{"id":23662,"date":"2014-09-09T08:38:49","date_gmt":"2014-09-09T07:38:49","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=23662"},"modified":"2014-09-09T08:39:59","modified_gmt":"2014-09-09T07:39:59","slug":"fractura-de-estres-metafisis-tibial-distal-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fractura-de-estres-metafisis-tibial-distal-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Fractura de estr\u00e9s de met\u00e1fisis tibial distal. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Fractura de estr\u00e9s de met\u00e1fisis tibial distal. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico.<\/strong><\/h3>\n

Resumen.<\/p>\n

Se presenta el caso de una paciente mujer de 76 a\u00f1os que, sin traumatismo previo, muestra dolor en el tobillo izquierdo. La radiograf\u00eda simple resulta normal pero la resonancia magn\u00e9tica establece el diagn\u00f3stico de fractura de estr\u00e9s de la met\u00e1fisis tibial distal. Se opta por un tratamiento conservador con la inmovilizaci\u00f3n del miembro. A las 8 semanas la paciente est\u00e1 asintom\u00e1tica y el control radiol\u00f3gico es normal.<\/p>\n

<\/p>\n

Fractura de estr\u00e9s de met\u00e1fisis tibial distal. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico.<\/strong><\/p>\n

Salvador Garc\u00eda Hortelano. <\/strong>Residente de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda Hospital Cl\u00ednico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.<\/p>\n

Manuel Medina Quir\u00f3s.<\/strong> Facultativo Especialista de \u00c1rea de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda Hospital Cl\u00ednico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.<\/p>\n

Palabras clave: fractura, estr\u00e9s, tibia, distal.<\/p>\n

ABSTRACT.<\/p>\n

We present the case of a 76-year-old female patient who, without previous trauma, showed left ankle pain. The plain radiography was normal but the MRI established the diagnosis of stress fracture of the distal tibia metaphysis. We chose the conservative treatment which consisted of the immobilization of the ankle. After 8 weeks, the patient has not any pain and the x-ray study is normal.<\/p>\n

Keywords: fractura, stress, tibia, distal.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente mujer de 76 a\u00f1os de edad que acude a Urgencias por dolor en el tobillo izquierdo de 5 d\u00edas de evoluci\u00f3n sin antecedente traum\u00e1tico evidente. Su actividad basal y f\u00edsica es normal para la edad de la paciente.<\/p>\n

Entre sus antecedentes personales destacan: hipertensi\u00f3n arterial, diabetes mellitus y dislipemia en tratamiento m\u00e9dico. Insuficiencia renal cr\u00f3nica. Fracturas vertebrales osteopor\u00f3ticas por aplastamiento. Cervicalgias atraum\u00e1ticas. Intervenida de pr\u00f3tesis total de rodilla izquierda y de osteotom\u00eda en rodilla derecha por patolog\u00eda artr\u00f3sica en ambos casos.<\/p>\n

En tratamiento cr\u00f3nico con: pioglitazona, etofenamato gel, diclofenaco gel, etoricoxib, calcio, valsart\u00e1n, diltiazem, esomeprazol, atorvastatina y alendronato.<\/p>\n

En la exploraci\u00f3n f\u00edsica destaca un dolor moderado a la palpaci\u00f3n en el tobillo izquierdo, m\u00e1s acentuado en el extremo distal tibial. No presenta un aumento de dolor a movilizaci\u00f3n del tobillo. Se percibe leve edema y hematoma en la cara antero-superior del tobillo. El balance articular permanece conservado con la exploraci\u00f3n de los cajones negativa. No se objetivan alteraciones vasculonerviosas a nivel distal.<\/p>\n

En las radiograf\u00edas simples anteroposterior y lateral no se observa lesi\u00f3n \u00f3sea aguda evidente. Se decide realizar tratamiento conservador colocando un vendaje blando del tobillo y la administraci\u00f3n de diclofenaco. Ante la no mejor\u00eda de la sintomatolog\u00eda se solicita una resonancia magn\u00e9tica (RM) para establecer un diagn\u00f3stico de certeza.<\/p>\n

