura de la articulaci\u00f3n metacarpofal\u00e1ngica mayor de 30 grados, y presencia de contractura de la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica proximal (11-14)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Para el paciente, a medida que la enfermedad se desarrolla, la contractura en flexi\u00f3n origina una p\u00e9rdida progresiva de la funci\u00f3n de la mano. Para el cirujano de mano, la enfermedad presenta un reto t\u00e9cnico fascinante, pues requiere una disecci\u00f3n cuidadosa en la compleja anatom\u00eda de la mano (15,16)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Hay muchos factores que contribuyen a los buenos resultados del tratamiento: la velocidad de aparici\u00f3n y la duraci\u00f3n de la enfermedad, la eficacia de la t\u00e9cnica quir\u00fargica, el programa de terapia f\u00edsica posquir\u00fargica y la motivaci\u00f3n del paciente (17)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas m\u00e1s empleadas consisten en fasciotom\u00eda subcut\u00e1nea, fasciectom\u00eda parcial, fasciectom\u00eda total, fasciectom\u00eda con injerto de piel (dermofasciectom\u00eda), y amputaci\u00f3n (18)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Es prop\u00f3sito de este trabajo, mostrar nuestros resultados del tratamiento quir\u00fargico con la t\u00e9cnica de fasciectom\u00eda parcial con Z-plastias m\u00faltiples, seguida de la rehabilitaci\u00f3n controlada e intensa, en la enfermedad de Dupuytren. As\u00ed como caracterizar algunas variables de tipo demogr\u00e1fico tales como, la mano intervenida quir\u00fargicamente, el d\u00edgito y las articulaciones incluidas en la limitaci\u00f3n funcional, el sexo, el trabajo que realizaba, los antecedentes de enfermedades y el grupo etario al cual pertenec\u00eda en el momento de su intervenci\u00f3n cada paciente.<\/p>\n

Dise\u00f1o metodol\u00f3gico.<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 un estudio retrospectivo, tipo serie de casos, con pacientes intervenidos quir\u00fargicamente por el diagnostico de enfermedad de Dupuytren, en el Hospital Universitario \u201cCalixto Garc\u00eda\u201d, de La Habana, Cuba, en el periodo comprendido entre Enero del 2009 a Diciembre del 2013; por un equipo m\u00e9dico dirigido por el autor, y a los cuales se les hizo seguimiento por un a\u00f1o como m\u00ednimo.<\/p>\n

El universo comprendi\u00f3 48 pacientes, y la muestra quedo conformada por 36 (44 manos), los cuales cumplieron los criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n empleados.<\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n:<\/p>\n

– Pacientes que cumplieron los criterios diagn\u00f3sticos y quir\u00fargicos.<\/p>\n

– Pacientes donde la t\u00e9cnica quir\u00fargica realizada dependi\u00f3 de los criterios empleados.<\/p>\n

– Pacientes que otorgaron su consentimiento de participaci\u00f3n por escrito.<\/p>\n

Criterios de exclusi\u00f3n:<\/p>\n

– Pacientes cuyas historias cl\u00ednicas no ofrecieron certeza, para la recogida de los datos necesarios en esta investigaci\u00f3n.<\/p>\n

– Pacientes que se negaron a participar en este estudio.<\/p>\n

Como instrumento evaluativo se emplearon los criterios de J\u00f6rg Witthaut (19)<\/sup><\/strong>, los cuales se utilizaron para evaluar el estado de las manos tratadas antes de ser intervenidas quir\u00fargicamente y al momento del alta m\u00e9dica (un a\u00f1o).<\/p>\n

Estos constaban de:<\/p>\n