La resonancia magn\u00e9tica describe una fractura de estr\u00e9s transversal afectando a la met\u00e1fisis tibial distal con extenso edema acompa\u00f1ante que indica probable aparici\u00f3n reciente y edema de los tejidos blandos. No se observa derrame articular significativo (figura 1). Por esto se establece el diagn\u00f3stico de fractura de estr\u00e9s de met\u00e1fisis tibial distal. Se clasifica seg\u00fan la AO dentro de la clasificaci\u00f3n para las fracturas de pil\u00f3n tibial como A1. Ya con el diagn\u00f3stico de certeza establecido se sigue optando por un tratamiento conservador procediendo esta vez a una inmovilizaci\u00f3n con bot\u00edn de yeso del tobillo izquierdo y reposo del miembro afecto.<\/p>\n

Figura 1. <\/strong>Cortes de resonancia magn\u00e9tica donde se observa la l\u00ednea de fractura en met\u00e1fisis tibial.<\/p>\n

\"fractura-metafisis-tibial\"<\/a>
Fractura de met\u00e1fisis tibial<\/figcaption><\/figure>\n
\"resonancia-magnetica-fractura-metafisis-tibial\"<\/a>
Resonancia magn\u00e9tica. Fractura de met\u00e1fisis tibial<\/figcaption><\/figure>\n

Despu\u00e9s de 4 semanas de inmovilizaci\u00f3n con el bot\u00edn, se revisa a la paciente en Consultas Externas de Traumatolog\u00eda previa realizaci\u00f3n de exploraci\u00f3n radiol\u00f3gica simple del tobillo izquierdo. La paciente se encuentra asintom\u00e1tica. La exploraci\u00f3n radiol\u00f3gica realizada se\u00f1ala una l\u00ednea transversa de aumento de densidad en la zona metafisaria tibial distal, correspondiente a una evoluci\u00f3n normal de la consolidaci\u00f3n de la fractura diagnosticada previamente (fig. 2).<\/p>\n

Se decide mantener la inmovilizaci\u00f3n durante 4 semanas m\u00e1s y se a\u00f1ade a su tratamiento habitual una inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea de teriparatida. Se retira el alendronato de su tratamiento cr\u00f3nico. En la nueva revisi\u00f3n la paciente se mantiene asintom\u00e1tica y la consolidaci\u00f3n de la fractura es completa. Se permite la carga progresiva y se remite a rehabilitaci\u00f3n para ayudar a la recuperaci\u00f3n funcional.<\/p>\n

Figura 2. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Control radiogr\u00e1fico donde se observa una consolidaci\u00f3n normal de la fractura.<\/p>\n

\"consolidacion-fractura\"<\/a>
Consolidaci\u00f3n de fractura<\/figcaption><\/figure>\n
\"control-radiologico-consolidacion-fractura\"<\/a>
Control radiol\u00f3gico. Consolidaci\u00f3n de fractura<\/figcaption><\/figure>\n

Discusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

Las fracturas por estr\u00e9s se pueden producir en un hueso de\u00a0resistencia el\u00e1stica normal como resultado de una excesiva actividad muscular realizada de manera repetitiva (fracturas por fatiga, frecuente en deportistas) o por fuerzas relativamente normales sobre un hueso debilitado( fracturas por insuficiencia, frecuentemente halladas en pacientes con osteoporosis) (1). Se produce edema en la m\u00e9dula \u00f3sea, pero no por una rotura franca de la corteza. Son m\u00e1s frecuentes en mujeres. Las fracturas por insuficiencia son m\u00e1s frecuentes a partir de la sexta d\u00e9cada de la vida.<\/p>\n

Algunos de los factores de riesgo son: osteoporosis, deportes de alta competici\u00f3n, uso de calzado inadecuado para la actividad f\u00edsica\u00a0a realizar, obesidad, hiperparatiroidismo, osteomalacia y raquitismo, neoplasias benignas y malignas, etc. Hay algunos estudios que empiezan a relacionar este tipo de fracturas con la toma de bifosfonatos. En nuestro caso la paciente es tratada con estos. A\u00fan as\u00ed los estudios m\u00e1s recientes aseguran que la incidencia de estas fracturas at\u00edpicas es escas\u00edsima, y mucho menos en la localizaci\u00f3n de nuestro caso, y adem\u00e1s no se puede establecer una relaci\u00f3n causal entre el tratamiento prolongado con bifosfonatos y la aparici\u00f3n de estas fracturas, siendo probable que estos f\u00e1rmacos jueguen un papel en el desarrollo de las mismas, pero no posible que \u00e9sta sea \u00fanica condici\u00f3n para el desarrollo de las mismas.<\/p>\n

Su sintomatolog\u00eda suele ser la de dolor insidioso relacionado con la actividad que cede con el reposo del miembro afectado.<\/p>\n

La fractura de localizaci\u00f3n tibial suele ser la m\u00e1s frecuente (alrededor de 35%), encontr\u00e1ndose sobre todo en la porci\u00f3n anteromedial de la met\u00e1fisis proximal de esta. La localizaci\u00f3n de nuestro caso (metafisaria distal) es poco com\u00fan.<\/p>\n

El hallazgo radiol\u00f3gico m\u00e1s precoz (2) es la aparici\u00f3n de una l\u00ednea radiotransparente cortical con ausencia de reacci\u00f3n peri\u00f3stica, aunque en el 70% de las radiograf\u00edas iniciales no se observan estos hallazgos y por lo tanto pueden tardar desde 2 a 6 semanas o incluso meses en evidenciarse alteraciones. La resonancia magn\u00e9tica, altamente sensible y espec\u00edfica (3), y de resoluci\u00f3n espacial superior a la gammagraf\u00eda, detecta fracturas a los pocos d\u00edas de inicio del cuadro cl\u00ednico. Por todo esto el diagn\u00f3stico inicial es complejo hasta que no se presencias cambios patol\u00f3gicos en las pruebas de imagen.<\/p>\n

Si no hay desplazamiento de la fractura (lo m\u00e1s frecuente) se sigue un tratamiento conservador consistente \u00fanicamente en la inmovilizaci\u00f3n del miembro con yeso y reposo, armas fundamentales para el tratamiento. Las terapias rehabilitadoras tambi\u00e9n ayudar\u00e1n en la consolidaci\u00f3n de la fractura.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

En pacientes con dolor prolongado, sin traumatismo evidente previo, que no cede con las terapias habituales hay que incluir a las fracturas por estr\u00e9s. La resonancia magn\u00e9tica ser\u00e1 fundamental en el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda.<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Miyakoshi N,Sato K,\u00a0Murai H,\u00a0Tamura Y. Insufficiency fractures of the distal tibiae. J Orthop Sci.\u00a02000;5(1):71-4.<\/li>\n
  2. Clayer M,\u00a0Krishnan J,\u00a0Lee WK,\u00a0Tamblyn P. Longitudinal stress fracture of the tibia: two cases. Clin Radiol.1992 Dec;46(6):401-4.<\/li>\n
  3. Hagga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC. Tomograf\u00eda computarizada y resonancia magn\u00e9tica del tobillo y pie. TC y RM diagn\u00f3stico por imagen delcuerpo humano. 4\u00aa ed. Barcelona: Elsevier; 2011.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Fractura de estr\u00e9s de met\u00e1fisis tibial distal. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico. Resumen. Se presenta el caso de una paciente mujer de 76 a\u00f1os que, sin traumatismo previo, muestra dolor en el tobillo izquierdo. La radiograf\u00eda simple resulta normal pero la resonancia magn\u00e9tica establece el diagn\u00f3stico de fractura de estr\u00e9s de la met\u00e1fisis tibial … <\/p>\n

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